Диагностика на дихателната недостатъчност

За диагностика на дихателна недостатъчност, редица съвременни изследвания методи, дава представа за специфичните причини, механизми и тежестта на дихателната недостатъчност, свързана функционални и органични промени във вътрешните органи, хемодинамичен статус, алкално-киселинното състояние и т.н. За тази цел, се определят функцията на външното дишане, кръвни газове, приливни и минути вентилационни обеми нива на хемоглобин и хематокрит, насищане с кислород, артериална и централен венозен налягане, сърдечната честота, ЕКГ, ако е необходимо - клин на налягане в белодробната артерия (Ppcw) извършва ехокардиография и други (AP Зибер).

Оценка на функцията на външното дишане

Най-важният метод за диагностициране на дихателната недостатъчност е оценката на функцията за външно дишане на HPF), чиито основни задачи могат да бъдат формулирани по следния начин:

1. Диагностика на нарушенията на функцията на външно дишане и обективна оценка на тежестта на респираторната недостатъчност.
2. Диференциална диагноза на обструктивни и ограничаващи нарушения на пулмоналната вентилация.
3. Обосновка на патогенетичната терапия на респираторната недостатъчност.
4. Оценка на ефективността на лечението.

Тези проблеми се решават с помощта на редица инструментални и лабораторни методи :. Пирометър spirography, pneumotachometry, тестове за белодробна дифузия капацитет, нарушени вентилация-перфузия взаимоотношения и т.н. Количеството на проучвания се определя от много фактори, включително тежестта на състоянието на пациента и възможността (и желателно!) пълно и цялостно разследване на HPF.

Най-често срещаните методи за изследване на функцията на външното дишане са спирометрията и спирографията. Спирография осигурява не само измерване, но графичен запис на основните параметри на вентилацията с спокойно и формирано дишане, физическа активност и провеждане на фармакологични тестове. През последните години използването на компютърни системи spirographic значително опростена и ускорена проучване и най-важното, позволи да се измери обемен процент на вдишания и издишване на въздушния поток в зависимост от обема на белите дробове, т.е. Анализирайте цикъла на потока и обема. Такива компютърни системи включват например спирографите на фирмите "Fukuda" (Япония) и "Erich Eger" (Германия) и др.

Методи на изследване. Най-простият Spirograph състои от въздух напълнена "dvnzhpogo цилиндър, потопен в съд с вода и свързан към записва устройство (например, калибриран и въртящия се барабан с определена скорост, когато показанията се записват spirograph). Пациентът в седнало положение диша през тръбата, свързана с цилиндъра, с въздух. Промените в обема на белите дробове по време на дишането се записват от промяната в обема на цилиндъра, свързан към въртящия се барабан. Проучването обикновено се провежда в два режима:

• В условията на основната обмяна - в ранните сутрешни часове, на празен стомах, след 1-часова почивка в легнало положение; за 12-24 часа преди изследването да бъде прекратено, като се вземат лекарства.
• При условия на относителна почивка - сутрин или следобед, на празен стомах или не по-рано от 2 часа след лека закуска; Преди проучването е необходимо почивка за 15 минути в седнало положение.

Проучването се провежда в отделно, слабо осветено помещение с температура на въздуха 18-24 ° C, като преди това е запознат пациента с процедурата. В проучването е важно да се постигне пълен контакт с пациента, тъй като отрицателното му отношение към процедурата и липсата на необходимите умения може значително да промени резултатите и да доведе до неадекватна оценка на данните.

[1], [2], [3], [4], [5]

Основни показатели за белодробна вентилация

Класическата спирография позволява да се определи:

1. стойността на повечето белодробни обеми и капацитети,
2. основни показатели за пулмонална вентилация,
3. консумацията на кислород от тялото и ефективността на вентилацията.

Има 4 първични белодробни обеми и 4 съда. Последните включват два или повече първични обеми.

Белодробни томове

1. Обемът на дишането (DO или VT - прилив на обем) е обемът на вдишания и издишан газ с тихо дишане.
2. Инспираторно обем резерв (PO _TM или Irv - инспираторния обем резерв) - максималният размер на газ, който може да бъде допълнително вдишват след вдишване релаксация.
3. Резервният експираторен обем (PO _vyd или ERV - обем на експираторния резерв) е максималният обем газ, който може да се издиша след тихо издишване.
4. Остатъчният белодробен обем (OOJI или RV - остатъчен обем) е обемът на влечуга, който остава в белите дробове след максималното изтичане.

Белодробен капацитет

1. Витален капацитет (VC или VC - витален капацитет) е количеството да, PO _ТМ и PO _vyd, т.е. Максималният обем на газа, който може да се издиша след максимално дълбоко вдъхновение.
2. Вдъхновяващата способност (Eud, или 1C - вдъхновяващ капацитет) е сумата от DO и RO _vs, т.е. Максималния обем на газа, който може да бъде вдишван след тихо издишване. Този капацитет характеризира способността на белодробната тъкан да се простира.
3. Функционалният остатъчен капацитет (FOE или FRC - функционален остатъчен капацитет) е сумата от OOL и PO _{продукцията}. Обемът на газа, останал в белите дробове след спокойно издишване.
4. Общият капацитет на белите дробове (OEL или TLC - общ капацитет на белите дробове) е общото количество газ, съдържащ се в белите дробове след максимално вдъхновение.

Конвенционалните Спирографи, широко разпространени в клиничната практика, само на 5 ни позволяват да се определи белодробни обеми и капацитети: За да, RO _к.с., PO _vyd. YEL, Evd (или, съответно, VT, IRV, ERV, VC и 1C). За най-важен показател lennoy вентилация - функционален остатъчен капацитет (FRC или FRC) и изчисляване на остатъчен обем на белия дроб (OOL или RV) и общия капацитет на белия дроб (TLC или TLC) трябва да се използват специални техники, такива като техники на размножаване хелий промиване азот или плетизмография на цялото тяло (виж по-долу).

Основният индикатор в традиционната техника на спирография е жизненият капацитет на белите дробове (ZHEL или VC). За да се измери LEL, пациентът след период на спокойно дишане (DO) произвежда най-напред максимален дъх и след това, може би, пълно издишване. Препоръчително е да се прецени не само интегралната стойност на ZHEL и вдъхновяващия и експираторния жизнен капацитет (VCin, VCex, съответно), т.е. Максималния обем на въздуха, който може да бъде вдишван или изпънат.

