Епидурална анестезия при раждане

Техниката на катетеризация на епидуралното пространство е описана в много ръководства; най-популярната епидурална анестезия при раждане е техниката на загуба на съпротивление. Могат да се използват лидокаин и бупивакаин. Сравнителни проучвания за употребата на различни МА при раждане не са разкрили разлики в оценката на новородените според скалата на Апгар, KOS показателите и невропсихичния статус. Трябва да се отбележи, че употребата на бупивакаин в концентрация от 0,25-0,5% може да причини висока степен на моторна блокада, която е съпроводена с увеличаване на честотата на прилагане на акушерски форцепс 5 пъти и на задното окципитално предлежание 3 пъти. Понастоящем 0,125% бупивакаин се счита за лекарство по избор за епидурална анестезия при раждане, тъй като в тази концентрация не оказва отрицателно влияние върху динамиката на родовия акт. Употребата на МА в ниски концентрации може да доведе до недостатъчна аналгезия (по-често при симпатотоници). Комбинацията от МА с централен алфа-агонист (клонидин) подобрява качеството на аналгезията и спомага за намаляване на дозата и честотата на страничните ефекти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидурална анестезия по време на раждане в първия етап

Ако се извърши епидурална анестезия по време на раждането в първия етап, е необходимо да се извърши сензорен блок на ниво T10-L1. Пункция и катетеризация на епидуралното пространство за облекчаване на родилната болка се извършва на ниво L3.

Продължителността на нормалното раждане е 12-14 часа за първородилките и 7-8 часа за повторно раждащите жени. Категорията на патологичното раждане включва раждане с продължителност повече от 18 часа. За бързо раждане се счита раждане с продължителност от 4 до 6 часа за първородилките и 2-4 часа за повторно раждащите жени. Бързото раждане продължава 4 часа или по-малко за първородилките и 2 часа или по-малко за повторно раждащите жени.

Първият етап на раждането (периодът на отваряне) продължава 8-12 часа при първораждалки и 5-8 часа при многораждалки, започва с появата на редовни контракции и завършва с пълно отваряне на шийката на матката. Фазата на бавно отваряне на шийката на матката се характеризира с нейното прогресивно изглаждане и бавно отваряне с 2-4 см. Фазата на бързо отваряне се характеризира с чести контракции (на всеки 3-5 минути) и бързо отваряне на шийката на матката до 10 см. Вторият период (периодът на изгонване) продължава от момента на пълното отваряне на шийката на матката до раждането на детето - 1-2 часа при първораждалки - от 5 минути до 1 час при многораждалки. Вторият период е разделен на 2 фази. 1-ва фаза - от пълното отваряне на шийката на матката до поставянето на главата; 2-ра фаза - от поставянето на главата на плода до неговото раждане.

Третият период (следродилен) започва от момента на раждането на детето и завършва с отделянето на плацентата и мембраните от стените на матката и тяхното раждане.

Болката в първия етап на раждането се причинява от контракции и отваряне на шийката на матката. Нервните влакна, предаващи тези болкови усещания, навлизат в гръбначния мозък на ниво Th10-Th12. Висцералните аференти, които провеждат болката, когато раждането навлезе в активната фаза, достигат до плексусите на матката и нейната шийка като част от симпатиковите нерви, след което преминават през хипогастричния и аортния плексус в гръбначния мозък като част от коренчетата Th10-L1. Появата на болка в перинеума показва началото на изхвърлянето на плода и началото на втория етап на раждането. Разтягането и компресията на анатомичните структури на таза и перинеума усилват болката. Сензорната инервация на перинеума се осъществява от пудендалния нерв (S2-S4), следователно болката във втория етап обхваща дерматомите Th10-S4.

МА може да се въведе в епидуралното пространство само когато е установено активно раждане!

Епидуралната анестезия по време на раждане се започва, когато шийката на матката е разкрита с 5-6 см при първораждащи жени и с 4-5 см при многораждащи жени след предварително вливане на 500-1000 ml разтвори без декстроза и тестова доза (1% лидокаин или 0,25% бупивакаин 7-3-4 ml) MA, за да се изключи субарахноидално или интраваскуларно поставяне на катетъра.

Предварително зареждане: Натриев хлорид, 0,9% разтвор, интравенозно I 500-1000 ml, еднократно.

Тестова доза: Бупивакаин, 0,25% разтвор, епидурално 3-4 ml, веднъж или Лидокаин, 1% разтвор, епидурално 3-4 ml, веднъж ± Адреналин епидурално 15-20 mcg, веднъж (според указанията).

Интравенозното приложение на лекарства може да причини замаяност, метален вкус в устата, шум в ушите, изтръпване около устата. При бременни жени техниката на прилагане на тестова доза не винаги предотвратява инжектирането на анестетика в лумена на съда. Ако при родилка, която не приема бета-блокери, прилагането на МА с епинефрин (15-20 мкг) за 30-60 секунди предизвика повишаване на сърдечната честота с 20-30/мин, катетърът (иглата) е в лумена на съда. Диагностичната стойност на този тест не е абсолютна, тъй като сърдечната честота може да варира значително по време на контракциите. В литературата е описано развитието на брадикардия при родилка след интравенозно приложение на 15 мкг епинефрин. Освен това е доказано, че тази доза епинефрин намалява маточния кръвоток (степента на намаляване очевидно зависи от нивото на начална симпатикотония) и причинява дистрес на плода/новороденото. В тази връзка, разтвори на МА, съдържащи епинефрин, често се използват само като тестова доза.

