Диагностика на холелитиаза

Жлъчнокаменната болест често протича асимптоматично (латентно протичане се наблюдава при 60-80% от хората с жлъчни камъни и при 10-20% от хората с камъни в общия жлъчен канал), като камъните се откриват случайно по време на ултразвуково изследване. Диагнозата на жлъчнокаменната болест се основава на клинични данни (най-честият вариант при 75% от пациентите е билиарната колика) и резултати от ултразвуково изследване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Показания за консултация с други специалисти

Консултация с хирург е необходима, ако има индикации за хирургично лечение на жлъчнокаменна болест, за да се определи методът на хирургическа интервенция.

Пациенти с предполагаеми функционални нарушения трябва да бъдат насочени към невропсихиатър за консултация.

План за изследване при съмнение за жлъчнокаменна болест

Обстойна анамнеза и физикален преглед (идентифициране на типични признаци на билиарна колика, симптоми на възпаление на жлъчния мехур).

Провеждане на ултразвук като метод от първа линия или други изследвания, които позволяват визуализация на жлъчни камъни. Въпреки това, дори ако камъните не бъдат открити чрез наличните методи, вероятността за тяхното наличие в общия жлъчен канал се оценява като висока при наличие на следните клинични и лабораторни признаци:

• жълтеница;
• разширяване на жлъчните пътища, включително интрахепаталните, според ултразвукови данни;
• променени чернодробни функционални тестове (общ билирубин, ALT, AST, гама-глутамил транспептидаза, алкална фосфатаза; последната се повишава при холестаза поради запушване на общия жлъчен канал).

Лабораторните изследвания са необходими за установяване на персистираща обструкция на жлъчните пътища или развитие на остър холецистит.

Една от важните диагностични цели трябва да се счита за разграничаване между неусложнения ход на холелитиазата (асимптоматично носителство на камъни, неусложнени жлъчни колики) и добавянето на възможни усложнения (остър холецистит, остър холангит и др.), изискващи по-агресивни лечебни тактики.

Лабораторна диагностика на жлъчнокаменна болест

За неусложнена холелитиаза промените в лабораторните параметри не са типични.

С развитието на остър холецистит и съпътстващ холангит са възможни появата на левкоцитоза (11-15x10 ⁹ /l), повишаване на СУЕ, повишаване на активността на серумните аминотрансферази, холестазните ензими - алкална фосфатаза, γ-глутамил транспептидаза (GGT), и нивата на билирубина [до 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Задължителни лабораторни изследвания

Общи клинични изследвания:

• клиничен кръвен тест. Левкоцитозата с изместване на левкоцитната формула наляво не е характерна за билиарните колики. Обикновено се появява с добавянето на остър холецистит или холангит;
• ретикулоцити;
• копрограма;
• общ анализ на урината;
• глюкоза в кръвната плазма.

Показатели на липидния метаболизъм: общ холестерол в кръвта, липопротеини с ниска плътност, липопротеини с много ниска плътност.

Чернодробни функционални тестове (повишението им е свързано с холедохолитиаза и билиарна обструкция):

• ЗАКОН;
• АЛТ;
• γ-глутамил транспептидаза;
• протромбинов индекс;
• алкална фосфатаза;
• билирубин: общ, директен.

Панкреатични ензими: амилаза в кръвта, амилаза в урината.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Допълнителни лабораторни изследвания

Тестове за чернодробна функция:

• серумен албумин;
• електрофореза на серумни протеини;
• тимолов тест;
• сублиматен тест.

Маркери на вируса на хепатита:

• HB _s Ag (повърхностен антиген на вируса на хепатит B);
• анти-HB _c (антитела срещу основния антиген на хепатит B);
• анти-HCV (антитела срещу вируса на хепатит C).

Панкреатични ензими:

• кръвна липаза.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Инструментална диагностика на жлъчнокаменна болест

Ако има клинично обосновано съмнение за холелитиаза, първо е необходимо ултразвуково сканиране. Диагнозата холелитиаза се потвърждава чрез компютърна томография (КТ), магнитно-резонансна холангиопанкреатография и ERCP.

Задължителни инструментални изследвания

Ултразвукът на коремните органи е най-достъпният метод с висока чувствителност и специфичност за откриване на жлъчни камъни: за камъни в жлъчния мехур и кистозния канал чувствителността на ултразвука е 89%, специфичността е 97%; за камъни в общия жлъчен канал чувствителността е по-малка от 50%, специфичността е 95%. Необходимо е целенасочено търсене:

• разширяване на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища; камъни в лумена на жлъчния мехур и жлъчните пътища;
• признаци на остър холецистит под формата на удебеляване на стената на жлъчния мехур с повече от 4 мм и откриване на „двоен контур“ на стената на жлъчния мехур.