Втората свързваща техника, използвана в конвенционален spirography тази проба с определянето на ускорено (експираторен) OZHEL капацитета на белите дробове или FVC - принудително жизнено експираторен капацитет), което позволява да се определи най-(формиращ изпълнение скорост белодробна вентилация през принуден vydoxe характеризиране, по-специално, степента на интрапулмонарно обструкция на дихателните пътища. Както при пробите с определението VC (VC), пациентът поема дълбоко, колкото е възможно, и след това, за разлика от дефиницията на VC, издишва Максимална но възможно най-бързо (принудително изтичане) Когато това е регистрирано предхождащ експоненциална крива изравнява постепенно Оценяване spirogram експираторен тази маневра се изчислява на няколко показателя ..:

1. Обемът на принудителното издишване за една секунда (FEV1 или FEV1 - принудителен експираторен обем след 1 секунда) е количеството въздух, изтеглено от белите дробове през първата секунда на изтичане. Този показател намалява както при запушване на дихателните пътища (поради увеличаването на бронхиалната резистентност), така и при ограничаващи нарушения (поради намаляването на всички белодробни обеми).
2. Tiffno индекс (FEV1 / FVC%) - съотношение на принудителен експираторен обем за една секунда (FEV1 или FEV1), за да принуди витален капацитет (FVC, или FVC). Това е основният индикатор за експираторна маневра с принудително изтичане. Това значително намалява, когато bronchoobstructive синдром защото издишване забавяне, причинено от бронхиална обструкция, придружено от намаляване на форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV1 или FEV1) без или с лек спад в общата стойност FVC (FVC). Когато ограничителен злоупотреба Tiffno индекс съществено не се променя, тъй като ФЕО1 (ФЕО1) и форсиран витален капацитет (FVC) са намалени почти в същата степен.
3. максимален обемен процент на издишване от 25%, 50% и 75% от форсиран витален капацитет (MOS25% MOS50% MOS75% или MEF25, MEF50, MEF75 - максимално експираторен поток при 25%, 50%, 75% от FVC) , Тези проценти се изчисляват чрез разделяне на съответните обеми (литра) принуден изтичане (на ниво от 25%, 50% и 75% от общата ДСИЦ) за време за постигане на тези принуден експираторен обем (в секунди).
4. Средният обем на скоростта на издишване е 25-75% от FVC (COS25-75% или FEF25-75). Този показател е по-малко зависим от произволните усилия на пациента и по-обективно отразява проходимостта на бронхите.
5. Пикова обем на принудително изтичане (PIC _vyd, или PEF - върхов експираторен поток) - максималната обемна скорост на принудително изтичане.

Въз основа на резултатите от спирографското изследване се изчислява и следното:

1. брой на респираторните движения с тихо дишане (BH или BF - дихателна дифузия) и
2. минутен обем на дишане (MOD или MV - минутен обем) - стойността на общата вентилация на белите дробове на минута при тихо дишане.

[6], [7]

Проучване на връзката "поток-обем"

Компютърна спирография

Съвременните компютърни спирографски системи Ви позволяват автоматично да анализирате не само горните спирографски индикатори, но и съотношението поток-обем, т.е. Зависимостта на обемната скорост на потока на въздуха по време на вдишване и изтичане върху стойността на белодробния обем. Автоматичният компютърен анализ на вдишващите и издухващите части на цикъла на потока-обем е най-обещаващият метод за количествено определяне на нарушенията на пулмоналната вентилация. Въпреки че самата поток обем контур съдържа по същество същата информация като проста spirogram, видимост връзки между обема на дебита на въздушния поток и обема на светлина дава възможност за по-подробно изследване на функционалните характеристики както на горните и долните дихателни пътища.

Основният елемент на всички съвременни спирографски компютърни системи е пневмотахографският сензор, който отчита обемната скорост на въздушния поток. Сензорът е широка тръба, през която пациентът диша свободно. В този случай, в резултат на малкото, известно аеродинамично съпротивление на тръбата между нейното начало и край, определена разлика в налягането е пряко пропорционална на обемната скорост на потока на въздуха. По този начин е възможно да се регистрират промените в обемния дебит на въздуха по време на доха и изтичане - диаграма на пиратството.

Автоматичната интеграция на този сигнал дава възможност да се получат традиционни спирографски индекси - обемът на белите дробове в литри. По този начин, във всеки момент от времето, информацията за обемния дебит на въздуха и обема на белите дробове в даден момент се въвежда едновременно в паметта на компютъра. Това ви позволява да изградите крива на потока-обем на екрана на монитора. Основно предимство на този метод е, че устройството работи в отворена система, т.е. Субектът диша през тръбата през отворения контур, без да изпитва допълнителна устойчивост към дишането, както в обикновената спирография.

Процедурата за извършване на дихателни маневри при регистриране на кривата на обема на потока и наподобяваща записването на обикновена корутина. След период на трудно дишане пациентът взема максимален дъх, в резултат на което се вписва вдъхновяващата част на кривата на обема на обема. Обемът на белия дроб в точка "3" отговаря на общия капацитет на белите дробове (OEL или TLC). След това пациентът приема принудително издишване, и е регистрирана на кривата експираторен поток обем на монитора част (крива "3-4-5-1"), форсирано издишване рано ( "3-4") обемни увеличава дебита на въздушния поток бързо, достигайки връх (връх WHSV - PIC _vyd или PEF), а след това намалява линейно до форсирания експираторен закриването когато форсирания експираторен кривата се връща към първоначалната си позиция.

В един здрав човек формата на вдишване и издишване порции кривата поток обем се различават значително един от друг: максимална обемна скорост по време на инхалация се постига около 50% VC (MOS50% инспираторния> или MIF50), докато по време на форсирано издишване връх експираторен поток ( POSSvid или PEF) се появява много рано. Максимална вдишване на потока (вдишания MOS50% или MIF50) е приблизително 1,5 пъти по-голяма от максималната средата експираторен поток в витален капацитет (Vmax50%).

Описаната проба от кривата на потока-обем се провежда няколко пъти, докато съвпадащите резултати съвпадат. При повечето съвременни инструменти процедурата за събиране на най-добрата крива за допълнителна обработка на материалите е автоматична. Кривата на обем-обем се отпечатва заедно с множество индикатори за белодробна вентилация.

С помощта на пневмогеографски датчик се записва крива на обемната скорост на потока на въздуха. Автоматичната интеграция на тази крива дава възможност да се получи крива на дихателните обеми.

[8], [9], [10]

Оценка на резултатите от изследванията

По-голямата част от белодробните обеми и способности, както при здрави пациенти, така и при пациенти с белодробни заболявания, зависят от редица фактори, включително възраст, пол, размер на гръдния кош, положение на тялото, ниво на годност и др. Например, витален капацитет (VC или VC) в здрави хора намалява с възрастта, докато остатъчният обем на белия дроб (OOL или RV) се увеличава, а общият капацитет на белите дробове (TLC или TLS) остава практически непроменен. ZHEL е пропорционална на размера на гръдния кош и съответно на растежа на пациента. Жените са средно с 25% по-ниски от мъжете.

Следователно, от практическа гледна точка е непрактично да се сравни, получена по време spirographic изследователски количества белодробни обеми и капацитет: единни "стандарти", вибрации са стойности поради влиянието на горните и други фактори са доста значително (например, VC обикновено може да варира от 3 до 6 л) ,

Най-приемливият начин за оценяване на получените в проучването спирографски показатели е да ги сравним с т.нар. Правилни стойности, получени при изследване на големи групи здрави хора, като се вземе предвид тяхната възраст, пол и растеж.

