Диагностика на ювенилен хроничен артрит

Лабораторна диагностика на ювенилен ревматоиден артрит

При системния вариант на ювенилен ревматоиден артрит често се откриват левкоцитоза (до 30-50 хиляди левкоцити) с неутрофилно изместване наляво (до 25-30% лентовидни левкоцити, понякога до миелоцити), повишаване на СУЕ до 50-80 mm/h, хипохромна анемия, тромбоцитоза, повишаване на концентрацията на С-реактивен протеин, IgM и IgG в кръвния серум.

При полиартикуларния вариант се откриват хипохромна анемия, лека неутрофилна левкоцитоза (до 15x10 ⁹ /l), СУЕ над 40 mm/h. Понякога се определя положителен ANF в кръвния серум в нисък титър. Ревматоидният фактор е положителен при серопозитивния вариант на ювенилен ревматоиден артрит, отрицателен - при серонегативния вариант. Серумните концентрации на IgM, IgG, C-реактивен протеин са повишени. При серопозитивния вариант на ювенилен ревматоиден артрит се открива HLA DR4 антиген.

При олигоартикуларния вариант с ранно начало понякога се откриват възпалителни промени в кръвните параметри, типични за ювенилен ревматоиден артрит. При някои пациенти лабораторните показатели са в нормални граници. При 80% от пациентите се открива положителен ANF в кръвния серум, ревматоидният фактор е отрицателен, а честотата на откриване на HLA A2 е висока.

При олигоартикуларния вариант с късно начало, клиничният кръвен тест разкрива хипохромна анемия, неутрофилна левкоцитоза и повишаване на СУЕ над 40 mm/h. Понякога се открива положителен ANF в нисък титър, а ревматоидният фактор е отрицателен. Серумните концентрации на IgM, IgG и C-реактивен протеин са повишени. Честотата на откриване на HLA B27 е висока.

Определяне на степента на активност на заболяването въз основа на лабораторни параметри:

• 0 степен - СУЕ до 12 mm/h, С-реактивен протеин не се открива;
• I степен - СУЕ 13-20 mm/h, C-реактивен протеин слабо положителен („+“);
• II степен - СУЕ 21-39 mm/h, С-реактивен протеин е положителен („++“);
• Степен III - СУЕ 40 mm/h или повече, C-реактивен протеин рязко положителен („+++“, „++++“).

Инструментални методи

При наличие на миоперикардит, ЕКГ ще покаже признаци на претоварване на лявата и/или дясната част на сърцето, нарушено коронарно кръвообращение и повишено налягане в белодробната артериална система.

Ехокардиографията позволява да се открие дилатация на лявата камера, намалена фракция на изтласкване на лявата камера, хипокинезия на задната стена на лявата камера и/или междукамерната преграда; признаци на относителна недостатъчност на митралната и/или трикуспидалната клапа, повишено налягане в белодробната артерия; при перикардит - отделяне на перикардните платна, наличие на свободна течност в кухината.

Рентгеновото изследване на гръдните органи разкрива увеличение на размера на сърцето поради левите секции (по-рядко тотално), увеличение на кардиоторакалния индекс, увеличение на съдово-интерстициалния модел на белите дробове с петнисто-клетъчен характер, фокални сенки. При фиброзиращ алвеолит в ранните стадии се разкрива увеличение и деформация на белодробния модел, с прогресия - нишковидни уплътнения, клетъчно просветление, образува се картина на бял дроб тип "пчелна пита".

Важен етап от прегледа на пациента е рентгеновото изследване на ставите.

Определяне на стадия на анатомичните промени (според Щайнброкер):

• Стадий I - епифизна остеопороза;
• Стадий II - епифизна остеопороза, разрушаване на хрущяла, стесняване на ставното пространство, изолирани ерозии;
• Етап III - разрушаване на хрущяла и костите, образуване на остеохондрални ерозии, сублуксации в ставите;
• Стадий IV – критерии за стадий III + фиброзна или костна анкилоза.

Освен това се определя функционалният клас (според Щайнброкер).

• Клас I: функционалният капацитет на ставите и способността за самообслужване са запазени.
• Клас II: функционалният капацитет на ставите е частично загубен, способността за самообслужване е запазена.
• Клас III: функционалният капацитет на ставите и способността за самообслужване са частично загубени.
• Клас IV: функционалният капацитет на ставите и способността за самообслужване са напълно загубени.

