Електроконвулсивна терапия

Използването на електроконвулсивна терапия (синоними - електроконвулсивна терапия, електрошокова терапия) за лечение на психични разстройства има почти 70-годишна история. Въпреки това, този метод за биологично въздействие върху стреса не е загубил своята актуалност и до днес и е достойна алтернатива на психофармакотерапията. В същото време, дългият период на успешно клинично приложение на електроконвулсивната терапия не е изяснил механизма на действие и причините за страничните ефекти и усложненията. Това може да се обясни не само със сложността на моделиране на припадък върху животни, еквивалентен на този при психично болни хора, но и с факта, че дори една процедура на електроконвулсивна терапия причинява еднократни промени в почти всички невротрансмитерни системи на мозъка, потенцира множество електрофизиологични, невроендокринни и невроимунни реакции, чието значение е много трудно.

През периода на своето съществуване електроконвулсивната терапия е претърпяла значителни промени в клинични, методологични и теоретично-експериментални аспекти. Употребата на обща анестезия и мускулни релаксанти от 50-те години на миналия век насам е довела до намаляване на смъртността на пациентите и значително намаляване на риска от травматични увреждания. Използването на краткосрочна импулсна стимулация, започнало през 80-те години на миналия век, значително е намалило тежестта на когнитивните странични ефекти и за първи път е демонстрирало факта, че видът електрически ток е основният определящ фактор за страничните ефекти. Последващи проучвания са показали, че видът на приложение на електродите и параметрите на електрическия заряд определят както ефективността на лечението, така и тежестта на страничните ефекти. Разработени са техники за електроконвулсивна терапия, насочени към потенциране на припадък в префронталния кортекс чрез промяна на местоположението на електродите и индуциране на фокални припадъци с помощта на бързи променливи магнитни полета.

Експерименталните изследвания са насочени към изучаване на механизмите на действие на електрошоковата терапия. Черлети (1938) свързва положителните резултати от използването на електричество за потенциране на гърчовете със секрецията на "акроагонини" в мозъка в отговор на шок. По-късно е установено, че подобно на ТА, електрошоковата терапия причинява повишаване на "синтеза на норадреналин", а промените в серотониновата система са по-слабо изразени, ефектът върху пресинаптичните рецептори е слабо изразен. В същото време електрошоковата терапия може да доведе до развитие на свръхчувствителност на серотониновите рецептори. Съвременните данни за ефекта върху холинергичната (понижаване на холинергичните рецептори) и допаминовата системи са недостатъчни, за да обяснят антидепресантния ефект на електрошоковата терапия. Доказано е, че електроконвулсивната терапия, подобно на ТА, увеличава съдържанието на γ-аминомаслена киселина в мозъка, което дава основание да се говори за евентуално включване на γ-аминомаслената киселина-ергичната система в антидепресантните ефекти на електроконвулсивната терапия. Възможно е електроконвулсивната терапия да повишава активността на ендогенната опиоидна система.

Показания за употреба на електроконвулсивна терапия

Според препоръките на руското Министерство на здравеопазването, основните показания за предписване на електрошокова терапия са следните.