Правилните стойности на вентилационните индикатори се определят от специални формули или таблици. В съвременните компютърни spirographs те се изчисляват автоматично. За всеки индикатор са дадени границите на нормалните стойности в проценти спрямо изчислената правилна стойност. Например, витален капацитет (VC) или FVC (FVS) се счита намали, ако действителната стойност не е по-малко от 85% от теоретичната стойност поради. Намалена FEV1 (FEV1) се установи, ако действителната стойност на този параметър по-малко от 75% от прогнозираните стойности, и намаляването на FEV1 / FVC (FEV1 / FVS) - ако действителната стойност е по-малко от 65% от прогнозираните стойности.

Ограничения на нормалните стойности на основните спирографски индекси (в проценти спрямо изчислената подходяща стойност).

Индикатори	Норма	Условна норма	Отклонения
			Умерен	Значителен	Груб
Вятърът	> 90	85-89	70-84	50-69	<50
OFV1	> 85	75-84	55-74	35-54	<35
FEV1 / FVC	> 70	65-69	55-64	40-54	<40
OOL	90-125	126-140	141-175	176-225	> 225
		85-89	70-84	50-69	<50
OEL	90-110	110-115	116-125	126-140	> 140
		85-89	75-84	60-74	<60
OOL / OEL	<105	105-108	109-115	116-125	> 125

В допълнение, когато се оценява spirography някои допълнителни условия трябва да се вземат предвид резултатите, в която се провежда изследването: атмосферно налягане, температура и влажност. Всъщност, количеството въздух, издишван от пациента, обикновено е малко по-малко от това, което се държи от същия въздух в белите дробове, тъй като температурата и влажността му обикновено са по-високи от околния въздух. За да се премахне изменения в измерените количества, свързани с условията на изследването, всички белодробни обеми като правилното (приблизително) и действителната (измерени при даден пациент), предвидени условия, съответстващи на техните стойности при телесна температура от 37 ° С и напълно наситени с вода по двойки (BTPS - телесна температура, налягане, наситени). При съвременните компютърни спирографи, такава корекция и преизчисляване на белодробните обеми в системата BTPS е автоматична.

Тълкуване на резултатите

Лекар трябва добре представлява истински потенциал spirographic метода на изследване, ограничен, като правило, липсата на информация за стойността на остатъчния обем на белия дроб (OOL), функционален остатъчен капацитет (FRC) и общия капацитет на белия дроб (TLC), което не дава възможност за пълен анализ на структурата TLC. В същото време, спирография дава възможност да се състави обща представа за състоянието на външно дишане, по-специално:

1. за откриване на намаляване на жизнения капацитет на белите дробове (ZHEL);
2. да се разкриват нарушения на трахеобронхиалната проходимост и използването на съвременни компютърни анализи на циркулационните кръгове - на най-ранните етапи на развитие на обструктивния синдром;
3. да разкрият наличието на ограничаващи нарушения на пулмоналната вентилация в случаите, когато те не са комбинирани с нарушения на бронхиалната проходимост.

Съвременната компютърна спирография позволява получаване на надеждна и пълна информация за наличието на бронхиален обструктивен синдром. А повече или по-малко ограничителни надеждно откриване на нарушения на вентилация чрез spirographic метод (без използване на газ аналитични методи UEL оценка структура) е възможно само в относително прост класически случаи на нарушения на белия дроб съответствие, когато не се комбинира с бронхиална обструкция.

[11], [12], [13], [14], [15]

Диагноза на обструктивния синдром

Основният спирографски признак на обструктивния синдром е забавянето на принудителното издишване поради повишената резистентност на дихателните пътища. При регистрирането на класическата spirogram форсирания експираторен крива става опъната, намалени показатели като ФЕО1 и индекс Tiffno (ФЕО1 / ФВК и ФЕО, / FVC). VC (VC) или не се променя, или леко намалява.

По-надеждна индикация на бронхиална обструкция е да се намали индекс Tiffno (FEV1 / ДСИЦ и FEV1 / ДСИЦ), като абсолютната стойност на FEV1 (FEV1) може да се редуцира не само в бронхиална обструкция, но също когато ограничителни разстройства, дължащи се пропорционално намаление на белодробни обеми и капацитет, включително ФЕО1 (ФЕО1) и форсиран витален капацитет (FVC).

Вече PAS ранните етапи на обструктивна синдром на намален Прогноза средният процент обем на нивото на 25-75% от ДСИЦ (SOS25-75%) - он "е най-чувствителният показател за spirographic, преди други сочат към увеличаването на резистентността на дихателните пътища, обаче, неговото изчисляване изисква достатъчно. Точни ръчни измервания на низходящото коляно на кривата на FVC, което не винаги е възможно според класическата спирограма.

По-точни и надеждни данни могат да бъдат получени чрез анализ на потока-обем контур, използвайки съвременни компютърни спирографски системи. Обструктивните нарушения се съпровождат от промени в преобладаващо изплуващата част на цикъла на потока-обем. Ако по-голямата част от здравите хора, това е част от цикъла наподобява триъгълник с почти линейно намаление в обема на па скорост на въздушния поток по време на издишване, пациентите с бронхиална обструкция наблюдават един вид "увисване" на експираторен линия и намаляване на обема на въздушната струя за всички стойности на обема на белите дробове. Често, поради увеличаването на обема на белите дробове, издишващата част на цикъла се премества наляво.

Намалена такива spirographic показатели като FEV1 (FEV1), FEV1 / FVC (FEV1 / FVS), пиковата обемен процент издишване (PIC _vyd или REF) MOS25% (MEF25) MOS50% (MEF50) MOS75% (MEF75) и SOS25-75% (FEF25-75).

Жизненият капацитет на белите дробове (JEL) може да остане непроменен или намален, дори при липса на съпътстващи рестриктивни нарушения. Важно е също така да се оцени стойност експираторен обем резерв (PO _vyd ), което намалява редовно в обструктивно синдром, по-специално в случай на ранно приключване на издишване (разпадането) на бронхите.

Според някои изследователи, количествен анализ на експираторен осморки поток обем също може да получите представа за преференциалното Су zheiii големи или малки дихателните пътища. Смята се, че обструкция на голям бронхите характеризира с намален обем форсирания експираторен поток главно в началната част на примките, и следователно намалява драстично показатели като връх WHSV (PIC) и максимална скорост на обем от 25% от ДСИЦ (MOS25%. Или MEF25). В този случай дебита на въздух в средата и в края на издишване (MOS50% и MOS75%) също намалява, но в по-малка степен от PIC _vyd и MOS25%. Обратно, при запушване на малките бронхи се наблюдава предимно намаляване на MOC50%. MOS75%, докато PIC _vyd нормално или леко намалява и MOS25% намалява умерено.

