Диагностика на холелитиазата

Често камъни в жлъчката са асимптоматични (латентна рамките наблюдава при 60-80% от хората с камъни в жлъчката, а в 10-20% от пациентите с камъни като цяло, жлъчен канал) и камъни открити случайно при ултразвуково изследване. Диагнозата на холелитиазата се основава на клинични данни (най-честата възможност при 75% от пациентите - билиарни колики) и ултразвукови резултати.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Показания за консултиране с други специалисти

Консултацията с хирурга е необходима при наличие на индикации за оперативно лечение на холелитиаза, за да се реши въпросът за метода на хирургичната интервенция.

Пациентите с предполагаемо функционално увреждане трябва да бъдат насочвани за съвет към психоневролог.

План за изследване на жлъчните камъни

Внимателно събиране на анамнеза и физически преглед (идентифициране на типични признаци на билиарни колики, симптоми на възпаление на жлъчния мехур).

Провеждане на ултразвук като приоритетен метод или други изследвания, които позволяват визуализиране на жлъчните камъни. Въпреки това, дори ако камъните не са налични по наличните методи, вероятността за тяхното присъствие в общия жлъчен канал се оценява като висока при наличие на следните клинични и лабораторни признаци:

• жълтеница;
• разширяване на жлъчните пътища, включително интрахепатални, според ултразвук;
• променени чернодробни проби (общ билирубин, ALT, ACT, гама-глутамил транспептидаза, алкална фосфатаза, последните се увеличава с холестаза възниква поради общо обструкция на жлъчния канал).

Лабораторните тестове са необходими, за да се идентифицира персистиращата обструкция на жлъчните пътища или прикрепването на остър холецистит.

Един важен диагностични цели разлика трябва да се счита неусложнена камъни поток заболяване (асимптоматични kamnenositelstvo, неусложнена zholchnaya колики) и свързващи nozmozhnyh усложнения (остър холецистит, остър холангит и TR.), Които изискват по-агресивна стратегия лечение.

Лабораторна диагностика на холелитиаза

За неусложнения холелитиаза промените в лабораторните параметри не са характерни.

С развитието на остър холецистит и едновременно холангит възможно възникване левкоцитоза (11-15h10 ⁹ / л), повишена скорост на утаяване на еритроцитите, повишени серумни трансаминази, холестаза ензими - алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза (GGT), билирубин [до 51-120 ммол / л (3-7 мг%)].

Задължителни лабораторни тестове

Общи клинични изследвания:

• клиничен кръвен тест. Левкоцитозата със смяна на левкоцитната формула вляво не е характерна за жлъчните колики. Това обикновено се случва, когато се прикачи остър холецистит или холангит;
• ретикулоцити;
• копрограмма;
• общ анализ на урината;
• кръвна плазмена глюкоза.

Индикатори на липидния метаболизъм: общ холестерол в кръвта, липопротеини с ниска плътност, липопротеини с много ниска плътност.

Функционални тестове на черния дроб (тяхното увеличение се свързва с холедолитиаза и обструкция на жлъчните пътища):

• ACT;
• GOLD;
• у-глутамил;
• протромбинов индекс;
• алкална фосфатаза;
• билирубин: общ, прав.

Ензими на панкреаса: кръвна амилаза, амилаза в урината.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Допълнителни лабораторни тестове

Функционални тестове на черния дроб:

• серумен албумин;
• електрофореза на суроватъчен протеин;
• тимолова проба;
• тестов тест.

Маркери на вирусите на хепатита:

• HB _и Ag (повърхностен антиген на вируса на хепатит В);
• анти-HB _в (антитяло на ядрен антиген на хепатит В);
• анти-HCV (антитела срещу вируса на хепатит С).

Ензими на панкреаса:

• липаза крови.

[14], [15], [16]

Инструментална диагноза на холелитиаза

Ако има клинично валидно подозрение за холелитиаза, преди всичко трябва да се извърши ултразвук. Диагнозата на холелитиазата се потвърждава чрез компютърна томография (CT), магнитно резонансна холангиопанкреатография, ERCP.

Задължително инструментално изследване

Блокада на корема - най-достъпен метод с висока чувствителност и специфичност за идентифициране на жлъчните камъни: за камъни в жлъчния мехур и кистозна канал ултразвук чувствителност 89%, специфичността - 97%; за камъни в общия жлъчен канал - чувствителност по-малка от 50%, специфичност 95%. Необходимо е целенасочено търсене:

• разширяване на вътрешно- и екстрахепаталните жлъчни пътища; конкрети в лумена на жлъчния мехур и жлъчните канали;
• признаци на остър холецистит под формата на удебеляване на стената на жлъчния мехур с повече от 4 mm и разкриване на "двойния контур" на стената на жлъчния мехур.