• Депресивно разстройство (първичен епизод или рецидивиращ курс). Електроконвулсивна терапия е показана при липса на ефект след три курса интензивна терапия с антидепресанти от различни химични групи, антирезистентни фармакологични мерки (SSRI или МАО инхибитор + литиев карбонат; МАО инхибитор + триптофан; МАО инхибитор + карбамазепин; миансерин + TA, МАО инхибитор или SSRI), две нелекарствени антирезистентни мерки (пълна или частична лишаване от сън, фототерапия, плазмафереза, нормобарна хипоксия, рефлексология, лазерна терапия, терапия на гладно и диета). Електроконвулсивната терапия е метод на първи избор при депресивни състояния с повтарящи се опити за самоубийство или упорит отказ от храна и напитки, когато антидепресантната терапия може да доведе до...
• Биполярно афективно разстройство - за прекъсване на цикличния ход (повече от четири афективни фази годишно) при липса на ефект от нормотимични лекарства.
• Параноидна форма на шизофрения (първичен епизод или обостряне на заболяването). Електроконвулсивна терапия се използва при липса на ефект от терапия с перорални или парентерални психотропни лекарства в продължение на 3-4 седмици (трикратна смяна на невролептика: "традиционен" невролептик, невролептик с различна химическа структура, атипичен невролептик), антирезистентни мерки (пълно или частично лишаване от сън, плазмафереза, нормобарна хипоксия, рефлексология, лазеротерапия, разтоварваща диетична терапия, едноетапно отменяне на психотропните лекарства).
• Кататонична шизофрения. Показанията за електроконвулсивна терапия са същите като при параноидната форма, с изключение на ступора. При животозастрашаващи състояния, като невъзможност за хранене или пиене, електроконвулсивната терапия е първият избор.
• Фебрилна шизофрения. Електрошоковата терапия е терапия на първи избор. Ефективността на електрошоковата терапия при тази патология корелира с продължителността на фебрилния период. Предписването на електрошокова терапия е най-ефективно през първите 3-5 дни от пристъпа, преди развитието на соматовегетативни нарушения. Сеансите на електрошокова терапия трябва да се комбинират със сложна интензивна инфузионна терапия, която е насочена към коригиране на основните показатели на хомеостазата.
• Горните препоръки обобщават вътрешния опит от клиничното приложение на електроконвулсивна терапия и не отчитат някои аспекти на приложението ѝ в други страни. По-специално, според препоръките на Американската психиатрична асоциация и Британското кралско дружество на психиатрите, електроконвулсивната терапия е показана при следните състояния.
• Голям депресивен епизод или тежко рекурентно депресивно разстройство със следните симптоми:
  • опит за самоубийство;
  • тежки суицидни мисли или намерения;
  • животозастрашаващо състояние - отказ от хранене или пиене;
  • ступор;
  • тежко психомоторно забавяне;
  • депресивен делириум, халюцинации.

В тези случаи електроконвулсивната терапия се използва като спешна терапия от първа линия, поради високата си ефективност и бързината на настъпване на ефекта. Електроконвулсивната терапия може да се използва и в случаите, когато няма отговор на антидепресантна терапия, прилагана в продължение на 6 месеца в ефективни дози, при смяна на два антидепресанта с различни механизми на действие, добавяне на литиев карбонат, лнотиронин, МАО-инхибитори, лекарства, които подобряват когнитивната функция, и добавяне на психотерапия към терапията. При пациенти в напреднала възраст продължителността на антидепресантната терапия може да надвишава 6 месеца.

Тежка мания:

• с физическо състояние, което застрашава живота на пациента;
• със симптоми, резистентни на лечение със стабилизатори на настроението в комбинация с антипсихотици.

Остра шизофрения. Електроконвулсивната терапия е лечение на четвърта линия на избор. Използва се, когато клозапин е неефективен в терапевтични дози.

Кататония. Ако лечението с бензодиазепинови производни (лоразепам) в терапевтични дози е неефективно: интравенозно (IV) 2 mg на всеки 2 часа в продължение на 4-8 часа.

Подготовка за електроконвулсивна терапия

Преди провеждане на електрошокова терапия е необходимо да се събере подробна анамнестична информация за здравословното състояние на пациента, като се посочат всички претърпени соматични заболявания. При наличие на остра патология или обостряне на хронични заболявания е необходимо провеждане на подходяща терапия. Необходимо е провеждане на лабораторни изследвания на кръв и урина, електрокардиография (ЕКГ), рентгенография на гръдния кош и гръбначния стълб, консултация с терапевт, офталмолог и невролог, и ако е необходимо, други специалисти. Пациентът трябва да даде писмено съгласие за провеждане на електрошокова терапия.