Все пак трябва да се подчертае, че тези разпоредби сега изглеждат доста спорен и не може да се препоръчва за употреба в клиничната практика. Във всеки случай, има повече основание да се смята, че неравностите намаляване на дебита на въздуха форсирания експираторен вероятно отразява степента на запушване на бронхите, отколкото неговата локализация. Ранните етапи свиване на бронхите, придружено забавяне експираторен въздушния поток до края и средата на експираторен (намаляване MOS50% MOS75% SOS25-75% при maloizmenennyh ценности MOS25% ФЕО1 / ДСИЦ и PIC), докато в тежка бронхиална обструкция се наблюдава по отношение на пропорционално намаление на всички показатели на скоростта, включително индекс Tiffno (FEV1 / FVC), PIC и MOS25%.

Интересно е да се диагностицира запушването на горните дихателни пътища (ларинкса, трахеята), използвайки компютърни спирографи. Има три вида такива затруднения:

1. фиксирана обструкция;
2. променлива не-обструктивна обструкция;
3. променлива вътреорахема.

Пример за фиксирана обструкция на горните дихателни пътища е стеноза на елен, поради наличието на трахеостомия. В тези случаи дишането се извършва чрез твърда, относително тясна тръба, чийто лумен не се променя по време на вдишване и издишване. Тази фиксирана обструкция ограничава притока на въздух както при вдишване, така и при издишване. Следователно, експираторната част на кривата прилича на вдъхновяваща форма; обемните скорости на вдъхновение и изтичане са значително намалени и почти еднакви един с друг.

В клиниката, обаче, често се налага да се справят с две различни променливи обструкция на горните дихателни пътища, където лумена на ларинкса или трахеята промяна на вдишания или време за издишване, което води до селективно ограничение съответно вдишания или издишване на въздушния поток.

Променлива хиларна обструкция се наблюдава при различни видове стеноза на ларинкса (подуване на гласните струни, подуване и т.н.). Както е известно, по време на дихателните движения луменът на екстра-торакалните дихателни пътища, особено стеснените, зависи от съотношението между вътрешно трахеално и атмосферно налягане. При вдъхновение налягането в трахеята (както и вентруалната и интраплерната) става отрицателно, т.е. Под атмосферното. Това допринася за лумена стесняване на дихателните пътища и vnegrudnyh значително ограничение ipspiratoriogo въздушния поток и намаляване (сплескване) на цикъл инспираторния поток обем. По време на принудителното издишване, вътрешно трахеалното налягане става значително по-високо от атмосферното налягане, така че диаметърът на дихателните пътища се доближава до нормалната и изтичащата част на цикъла на потока-обем се променя малко. Наблюдава се вариабилна вътрешнорахова обструкция на горните дихателни пътища и тумори на трахеята и дискинезията на мембранната част на трахеята. Диаметърът на дихателните пътища в дихателните пътища до голяма степен се определя от съотношението между вътрешно трахеално и интраплерално налягане. При принудително изтичане, когато интраплерното налягане нараства значително, превишавайки налягането в трахеята, вътреорахеалните дихателни пътища се стесняват и възниква обструкцията им. При вдъхновение налягането в трахеята леко надхвърля отрицателното вътреплесно налягане, а степента на стесняване на трахеята намалява.

По този начин, с променлива интратуранозна обструкция на горните дихателни пътища, се извършва селективно ограничаване на въздушния поток при издишване и сплескване на вдишващата част на цикъла. Нейната вдъхновяваща част почти не се променя.

Когато възникне променлива vnegrudnoy запушване на горните дихателни пътища селективно ограничаване на обемния поток въздух на инспираторния предпочитане интраторакална обструкция - издиша.

Трябва също така да се отбележи, че в клиничната практика случаите, при които стесняването на лумена на горните дихателни пътища е придружено от сплескване само на вдишващата или само на изплуващата част на цикъла е доста рядко. Обикновено ограничаването на въздушния поток се установява и в двете фази на дишане, въпреки че по време на един от тях процесът е много по-изразен.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Диагностика на ограничаващи заболявания

Рестриктивното нарушена белодробна вентилация придружено от ограничаване на запълване на белите дробове с въздух, поради намаляването на дихателните повърхността на белия дроб, на разстояние част на белия дроб от дишане, намаляване на еластичните свойства на белия дроб и гърдите, както и способността на еластичност на белодробната тъкан (възпалително или хемодинамична белодробен оток, масивна пневмония, пневмокониоза, белодробна фиброза и така наречените). Така, ако заболяването не е ограничителен на тези, описани по-горе се комбинират проходимост бронхиални нарушения, резистентността на дихателните пътища обикновено не се увеличава.

Основната последица от ограничителни (ограничаване) вентилационни нарушения, открити от класически spirography - е почти пропорционално намаление в повечето белодробни обеми и капацитет: Преди, VC, RC _к.с., PO _vyd, FEV, FEV 1 и т.н. Важно е, че за разлика от обструктивния синдром, намаляването на FEV1 не е придружено от намаляване на съотношението FEV1 / FVC. Този индикатор остава в границите на нормата или дори леко се увеличава поради по-значително намаление на LEL.

С компютърната спирография кривата на потока-обем е намалено копие на нормалната крива, поради общото намаление на обема на белия дроб, изместен надясно. Пиковата скорост на пространството (PIC) на изтичащия поток на FEV1 е намалена, въпреки че съотношението FEV1 / FVC е нормално или увеличено. Поради ограничения изправяне на светлина и съответно намаляване на неговите показатели еластичен откатни стрийминг (например, SOS25-75% "MOS50% MOS75%) в някои случаи може също да се намали, дори при липса на обструкция на дихателните пътища.

Най-важните диагностични критерии за рестриктивни разстройства на вентилацията, които правят възможно тяхното надеждно разграничаване от обструктивни заболявания, са:

1. почти пропорционално намаление на белодробни обеми и капацитет, измерен при показатели spirography и потоци и, съответно, нормална или maloizmenennaya форма линия крива поток обем измества надясно;
2. нормален или дори увеличен индекс Tiffon (FEV1 / FVC);
3. намаляването на резервния обем на вдъхновението (RO _vs ) е почти пропорционално на резервния обем на издишването (PO _vyd ).

Отново трябва да се подчертае, че за диагностика на още "почисти" ограничителни вентилационни нарушения не могат да се ръководят само от спада на БКП VC, защото процентът на пот при пациенти с тежка обструктивна синдром също може да бъде значително намалена. По-надеждни диференциално-диагностичен функции няма промени са част експираторен поток крива обем (по-специално, нормални или повишени стойности OFB1 / FVC) и пропорционално намаление PO _ТМ и PO _vyd.

[22], [23], [24]

Определяне на структурата на общия капацитет на белите дробове (OEL или TLC)

Както е посочено по-горе, методите на класическата spirography и компютърна обработка на крива поток обем дава представа за промените само пет на обема и капацитета осемте белодробни (TO, полицията, ROvyd, VC, ЕВД, или съответно - VT, Irv, ERV , VC и 1С), което дава възможност да се оцени главно степента на обструктивните нарушения на пулмоналната вентилация. Рестриктивните разстройства могат да бъдат достатъчно надеждно диагностицирани само ако не са комбинирани с нарушение на бронхиалната проходимост, т.е. При отсъствие на смесени нарушения на пулмоналната вентилация. Въпреки това, на практика, лекарят е често се срещат смесени такива заболявания (например, хроничен обструктивен бронхит или бронхиална астма, емфизем, белодробна фиброза и сложно, и т.н.). В тези случаи механизмите на нарушения на пулмоналната вентилация могат да бъдат открити само чрез анализ на структурата на OEL.

