Диагностика на сърдечна недостатъчност

Диагностика на левокамерна сърдечна недостатъчност

Клиничен преглед. При физикален преглед на сърдечно-съдовата система, левокамерната недостатъчност се проявява с уголемяване на лявата камера, а при перкусия - с разширяване на границите на относителната сърдечна тъпота вляво. Намаляването на контрактилитета на миокарда се проявява както с приглушени сърдечни тонове, в по-голяма степен първия тон на върха, така и с появата на допълнителни тонове: протодиастоличен трети тон (поради повишено налягане в левите части на сърцето и намален миокарден тонус) и пресистоличен четвърти тон. Последният се появява в резултат на повишено налягане в лявото предсърдие и, така да се каже, аускултация на предсърдната систола. Тонове III и IV се аускултират на върха на сърцето, те често се сливат и образуват т.нар. сумационен галопен ритъм. Често третият и четвъртият тон се аускултират и при здрави деца, особено с ваготонична насоченост на вегетативното снабдяване. При нормални граници на сърцето и липса на други признаци на сърдечна недостатъчност тези явления могат да се считат за физиологични.

Инструментални методи. Диагностиката на левокамерната недостатъчност също се основава на данните от инструменталните методи на изследване. По този начин, най-информативни в това отношение са ЕКГ данните: размерът на лявото предсърдие, лявата камера и фракцията на изтласкване. При левокамерна недостатъчност тези показатели могат да се променят значително. Изразеното увеличение на кухината на лявото предсърдие, като правило, отразява висока степен на претоварване на белодробното кръвообращение и съвпада с клиничните признаци на белодробна хипертония. Увеличението на лявото предсърдие в някои случаи е по-важно от увеличаването на кухината на лявата камера. Несъмнено, най-информативният ехокардиографски показател за намаляване на контрактилната функция на лявата камера трябва да се признае като промяна във фракцията на изтласкване, средно тя е 65-70%, това е производно на крайния систоличен и крайния диастоличен диаметър на лявата камера. По този начин, колкото по-малка е разликата между тези стойности, т.е. колкото по-малка е подвижността на стените на лявата камера, толкова по-изразени са застойните явления от левокамерен тип.

Съществено и задължително допълнение към изследването е Доплеровата ехокардиография, която позволява определяне на скоростта на кръвния поток, налягането в сърдечните кухини, наличието и обема на патологичния кръвен поток.

Преди ехокардиографията да се използва широко в клиничната практика, намаляването на миокардната контрактилност се е оценявало по намаляване на сърдечната пулсация по време на сърдечна флуороскопия. И в момента не бива да се забравя методът на радиологично изследване, поне поради причината, че по време на рентгенография на гръдния кош могат да се разкрият неочаквани находки. Следователно, сърдечната рентгенография в три проекции (директна и две коси) трябва да допълва други методи на изследване. Обективен показател за увеличаване на размера на сърцето е увеличаването на кардиоторакалния индекс, определен от съотношението на диаметъра на сърдечната сянка към диаметъра на гръдния кош. Обикновено кардиоторакалният индекс не надвишава средно 50%, въпреки че има определени стандартни показатели за всяка възраст. Малките деца могат да бъдат изключение; понякога, на фона на газове, е възможно имитиране на увеличаване на диаметъра на сърдечната сянка поради високото положение на диафрагмата.

Няма съмнение, че ЕКГ е била и остава информативен метод на изследване, тъй като техниката на ЕКГ запис е обективна и не зависи от уменията и квалификацията на изследователя в същата степен, както ехокардиографията и рентгенографията.

Тъй като левокамерната недостатъчност задължително предполага увеличение (претоварване) на левите секции на сърцето, съответните промени се откриват и на ЕКГ.

ЕКГ показва признаци на претоварване на лявото предсърдие: увеличаване на продължителността на P вълната, промяна във формата на P вълната (двойно гърбица в отвеждания I, V1), наличие на изразена отрицателна фаза в отвеждане V1; разкриват се и признаци на претоварване на лявата камера: R във V6 > R във V5 > R във V4> 25 мм; вторични промени в ST-T сегмента в левите гръдни отвеждания.

Електрокардиографски признаци за уголемяване на лявото предсърдие (P-mitrale) се появяват вече при достатъчно изразени клинични прояви на левокамерна недостатъчност, т.е. до известна степен уголемяването на лявото предсърдие е демонстрация на повишено налягане в белодробната циркулация. Повишеното налягане в белодробната циркулация води до претоварване на десните отдели, в частност на дясното предсърдие.

Някои ЕКГ характеристики могат да подсказват морфологична причина (основание) за откритите промени. Така, при увеличаване на мускулната маса на лявата камера поради хипертрофия на нейните стени е възможно умерено повишаване на волтажа на QRS комплекса, както и изместване на ST сегмента под изолинията (депресия), като признак на съпътстваща субендокардна исхемия на миокарда на лявата камера.