Електроконвулсивната терапия се провежда на гладно. Всички лекарства за продължителна употреба, с изключение на инсулин, трябва да се приемат 2 часа преди сеанса на електроконвулсивна терапия. Необходимо е да се оцени съвместимостта на лекарствата, които пациентът получава като продължителна терапия, със средствата, използвани при електроконвулсивна терапия (анестетици, мускулни релаксанти). Пациентът трябва да свали протези, бижута, слухови апарати, контактни лещи и да изпразни пикочния си мехур. Необходимо е да се измери кръвно налягане, пулс, телесна температура, телесно тегло, а при пациенти с диабет - да се определи нивото на кръвната захар.

Обосновка за електроконвулсивна терапия

Курс на електроконвулсивна терапия с двустранно приложение на електроди води до промени в регионалните показатели на глюкозния метаболизъм при пациенти, страдащи от ендогенна депресия. Съществува надеждна връзка между клиничното подобрение и нивото на регионалния церебрален глюкозен метаболизъм. Най-изразените промени в глюкозния метаболизъм засягат фронталния, префронталния и париеталния кортекс. Най-значителното намаление на метаболизма се наблюдава двустранно в горните фронтални лобове, дорзолатералния и медиалния префронтален кортекс и левия вътрешен темпорален лоб. В същото време регионалните показатели на глюкозния метаболизъм в тилния лоб се увеличават значително. Намаляването на регионалния глюкозен метаболизъм води до развитие на странични ефекти и усложнения от електроконвулсивната терапия, следователно, заслужават внимание намаляването на регионалния церебрален глюкозен метаболизъм в лявата темпорална област след електроконвулсивна терапия и надеждната връзка между броя на сеансите и процента на намаляване на глюкозния метаболизъм в лявата средна темпорална извивка, което може да доведе до развитие на нарушения на паметта и когнитивен дефицит.

Електроконвулсивната терапия стимулира микроструктурни промени в хипокампуса, свързани със синаптична пластичност. Медиатор на синаптичната реорганизация е церебралният невротрофичен фактор, чието съдържание в хипокампуса и денталната гируса се увеличава в резултат на продължително приложение на електроконвулсивна терапия или лечение с антидепресанти.

Електроконвулсивната терапия може да стимулира неврогенезата, чиято степен корелира с броя на лечебните сесии. Новите клетки продължават да съществуват поне 3 месеца след завършване на лечението. Дългосрочната употреба на електроконвулсивна терапия увеличава синаптичните връзки в хипокампалните пътища, но изчерпва дългосрочната потенциация, което води до нарушаване на паметта. Предполага се, че изчерпването на синаптичната потенциация е причината за когнитивните странични ефекти на електроконвулсивната терапия.

Резултатите от електрофизиологични и невроизобразяващи изследвания демонстрират корелация между регионалния ефект на електроконвулсивната терапия и клиничния отговор на лечението. Тези изследвания за пореден път потвърждават голямото значение на префронталния кортекс. Степента на делта активност в тази област на кората върху ЕЕГ, регистрирана в интерикталния период, е надеждно свързана с по-добър клиничен отговор на лечението. Освен това, показателите за намаляване на глюкозния метаболизъм в предната фронтална област стриктно корелират с клиничните резултати и показателите за ефективност на лечението.

Друга област на изследване на електрошоковата терапия е изясняването на показанията и противопоказанията за нейното приложение. Депресивните състояния с различен произход са най-чувствителни към този метод. Електрошоковата терапия е ефективна при шизофренни психози, особено при депресивно-параноидна форма на шизофрения. При кататоничната форма на шизофрения подобрението често е краткосрочно и нестабилно. Представители на ленинградската психиатрична школа са получили данни за високата ефективност на електрошоковата терапия при пациенти, страдащи от инволюционна меланхолия, депресии, свързани с органични и съдови заболявания на мозъка, депресии, в чиято структура значително място заемат хипохондричните синдроми, обсесивно-компулсивните синдроми и деперсонализационните явления. Изследвания, проведени в Катедрата по биологична терапия на психично болните към болница „В. М. Бехтерев“, показват, че при крайните състояния на шизофрения с фрагментирано мислене и шизофазни разстройства успех може да се постигне само с продължително приложение на електрошокова терапия в комбинация с психофармакотерапия. В тези случаи негативизмът намалява и толерантността към невролептични лекарства се увеличава.