За да се реши този проблем, е необходимо да се използват допълнителни методи за определяне на функционалния остатъчен капацитет (FOE или FRC) и изчисляване на остатъчния обем на белите дробове (OOL или RV) и общия капацитет на белите дробове (OEL или TLC). Тъй като FOE е количеството въздух, останал в белите дробове след максималното изтичане, той се измерва само чрез индиректни методи (газов анализ или плетизмография на цялото тяло).

Принципът на аналитични техники газ се крие във факта, че белите дробове или I въвеждане (метод разреждане) инертен газ хелий или елуира се съдържат в алвеоларния въздух, азот, вкарвайки на пациента да диша чист кислород. И в двата случая FOE се изчислява от крайната концентрация на газ (RF Schmidt, G. Thews).

Метод на разреждане на хелий. Хелият, както е известно, е инертен и безвреден за организма газ, който на практика не преминава през алвеоларно-капилярната мембрана и не участва в газовия обмен.

Методът на разреждане се основава на измерване на концентрацията на хелий в затворения капацитет на спирометъра преди и след смесване на газа с обема на белите дробове. Спирометър от затворен тип с известен обем (V _cn ) се запълва с газообразна смес, състояща се от кислород и хелий. Обемът, заеман от хелий (V _cn ) и неговата начална концентрация (FHe1) също са известни. След приливна пациент започва да диша от спирометър и хелий е равномерно разпределена между обема на белия дроб (FRC или FRC) и спирометър обем (V _SP ). След няколко минути концентрацията на хелий в общата система ("спиромер-белите дробове") намалява (FHe ₂ ).

Метод за отмиване на азот. Когато използвате този метод, спирометърът се запълва с кислород. Пациентът в рамките на няколко минути в затворена верига дишане спирометър, където се измерва обемът на издишвания въздух (газ), първоначалното количество на азот в белите дробове и окончателното му съдържание в спирометър. FRU (FRC) се изчислява, като се използва уравнение, подобно на това за метода на разреждане с хелий.

Точността на двата метода за определяне на ОПО (RNS) зависи от пълнотата на смесването на газовете в белите дробове, което при здрави хора се случва в рамките на няколко минути. При някои заболявания, придружени от тежка неравномерна вентилация (например при обструктивна белодробна патология), уравновесяването на концентрацията на газ отнема много време. В тези случаи измерването на FOE (FRC) по описаните методи може да бъде неточно. Тези дефекти са лишени от технически по-сложен метод на плетизмография на цялото тяло.

Пълно тяло pletyysmography. Методът на плетизмография на цялото тяло - е един от най-информативните проучвания и сложни методи, използвани в пулмология за определяне на белодробни обеми, трахеобронхиални резистентност, еластични свойства на белодробната тъкан и гръдния кош, и също така да се оцени някои други белодробни вентилационни параметри.

Интегралният плетизмограф е запечатана камера с обем 800 литра, в която пациентът е свободно поставен. Субектът диша през пневмотахографска тръба, свързана с маркуч, отворен към атмосферата. Маркучът има амортисьор, който позволява автоматично спиране на въздушния поток в точното време. Специалните барометрични датчици за налягане измерват налягането в камерата (Rkam) и в устата (устата). Последният с затворен капак на маркуча е равен на вътрешността на алвеоларното налягане. Питаготометърът ви позволява да определите въздушния поток (V).

Принципът на интегралната плетизмограма се основава на закона на Boyle Moriosta, според който при постоянна температура отношението между налягането (P) и обема на газа (V) остава постоянно:

P1xV1 = P2xV2, където P1 е началното газово налягане, V1 е началният обем на газта, P2 е налягането след смяната на обема на газа и V2 е обемът след промяната на налягането на газа.

Пациентът е вътре вдишва плетизмографа камера и тих издишване, след което (Па ниво FRC или FRC) на маркуч клапан е затворен, и изпитван опитва да "инхалация" и "издишване" ( "дишане" маневра) С тази маневра "дишане" промените в интраалвеоларното налягане и налягането в затворената камера на плетизмографа се променят обратно с него. Когато се опитва да "инхалация" клапан затворен обем на гърдите увеличава часа след това води от една страна, до намаляване на intraalveolar налягане, а от друга - съответно увеличаване на налягането в плетизмографа на камерата (P _Кам ). Напротив, когато се опитвате да "издишвате", алвеоларното налягане се увеличава, а обемът на гръдния кош и налягането в камерата намаляват.

По този начин, методът на плетизмография на цялото тяло с висока точност за изчисляване интраторакална обем на газ (VGO), който при здрави лица достатъчно точно съответства на функционален остатъчен капацитет на белите дробове (VON или COP); разликата между VGO и FOB обикновено не надвишава 200 ml. Въпреки това, той трябва да се забравя, че от запушване на бронхите и някои други патологични "VGO разстоянията могат значително да надхвърлят истинската FOB чрез увеличаване на броя на не-вентилирани и лошо вентилирани алвеоли. В тези случаи се препоръчва комбинирано изследване с помощта на газовите аналитични методи на метода на плетизмографията на цялото тяло. Между другото, разликата между VOG и FOB е един от важните показатели за неравномерна вентилация на белите дробове.

Тълкуване на резултатите

Основният критерий за наличието на ограничаващи нарушения на пулмоналната вентилация е значително понижаване на OEL. При "чисто" ограничение (без комбинация от бронхиална обструкция) структурата на OEL не се променя значително или има лек спад в съотношението OOL / OEL. Ако ограничителни кабини юани разстройства на фона на бронхиална обструкция (смесен тип на вентилационни нарушения), заедно с различен намаляване TLC има значителна промяна в структурата, която е характерна за синдром на бронхиална обструкция: Повишено OOL / TLC (35%) и FRC / TLC (50% ). И при двата варианта на рестриктивни нарушения, ZHEL значително намалява.

По този начин, TLC анализ на структурата позволява разграничаването трите вентилационни разстройства (обструктивни, рестриктивна или смесен), а индексите за оценка spirographic само прави невъзможно да се разграничат надеждно смесен версия на обструктивни придружава от намаляване VC).

