Диагностика на инфекции на пикочните пътища

При изследване на деца със съмнение за инфекция на пикочните пътища се предпочитат минимално инвазивни методи с висока чувствителност. Трудността при диагностициране на инфекция на пикочните пътища се отбелязва предимно при малки деца (новородени и първите 2 години от живота) и има няколко причини за това.

• Признаците на инфекция на пикочните пътища при малки деца са неспецифични, инфекцията на пикочните пътища без температура може да бъде пропусната или открита случайно; при новородени инфекцията на пикочните пътища може да бъде свързана с бактериемия, менингит.
• Перфектно чиста урина при новородени и малки деца може да се получи само чрез инвазивни методи: трансуретрална катетеризация на пикочния мехур или супрапубична пункция на пикочния мехур, последвана от аспирация на проба от урина.

Диагностична стойност на симптомите и методите на изследване

Треска

Многобройни проучвания показват, че пневмонията, бактериемията, менингитът и инфекцията на пикочните пътища са причина за до 20% от причините за остра треска при деца на 3-годишна възраст. Особено внимание трябва да се обърне на деца с треска до 39°C и повече. R. Bachur и MB Harper (2001), изследвайки 37 450 деца от първите 2 години от живота с треска, установяват бактериурия при 30% от пациентите, като честотата на фалшиво положителните резултати не надвишава 1:250. Треската е клиничен признак за засягане на бъбречния паренхим, т.е. за развитие на пиелонефрит.

При всяко дете с необяснимо заболяване трябва да се има предвид инфекция на пикочните пътища, а урината трябва да се изследва при всички деца с треска.

Бактериурия

Диагнозата на инфекция на пикочните пътища трябва да се основава на изолиране на култура от специално събрана урина. Идеалният метод е аспирационна пункция на пикочния мехур. Откриването на бактериален растеж от урина, получена чрез пункция, потвърждава инфекция на пикочните пътища в 100% от случаите (този метод има 100% чувствителност и специфичност). Аспирационната пункция обаче изисква добре обучен персонал, доста неприятна е за детето и не може да се използва многократно.

Доказано е, че за да се изолират бактериите, урината трябва да се събира чрез свободно уриниране в чист съд след щателна перинеална хигиена. Липсата на растеж на култура от урина, получена чрез свободно уриниране, категорично изключва диагнозата инфекция на пикочните пътища. Ramage et al. (1999) показват, че при щателно почистване на перинеума на детето, чувствителността на изследването на проби от урина, получени чрез свободно уриниране, достига 88,9%, специфичността - 95%. Недостатък на метода на свободно уриниране е високият риск от замърсяване, особено при деца през първите месеци от живота. Необходимо е да се помни, че типични замърсители са не-златисти стафилококи, виридански стрептококи, микрококи, коринебактерии и лактобацили.

Диагностични критерии за бактериурия при пиелонефрит

Бактериурията трябва да се счита за диагностично значима:

• 100 000 или повече микробни тела/мл (колониообразуващи единици/мл) в урина, събрана в стерилен контейнер по време на свободно уриниране;
• 10 000 или повече микробни тела/мл урина, събрана с катетър; Heldrich F. et al. (2001) считат за диагностично значими поне 1000 колониообразуващи единици/мл урина, получени чрез катетеризация на пикочния мехур;
• произволен брой колонии в 1 ml урина, получена чрез супрапубична пункция на пикочния мехур;
• За деца през първата година от живота, които не са получавали антибиотици, при изследване на урина, събрана по време на свободно уриниране, бактериурията е диагностично значима: 50 000 микробни тела/мл урина E. coli 10 000 микробни тела Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Анализ на урината

Диагностицирането на бактериално възпаление в пикочно-половата система при деца може да се извърши с помощта на скринингови тестове (тест ленти), които определят левкоцитната естераза и нитритите в урината. Липсата на естераза и нитрити едновременно ни позволява да изключим бактериална инфекция на пикочно-половата система.

