Токов удар

Електрическата травма е нараняване, причинено от излагане на органи и тъкани на електрически ток с висока мощност или високо напрежение (включително мълния); характеризиращо се с увреждане на нервната система (конвулсии, загуба на съзнание), нарушения на кръвообращението и/или дишането и дълбоки изгаряния.

Електрическото изгаряне е изгаряне, причинено от преминаването на електрически ток със значителна сила и напрежение през тъкан; характеризира се с голяма дълбочина на увреждането.

Код по МКБ-10

• T75.4 Въздействие на електрически ток.
• W85 Инцидент с електропровод.
• W86 Злополука, включваща друг уточнен източник на електрически ток.
• W87 Злополука, включваща неуточнена източник на електрически ток.
• XZZ Жертва на удар от мълния.

Епидемиология

Електрическите травми се срещат в 1-2,5% от всички видове наранявания. Най-често електрическите травми се наблюдават при хора, работещи с устройства и инсталации, които са под напрежение. Според международната статистика електрическите травми представляват 0,2% от всички производствени аварии, а фаталните наранявания от тях - 2-3%, което значително надвишава смъртността от други видове наранявания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява електрически наранявания?

Етиологичният фактор на електрическата травма и електрическите изгаряния е електрическият ток с различно напрежение и сила.

Как се развива електрическото нараняване?

Електрическата травма е специален вид термично увреждане. Специфичният ефект се състои от електрохимични, термични и механични ефекти. Електрохимичните включват електролиза, в резултат на която се нарушава йонният баланс в клетките и се променя биологичният потенциал. Преразпределението на отрицателно и положително заредени йони променя значително функционалното състояние на клетките и причинява образуване на коагулационна некроза в някои области и коликвационна некроза в други. Термичният ефект на електрическия ток води до изгаряния на кожата и подлежащите тъкани до овъгляване. В резултат на механичното действие на тока се наблюдават разслояване и разкъсване на меки тъкани, по-рядко - откъсване на части от тялото.

Неспецифичният ефект на електрическия ток се причинява от други видове енергия. По-специално, волтова дъга (температура до 40 000 °C) причинява термични изгаряния на кожата и очите. Падането от височина с токов удар може да доведе до изкълчвания на ставите, фрактури на костите и увреждане на вътрешните органи. Конвулсивните мускулни контракции могат да доведат до авулзионни фрактури на костите. Ако дрехите на пострадалия се запалят в резултат на излагане на ток, електрическото нараняване може да се комбинира с тежки изгаряния на кожата. Факторите, които влошават степента на нараняване от електрически ток, включват висока влажност на въздуха, прегряване на тялото, изтощение, хронични заболявания и алкохолна интоксикация.

Електрическият ток причинява локални и общи промени в тялото на пострадалия. Тежестта на нараняването зависи от параметрите на електрическия ток, пътищата на неговото разпространение в тялото, характера на увреждането на органите и тъканите и общото състояние на пострадалия. Смъртта понякога може да настъпи веднага след нараняването (за 2-3 минути) от парализа на жизненоважните структури на продълговатия мозък. При преминаване на тока през горната примка (ръка-ръка) смъртта настъпва от спиране на сърцето в резултат на увреждане на миокарда.

Често жертвите изпитват състояние на „видима смърт“ - дълбока депресия на централната нервна система, водеща до инхибиране на центровете на сърдечно-съдовата и дихателната система в резултат на ток с високо напрежение или, при определени условия, ниско напрежение (220 V). В такава ситуация причината за „видима смърт“ се счита потискането на функциите на продълговатия мозък, камерното мъждене на сърцето и тетаничният спазъм на дихателните мускули.

Особеността на контактните електрически изгаряния е локалното увреждане на дълбоките тъкани с минимално изгаряне на кожата, а зоната на некроза е по-голяма, когато по пътя на тока са засегнати съдове поради тяхната тромбоза. При засягане на главните артерии на крайниците се появява гангрена и не може да се изключи възможността за тромбоемболизъм на съдовете на белите дробове и мозъка.

