Диагностика на страбизъм

Оценката на състоянието на окомоторния апарат включва изучаване както на сензорните, така и на двигателните функции.

При диагностициране на страбизъм е необходимо да се вземе предвид и медицинската история на пациента.

1. Времето на поява може да посочи етиологията на страбизма. Колкото по-рано се появи страбизмът, толкова по-вероятно е да се наложи хирургическа корекция. Колкото по-късно се появи страбизмът, толкова по-вероятно е той да има акомодативен компонент. Оценката на предишни снимки може да бъде полезна при документиране на страбизъм или принудителна стойка на главата.
2. Променливостта на ъгъла е важен критерий, тъй като периодичният страбизъм показва известно запазване на бинокулярното зрение. Алтерниращият страбизъм предполага симетрична зрителна острота и в двете очи.
3. Общото състояние или аномалиите в развитието имат признак (например честотата на страбизъм при деца с церебрална парализа).
4. История на раждането, включително период на бременността, тегло при раждане, патология на вътрематочното развитие или при раждане.
5. Фамилната анамнеза е важна, тъй като страбизмът често е наследствено състояние, въпреки че не е открит специфичен модел на унаследяване. Важно е да се знае какво лечение е било прилагано на други членове на семейството.

Изследването на сензорните функции включва определяне на бинокулярното зрение и степента на неговата стабилност, дълбочинното (или стереоскопично) зрение, неговата острота, наличието или отсъствието на бифовеална фузия, резервите за фузия, скотомата на функционална супресия и естеството на диплопията.

При изследване на двигателните функции се определя подвижността на очните ябълки, величината на отклонението и степента на дисфункция на различни окомоторни мускули.

При събиране на анамнеза е необходимо да се установи на каква възраст се е развил страбизмът, предполагаемата причина за неговото развитие, наличието на наранявания и минали заболявания, дали едното око винаги е присвивало или е имало редуващо се отклонение и на двете очи, естеството на лечението и продължителността на носене на очила.

Изследването на зрителната острота трябва да се извършва със и без очила, както и с отворени и двете очи, което е особено важно в случай на нистагъм.

В допълнение към общия офталмологичен преглед се използват и специални методи.

За да се определи естеството на страбизма (едностранен, редуващ се), трябва да се проведе фиксационен тест: покрийте фиксиращото (например дясно) око на изследваното лице с длан и го помолете да погледне края на молив или дръжката на офталмоскоп. Когато отклоненото око (ляво) започне да фиксира обекта, отстранете дланта и оставете дясното око отворено. Ако лявото око продължава да фиксира края на молива, тогава изследваното лице има редуващ се страбизъм, но ако с двете отворени очи лявото око отново присвива очи, тогава страбизмът е едностранен.

Видът страбизъм и величината на отклонението (ъгълът на страбизъм) се определят от посоката на отклонение на окото (конвергентно, дивергентно, вертикално).

Ъгълът на страбизъм може да се определи по метода на Хиршберг. Лекарят, след като приложи ръчен офталмоскоп към окото си, моли пациента да погледне в отвора на офталмоскопа и наблюдава позицията на светлинните рефлекси върху роговицата на двете очи на пациента от разстояние 35-40 см. Размерът на ъгъла се преценява по изместването на рефлекса от центъра на роговицата на присвитото око спрямо зеничния ръб на ириса и лимбуса със средна ширина на зеницата 3-3,5 мм. При конвергентен страбизъм външният ръб на зеницата се използва като ориентир, а при дивергентен страбизъм - вътрешният ръб.

Подвижността на очите се определя чрез преместване на обекта на фиксация, който пациентът следва с очи, в осем посоки на поглед: дясно, ляво, нагоре, надолу, нагоре - дясно, нагоре - ляво, надолу - дясно, надолу - ляво. При съпътстващ страбизъм очите извършват движения в сравнително пълен обем. При паралитичен страбизъм е препоръчително да се използват специални методи - координатометрия и индуцирана диплопия, които позволяват идентифициране на засегнатия мускул.

При вертикално отклонение ъгълът на страбизъм се определя в странични позиции - по време на аддукция и абдукция. Увеличаването на ъгъла на вертикален страбизъм по време на аддукция показва увреждане на косите мускули, а по време на абдукция - на правия мускул с вертикално действие.

При наличие на амблиопия, състоянието на зрителната фиксация се оценява с помощта на монобиноскоп, един от основните апарати, използвани за изследване и лечение на страбизъм. Устройството е конструирано като стационарен офталмоскоп на Гюлстранд, което позволява, когато главата на детето е фиксирана, да се изследва фундусът, да се определи състоянието на зрителната фиксация и да се извършат лечебни процедури. Детето гледа към края на фиксиращия прът („иглата“) на монобиноскопа, чиято сянка се проектира (върху фундуса) върху зоната на фиксация.