Основният критерий за обструктивния синдром е промяната в структурата на OEL, по-специално увеличение на OOL / OEL (повече от 35%) и FOE / OEL (повече от 50%). За "чисти" рестриктивни нарушения (без комбиниране с обструкция), най-често срещаното намаление в OEL без промяна в структурата му. Смесеният тип разстройства на вентилацията се характеризира със значително намаление на OEL и увеличаване на съотношението OOL / OEL и FOE / OEL.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Определяне на неравномерна вентилация

В един здрав човек има различен физиологичен неравномерно вентилация на белите дробове, дължащи се на различията в механичните свойства на тъканта на дихателните пътища и белите дробове, и присъствието на така наречените вертикален градиент плеврален налягане. Ако пациентът е във вертикално положение, в края на издишването, плевралното налягане в горните части на белия дроб е по-отрицателно, отколкото в долните (базални) области. Разликата може да достигне 8 см водна колона. Следователно, преди началото на следващия дъх, алвеолите на горната част на белите дробове се разтягат повече от алвеолите на долната част на дивизията. В тази връзка, по време на вдишването, по-голям обем въздух навлиза в алвеолите на базалните области.

Алвеолите на долните базови части на белия дроб нормално се вентилират по-добре от върховите области, което се дължи на наличието на вертикален интраплерален градиент на налягането. Обикновено тази неравномерна вентилация не е съпроводена с изразено нарушение на обмяната на газ, тъй като кръвообращението в белите дробове също е неравномерно: базовите части са перфузирани по-добре от апикалните.

При някои заболявания на дихателната система, степента на неравномерна вентилация може значително да се увеличи. Най-честите причини за такава патологична неравномерна вентилация са:

• Болести, придружени от неравномерно повишаване на резистентността на дихателните пътища (хроничен бронхит, бронхиална астма).
• Болести с неравномерна регионална разтегливост на белодробна тъкан (емфизем, пневмосклероза).
• Възпаление на белодробната тъкан (фокална пневмония).
• Болести и синдроми, комбинирани с локално ограничаване на алвеоларното разширение (ограничително), - ексудативна плевразия, хидроторгакс, пневмосклероза и др.

Често се съчетават различни причини. Например с хроничен обструктивен бронхит, усложнен от емфизем и пневмосклероза, се развиват регионални нарушения на бронхиалната проходимост и разширяемост на белодробната тъкан.

При неравномерна вентилация физиологичното мъртво пространство значително се увеличава, обмяната на газ, при която не се наблюдава или се отслабва. Това е една от причините за развитието на дихателна недостатъчност.

За да се оцени неравномерността на белодробната вентилация, често се използват газови аналитични и барометрични методи. По този начин може да се получи обща представа за неравномерността на вентилацията на белите дробове, например чрез анализиране на кривите на смесване (разреждания) на хелий или измиването на азота, които се използват за измерване на FOE.

При здрави хора, смесването на хелий с алвеоларна въздух или азот излугване него настъпва в рамките на три минути. Обем (V) лоша вентилация алвеолите увеличава драстично, и следователно времето на смесване (или промиване) се увеличава значително (10-15 минути) при бронхиални нарушения пропускливост и че е индикатор за белодробна вентилация неравности.

По-точни данни могат да бъдат получени чрез използване на проба за измиване на азота с еднократно вдишване на кислород. Пациентът излиза от максималното издишване и след това вдишва колкото е възможно повече дълбоко чист кислород. След това той упражнява бавно издишване в затворената система на спирографа, оборудвана с устройство за определяне на концентрацията на азот (азотограф). По време на издишането се измерва непрекъснато обемът на изпарената газова смес и се определя променящата се концентрация на азота в издишаната газообразна смес, съдържаща алвеоларен въздушен азот.

Кривата на изчистване на азота се състои от 4 фази. В самото начало на издишването въздухът влиза в спирографа от горните дихателни пътища, като 100% се състои от кислород, който ги запълва по време на предходното вдъхновение. Азотното съдържание в тази част от издишания газ е нула.

Втората фаза се характеризира с рязко увеличаване на концентрацията на азот, което се дължи на излугването на този газ от анатомичното мъртво пространство.

По време на продължителна трета фаза се записва концентрацията на азота в алвеоларния въздух. При здрави хора тази фаза на кривата е плоска - под формата на плато (алвеоларно плато). При наличието на неравномерна вентилация по време на тази фаза концентрацията на азот се увеличава поради изтичане на газ от слабо вентилирани алвеоли, които се изпразват в последния завой. По този начин, колкото е по-голямо нарастването в кривата на измиване на азот в края на третата фаза, толкова по-силно е неравномерността на белодробната вентилация.

Четвърто крива фаза азот отмиване свързани с експираторен затваряне на малките дихателни пътища и белите дробове базално входящия въздух главно от белодробни апикални секции, алвеоларна въздух съдържа по-висока концентрация на азот.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Оценка на съотношението вентилация-перфузия

Размяната на газ в белите дробове зависи не само от нивото на обща вентилация и степента на неравномерност в различните части на органа, но и от съотношението на вентилацията и перфузията към нивото на алвеолите. Следователно, стойността на съотношението вентилация-перфузия VPO) е една от най-важните функционални характеристики на дихателните органи, което в крайна сметка определя нивото на обмен на газ.

При нормален HPV за белия дроб като цяло е 0.8-1.0. С намаляване на HPI под 1.0 перфузия на лошо проветриви зони на белия дроб води до хипоксемия (намаляване на оксигенацията на артериалната кръв). Наблюдавано е увеличение на HPV по-голямо от 1,0 при запазена или прекомерна вентилация на зоните, чието перфузия е значително намалена, което може да доведе до нарушаване на елиминирането на СОХ-хиперкания.

Причини за нарушаване на HPE:

1. Всички заболявания и синдроми, които причиняват неравномерна вентилация на белите дробове.
2. Наличие на анатомични и физиологични шънтове.
3. Тромбоемболизъм на малките клони на белодробната артерия.
4. Нарушаване на микроциркулацията и образуването на тромби в малки съдове.

Капнографията. Предложени са няколко метода за идентифициране на нарушенията на HPE, една от най-простите и достъпни е капнографията. Тя се основава на непрекъснатото записване на съдържанието на СО2 в изпускателната газова смес, използвайки специални газови анализатори. Тези устройства измерват абсорбцията на въглероден диоксид чрез инфрачервени лъчи, предавани чрез кювета с издишан газ.

При анализа на капнограмата обикновено се изчисляват три индикатора:

1. наклона на алвеоларната фаза на кривата (сегмент BC),
2. стойността на концентрацията на CO2 в края на издишането (в точка С),
3. съотношение на функционалното мъртво пространство (MP) към приливния обем (DO) - MP / DO.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Определяне на дифузията на газове

Дифузията на газовете през алвеоларната капилярна мембрана се подчинява на закона на Fick, според който скоростта на дифузия е пряко пропорционална:

1. градиент на парциалното налягане на газове (02 и CO2) от двете страни на мембраната (P1 - P2) и
2. дифузионна способност на алвеоларно-каниларна мембрана (Dm):

VG = DM х (Р1 - Р2), където VG - скорост на пренос на газ (С) чрез алвеоларна-капилярна мембрана, Dm - мембранна дифузия, Р1 - P2 - наклона на парциалното налягане на газовете от двете страни на мембраната.