Ходът на раневия процес при електрически изгаряния е подчинен на общи закономерности и включва възпаление, нагнояване, отхвърляне на мъртва тъкан, образуване на гранулации, белези. За разлика от термичните изгаряния, периодът на отхвърляне на некрозата е до 6-7 седмици, като усложненията (флегмон, артрит, лимфаденит, лимфангит) се добавят много по-често.

Симптоми на електрическо нараняване

По време на електрическо нараняване в тялото на пострадалия протичат различни патологични процеси. На първо място това се отнася до централната нервна система: загуба на съзнание, често двигателно и речево възбуждане, възможно е повишаване или намаляване на сухожилните и кожните рефлекси. Промените в сърдечно-съдовата система се характеризират с повишаване или понижаване на кръвното налягане, предсърдно мъждене, камерно мъждене. Обикновено тези промени се установяват в момента на нараняването или в непосредствените часове след него, понякога те персистират за по-дълго време.

В острия период често се наблюдават широко разпространен съдов спазъм и повишено общо периферно съпротивление, придружени от студени крайници, цианоза и намалена чувствителност. Наблюдава се и артериална тромбоза, водеща до мускулно увреждане на местата, където преминава електрически ток. Такава патология понякога е трудна за диагностициране, тъй като кожата над тях почти винаги остава непроменена. За ранна диагностика се използват ангио- и сцинтиграфия, диагностични некротомни разрези. Впоследствие засегнатата мускулна тъкан претърпява гнойно разтопяване, което е съпроводено с тежка интоксикация, развитие на сепсис и остра бъбречна недостатъчност.

Електрическият ток засяга и вътрешните органи: може да се наблюдава гнездова некроза в стомашно-чревния тракт, черния дроб, белите дробове, панкреаса, което се причинява от нарушения на кръвообращението. Диагнозата е трудна поради неясни и слабо изразени симптоми. Ако мястото на приложение на електрически ток е главата, могат да се наблюдават зрителни нарушения (увреждане на роговицата, отлепване на ретината, оптичен неврит, глаукома) и нарушения на слуха.

При преминаване на ток с ниска сила на тока (до 10 mA) може да се появи болка в точката на контакт с живия обект, усещане за „настръхване“; при по-силен ток (до 15 mA) болката се разпространява в цялата зона на контакт, възниква неволно свиване на мускулите и пострадалият не може да се откъсне от електрическия проводник. Под въздействието на ток от 50 mA или повече се наблюдават неволни свивания на гръдните мускули, загуба на съзнание, отслабване на сърдечната дейност, потискане на дишането до „видима смърт“. Токовете от 0,1 A са много опасни, а 0,5 A са фатални за хората.

Класификация на електрическите наранявания

В съответствие с приетата класификация, електрическата травма се разделя на степени, но е оправдано да се отделят само две от тях, тъй като те почти винаги са дълбоки: III - некроза на кожата и подкожната мазнина, IV - некроза на мускулите и костите.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Как се разпознава електрическото нараняване?

Локалните промени при електрически изгаряния могат да бъдат от контактен характер - на входа, изхода и пътя на разпространение на тока; възможни са повреди от пламъка на дъга или горящи дрехи. „Токови следи“ са по-често разположени по горните крайници, имат кръгла форма с диаметър от няколко милиметра до 2-3 см, понякога имат вид на порезна рана, ожулване, точков кръвоизлив. Възможни са и смесени увреждания: комбинация с изгаряне от дъгов пламък или с механична травма.

Най-често електрическата травма се представя с бяла или черна струпея. Понякога, при изгаряне с напрежение 6000-10 000 V, в раната стърчат разкъсани мускули с тъмен цвят. Отокът на меките тъкани се увеличава доста бързо, което до голяма степен се улеснява от повишената пропускливост на съдовата стена.