Много страни са разработили стандарти за лечение на психични разстройства, които регулират показанията за електроконвулсивна терапия. Електроконвулсивната терапия се разглежда като опция за спешна помощ при животозастрашаващи състояния (терапия на първи избор), средство за преодоляване на терапевтичната резистентност (терапия на втори и трети избор) и опция за поддържаща терапия при пациенти с биполярни разстройства (рефракторни на лечение, тежки манийни или депресивни епизоди, наличие на психотични характеристики или суицидни мисли).

Цел на лечението

Намаляване на психопатологичните симптоми и преодоляване на резистентността към психофармакологична терапия при пациенти, страдащи от шизофрения, депресивни и биполярни афективни разстройства, чрез индуциране на генерализирана пароксизмална активност на мозъка с развитие на тонично-клонични припадъци с помощта на електрическа стимулация.

Методи за изпълнение

Процедурата включва специално обучен персонал: психиатър, анестезиолог и медицинска сестра. Електроконвулсивната терапия изисква специална стая с електрически конвулсор, кушетка, кислороден инхалатор, електрическа аспирация, глюкометър-хронометър, манометър за измерване на кръвно налягане, ЕКГ апарат, оксиметър, капнограф, набор от инструменти и лекарства за оказване на спешна помощ при усложнения (ларингоскоп, набор от интубационни тръби, дилататори за уста, депресори за език, шпатули, строфантин-К, лобелин, атропин, кофеин, никетамид, магнезиев сулфат, 0,9% разтвор на натриев хлорид, 40% разтвор на декстроза, натриев тиопентал, суксаметониев йодид). Всички процедури на електроконвулсивна терапия се записват в специален дневник. В момента се препоръчва сеансите на електроконвулсивна терапия да се извършват с анестезия и мускулни релаксанти. Съществуват обаче техники, които не изискват обща анестезия. Преди процедурата пациентът се поставя на кушетка. За да се предотврати прехапване на езика, пациентът трябва да затисне гумена ролка със зъби. Като анестетик се използва 1% разтвор на натриев тиопентал в доза 8-10 mg/kg. След настъпване на наркотичен сън се прилага интравенозно разтвор на мускулен релаксант (суксаметониев йодид). Началната доза 1% разтвор на суксаметониев йодид е 1 ml. По време на терапията дозата на мускулния релаксант може да се увеличи. Лекарството се прилага до появата на фибриларни потрепвания в мускулите на дисталните крайници. Мускулната релаксация настъпва след 25-30 секунди. След това се поставят електроди. Изборът на конвулсивна доза за развитие на припадък е индивидуален. За повечето пациенти минималната конвулсивна доза варира в рамките на 100-150 V.

Клиничната картина на електроконвулсивния припадък се характеризира с последователно развитие на тонични и клонични припадъци. Амплитудата на припадъците варира, продължителността е 20-30 сек. По време на припадъка дишането се изключва. Ако дишането се задържи за повече от 20-30 сек, е необходимо да се натисне долната част на гръдната кост; ако тази техника е неефективна, трябва да се започне изкуствено дишане. След припадъка е възможен кратък период на психомоторно възбуждане, след което настъпва сън. След сън пациентите се свеждат до съзнание и не помнят припадъка. Ако токът е недостатъчен, се развиват абортивни припадъци или абсанси. При абортивен припадък клоничните припадъци отсъстват. Абортивните припадъци са неефективни, а абсансите изобщо не са ефективни и често са съпроводени с усложнения. След сеанса пациентът трябва да бъде под наблюдението на персонала в продължение на 24 часа, за да се предотвратят или облекчат усложненията. Електроконвулсивната терапия трябва да се провежда 2-3 пъти седмично. В случай на тежки психотични симптоми се препоръчва прилагането на електрошокова терапия 3 пъти седмично. Броят на сеансите на електрошокова терапия е индивидуален и зависи от състоянието на пациента, обикновено 5-12 процедури на курс на лечение.