Методите за изучаване на бинокулярните функции при страбизъм се основават на принципа на разделяне на зрителните полета на дясното и лявото око (хаплоскопия), което ни позволява да идентифицираме участието (или неучастието) на кривогледото око в бинокулярното зрение. Хаплоскопията може да бъде механична, цветна, растерна и др.

Едно от основните хаплоскопски устройства е синоптофорът. Разделянето на зрителните полета на дясното и лявото око в това устройство се извършва механично, с помощта на две (отделни за всяко око) подвижни оптични тръби, с помощта на които на изследваното лице се представят сдвоени тестови обекти.

Тестовите обекти на синоптофора могат да се движат (хоризонтално, вертикално, торсионно, т.е. по часовниковата стрелка и обратно на часовниковата стрелка) и да се инсталират в съответствие с ъгъла на страбизъм. Те се различават по контролни елементи за всяко око, което позволява, при комбиниране на сдвоени (дясно и ляво) рисунки, да се прецени наличието или отсъствието на бинокулярна фузия, т.е. сливане, а при негово отсъствие - наличието на функционална скотома (когато детайл или целият чертеж пред присвитото око изчезне). При наличие на фузия, резервите за фузия се определят чрез сближаване или раздалечаване на тестовите обекти (оптичните тръби на синоптофора), докато тестовият обект се удвои. При сближаване на синоптофорните тръби се определят положителни резерви за фузия (резерви за конвергенция), при раздалечаване - отрицателни резерви за фузия (резерви за дивергенция).

Най-значими са положителните фузионни резерви. При изследване на синоптофор с тест № 2 („котка“) при здрави индивиди, те са 16 ± 8°, отрицателни - 5 + 2°, вертикални - 2-4 призмени диоптъра (1-2°). Торзионните резерви са: инциклорезерви (с вертикален меридиан на модела, наклонен към носа) - 14 ± 2°, ексциклорезерви (с наклон към слепоочието) - 12 + 2°.

Резервите за сливане зависят от условията на изследване (при използване на различни методи - синоптофор или призма), размера на тестовите обекти, тяхната ориентация (вертикална или хоризонтална) и други фактори, които се вземат предвид при определяне на тактиката на лечение.

За изследване на бинокулярното зрение в естествени и подобни условия се използват методи, базирани на цветно, полароидно или растерно разделяне на зрителните полета. За тази цел се използват например червени и зелени светлинни филтри (червен - пред едното око, зелен - пред другото), полароидни филтри с вертикално и хоризонтално ориентирани оси, растерни филтри с взаимно перпендикулярна ориентация за двете очи. Използването на тези методи ни позволява да отговорим на въпроса за характера на зрението на пациента: бинокулярно, симултанно (диплопия) или монокулярно.

Четириточковият цветен тест на Белостоцки-Фридман има два зелени (или сини) кръга, един червен и един бял кръг. Изследваният човек гледа през червено-зелени очила: пред дясното око има червен филтър, а пред лявото - зелен (или син) филтър. Средният бял кръг, видим през червения и зеления филтър на очилата, ще се възприема като зелен или червен в зависимост от доминирането на дясното или лявото око. При монокулярно зрение на дясното око през червеното стъкло, изследваният човек вижда само червени кръгове (има два), при монокулярно зрение на лявото око - само зелени (има три). При едновременно зрение той вижда пет кръга: два червени и три зелени, при бинокулярно зрение - четири кръга: два червени и два зелени.

При използване на полароидни или растерни филтри (т. нар. очила Баголини), точно както при цветен инструмент, има общ обект за сливане и обекти, видими само за дясното или само за лявото око.

Методите за изучаване на бинокулярното зрение се различават по степента на разделящия („дисоцииращ“) ефект: той е по-изразен в цветен апарат, по-слабо в полароиден тест и в растерни очила, тъй като условията за зрение в тях са по-близки до естествените.

При използване на растерни очила цялото околно пространство е видимо както в естествени условия (за разлика от зрението при цветни червено-зелени очила), а разделящият ефект на растерите се проявява само чрез тънки, взаимно перпендикулярни светлинни ивици, преминаващи през общ кръгъл източник на светлина - обекта на фиксиране. Следователно, при изследване с различни методи при един и същ пациент е възможно да се открие едновременно зрение при четириточков тест и бинокулярно зрение - при растерни очила на Баголини. Това трябва да се има предвид при оценката на бинокулярния статус и определянето на тактиката на лечение.

Съществуват различни устройства за измерване на дълбочина и стереоскопи, които позволяват да се определи остротата и праговете (в градуси или линейни стойности) на дълбочината и стереоскопичното зрение. В този случай, обектът трябва правилно да оцени или позиционира представените тестови обекти, изместени в дълбочина. Степента на грешка ще определи остротата на стереозрението в ъглови или линейни стойности.

Конюгираният дивергентен страбизъм е по-благоприятна форма на окуломоторни нарушения от конвергентния страбизъм, по-рядко е съпроводен с амблиопия. Нарушенията на бинокулярното зрение се проявяват при дивергентен страбизъм в по-лека форма, като се разкрива главно конвергентна недостатъчност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]