Диагностика на първичен туберкулозен комплекс

Рентгенова диагностика

Рентгеновата диагностика на първичния туберкулозен комплекс се основава на идентифициране на основните му компоненти: първична туберкулозна пневмония, промени в интраторакалните лимфни възли (обикновено регионални) и т.нар. път, който ги свързва. Вариабилността на локалните прояви се дължи на различната дължина на първичната белодробна лезия, нейния патоморфологичен субстрат (съотношението на казеозно-ексудативните промени в тъканната реакция), разпространението и характера на процеса в интраторакалните лимфни възли, както и на възможните усложнения.

Рентгенологично, сянката на първичната туберкулозна пневмония по време на активната фаза на процеса е равномерна, контурите ѝ са размити, тя е свързана с патологично променения корен с „пътека“ под формата на неясно очертани линейни образувания. Техният морфологичен субстрат е възпалителната трансформация на лимфните пътища и интерстициалната тъкан по протежение на бронхите, съдовете и лобовете на белия дроб. Интензитетът на сянката на първичния фокус варира, което се дължи не само на неговия размер, но и на тежестта на казеозната некроза. Промените в интраторакалните лимфни възли често имат регионален характер. В този случай рентгенологично се определя обемно увеличение или разширяване на корена на белия дроб, нарушение на диференциацията на неговите структурни елементи, в ограничена област в засегнатата област е възможно размазване и замъгляване на контурите на корена.

Томографското изследване на медиастинума позволява документиране на уголемяване на лимфните възли с тяхната хиперплазия до размери, надвишаващи напречното сечение на съседния съдов ствол, с перинодуларно възпаление и с частична калцификация. В допълнение към увреждането на интраторакалните лимфни възли, в кореновата зона се определят лимфостаза и лимфангит под формата на промени в белодробния модел от засегнатата страна. Моделът се проявява в по-голям брой елементи, деформирани по финомрежест и линеен тип с неясни контури. Практическите наблюдения, съобразени с литературните, показват непостоянството на този признак. Проявите на лимфангит и лимфостаза при туберкулоза при малки деца се наблюдават през първите 2 месеца с остър ход на процеса в интраторакалните лимфни възли.

Диференциална диагностика. Рентгенографската картина на промените в специфичните и неспецифичните възпалителни процеси при децата е изключително сходна. Диференциалната диагностика по отношение на наблюденията може да се проведе чрез сравняване на анализа на комплекс от клинични, рентгенографски, лабораторни, бронхоскопски и други данни. Първичният туберкулозен комплекс във фазата на инфилтрация с първичен афект, който представлява специфичен сегментит или лобитус, трябва да се диференцира от неспецифични процеси със същата степен. При настъпване на деструктивни промени в белодробния компонент е необходимо да се проведе диференциална диагностика със стафилококова пневмония, белодробен абсцес и по-рядко с гнойни кисти.

Продължителните сегментни пневмонии са станали доста често срещани в съвременните условия. Обратното развитие на такива процеси може да се забави до 3-8 месеца от началото на заболяването. Продължителните сегментни неспецифични пневмонии са обратими процеси, тъй като възпалителните промени могат да бъдат елиминирани на по-късна дата.

Първичният туберкулозен комплекс при деца в съвременни условия, поради редица фактори, които допринасят за повишената реактивност на детския организъм, както и под влиянието на интензивна туберкулостатична терапия, може да има плавен ускорен ход. В тази връзка, продължителната сегментна пневмония и първичният туберкулозен комплекс могат да имат сходна клинична и рентгенологична картина. И при двете заболявания се наблюдават малко симптоми, сходна сегментна локализация и засягане на интраторакалните лимфни възли в процеса. В тази връзка е необходимо да се подчертаят отличителните белези, които могат да се използват за диференциална диагноза на тези процеси.

За да се диагностицира първичен туберкулозен комплекс, трябва да се ръководи от следните основни критерии.

• Анализът на чувствителността към туберкулин в динамика при пациенти с туберкулоза позволява да се установи инфекцията и в повечето случаи се диагностицира ранният период на инфекцията - вираж. При повечето пациенти с пневмония чувствителността към туберкулоза показва постваксинална алергия, а някои деца реагират негативно на туберкулин. Трябва обаче да се има предвид, че в някои случаи дете, заразено с туберкулоза, може да страда и от неспецифичен продължителен бронхопулмонален процес. Именно при деца, заразени с туберкулоза, трябва да се проведе диференциална диагностика, за да се изключи евентуалното развитие на туберкулоза. Появата на сегментни и лобарни лезии при дете по време на виража на туберкулинови реакции при липса на предходни остри респираторни инфекции (ОРИ) по-скоро показва специфична инфекция.

• Първичният туберкулозен комплекс се характеризира с постепенно начало на заболяването, симптомите на интоксикация и дихателна недостатъчност са изразени в по-малка степен. При рентгенологично определен лобарен, сегментен процес с туберкулозна етиология, дори при значително повишаване на телесната температура, се отбелязва относително добро здравословно състояние на детето, то остава активно, дихателните нарушения са изразени незначително. Сравнението на клиничните прояви на първичния туберкулозен комплекс и пневмонията разкрива преобладаване на общи симптоми при туберкулозата, докато при пневмония кашлицата, болката в гърдите са по-изразени, може да се отдели малко количество храчки. При физикален преглед на дете с първичен комплекс се изразяват перкусионни промени, които преобладават над аускултативните данни. Острото начало е характерно за дете с продължителна сегментна пневмония. В клиничната картина на острия период на сегментната пневмония се отбелязва съответствие между тежестта на състоянието, разпространението на процеса и възрастта на детето. При лобарни полисегментни процеси при малки деца се установяват тежестта на интоксикационния синдром, респираторните симптоми и тежкото състояние. При пневмония преобладават аускултаторни промени - влажни хрипове с различен калибър на фона на отслабено, на места, бронхиално дишане.
• При туберкулозни лезии най-често се засягат горните части на белодробната тъкан, фокусът е разположен субплеврално (I-III сегменти), характерни са едностранни лезии, по-често на десния бял дроб. При неспецифични процеси са характерни полисегментни лезии с преобладаваща локализация в долните лобове на белия дроб, едновременна комбинация от лезии на сегменти на два или повече лоба и двустранни промени. Стрептококовите и стафилококовите пневмонии също се отличават с мултифокалност, двустранно разпространение, вариабилност на рентгенографската картина за кратко време. Известна е триада от характерни симптоми: огнища на инфилтрация, заоблени кухини на разпад, плеврален ексудат.
• Бронхоскопското изследване на пациент с туберкулоза разкрива локализиран неспецифичен катарален ендобронхит или (по-рядко) туберкулозни бронхиални лезии. При пациенти с пневмония се наблюдават широко разпространен, дифузен, обикновено двустранен оток и хиперемия на лигавицата, с муко-гнойни секрети в бронхиалния лумен.
• В трудни случаи, с цел диференциална диагноза, се провежда терапия с широкоспектърни антибиотици, като се взема предвид бактериалната чувствителност.

Като се има предвид патоморфологията на първичната туберкулоза при децата в съвременни условия и промяната в клиничните прояви, всеки случай на белодробно увреждане и продължително протичане на заболяването изисква бдителност от общопрактикуващите педиатри и необходимостта от по-ранна консултация с фтизиатър.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]