Електрическата травма често е съпроводена с увреждане на костите на черепния свод поради незначителната дебелина на меките тъкани. На мястото на изгарянето се образува плътна, неподвижна, тъмна струпея, като често се оголват участъци от овъглена кост. При изгаряне на черепния свод е възможно увреждане на мозъчните структури, което се потвърждава от клинични и инструментални (енцефалография, компютърна томография) данни от изследване. Възможно е също развитие на пареза, зрителни и слухови нарушения. В дългосрочен план тази категория пострадали може да развие гнойни вътречерепни усложнения - менингит, менингоенцефалит, абсцеси.

За разлика от електрическите изгаряния, изгарянията от дъговия пламък почти винаги засягат откритите части на тялото (лице, ръце). Увреждането винаги е повърхностно и заздравява в рамките на 5-10 дни.

Лабораторни изследвания

Електрическата травма променя качествения и количествения състав на образуваните елементи на кръвта: фагоцитната активност на левкоцитите постоянно намалява, развива се еритроцитопения поради увеличаване на скоростта на клетъчно разпадане. По отношение на биохимичните параметри често се повишава нивото на остатъчен азот, глюкоза и билирубин, намалява албумин-глобулиновият коефициент и са възможни нарушения на системата за кръвосъсирване.

Диференциална диагностика

В ранните етапи след нараняване понякога е трудно да се направи разлика между електрическо изгаряне и дълбоко изгаряне с пламък, в резултат на запалване на дрехи при комбинирано нараняване. В тези случаи причината за нараняването се определя по-късно в процеса на лечение.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Показания за консултация с други специалисти

В болница пациентите с електрически травми се нуждаят от наблюдение от различни специалисти (терапевт, невролог, психиатър) в отделението за интензивно лечение или отделението за интензивно лечение.

Пример за формулиране на диагноза

Електрическо нараняване. Електрическо изгаряне от III-IV степен на лявата ръка, 3% от телесната повърхност. Пламъчно изгаряне от I-II степен на лицето и дясната ръка, 5% от телесната повърхност.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечение на електрически травми

Общото лечение на електрическа травма е насочено към нормализиране на функциите на вътрешните органи и системи на тялото, предотвратяване и лечение на инфекциозни усложнения.

Показания за хоспитализация

Всички пострадали, претърпели токов удар, доказан със загуба на съзнание, наличие на следи от тока или по-обширни електрически изгаряния, подлежат на хоспитализация.

Немедикаментозно лечение на електрически травми

Важно е да се познават принципите на първа помощ при токов удар. Използването на сравнително прости мерки често може да спаси живота на пострадалия и да предотврати наранявания на оказващите помощ. На първо място, действието на електрически ток върху пострадалия трябва да се спре. В случай на ток с ниско напрежение (не повече от 380 V), прекъсвачът трябва да се изключи или предпазителите на разпределителното табло да се развият. Можете да изхвърлите жицата от пострадалия със суха пръчка или да я отрежете с брадва. Безопасно е да се приближавате до пострадалия. Ако крайник е „закрепен“ към тоководещ проводник, пострадалият трябва да се издърпа далеч от източника, като се използват предмети, които не провеждат електрически ток (сухи дъски, гумени ръкавици). Помощта на пострадалите от ток с високо напрежение трябва да се оказва с гумени обувки и ръкавици. В случай на контакт на електрически проводници със земята, към пострадалия трябва да се приближава с малки стъпки, без да се повдигат стъпалата от повърхността или да се скача на два плътно затворени крака. В противен случай спасителят може също да получи тежък токов удар.

Ако се развие симптомокомплексът „видима смърт“, е необходимо да се проведе комплекс от реанимационни мерки: изкуствено дишане и непряк сърдечен масаж. Дефибрилация се използва при нарушения на сърдечния ритъм. Понякога се извършва трахеална интубация или трахеостомия за най-ефективна вентилация на белите дробове. Понякога се провежда инфузионна терапия за стимулиране на сърдечната дейност и борба с мозъчния и белодробния оток.