В момента електроконвулсивната терапия се използва в две модификации, които се различават по разположението на електродите. При двустранната електроконвулсивна терапия електродите се поставят симетрично в темпоралните области на 4 см над точката, която е в средата на линията, начертана между външния ъгъл на окото и ушния канал. При едностранната електроконвулсивна терапия електродите се поставят в темпоро-теменната област от едната страна на главата, като първият електрод се поставя на същото място, както при битемпоралната електроконвулсивна терапия, а вторият - в теменната област на разстояние 18 см от първия. Тази позиция на електродите се нарича позиция на делията. Съществува и друг начин за прилагане на електроди при едностранна електроконвулсивна терапия, когато единият електрод се поставя на кръстовището на фронталната и темпоралната области, а другият - над полюса на фронталния лоб (12 см пред първия електрод). Тази позиция се нарича фронтална. В момента тази модификация се използва рядко поради честото развитие на усложнения. И двата метода имат предимства и недостатъци. Изборът на метода на електрошокова терапия зависи от много фактори, които определят ефективността на терапията и развитието на странични ефекти по време на лечението.

Препоръки за преференциален избор на двустранна електроконвулсивна терапия

Бързото начало на ефекта и високата ефективност предполагат използването на този метод при тежки спешни състояния (намерения или опити за самоубийство, отказ от хранене, липса на критично отношение към собственото заболяване), липса на ефект от еднополюсна електрошокова терапия, доминиране на дясното полукълбо или невъзможност за определяне на доминантното полукълбо.

Препоръки за преференциален избор на едностранна електроконвулсивна терапия

• Настоящото психично състояние на пациента не е спешно и не застрашава живота му.
• Пациентът страда от органично увреждане на мозъка, по-специално болест на Паркинсон.
• Анамнезата съдържа информация за ефективността на преди това прилагана едностранна електроконвулсивна терапия. 

За провеждане на сеанси на електрошокова терапия се използват специални устройства - електроконвулсатори, които осигуряват дозирано прилагане на нискочестотен, синусоидален или импулсен електрически ток. Всички устройства трябва да отговарят на съвременните изисквания: широко ниво на дозиране на тока от 60-70 V (до 500 V и по-високо), наличие на ЕЕГ записващ блок, ЕКГ записващ блок, монитор за мускулно-двигателна активност по време на припадък, компютърен блок за онлайн анализ, който позволява на лекаря незабавно да определи терапевтичното качество на проведената електрическа стимулация. Критерият за ефективност на припадъка е появата на високочестотни вълнови пикове върху ЕЕГ („полиспайкова активност“), последвани от по-бавни вълнови комплекси, обикновено три цикъла в секунда. След това настъпва фаза на пълно потискане на електрическата активност. В нашата страна на такива параметри отговаря електроконвулсаторът „Еликон-01“. В САЩ се използват „Thymatron System IV“, „MECTRA SPECTRUM“, във Великобритания - „Neeta SR 2“.

Ефективността на електроконвулсивната терапия

Ефективността на електроконвулсивната терапия при депресивни синдроми е била обект на множество изследвания. Доказано е, че подобрение настъпва при 80-90% от пациентите без лекарствена резистентност и при 50-60% от резистентните на лечение пациенти. Пациентите, получили електроконвулсивна терапия, обикновено имат по-тежки симптоми и хронични или резистентни на лечение състояния, отколкото пациентите, получили друго антидепресантно лечение. Въпреки това, повечето изследвания доказват по-добри клинични резултати при прилагането на електроконвулсивна терапия. Броят на ремисиите след електроконвулсивна терапия достига 70-90% и надвишава ефекта от всякакви други видове антидепресантна терапия.