За да се изчисли дифузия капацитет FD абсорбцията на белодробен кислород се измерва 62 (VO ₂ ) и средното градиент на парциалното налягане на О ₂. Стойностите на VO ₂ се измерват като се използва спирограф от отворен или затворен тип. За определяне на градиента на парциалното налягане на кислорода (P ₁ - P ₂ ) се прилагат по-сложни методи за анализ на газ, тъй като в клинични условия за измерване на парциалното налягане на О ₂ в белодробните капиляри трудно.

Най използва терминът NE капацитета на белите дробове дифузия за О ₂ и на въглеродния окис (СО). Тъй като СО е 200 пъти по-жадно се свързва с хемоглобина от кислород, концентрацията може да бъде пренебрегнато за определяне DlSO След достатъчно, за да се измери скоростта на преминаване CO чрез алвеоларна-капилярна мембрана и налягането на газа в алвеоларен въздуха в белодробна капилярна кръв.

Най-широко използваният метод на самостоятелно вдишване е в клиниката. Изследваният вдишва газова смес с малко съдържание на СО и хелий, а в дълбочината на дълбокия дъх в продължение на 10 секунди държи дъха си. След това състава на издишания газ се определя чрез измерване на концентрацията на СО и хелий и се изчислява дифузионният капацитет на белите дробове за СО.

В стандарт DlCO, намален до площта на тялото, е 18 ml / min / mm Hg. Позиция / м2. Дифузионният капацитет на белите дробове за кислород (D102) се изчислява чрез умножаване на DlCO с коефициент 1,23.

Най-често срещаното намаляване на дифузивността на белите дробове е причинено от следните заболявания.

• Емфизем на белите дробове (поради намаляване на повърхностната площ на алвеоларно-капилярния контакт и обема на капилярната кръв).
• Болести и синдроми придружени дифузно паренхимни белия дроб и удебеляване на алвеоларна-капилярна мембрана (масивен пневмония, възпалително или хемодинамична белодробен оток, дифузна белодробна фиброза, алвеолит, пневмокониоза, кистозна фиброза и др.).
• Болести, придружени от поражение на капилярното легло на белите дробове (васкулит, емболия на малки клонове на белодробната артерия и др.).

За правилно тълкуване на промените в дифузивността на белите дробове е необходимо да се вземе предвид индексът на хематокрита. Увеличаването на хематокрита с полицитемия и вторичната еритроцитоза е съпроводено с увеличение и намаляването на анемията - намаление на дифузивността на белите дробове.

[43], [44]

Измерване на съпротивлението на дихателните пътища

Измерването на съпротивлението на дихателните пътища е диагностичен параметър на белодробната вентилация. Аспирационният въздух се движи по дихателните пътища под въздействието на градиент на налягане между устната кухина и алвеолите. По време на вдишването експандирането на гръдния кош води до намаляване на vWU и следователно вътрешноалвеоларно налягане, което става по-ниско от налягането в устната кухина (атмосферна). В резултат на това въздушният поток е насочен към белите дробове. При издишване действие на еластичната отката на белите дробове и гръдния кош intraalveolar на насочена към увеличаване на налягането, която става по-високо от налягането в устната кухина, при което настъпва обратен поток на въздух. По този начин, градиентът на налягане (ΔР) е основната сила, която осигурява въздушен транспорт през пътищата на дихателните пътища.

Вторият фактор, определящ количеството на газовия поток през дихателните пътища, е аеродинамичното съпротивление (Raw), което от своя страна зависи от лумена и дължината на дихателните пътища, както и от вискозитета на газа.

Стойността на обемната скорост на въздушния поток се подчинява на закона на Poiseuille: V = ΔP / Raw, където

• V е обемната скорост на ламинарния въздушен поток;
• ΔP - градиент на налягането в устната кухина и алвеолите;
• Сурово - аеродинамично съпротивление на дихателните пътища.

От това следва, че за изчисляването на дихателните пътища плъзгане необходимо за едновременно измерване на разликата между налягането в устната кухина в алвеолите (АР), и скоростта на потока обем въздух.

Има няколко метода за определяне на Raw въз основа на този принцип:

• метод на плетизмография на цялото тяло;
• метод на припокриване на въздушния поток.

Определяне на кръвните газове и киселинно-базисно състояние

Основният метод за диагностициране на остра респираторна недостатъчност е изследването на артериалните кръвни газове, което включва измерване на PaO2, PaCO2 и рН. Човек може да се измери насищане на хемоглобина кислород (насищане с кислород), и някои други параметри, по-специално съдържанието на буферни бази (ВВ), стандартна бикарбонат (SB) и големината на излишък (или дефицит) на бази (BE).

Параметрите на PaO2 и PaCO2 най-точно характеризират способността на белите дробове да насищат кръвта с кислород (кислород) и да отстранят въглеродния диоксид (вентилация). Последната функция се определя и от рН и BE.

За определяне на газовия състав на кръвта при пациенти с остра респираторна недостатъчност, намиращи се в интензивното отделение, използвайте сложна инвазивна процедура за получаване на артериална кръв чрез пробиване на голяма артерия. По-често се извършва пункция на радиалната артерия, тъй като рискът от усложнения е по-нисък. На ръка има добър кръвен поток, който се осъществява от улнеарната артерия. Следователно, дори и при увреждане на радиалната артерия по време на пункцията или действието на артериалния катетър, кръвоснабдяването на ръката остава.

Индикации за пробиване на радиалната артерия и поставянето на артериален катетър са:

• необходимостта от чести измервания на състава на артериалния кръвен газ;
• значителна хемодинамична нестабилност на фона на остра респираторна недостатъчност и необходимостта от постоянен мониторинг на хемодинамичните параметри.

Противопоказанието за поставянето на катетъра е отрицателен тест Алън. За да проведат теста, улньонните и радиалните артерии се притискат с пръсти, за да се превърне артериалният кръвен поток; След известно време ръката бледнее. След това улнеарната артерия се освобождава и продължава да захваща радиалната. Обикновено четкането на четката бързо (в рамките на 5 секунди) се възстановява. Ако това не се случи, четката остава бледа, оклузията на улнарната артерия се диагностицира, резултатът от теста се счита за отрицателен и пункцията на радиалната артерия не се получава.

В случай на положителен резултат от теста, палмата и ръката на пациента са фиксирани. След подготовката на работното поле в дисталните секции, радиалните гости пасват пулса на радиалната артерия, извършват анестезия в това място и пробиват артерията под ъгъл 45 °. Катетърът се натиска нагоре, докато кръвта се появи в иглата. Иглата се отстранява, оставяйки катетъра в артерията. За да се предотврати прекомерното кървене, проксималната част на радиалната артерия се притиска с пръст в продължение на 5 минути. Катетърът е фиксиран към кожата с копринени шевове и покрит със стерилна превръзка.

Усложненията (кървене, оклузия на артерия на съсирек и инфекция) по време на създаването на катетъра са относително редки.

Кръвта за изследване е за предпочитане да се набере в чаша, а не в пластмасова спринцовка. Важно е кръвната проба да не влиза в контакт с околния въздух, т.е. Събирането и транспортирането на кръвта трябва да се извършва при анаеробни условия. В противен случай проникването на околния въздух в пробата води до определяне на нивото на PaO2.