Медицинско лечение на електрически травми

Препоръчително е пострадалите с електрически изгаряния да се лекуват в болници за изгаряния. Трябва да се спазват основните принципи на инфузионно-трансфузионната терапия, използвани при изгарящ шок. Критериите за обема и състава на средата, скоростта на приложение и продължителността на терапията трябва да бъдат такива показатели като хемоконцентрация, хемодинамични нарушения, електролитен и киселинно-алкален баланс и бъбречна дисфункция. Инфузионно-трансфузионната терапия е от голямо значение и в други периоди на заболяването; тя се различава леко от тази при обширни термични изгаряния.

Хирургично лечение на електрически травми

Показание за хирургично лечение е наличието на електрически изгаряния от III-IV степен.

Локалното лечение на електрически изгаряния се извършва съгласно стандартните общохирургични принципи, като се отчитат фазите на раневия процес и подобно на консервативното лечение на дълбоки изгаряния при термична травма, насочено към възможно най-бърза подготовка на раните за свободно присаждане на кожа. Сред хирургичните методи на лечение са декомпресионна некротомия, некректомия, остеонекректомия, лигиране на съдове по дължина, ампутация на крайника, отваряне на абсцеси и флегмони, автодермопластика.

За разлика от термичните наранявания, електрическата травма значително по-често изисква некректомия с изрязване на дълбоки тъкани (мускули, сухожилия, кости), което удължава времето за подготовка на раната за хирургично затваряне. По-често се налага ампутация на крайниците, често едновременно с лигиране на кръвоносни съдове по дължината. При увреждане на костите на черепния свод, след изрязване на некроза на меките тъкани, се извършва краниотомия. За тази цел в мъртвата кост се правят множество трепанационни отвори с диаметър 1-1,5 см с помощта на фреза до кървящата тъкан. Такава манипулация насърчава дренажа на раната, намалява времето за почистването ѝ от остеонекроза и предотвратява вътречерепни гнойни усложнения. Освен това, по време на краниотомията се изяснява дълбочината на костното увреждане. След 1,5-2 седмици се правят трепанационни отвори с гранулации: или от диплое (при некроза само на външната пластинка), или от твърдата мозъчна обвивка или мозъчното вещество при пълно костно увреждане. След 1,5-2 месеца след операцията раната се почиства напълно от некротична тъкан и се покрива с гранулационна тъкан. През този период се извършва автодермопластика.

При електрически изгаряния на крайниците често е показано превантивно лигиране на съдове. Такава операция е необходима, за да се предотврати евентуално кървене от ерозирани участъци на съдовата стена в зоната на изгаряне. Лигирането на съдове се извършва над мястото на нараняване извън зоната на некроза.

За възстановяване на загубената кожа се използват всички видове съвременна кожна пластична хирургия: свободна дерматомална, пластична хирургия с локални тъкани и клапи на педикул, италианска и индийска пластична хирургия, „Филатовско стебло“. Несвободните методи на кожна пластична хирургия са особено показани при дефекти на меките тъкани и кожата във функционално активни зони (ставна област, опорна повърхност на стъпалата, оголени кости и сухожилия).

Възможни следоперативни усложнения

Както при хирургичното лечение на дълбоки термични изгаряния, най-честите симптоми са топене на кожни автотрансплантати и нагнояване на донорските рани. При извършване на несвободна кожна присадка нагнояването на хирургическата рана не е необичайно.

По-нататъшно управление

Навременното и професионално лечение на тежки електрически изгаряния в много случаи не спасява пострадалите от образуването на белези и контрактури, следователно по-голямата част от тези пациенти в дългосрочен план се нуждаят от реконструктивно и възстановително хирургично лечение.

Приблизителни периоди на неработоспособност

Не е възможно да се говори за приблизителни периоди на инвалидност, тъй като те варират в много широки граници и зависят от тежестта и локализацията на лезията. Сред такива пациенти процентът на инвалидност е доста висок.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]