При пациенти с налудни симптоми ефективността на електроконвулсивната терапия е по-висока и ефектът настъпва по-бързо, отколкото при пациенти без налудни симптоми, особено когато се комбинира с невролептици. Пациентите в напреднала възраст реагират по-добре на електроконвулсивна терапия от младите пациенти.

Електроконвулсивната терапия е ефективна и при маниакални състояния. Лечебният ефект е по-изразен, отколкото при депресивни синдроми. При остра мания ефективността на електроконвулсивната терапия е сравнима с литиевата терапия и е еквивалентна на тази на невролептиците. Електроконвулсивната терапия може да се използва успешно при пациенти със смесени състояния.

Пациентите с биполярно разстройство се нуждаят от по-малко сеанси електроконвулсивна терапия поради тенденцията прагът на гърчовете да се повишава бързо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Фактори, влияещи върху ефективността на лечението

Факторите, които влияят върху ефективността на електроконвулсивната терапия, могат да бъдат разделени на три групи:

• фактори, свързани с местоположението на електродите и параметрите на електрическия ток;
• фактори, свързани с естеството на психичното разстройство;
• фактори, свързани със структурата на личността на пациента и наличието на съпътстваща патология.

[ 6 ], [ 7 ]

Фактори, свързани с локализацията на електродите и параметрите на електрическия ток

Основните детерминанти на конвулсивните и постконвулсивните прояви на електроконвулсивната терапия са локализацията на електродите и параметрите на електрическия ток. В зависимост от интензивността на стимула и позицията на електродите, честотата на антидепресантния отговор варира от 20 до 70%. Доказано е, че при двустранно положение на електродите терапевтичният ефект е по-изразен, отколкото при дясно едностранно положение. Въпреки това, броят на когнитивните нарушения в този случай също е значително по-голям. Има доказателства, че бифронталното приложение на електроди има терапевтичен ефект, равен по ефективност на бифронтотемпоралното с по-малка тежест на страничните ефекти. Според други данни, бифронталната стимулация при депресия е по-ефективна от едностранната, с еднаква честота на страничните ефекти. Съществува предположение, че по-добрият контрол върху пътищата на разпространение на електрическия ток може да намали когнитивните странични ефекти и да повиши ефективността на терапията при фокусиране на ефекта върху фронталната кора.

Голямо значение се отдава на параметрите на електрическия стимул - ширината на пулсовата вълна, честотата и продължителността на стимула. Тежестта на положителния ефект зависи от дозата: ефективността на терапията се увеличава с увеличаване на мощността на импулса, но се увеличава и тежестта на когнитивните странични ефекти.

Фактори, свързани с естеството на психичното разстройство

Ефективността на електроконвулсивната терапия при ендогенни депресии е най-проучена. След електроконвулсивна терапия, 80-90% от пациентите без лекарствена резистентност и 50-60% от резистентните на лечение пациенти показват подобрение. Броят на пациентите, отговарящи на критериите за ремисия след електроконвулсивна терапия, е значително по-висок в сравнение не само с плацебо (съответно 71 и 39%), но и с ТА (52%). Използването на електроконвулсивна терапия намалява продължителността на стационарното лечение на пациентите. По време на курс на електроконвулсивна терапия се наблюдава по-бързо подобрение при пациенти с тежка депресия, предимно при лица с налудни преживявания в структурата на депресивния синдром. При 85-92% от пациентите с налудна депресия се наблюдава ясно подобрение след електроконвулсивна терапия. Същите показатели при използване на монотерапия с ТА или невролептици са 30-50%, а при комбинирана терапия - 45-80%.