Субарахноидалното приложение на анестетик е съпроводено с прилив на топлина, изтръпване на кожата и слабост в мускулите на долните крайници.

Мониторингът на жизнените функции се извършва всяка минута през първите 5 минути, след това на всеки 5 минути в продължение на 20 минути и накрая на всеки 15 минути. Първата доза анестетик се прилага бавно, на фракции, по 2-3 ml на интервали от 30-60 секунди, докато се достигне изчислената доза: Бупивакаин, 0,25% разтвор, епидурално 10-12 ml, веднъж или Лидокаин, 1% разтвор, епидурално 10-12 ml, веднъж ± 1. Клонидин епидурално 50-150 mcg, както е показано (обикновено на фракции). ЕА продължава по една от схемите: ако болката се появи преди началото на втория период, се прилага отново МА (10-12 ml); извършва се непрекъсната епидурална инфузия с въвеждане на началния обем анестетик на час, но с половин концентрация (скоростта на приложение се коригира в зависимост от ефективността на епидуралната анестезия по време на раждане).

При комбиниране на МА с клонидин, аналгетичният ефект настъпва в рамките на 15 минути и продължава около 3-5 часа.

Показания за епидурална анестезия:

• когато други методи за облекчаване на болката са неефективни;
• родилки с гестоза и тежка хипертония;
• бременни жени с екстрагенитална патология;
• жени, които раждат с DRD (дермална рефлуксна болест);
• бременни жени с многоплодна бременност и седалищно предлежание на плода;
• по време на раждане чрез прилагане на акушерски форцепс.

Предимства на епидуралната анестезия:

Техниката е ефективна, предвидима, рядко причинява усложнения; и пациентката е способна да сътрудничи с медицинския персонал; o непрекъснатото вливане на анестетик през катетър поддържа комфорта на жената по време на раждането; и ако е необходимо цезарово сечение, осигурява адекватно ниво на защита.

Предимства на непрекъснатата инфузия:

• по-постоянно ниво на аналгезия;
• по-ниска обща доза локален анестетик;
• по-малък риск от развитие на токсична реакция към него.

Недостатъци на непрекъснатата инфузия:

• допълнителни разходи за инфузионни помпи;
• необходимостта от разреждане на MA;
• риск от неволно изваждане на катетъра от епидуралното пространство и неподходящо вливане на анестетик.

Относителни противопоказания за епидурална анестезия:

• отказът на пациента от този вид анестезия,
• анатомични и технически трудности при извършване на манипулацията;
• неврологични заболявания.

Абсолютни противопоказания за епидурална анестезия:

• липса на квалифициран анестезиологичен персонал и оборудване за мониторинг;
• наличието на инфекция в областта на предложената пункция;
• лечение с антикоагуланти или нарушения на кръвосъсирването;
• хиповолемия (кръвно налягане < 90/60 mmHg), анемия (хемоглобин < 90 g/l), пренатален кръвоизлив;
• тумор на мястото на предложената пункция;
• обемни вътречерепни процеси;
• изразени аномалии на гръбначния стълб.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Епидурална анестезия по време на раждане във втория етап

Във втория етап епидуралната анестезия по време на раждане трябва да се разшири до дерматомите S2-L5. Ако епидуралният катетър не е поставен в първия етап на раждането, пункцията и катетеризацията на епидуралното пространство се извършват в седнало положение. Ако катетърът е бил поставен, родилката се премества в седнало положение преди прилагането на анестетика. При необходимост се извършва инфузионно натоварване и се прилага тестова доза MA (3-4 ml).

Ако след 5 минути няма признаци на навлизане на анестетика в кръвта или субарахноидалното пространство, се прилагат 10-15 ml от лекарството със скорост не повече от 5 ml за 30 секунди:

Бупивакаин, 0,25% разтвор, епидурален 10-15 ml, еднократна доза или Лидокаин, 1% разтвор, епидурален 10-15 ml, еднократна доза.

Родилката се поставя в легнало положение с възглавница под дясното или лявото седалище, кръвното налягане се измерва на всеки 2 минути в продължение на 15 минути, след това на всеки 5 минути.

Трябва да се помни, че епидуралната анестезия по време на раждане е инвазивна процедура и не е без нежелани странични ефекти и усложнения. Важен компонент на безопасността е осъзнаването на възможните усложнения на епидуралната анестезия от всички членове на екипа (анестезиолог, акушер-гинеколог и неонатолог) и способността им да предотвратят или своевременно да отстранят тези усложнения. Родилката е в центъра на този процес: тя е единствената, която дава информирано съгласие за манипулацията и следователно анестезиологът и акушер-гинекологът (съвместно) са длъжни да ѝ предоставят обективна информация за риска. Тъй като всякакви следродилни проблеми лесно могат да бъдат приписани на епидуралната анестезия, е необходимо да се информират всички участници в процеса (лекарите и родилката) за реалния риск и проблемите, които само съвпадат във времето с него.