Изследване на радиографията на областта на жлъчния мехур: чувствителността на метода за откриване на жлъчни камъни е по-малка от 20%, поради тяхната често срещана рогенгенност.

FEGS: провежда се за оценка на състоянието на стомаха и дванадесетопръстника, изследване на голямата папила на дванадесетопръстника с подозрение за холеохолитиаза.

[17], [18]

Допълнителни инструментални изследвания

Орална или интравенозна холецистография. Значителен резултат от изследването може да бъде считан за "несвързан" жлъчен мехур (екстрахепаталните жлъчни пътища са в контраст и пикочният мехур не се открива), което показва заличаване или блокиране на муковисцидоза.

CT на органите на коремната кухина (жлъчен мехур, жлъчни пътища, черен дроб, панкреас) с количествено определяне на коефициента на отслабване на жлъчните камъни от Hounsfield; методът позволява непряко да се преценява състава на камъните по тяхната плътност.

ERCP е много информативен метод за изучаване на екстрахепатични канали с подозрение за общ камък на жлъчните канали или за изключване на други заболявания и причини за механична жълтеница.

Динамичната холесцинтиграфия дава възможност да се оцени проходимостта на жлъчните пътища в случаите, когато е трудно да се извърши ERCP. При пациенти с холелитиаза се определя намаляването на скоростта на влизане на радиофармацевтика в жлъчния мехур и червата.

Магнитно-резонансната холангиопанкреатография прави възможно откриването на невидими камъни в жлъчните пътища. Чувствителност 92%, специфичност 97%.

[19], [20]

Диференциална диагноза на холелитиаза

Жълтият колики трябва да се диференцира от следните условия:

Билкова утайка: понякога се наблюдава типична клинична картина на билиарни колики. Характерен за наличието на жълта утайка в жлъчния мехур с ултразвук.

Функционални заболявания на жлъчния мехур и zholchevyvodyaschih начини: в изследването не беше намерен камъните показват признаци на нарушение на контракциите на жлъчния мехур (хипо- или хиперкинезия), спазъм на апарата за сфинктер по прекия манометрия (дисфункция на сфинктера на Оди). Патология на хранопровода: езофагит, езофагеален спазъм, хиатална херния. Характеризира се с болка в епигастриума региона и гръдната кост в комбинация с характерни промени в FEGDS или рентгеново изследване на горния стомашно-чревния тракт.

Стомашна язва и дуоденална язва. Типична болка в епигастралния регион, понякога излъчваща се в гърба и намаляваща след ядене, като се използват антиациди и антисекреторни лекарства. Необходимо е да се провеждат FEGDS.

Болести на панкреаса: остър и хроничен панкреатит, псевдоцисти, тумори. Типична болка в епигастричния регион, облъчваща в гърба, провокирана от хранене и често придружена от повръщане. Диагнозата се подпомага от откриването на повишена активност в кръвния серум на амилаза и липаза, както и от типични промени в резултатите от методите на радиационна диагностика. Трябва да се има предвид, че холелитиазата и жлъчната утайка могат да доведат до развитие на остър панкреатит.

Болести на черния дроб: типична тъпа болка в дясната подкожна област, облъчваща в задната и дясната раменна острие. Болката обикновено е постоянна (която не е типична за синдрома на болката при билиарни колики) и е придружена от повишаване и болезненост на черния дроб по време на палпация. Диагнозата се подпомага от определянето в кръвта на чернодробни ензими, маркери за остър хепатит и визуализационни изследвания.

Болести на дебелото черво: синдром на раздразнените черва, възпалителни лезии (особено когато участват в патологичния процес на чернодробно огъване на дебелото черво). Болният синдром често се дължи на двигателни увреждания. Болката често намалява след дефекация или изпускане на газове. Разграничаване на функционалните промени от органичните позволяват колоноскопия или иригоскопия.

Заболявания на белите дробове и плеврата. Характерни прояви на плеврит, често свързани с кашлица и недостиг на въздух. Необходимо е да се извърши рентгенография на гръдния кош.

Патологии на скелетните мускули. Възможна болка в горния десен квадрант на корема, свързана с движенията или приемането на определена позиция. Дълбочината на ребрата може да бъде болезнена; Болката може да бъде укрепена чрез опъване на мускулите на предната коремна стена.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29],