Обикновена рентгенография на областта на жлъчния мехур: чувствителността на метода за откриване на жлъчни камъни е по-малка от 20% поради честата им рентгенопрозрачност.

FEGDS: извършва се за оценка на състоянието на стомаха и дванадесетопръстника, за изследване на голямата дуоденална папила, ако има съмнение за холедохолитиаза.

[ 17 ], [ 18 ]

Допълнителни инструментални изследвания

Орална или интравенозна холецистография. Значителен резултат от изследването може да се счита за "отключен" жлъчен мехур (екстрахепаталните жлъчни пътища са контрастирани и пикочният мехур не се определя), което показва облитерация или запушване на кистозния канал.

Компютърна томография на коремните органи (жлъчен мехур, жлъчни пътища, черен дроб, панкреас) с количествено определяне на коефициента на затихване на жлъчните камъни по Хаунсфийлд; методът позволява индиректна оценка на състава на камъните въз основа на тяхната плътност.

ERCP е високоинформативен метод за изследване на екстрахепаталните пътища при съмнение за камък в общия жлъчен канал или за изключване на други заболявания и причини за механична жълтеница.

Динамичната холесцинтиграфия позволява оценка на проходимостта на жлъчните пътища в случаите, когато ERCP е трудна за изпълнение. При пациенти с холелитиаза се определя намаляване на скоростта на навлизане на радиофармацевтика в жлъчния мехур и червата.

Магнитно-резонансната холангиопанкреатография позволява откриване на камъни в жлъчните пътища, които са невидими на ултразвук. Чувствителност 92%, специфичност 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

Диференциална диагноза на холелитиаза

Билиарната колика трябва да се диференцира от следните състояния:

Билиарна утайка: понякога се наблюдава типична клинична картина на билиарна колика. Характерно е наличието на жлъчен седимент в жлъчния мехур по време на ултразвуково изследване.

Функционални заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища: прегледът не разкрива камъни, признаци на нарушена контрактилност на жлъчния мехур (хипо- или хиперкинезия), спазъм на сфинктерния апарат според директна манометрия (дисфункция на сфинктера на Оди). Патологии на хранопровода: езофагит, езофагоспазъм, херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Характерни са болката в епигастралната област и зад гръдната кост в комбинация с типични промени при ФГДС или рентгеново изследване на горния стомашно-чревен тракт.

Язва на стомаха и дванадесетопръстника. Характеризира се с болка в епигастралната област, понякога ирадиираща към гърба и намаляваща след хранене, прием на антиациди и антисекреторни лекарства. Необходим е FEGDS.

Заболявания на панкреаса: остър и хроничен панкреатит, псевдокисти, тумори. Типична болка в епигастралната област, ирадиираща към гърба, провокирана от прием на храна и често съпроводена с повръщане. Диагнозата се подпомага от откриване на повишена активност на амилаза и липаза в кръвния серум, както и типични промени в резултатите от лъчедиагностичните методи. Трябва да се има предвид, че холелитиазата и билиарните утайки могат да доведат до развитие на остър панкреатит.

Заболявания на черния дроб: характеризират се с тъпа болка в дясното подребрие, ирадиираща към гърба и дясната лопатка. Болката обикновено е постоянна (което не е типично за болковия синдром при билиарни колики) и е съпроводена с уголемен и болезнен черен дроб при палпация. Диагнозата се подпомага от определяне на чернодробни ензими в кръвта, маркери за остър хепатит и образни изследвания.

Заболявания на дебелото черво: синдром на раздразнените черва, възпалителни лезии (особено когато чернодробната флексура на дебелото черво е въвлечена в патологичния процес). Болковият синдром често е причинен от двигателни нарушения. Болката често намалява след дефекация или отделяне на газове. Колоноскопията или иригоскопията помагат за разграничаване на функционалните промени от органичните.

Заболявания на белите дробове и плеврата. Характерни прояви на плеврит, често свързани с кашлица и задух. Необходимо е да се проведе рентгеново изследване на гръдния кош.

Патологии на скелетните мускули. Болката в горния десен квадрант на корема може да бъде свързана с движения или заемане на определена позиция. Палпацията на ребрата може да бъде болезнена; болката може да се засили при напрежение на мускулите на предната коремна стена.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]