Ниски дози ацетилсалицилова киселина, приемани от бременна жена, не са противопоказание за епидурална анестезия. Профилактичното приложение на хепарин се спира 6 часа преди епидуралната анестезия, но стойностите на протромбиновото време и APTT трябва да са нормални. Ако броят на тромбоцитите е повече от 100 x 103/ml, епидуралната анестезия е безопасна без коагулационни тестове. Ако броят на тромбоцитите е 100 x 103 - 50 x 103/ml, е необходимо наблюдение на хемостазата за DIC синдром; при нормални резултати епидуралната анестезия не е противопоказана. Ако броят на тромбоцитите е 50 x 103/ml, епидуралната анестезия е противопоказана. Освен това, епидуралната анестезия не е показана при наличие на маточни белези, тежко стеснение на таза или гигантски плод (повече от 5000 g). Преждевременното разкъсване на мембраните не е противопоказание за епидурална анестезия, освен ако не се подозира инфекция.

Вагиналното раждане след цезарово сечение в долната част на матката понастоящем не е противопоказание за ревматоиден артрит (РА). Идеята, че РА може да маскира болката, причинена от руптура на матката по протежение на белега, се счита за несъстоятелна, тъй като такава руптура често протича безболезнено дори при липса на анестезия. Най-надеждният симптом на руптура на матката не е болката, а промените в тонуса и характера на маточните контракции.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Проблеми с епидуралната анестезия по време на раждане

• затруднение (невъзможност) за катетеризация на епидуралното пространство се среща в 10% от случаите;
• Венепункцията се среща в приблизително 3% от случаите. Случайното интраваскуларно инжектиране на LA може да доведе до опасни усложнения, включително гърчове и сърдечен арест. С евентуалното изключение на Доплеровата ехокардиография, всички методи за идентифициране на съдова пункция (вижте по-горе) често дават фалшиво положителни или фалшиво отрицателни резултати. Използването на ниски концентрации на LA и бавната скорост на приложение увеличават вероятността за откриване на интраваскуларно инжектиране, преди да се развият катастрофални последици;
• Пункция на твърдата мозъчна обвивка се среща в приблизително 1% от случаите. Около 20% от тези усложнения не се разпознават по време на манипулацията, опасността е тотален спинален блок; неволно навлизане на иглата или катетъра в лумена на съда или субарахноидалното пространство е възможно дори в случаите, когато по време на аспирационния тест не се получава кръв или цереброспинална течност;
• непълен блок се среща в 1% от случаите и е причинен от недостатъчна доза анестетик, неговото едностранно разпределение, субдурално поставяне на катетър или наличие на сраствания в епидуралното пространство;
• Повторни манипулации се извършват в приблизително 5% от случаите. Причини - навлизане във вена, изместване на катетъра, непълен блок, пункция на твърдата мозъчна обвивка;
• Токсичността от остро или кумулативно предозиране на LA е рядка при употреба на бупивакаин. Ранните признаци са замаяност и изтръпване около устата. Съобщава се за конвулсии и спиране на кръвообращението;
• артериална хипотония се развива в приблизително 5% от случаите, като най-вероятната причина е автономната блокада на фона на ACC синдрома;
• прекомерният двигателен блок е нежелан ефект от епидуралната анестезия по време на раждане, развитието му зависи от дозата на анестетика;
• Развитието на инфекция е рядко, ако се спазват асептичните предпазни мерки. Въпреки това, изолирани съобщения за епидурални абсцеси подчертават необходимостта от постнатално наблюдение:
• задържане на урина по време на раждане е възможно дори без използване на епидурална анестезия;
• гаденето и повръщането не са свързани с епидурална анестезия;
• Болката в гърба, противно на общоприетото схващане, не е усложнение на епидуралната анестезия;
• Неонаталният дистрес не е следствие от правилно приложена епидурална анестезия, която подобрява плацентарния кръвоток;
• продължително раждане/повишен риск от оперативно раждане. Правилно извършената епидурална анестезия не увеличава риска от оперативно раждане. Доказано е, че ранната епидурална анестезия (при 3 см разкриване на шийката на матката) не увеличава честотата на цезаровите сечения или инструменталното раждане;
• Неврологичните усложнения са по-често причинени от акушерски причини. Неврологичните дефицити, свързани с епидуралната анестезия, включват компресия на гръбначния мозък от хематом или абсцес (може да възникне спонтанно при родилки без епидурална анестезия), увреждане на гръбначния мозък или нерв от игла или инжектиран въздух, невротоксичност на лекарства, въведени умишлено или случайно в епидуралното пространство.

Внимателната оценка на състоянието на жената преди и след епидурална анестезия, внимателното изпълнение на манипулацията са ключови моменти в превенцията и навременната правилна диагностика на усложненията. Липсата или недостатъчността на информирано съгласие на бременната жена за епидурална анестезия по време на раждане са чести причини за оплаквания.