Диференциална диагноза на ювенилен ревматоиден артрит

Болест	Характеристики на ставния синдром	Бележки
Остра ревматична треска	Полиартралгия без видими промени в ставите; при ревматоиден артрит, симетрично увреждане на големи стави на долните крайници без деформации, има мигриращ характер, бързо се облекчава от противовъзпалителна терапия с НСПВС и кортикостероиди; развива се 1,5-2 седмици след остра стрептококова инфекция.
Реактивен артрит	Развива се 1,5-2 седмици след инфекциозни заболявания на пикочно-половите органи, причинени от хламидия, или диария, причинена от йерсиния, салмонела, шигела; асиметрично увреждане на ставите, най-често на долните крайници: колене, глезени, малки стави на стъпалата; развитие на едностранен сакроилеит, тендовагинит на ахилесовото сухожилие и плантарен фасциит, периостит на калканеалните туберкули.	Йерсиниозата може да се прояви с треска, обрив, артралгия, артрит, високи лабораторни показатели и може да бъде „маска“ на системния вариант на ювенилен ревматоиден артрит; йерсиниозата се характеризира с лющене на кожата на дланите и стъпалата; симптомен комплекс, който включва уретрит, конюнктивит, артрит, лезии на кожата и лигавиците (дистрофия на ноктите с кератоза, кератодермия по стъпалата и дланите), наличие на HLA-B27, се нарича болест на Райтер.
Псориатичен артрит	Асиметричен олиго- или полиартрит с увреждане на дисталните интерфалангеални стави на ръцете и краката или на големите стави (колянни, глезени); развива се тежък деструктивен (мутилиращ) артрит с костна резорбция, анкилоза; сакроилеит и спондилоартрит в комбинация с увреждане на периферните стави.	Наблюдават се типични псориатични промени по кожата и ноктите.
Ювенилен анкилозиращ спондилит	Лезии на ставите на долните крайници (тазобедрени и колянни)	Характеризира се с наличието на HLA B27, ентезопатии; симптоми на увреждане на гръбначния стълб и сакроилиачните стави обикновено се появяват след няколко години; характеризира се с прогресивно разрушаване на хрущяла с анкилоза на илиосакралната става.
Системен лупус еритематозус	В началния период на заболяването се наблюдават полиартралгия с летлив характер и асиметрично увреждане на ставите; в разгара на заболяването - симетрично увреждане на ставите, несъпроводено с ерозии и персистиращи деформации, сутрешна скованост.	Потвърждава се от наличието на типична лицева еритема, полисерозит (обикновено плеврит), нефрит, увреждане на ЦНС, левкопения и тромбоцитопения, лупусен антикоагулант, ANF, антитела към ДНК, антифосфолипидни антитела
Системна склеродермия	Артралгия, развиваща се в субакутен или хроничен артрит, ставите са засегнати симетрично; процесът обхваща малките стави на ръцете и китките с минимални ексудативни прояви, но изразено уплътняване на меките тъкани, развитие на флексионни контрактури, сублуксации	Свързано с характерни кожни и рентгенографски промени
Хеморагичен васкулит (болест на Шонлайн-Хенох)	Артралгия или артрит, синдром на нестабилна става	Полиморфен, предимно хеморагичен обрив по долните крайници, големите стави, седалището; комбиниран с абдоминален и бъбречен синдром
Хроничен улцерозен колит и болест на Крон	Периферен асиметричен артрит с преобладаващо увреждане на ставите на долните крайници; спондилит, сакроилеит; свързани с активността на основното заболяване	Висока степен на откриване на HLAB27
Туберкулоза	Тежка артралгия, увреждане на гръбначния стълб, едностранен гонит, коксит; развиват се дифузна остеопороза, маргинални костни дефекти, рядко ограничена костна кухина със секвестр; разрушаване на ставните краища на костите, тяхното изместване и сублуксации; разграничава се и реактивен полиартрит, развиващ се на фона на висцерална туберкулоза; характерно е увреждането на малките стави.	Свързано с положителни туберкулинови тестове
Лаймска болест (системна борелиоза, пренасяна от кърлежи)	Моно-, олиго-, симетричен полиартрит; възможно развитие на хрущялни и костни ерозии	В комбинация с еритема, пренасяна от кърлежи, увреждане на нервната система, сърцето
Вирусен артрит	Ставният синдром е краткосрочен и напълно обратим.	Те се срещат при остър вирусен хепатит, рубеола, паротит, едра шарка, арбовирусна инфекция, инфекциозна мононуклеоза и др.
Хипертрофична остеоартропатия (синдром на Мари-Бамбергер)	Деформация на пръстите под формата на "барабанни пръчки", хипертрофичен периостит на дълги тръбни кости, артралгия или артрит с излив в ставната кухина; симетрични лезии на дисталните стави на горните и долните крайници (китка, тарзус, коленни стави)	Среща се при туберкулоза, фиброзиращ алвеолит, рак на белия дроб, саркоидоза
Хемофилия	Придружено от кръвоизливи в ставите с последваща възпалителна реакция и излив; засягат се коленните стави, по-рядко лакътните и глезенните, китковите, раменните и тазобедрените стави; сравнително рядко - ставите на ръцете, краката и междупрешленните стави.	Започва в ранна детска възраст
Левкемия	Осалгия, летяща артралгия, асиметричен артрит с остра постоянна болка в ставите, ексудативен компонент и болезнени контрактури	Трябва да се изключи при системни варианти на ювенилен ревматоиден артрит.
Неопластични процеси (невробластом, сарком, остеоиден остеом, метастази при левкемия)	Може да бъде съпроводено с миалгия, осалгия, артралгия, моноартрит; характеризира се със силен болков синдром в периартикуларните области, тежко общо състояние, което не корелира с артритната активност.	Свързано с типични хематологични и радиологични промени
Хипотиреоидизъм	Артралгия с леко подуване на меките тъкани и невъзпалителен излив в ставната кухина; засегнати са колянните, глезенните и ставите на ръцете, може да се развие симптом на карпалния тунел.	Характеризира се с нарушения във формирането на скелета, бавен растеж на дългите тръбни кости и осификация, остеопороза, мускулна слабост, миалгия
Септичен артрит	Започва остро; често протича като моноартрит, с тежка интоксикация, повишена температура и показатели за възпаление в острата фаза, което не е типично за олигоартрит с ранно начало.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]