При пациенти с шизофрения, невролептиците са лечение на първи избор. Някои контролирани проучвания обаче показват, че пациенти с остра шизофрения с ясно изразени кататонични или афективни симптоми реагират по-добре на комбинирано лечение с електроконвулсивна терапия и невролептици, отколкото на монотерапия с невролептици. Има доказателства, че електроконвулсивната терапия е ефективна и при други нозологични форми, като психоорганичен синдром, болест на Паркинсон, болест на Паркинсон, тардивна дискинезия и екзогенна мания. Дали обаче това е неспецифичен ефект, спонтанен ход или терапевтичен ефект на електроконвулсивната терапия, остава неясно.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фактори, свързани със структурата на личността на пациента и наличието на съпътстваща патология

Коморбидните и пристрастяващите разстройства при пациенти, получаващи електроконвулсивна терапия, могат да предскажат клиничните резултати. Повече от 25% от пациентите имат коморбидни личностови разстройства и са значително свързани с лош отговор на лечението.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Противопоказания за електроконвулсивна терапия

Противопоказанията за електроконвулсивна терапия в руските и чуждестранните препоръки са различни. Според препоръките на Министерството на здравеопазването на Руската федерация („Методологични препоръки: приложение на електроконвулсивна терапия в психиатричната практика“, 1989 г.), всички противопоказания за електроконвулсивна терапия трябва да се разделят на абсолютни, относителни и временни. Временните противопоказания включват фебрилни инфекциозни и гнойни възпалителни процеси (пневмония, холецистит, пиелонефрит, цистит, гнойно възпаление на фаринкса и др.). При тези състояния електроконвулсивната терапия се отлага временно и започнатото лечение се прекъсва. Абсолютните противопоказания включват неконтролирана сърдечна недостатъчност, анамнеза за сърдечна операция, наличие на изкуствен пейсмейкър, дълбока венозна тромбоза, миокарден инфаркт през последните 3 месеца, тежка неконтролирана аритмия, декомпенсирани сърдечни дефекти, сърдечна или аортна аневризма, хипертония III стадий с неконтролирано повишаване на кръвното налягане, открита белодробна туберкулоза, ексудативен плеврит, обостряне на бронхиална астма, мозъчни тумори, субдурален хематом, глаукома, вътрешно кървене. Относителните противопоказания включват хипертония I и II стадий, леки форми на коронарна недостатъчност, тежки нарушения на сърдечния ритъм и проводимостта, бронхиектазии, бронхиална астма в ремисия, хронични чернодробни и бъбречни заболявания в ремисия, злокачествени новообразувания, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника.

Според препоръките на Британското кралско дружество на психиатрите, няма абсолютни противопоказания за електроконвулсивна терапия. Въпреки това, при ситуации с висок риск е необходимо да се прецени съотношението риск-полза от лечението за здравето на пациента. Има състояния, при които електроконвулсивната терапия може да има висок риск от усложнения. В тези ситуации, когато лекар реши да проведе електроконвулсивна терапия, пациентът трябва да бъде внимателно прегледан и консултиран от подходящ специалист. Анестезиологът трябва да бъде информиран за състоянието с висок риск. Той трябва да коригира дозите на мускулни релаксанти, анестетични лекарства и премедикация. Пациентът и неговите близки също са информирани за повишения риск при провеждане на електроконвулсивна терапия. Състояния, свързани с повишен риск по време на електроконвулсивна терапия, включват анамнеза за сърдечна операция, наличие на изкуствен пейсмейкър, дълбока венозна тромбоза, миокарден инфаркт през последните 3 месеца, аортна аневризма, прием на антихипертензивни и антиаритмични лекарства, мозъчносъдови заболявания (церебрална аневризма, случаи на исхемичен неврологичен дефицит след електроконвулсивна терапия), епилепсия, церебрална туберкулоза, деменция, обучителни нарушения, състояние след инсулт (без давност), краниотомия. Състояния, свързани с повишен риск по време на електроконвулсивна терапия, включват още:

• гастроезофагеален рефлукс (по време на сеанс на електрошокова терапия, стомашен сок може да бъде изхвърлен в трахеята и да се развие аспирационна пневмония);
• захарен диабет (за да се намали рискът от процедурата, е необходимо да се следи нивото на кръвната захар, особено в деня на сеанса на електроконвулсивна терапия; ако пациентът получава инсулинова терапия, той трябва да си направи инжекция преди електроконвулсивна терапия);
• заболявания на костите и мускулите (за намаляване на риска от усложнения | препоръчва се увеличаване на дозите на мускулните релаксанти);
• глаукома (необходимо е наблюдение на вътреочното налягане).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Усложнения на електроконвулсивната терапия

Характерът на страничните ефекти и усложненията от електроконвулсивната терапия е един от решаващите фактори при избора на този метод на лечение. Опасенията от тежки необратими странични ефекти на електроконвулсивната терапия са се превърнали в една от причините за рязкото намаляване на броя на курсовете. Междувременно страничните ефекти при използване на електроконвулсивна терапия се развиват рядко (в 20-23% от случаите), като по правило са слабо изразени и краткотрайни.

Само 2% от пациентите развиват сериозни усложнения. Заболеваемостта и смъртността при електроконвулсивна терапия са по-ниски, отколкото при лечение с антидепресанти, особено при пациенти в напреднала възраст с множество соматични патологии. Смъртността при пациенти, получаващи електроконвулсивна терапия за тежки депресивни разстройства, е по-ниска, отколкото при други методи на лечение, което може да се обясни с по-ниския брой самоубийства. Както при други манипулации, изискващи анестезия, рискът се увеличава при наличие на соматични разстройства.

Съвременните условия на електроконвулсивна терапия (едностранно приложение на електроди, използване на мускулни релаксанти и кислород, индивидуално титриране на гърчовия праг) са довели до значително намаляване на честотата на страничните ефекти. Дислокациите и фрактурите, които са били често срещано усложнение преди употребата на мускулни релаксанти, сега са практически нечувани.

Най-честите усложнения от електроконвулсивната терапия са следните.

• Краткосрочната антероградна и ретроградна амнезия са най-честите странични ефекти на електроконвулсивната терапия. Те обикновено са краткосрочни и траят от няколко часа до няколко дни, почти винаги са обратими и се отнасят до събития, настъпили непосредствено преди или след сеанса на електроконвулсивната терапия. В някои случаи могат да се появят дългосрочни локални нарушения на паметта за събития, настъпили във време, отдалечено от времето на електроконвулсивната терапия. Използването на подходящи методи на лечение (кислород, едностранна стимулация, двудневни интервали между сеансите) може да доведе до намаляване на нарушенията на паметта.
• Спонтанните припадъци са рядкост. Те се срещат при пациенти с предшестващи органични заболявания. Спонтанните епилептични припадъци след електрошокова терапия се срещат при 0,2% от пациентите, не по-често от средното за популацията. По-често се наблюдават промени в ЕЕГ (промени в общата активност, делта и тета вълни), които изчезват в рамките на 3 месеца след края на курса на електрошокова терапия. Хистологични промени, които биха показали необратимо увреждане на мозъка, не са открити нито при опитни животни, нито при пациенти.
• Респираторни и сърдечно-съдови нарушения: продължителна апнея, аспирационна пневмония (когато слюнка или стомашно съдържимо попаднат в дихателните пътища).
• Преходни нарушения на ритъма, артериална хипотония или хипертония.
• Травми на опорно-двигателния апарат: навяхвания, фрактури на прешлените, луксации.
• Органичните психози с нарушения на ориентацията и раздразнителност се развиват при 0,5% от пациентите и са краткотрайни и обратими. Рискът от появата им се намалява чрез едностранно приложение на електроди и използване на кислород.

В момента се използват ИТ, лишаване от сън, транскраниална магнитна стимулация, вагусова стимулация, светлинна терапия, транскраниална електротерапевтична стимулация и атропинокоматозна терапия.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]