Чувствителност и специфичност на скрининговите тестове за инфекции на пикочните пътища (Stephen M. Downs, 1999)

Скринингов тест	Чувствителност	Специфичност
Левкоцитна естераза	+++ (до 94%)	++ (63-92%)
Нитрити	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Дефиниция на бактериурия (dipslide)	++ (до 87%)	+++ (до 98%)
Протеинурия	+++	-
Хематурия	+++	-

Микроскопия на урина

Правилното събиране на урина и внимателната микроскопия (броене на белите кръвни клетки) могат да имат чувствителност до 100% и специфичност до 97%. Показателите зависят от квалификацията на персонала, времето за анализ на пробата от урина. Установено е, че тричасово забавяне на анализа на урината след събирането ѝ намалява качеството на резултатите с повече от 35%. Ако е невъзможно да се анализира урината в рамките на следващия час, пробите от урина трябва да се съхраняват в хладилник!

Повечето детски нефролози смятат, че общ анализ на урината с определяне на броя на левкоцитите в зрителното поле е достатъчен за откриване на левкоцитурия.

Критерии за левкоцитурия: при общ анализ на урината в зрителното поле се откриват най-малко 5 левкоцита. В съмнителни случаи е препоръчително да се проведе тест на урината според Нечипоренко (нормално броят на левкоцитите е 2000/ml урина или 2x106 ^/ l урина).

Инструментални диагностични методи

Ултразвуково изследване на пикочната система

УЗА се счита за неинвазивен и безопасен метод за инструментално изследване при деца с инфекция на пикочните пътища. Ултразвуковото изследване може да се извърши по всяко удобно за пациента и лекаря време. Използването на цветна и пулсова доплерография разшири диагностичното значение на ултразвуковия метод на изследване, който позволява идентифициране на хидронефроза, разширяване на бъбречното легенче и дисталните уретери, хипертрофия на стените на пикочния мехур, уролитиаза, признаци на остро бъбречно възпаление и бъбречно свиване.

Цистоуретерография

Цистоуретрографията е показана за всички деца под 2-годишна възраст с инфекция на пикочните пътища. Необходимостта от такъв стриктен подход се дължи на високата честота на везикоуретерален рефлукс (ВУР), който се открива при 50% от децата през първата година от живота с инфекция на пикочните пътища. Децата с висока степен на рефлукс (IV и V) са 4-6 пъти по-склонни да имат бъбречни белези, отколкото децата с ниска степен на ВУР (I, II, III), и 8-10 пъти по-склонни от децата без ВУР. Колкото по-рано се открие ВУР, толкова по-голяма е вероятността за правилен избор на лечение и превенция на рецидивираща инфекция на пикочните пътища. Цистографията се извършва оптимално не само при плътно пълнене на пикочния мехур, но и по време на уриниране.

Сцинтиграфия (реносцинтиграфия)

Статичната бъбречна сцинтиграфия с технеций-99m-димеркаптосукцинова киселина (DMSA) позволява да се открие степента и разпространението на нарушенията в бъбречния паренхим при пиелонефрит, степента на бъбречно белези. В момента бъбречната сцинтиграфия се счита за най-точния метод за откриване на бъбречно белези при деца.

Честота на паренхимните промени в DMSA при деца с инфекция на пикочните пътища и рефлукс

Условия на изследването	Резултати от изследването с DMSA, %
	Нормално	Съмнителен	Патологично
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
IC (Clarke SE et al., 1996)	50	13.7	36,5
IMS без PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Айдинович Б. и др., 2006 г.)	37	10	53

Чувствителността на бъбречната сцинтиграфия достига 84%, специфичността - 92%. Особено внимание трябва да се обърне на деца под 4-годишна възраст с изявена инфекция на пикочните пътища, треска и симптоми на интоксикация (повръщане, загуба на апетит или анорексия). Сред пациентите със свиване на бъбреците, над 50% имат множество области на паренхимно увреждане.

Статичната реносцинтиграфия е ограничена до определяне на паренхимни дефекти. Динамичната реносцинтиграфия с технеций дава възможност да се определи естеството на бъбречната хемодинамика, нарушенията на секреторната и екскреторната функция на бъбреците и да се изключи обструкция на пикочните пътища.

Екскреторна урография

Дълго време екскреторната (интравенозна) урография беше единственият метод за диагностициране на урогенитални аномалии. Ултразвукът обаче направи възможно откриването на много аномалии по-безопасно и по-малко инвазивно. В резултат на това показанията за екскреторна урография са ограничени. В момента за екскреторна урография се използват йогексол или йодиксанол, които нямат отрицателен ефект върху бъбречната функция.

Цистоскопия

Цистоскопията се счита за метод за инструментално изследване на деца с инфекция на пикочните пътища за диагностициране на цистит, уретрит и аномалии на пикочния мехур и уретрата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]