Епидурална анестезия по време на раждането

Техниката на катетеризиране на епидуралното пространство е описана в много наръчници; най-популярната епидурална анестезия по време на раждане е техниката на загуба на съпротива. Могат да се използват лидокаин и бупивакаин. Сравнителните проучвания за употребата на различни АИ при раждането не показват различия в оценката на новородените по скалата на Апгар, индексите на CBS и невропсихичния статус. Трябва да се отбележи, че използването на бупивакаин в концентрация от 0.25-0.5% може да доведе до висока степен на двигател блок, което е съпроводено с повишаване на клещите на честота наслагване 5 пъти и zadnezatylochnogo превия 3 пъти. Понастоящем 0.125% от бупивакаин се счита за предпочитаното лекарство за епидурална анестезия по време на раждане, тъй като при тази концентрация не се отразява неблагоприятно на динамиката на раждането. Употребата на МА в ниски концентрации може да доведе до неадекватна аналгезия (по-често в симпатикумите). Комбинацията от МА с централен алфа-агонист (клонидин) подобрява качеството на аналгезия, помага за намаляване на дозата и честотата на нежеланите реакции.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Епидурална анестезия по време на раждането през първия период

Ако епидуралната анестезия се извършва по време на раждането през първия период, е необходимо да се извърши сензорна блокада на ниво Т10-L1. Пункцията и катетеризацията на епидуралното пространство за анестезия на раждането се извършва на ниво L3.

Продължителността на нормалното доставяне е 12-14 часа при primipara и 7-8 часа при жени на майчинство. Към категорията на патологичните раждания е включен труд, който трае повече от 18 часа. Бързата доставка се счита за от 4 до 6 часа при primiparas и 2-4 часа в глиган. Бързо раждане на последните 4 часа или по-малко при primiparas и 2 часа или по-малко при майчинство жени

Аз срок на доставка (отваряне период) трае 8-12 часа не са раждали и мултипарна 5-8 часа, започва с появата на редовни контракции и завършва с пълното отваряне на шийката на матката. Фазата на бавно отвора на шийката на матката се характеризира с прогресивно изглаждане бавното му отваряне и 2-4 см. Фаза бързо отваряне характеризира с чести контракции (всеки 3-5 минути) и бързо отваряне на шийката на матката до 10 см период II (изтласкване период) продължава от момента на пълно отваряне шийката на матката преди раждането - 1-2 часа primiparous - от 5 минути до 1 час мултипарна жени период II се разделя на 2 фази. 1-ва фаза - от пълното отваряне на шийката на матката до поставянето на главата; Втората фаза е от поставянето на плода на главата до нейното раждане.

III период (след раждането) започва с раждането на детето и завършва със сепарация на плацентата и мембраните от стените на матката и тяхното раждане.

Болката в първия стадий на раждането се дължи на контракции и отваряне на шийката на матката. Нервните влакна, които пренасят тези болезнени усещания, навлизат в гръбначния мозък на ниво Th10-Th12. Visceral аференти провеждане на болка при въвеждане на активната фаза на доставка, като част от симпатикови нервни сплит достигнат матката и гърлото му, а след това през подчревния и аортни сплит преминават в гръбначния мозък, като част от корените на Th10-L1. Появата на болка в перинеума показва началото на експлацията на плода и началото на втория стадий на раждане. Протягането и изстискването на анатомичните структури на таза и перинеума увеличава болката. Чувствителна инервация чатала сексуален нерв се осъществява (S2-S4), така че болката по време на периода II обхваща дарматоми Th10-S4.

МА може да бъде въведен в епидуралното пространство само с установената активна трудова дейност!

Епидурална анестезия по време на доставка започва при отваряне на шийката на матката за 5-6 см primiparous и мултипарна 4-5 см след инфузия натоварването състояща 500-1000 мл разтвори, съдържащи не декстроза, и администриране на тестваните дози (1 или 0% лидокаин , 25% бупивакаин 7 3-4 ml), за да се изключи поставянето на субарахноид или интраваскуларен катетър.

Предварително натоварване: Натриев хлорид, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml веднъж.

Тест Доза: 0.25% Bupivacaine разтвор, 3.4 мл епидурално, моно- или лидокаин 1% разтвор, 3.4 мл епидурално моно- ± епинефрин епидурално 15-20mkg моно- (указание).

В / в въвеждането на лекарства може да предизвика замаяност, метален вкус в устата, звънене в ушите, изтръпване около устата област. При бременни жени методът за прилагане на тествана доза не винаги възпрепятства въвеждането на анестетик в лумена на съда. Ако майки не получават бета-блокери, МА прилагане епинефрин (15-20 мкг) в продължение на 30 секунди, 60 причинява увеличаване на сърдечната честота от 20 30 / мин, катетър (игла) е в лумена на съда. Диагностичната стойност на този тест не е абсолютна; Сърдечната честота може да се колебае значително по време на битки. В литературата е описано развитието на брадикардия след интравенозно инжектиране на 15 ug епинефрин. Освен това, ние показахме, че тази доза епинефрин намалява матката кръвен поток (скорост на редукция, изглежда зависи от симпатикотонията първоначалното ниво) причинява стрес и плода / новороденото. В тази връзка MA разтвори, съдържащи епинефрин, често се използват само като тестова доза.