В допълнение към признаците на уголемяване на лявото предсърдие и лявата камера, видими са признаци на претоварване на дясното предсърдие под формата на поява на рязка положителна фаза на P вълната и признаци на субендокардна исхемия на лявата камера под формата на депресия на ST сегмента в отвеждане V6.

В тези отвеждания е възможно (но не е необходимо) да се появи и задълбочена О вълна поради относителен дефицит в коронарния кръвоток.

В случаи на кардиосклероза, например при застойна кардиомиопатия или хроничен миокардит, водещ до кардиосклероза, волтажът на QRS комплексите може да бъде намален в стандартните отвеждания, а появата наQS форма е възможна в отвеждания V1-V3-4.

Диагностика на дяснокамерна сърдечна недостатъчност

Клиничен преглед. По време на физикален преглед на сърдечно-съдовата система, перкусията може да разшири границите на относителната сърдечна тъпота надясно, но дори при голямо увеличение на кухината на дясната камера, бистиналната сърдечна гърбица е по-изразена. Чрез палпация се определя епигастрична пулсация, свързана с уголемяване и обемно претоварване на дясната камера (сърдечен импулс).

Аускултаторните промени в сърцето зависят от естеството на основното заболяване. При наличие на белодробна хипертония се появяват някои характерни промени във втория тон във второто междуребрено пространство отляво. Такъв признак може да бъде разцепване на втория тон, което обикновено се определя при здрави индивиди по време на вдишване, тъй като по време на вдишване затварянето на клапата на белодробната артерия е забавено. Такова „нормално“ разцепване на втория тон по време на вдишване се чува само във второто междуребрено пространство отляво в легнало положение. Ако разцепването на втория тон се чува и на върха, тогава пациентът има белодробна хипертония. При по-нататъшно повишаване на белодробната хипертония аортният и белодробният компонент на втория тон се сливат, вторият тон става по-акцентиран и при висока белодробна хипертония придобива метален оттенък, което е характерно за първичната белодробна хипертония, както и за вторичната, по-специално синдрома на Айзенменгер.

Интересен аускултаторен симптом е шум по левия ръб на гръдната кост, с точка на максимално слушане в долната трета на гръдната кост, възникващ в резултат на трикуспидална регургитация, дължаща се на относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа. Ако причината за деснокамерната недостатъчност са били бледи дефекти, по-специално дефект на междукамерната преграда, тогава посоченият шум се слива с основния шум (шум на изключване) и не се диференцира. Ако деснокамерната недостатъчност е възникнала по други причини, например поради хипертрофична кардиомиопатия, тогава шумът от трикуспидална регургитация се чува, но значително намалява с намаляване на степента на сърдечна недостатъчност, паралелно с намаляване на размера на черния дроб (обикновено на фона на лекарствено лечение).

Инструментални методи.

Ехокардиографските и радиологичните признаци на дяснокамерна недостатъчност се отразяват чрез увеличаване на кухината на дясната камера и дясното предсърдие.

При оценката на тежестта на сърдечната недостатъчност не бива да се забравят общите методи за физикален преглед, по-специално характеристиките на кръвното налягане. Показателите за кръвно налягане при сърдечна недостатъчност могат да показват тежестта на състоянието на пациента. По този начин, намаляването на сърдечния дебит води до намаляване на систоличното налягане. Въпреки това, при добри показатели за пулсово налягане (40-50 mm Hg), благосъстоянието на пациента (не състоянието - като индикатор за непосредствената прогноза, в зависимост от основното заболяване) може да бъде задоволително или дори добро. С повишаване на общото периферно съдово съпротивление (ОПСС) поради забавяне на кръвния поток, увеличаване на обема на циркулиращата кръв и други фактори, които определят образуването на сърдечна недостатъчност, диастоличното налягане се повишава, което със сигурност ще повлияе на благосъстоянието на пациента, тъй като сърдечният дебит намалява. Възможни са гадене или повръщане, коремна болка (деснокамерна недостатъчност), поява или увеличаване на тежестта на влажна кашлица (левокамерна недостатъчност).

Диференциална диагноза на сърдечна недостатъчност

Диференциалната диагностика на синдрома на сърдечна недостатъчност е трудна само при невнимателно изследване и подценяване на отделните симптоми на състоянието. По този начин, доста често в практическата работа се налага да се сблъскваме със ситуация, при която дългогодишните оплаквания от коремна болка и повръщане, които обикновено се появяват след физическо натоварване, се разглеждат като признаци на гастроентерологична патология, въпреки че за адекватна оценка на състоянието е необходимо само провеждане на компетентен пълен физически преглед на пациента.

Съществува и друга крайност: оплакванията от повишена умора, евентуално задух при адекватна физическа активност при нетренирани деца и юноши се считат за признак на сърдечна декомпенсация.

В някои случаи (тежко протичане на някои детски инфекции, усложнена пневмония, сепсис и др.) сърдечната недостатъчност е усложнение на основното заболяване. Симптомите на сърдечна недостатъчност претърпяват обратно развитие на фона на възстановяване от основното заболяване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]