Субарахноидното приложение на анестетик е придружено от повишаване на топлината, скованост на кожата и слабост в мускулите на долните крайници.

Мониторингът на жизнените функции се извършва всяка минута през първите 5 минути, след това на всеки 5 минути за 20 минути и накрая на всеки 15 минути. Администриране на първата доза на анестетика се извършва бавно, фракционна, 2-3 мл с интервал от 30 до 60 секунди, докато изчислената доза: 0.25% Bupivacaine разтвор, 10-12 мл епидурално, моно- или лидокаин 1% р- р, епидурално 10-12 ml, веднъж ± 1 клонидин епидурално 50-150 mcg, според показанията (по-често частично). Продължете ЕА според една от схемите: в случай на поява на болка преди началото на II-рия период, МА се инжектира многократно (10-12 ml); постоянна епидурална инфузия осъществява с въвеждането на първоначалния обем на упойка на час, но половината от концентрация (коригиране скорост въвеждане в зависимост от ефикасността на епидурална анестезия за раждане).

С комбинацията от МА с клонидин аналгетичен ефект настъпва след 15 минути и продължава около 3-5 часа.

Индикации за епидурална анестезия:

• с неефективност на други методи за анестезия;
• жени с gestosis и тежка хипертония;
• бременни жени с извънгенитална патология;
• жени с DRD;
• бременни жени с множествена бременност и представяне на тазовата плода;
• когато се доставят чрез прилагане на акушерски форцепс.

Предимства на епидуралната анестезия:

Техниката е ефективна, предвидима, рядко усложнява; и пациентът е в състояние да сътрудничи с медицинския персонал; o Непрекъснато вливане на анестетик през катетъра поддържа удобното състояние на половата жена по време на доставката; и ако е необходимо, цезарово сечение осигурява адекватно ниво на защита.

Предимства на постоянната инфузия:

• по-постоянно ниво на аналгезия;
• по-рядка доза местна упойка;
• по-малък риск от развитие на токсична реакция към него.

Недостатъци на постоянната инфузия:

• допълнителни разходи за инфузионни помпи;
• необходимостта от развъждане на МА;
• риска от неволно отстраняване на катетъра от епидуралното пространство и инфузията на анестезия не за предвидената цел.

Относителни противопоказания за епидурална анестезия:

• отказ на пациента от този тип анестезия,
• анатомични и технически трудности при извършване на манипулации;
• неврологични заболявания.

Абсолютни противопоказания за епидурална анестезия:

• липса на квалифициран анестетичен персонал и оборудване за мониторинг;
• наличието на инфекция в района на предложеното пробиване;
• лечение с антикоагуланти или нарушения на кръвосъсирването;
• хиповолемия (кръвно налягане <90/60 mm Hg), анемия (хемоглобин <90 g / l), пренатално кървене;
• тумор в мястото на предложената пункция;
• тримерни вътречерепни процеси;
• изразени гръбначни аномалии.

[11], [12], [13], [14]

Епидурална анестезия по време на раждането през втория период

В периода II, епидуралната анестезия по време на раждане трябва да бъде разширена до S2-L5 дерматоми. Ако епидуралният катетър не е инсталиран в първия стадий на раждане, се извършва пункцията и катетеризацията на епидуралното пространство в седнало положение. Ако е инсталиран катетър, жената, която е в труда, се прехвърля в седнало положение преди инжектирането на упойката. При необходимост се извършва инфузионен товар и се прилага тестова доза от МА (3-4 ml).

Ако след 5 минути няма признаци на нанасяне на анестезия в кръвта или в субарахноидното пространство, 10-15 ml LS се инжектират в количество не повече от 5 ml за 30 секунди:

Bupivacaine, 0,25% rr, епидурално 10-15 ml, единична или lidocaine, 1% rr, епидурално 10-15 ml, веднъж.

Персоналът се прехвърля в увисналата позиция с ролка под десния или левия гръб, измерва BP на всеки 2 минути за 15 минути, след това на всеки 5 минути.

Трябва да се помни, че епидурална анестезия по време на раждане е инвазивна процедура и не е лишен от нежелани странични ефекти и усложнения. Важен елемент от безопасността е осъзнаване на възможните усложнения на епидурална анестезия на всички членове на екипа (анестезиолог, акушер-гинеколог и неонатолог) и способността им да се предотврати или премахне тези усложнения своевременно. Една жена, която ражда, е в центъра на този процес: той е единственият, който дава информирано съгласие за извършване на манипулации и затова анестезиолога и акушер-гинеколог (заедно) трябва да предостави обективна информация за нея риск. Както във всички проблеми след раждането може да бъде лесно да се обвиняват епидурална анестезия, трябва да уведомите всички участващи в процеса на (лекари и родилки) партии за реалните рискове и проблеми, точно на време съвпада с него.

Приемането на бременни малки дози ацетилсалицилова киселина не е противопоказание за епидурална анестезия. Профилактичното приложение на хепарин се спира 6 часа преди ЕА, но протромбиновото време и APTT трябва да бъдат нормални. Когато броят на тромбоцитите е повече от 100 х 103 / ml, провеждането на епидурална анестезия е безопасно без извършване на коагулационни тестове. Когато броят на тромбоцитите 100 х 103 - е необходимо 50 х 103 / мл за наблюдение синдром присъствие hemostasiogram ICE, в случай на нормални резултати епидурална анестезия е противопоказано. При количество тромбоцити от 50 х 103 / ml, епидуралната анестезия е противопоказана. Освен това, епидурална анестезия не се показва, ако има белези на матката, тазова изразен стесняване, гигантски плода (5000 г). Преждевременното разделяне на амниотичната течност не е противопоказание за епидурална анестезия, ако няма подозрение за инфекция.

Ражданията чрез естествени раждания след цезарово сечение в долния маточен сегмент понастоящем не са противопоказни за РА. Мнението, че РА може да маскира болката, причинена от разкъсване на матката по белия дроб, се признава за неплатежоспособно, защото такава пауза често се случва безболезнено дори при липса на анестезия. Най-надеждният симптом на руптура на матката не е болка, а промени в тона и естеството на маточните контракции.

[15], [16], [17], [18], [19]

Проблеми при епидурална анестезия при раждане

• трудност (невъзможност) на катетеризацията на епидуралното пространство се наблюдава в 10% от случаите;
• Пункцията на вена се проявява в около 3% от случаите. Рандомизираната интраваскуларна инжекция на МА може да доведе до опасни усложнения, включително конвулсии и сърдечен арест. С възможното изключение на доплеровата ехокардиография, всички методи за идентифициране на съдовата пункция (виж по-горе) често дават фалшиво-положителни или фалшиво-отрицателни резултати. Използването на МА с ниска концентрация и бавна скорост на приложение увеличават вероятността от откриване на интраваскуларно приложение преди да се развият катастрофалните последици;
• пунктурата на dura mater се среща в приблизително 1% от случаите. Около 20% от тези усложнения не са разпознати по време на манипулацията, опасността е общ спинален блок; невъзможното навлизане на игла или катетър в лумена на съда или в субарахноидното пространство е възможно, дори ако в аспирационната проба не се получи кървене или цереброспинална течност;
• в 1% от случаите е получен непълен блок, причинен от недостатъчна доза анестезия, едностранно разпространение, въвеждане на субдурален катетър, наличие на сраствания в епидуралното пространство;
• повторните манипулации дават приблизително 5% от случаите. Причини - навлизане във вената, изместване на катетъра, непълен блок, пробиване на трайната материя;
• токсичният ефект на остро или кумулативно предозиране на МА е рядко, ако се използва бупивакаин. Ранните признаци са световъртеж и изтръпване около устата. Има съобщения за развитието на гърчове и спиране на кръвообращението;
• артериалната хипотония се развива в около 5% от случаите, най-вероятната причина е вегетативна блокада на фона на ССС синдрома;
• прекомерният двигателен блок е нежелан ефект от епидуралната анестезия при раждане, развитието му зависи от дозата на упойката;
• развитието на инфекцията е рядко, ако се спазват правилата за асептичност. Въпреки това, изолираните съобщения за епидурални абсцеси подчертават необходимостта от постнатално наблюдение:
• задържането на урина по време на раждането е възможно без епидурална анестезия;
• гадене и повръщане не са спътници на епидурална анестезия;
• болката в гърба, противно на популярната вяра, не е усложнение на епидуралната анестезия;
• страданието на новородените не е следствие от правилно проведената епидурална анестезия, която подобрява плацентарния кръвен поток;
• продължителен труд / повишен риск от хирургично доставяне. Правилно извършената епидурална анестезия не увеличава риска от хирургично доставяне. Доказано е, че ранната епидурална анестезия (когато шийката на матката е отворена с 3 см) не увеличава честотата на цезарово сечение или инструментална доставка;
• Неврологичните усложнения са по-често причинени от акушерските причини. Неврологични дефицити, свързани с епидурална анестезия включват компресия на гръбначния мозък хематом или абсцес (може да настъпи спонтанно при раждане и без епидурална анестезия), увреждане на гръбначния мозък или нерв игла или инжектира въздух невротоксичност лекарства, умишлено или инцидентно въвежда в епидурално пространство.

Прецизната оценка на състоянието на жената преди и след епидуралната анестезия, внимателното изпълнение на манипулацията са ключови моменти при превенцията и навременната диагноза на усложненията. Липсата или неадекватността на информираното съгласие на бременната жена за провеждане на епидурална анестезия по време на раждане е честа причина за оплаквания.