Определянето на кръвните газове трябва да се извърши не по-късно от 10 минути след инструкцията за артериална кръв. В противен случай, продължаване на метаболитните процеси кръвната проба (инициира главно левкоцити активност) променя значително резултатите от определяне на ниво РаО 2 кръв газ и намаляване на рН, и увеличаване PaCO2. Особено изразени промени се наблюдават при левкемия и при тежка левкоцитоза.

[45], [46], [47]

Методи за оценка на киселинно-базовото състояние

Измерване на рН на кръвта

Стойността на рН на кръвната плазма може да се определи по два начина:

• Методът на индикатора се основава на свойството на някои слаби киселини или основи, използвани като индикатори за дисоцииране при определени стойности на рН, при промяна на цвета.
• на рН metry дава възможност за по-точно и бързо да се определи концентрацията на водородните йони чрез специални поларографски електроди върху повърхността на който се създава потенциална разлика, когато е потопена в разтвор зависи от рН на средата се изследва.

Един от електродите - активен или измервателен, е изработен от благороден метал (платина или злато). Другият (референтен) служи като референтен електрод. Платиновият електрод се отделя от останалата част от системата чрез стъклена мембрана, която е пропусклива само за водородни йони (Н ⁺ ). Вътре в електродът се запълва с буферен разтвор.

Електродите се потапят в тестовия разтвор (напр. Кръвта) и се поляризират от източника на ток. В резултат на това в затворената електрическа верига се появява ток. Тъй като платиновият (активен) електрод се отделя допълнително от електролитния разтвор чрез стъклена мембрана, пропусклива само за Н ⁺ йони , налягането на двете повърхности на тази мембрана е пропорционално на рН на кръвта.

Най-често киселинно-базовото състояние се определя по метода Astrup на микро-Astrup апарата. Определете стойностите на BB, BE и PaCO2. Две части от изследваната артериална кръв се уравновесяват с две газови смеси с известен състав, различаващи се в парциалното налягане на СО2. Във всяка част от кръвта се измерва рН. Стойностите на рН и PaCO2 във всяка част от кръвта се прилагат като две точки в нонограма. След 2 пунктовете, отбелязани на номенклатурата, се извеждат направо към пресечната точка със стандартните графики BB и BE и се определят действителните стойности на тези индикатори. След това се измерва рН на кръвта и се получава точка от получената права линия, съответстваща на тази измерена стойност на рН. От проекцията на тази точка действителното налягане на CO2 в кръвта (PaCO2) се определя на ордината.

Директно измерване на налягането на CO2 (PaCO2)

През последните години за директно измерване на PaCO2 в малък обем се използва модификация на поларографските електроди, предназначени за измерване на рН. И двата електрода (активни и справочни) се потапят в разтвор на електролити, който се отделя от кръвта от друга мембрана, пропусклива само за газове, но не и за водородни йони. Молекули от СО2, които се разпространяват чрез тази мембрана от кръвта, променят рН на разтвора. Както е споменато по-горе, активният електрод се отделя допълнително от NaHC03 разтвор чрез стъклена мембрана, пропусклива само за Н ⁺ йони . След потапяне на електродите в тествания разтвор (например кръв), налягането на двете повърхности на тази мембрана е пропорционално на рН на електролита (NaHCO3). На свой ред, рН на разтвора на NaHCO3 зависи от концентрацията на СО2 при пръскането. По този начин стойността на налягането във веригата е пропорционална на PaCO2 на кръвта.

Поларографският метод също се използва за определяне на PaO2 в артериалната кръв.

[48], [49], [50]

Определянето на BE чрез резултатите от директно измерване на pH и PaCO2

Директното определяне на рН и PaCO2 на кръвта дава възможност за съществено опростяване на процедурата за определяне на третия индекс на киселинно-базисно-излишъните бази (BE). Последният индикатор може да се определи чрез специални номера. След директно измерване на pH и PaCO2, действителните стойности на тези индикатори се нанасят върху съответните скали на номограмите. Точките се свързват по права линия и продължават до пресечната точка с скалата BE.

Такъв метод за определяне на основните параметри на киселинно-базовото състояние не изисква балансиране на кръвта с газовата смес, както при класическия метод на Astrup.

Тълкуване на резултатите

Частично налягане на кислорода и СО2 в артериалната кръв

Стойностите на PaO2 и PaCO2 служат като основни обективни показатели за респираторна недостатъчност. В здрави възрастни, диша стаен въздух с 21% концентрация на кислород (FIO ₂ = 0,21) и нормално атмосферно налягане (760 мм живачен стълб. V.), РаО 2 90-95 mm Hg. Чл. Когато барометричното налягане, температурата на околната среда и някои други условия на RaO2 се променят при здрави хора, то може да достигне 80 mm Hg. Чл.

По-ниските стойности на РаО 2 (по-малко от 80 mm Hg. V.) може да се счита първоначалната проява хипоксемия, особено па фон остро или хронично заболяване на белия дроб, гърдите дихателните мускули или централно регулиране на дишането. Намаляване на PaO2 до 70 mm Hg. Чл. В повечето случаи показва компенсирана респираторна недостатъчност и като правило се придружава от клинични признаци за намаляване на функционалността на системата за външно дишане:

• малка тахикардия;
• задух, дихателен дискомфорт, който се появява главно с физическо натоварване, макар и в покой, степента на дишане не надвишава 20-22 на минута;
• значително намаляване на толеранса към товарите;
• участие в дишането на дихателната мускулатура и други подобни.

На пръв поглед, тези критерии артериалните хипоксемия непоследователна определение дихателна недостатъчност Д. Кембъл: «дихателна недостатъчност се характеризира с намален РаО 2 по-малко от 60 mm Hg. Ст ... ". Както вече беше отбелязано обаче, това определение се отнася до декомпенсирана дихателна недостатъчност, проявена с голям брой клинични и инструментални признаци. Наистина намалението на PaO2 е под 60 mm Hg. . Изкуство, като правило, при данни за тежко декомпенсирана дихателна недостатъчност, и е придружен от задух в покой, увеличаване на броя на дихателните движения на до 24-30 на минута, цианоза, тахикардия, значителен натиск на дихателната мускулатура и т.н. Неврологичните нарушения и признаците на хипоксия на други органи обикновено се развиват при PaO2 под 40-45 mm Hg. Чл.

PaO2 от 80 до 61 mm Hg. Особено на фона на остри или хронични белодробни увреждания и апарати за външно дишане, трябва да се разглежда като начална проява на артериална хипоксемия. В повечето случаи това означава, че се образува дихателна недостатъчност, компенсирана от светлина. Намаляване на PaO ₂ под 60 mm Hg. Чл. Показва умерена или тежка предкомпенсирана респираторна недостатъчност, чиито клинични прояви се проявяват.

Нормалното налягане на СО 2 в артериална (Paco ₂ ) е 35-45 mm Hg. Хиперкупцията се диагностицира с повишение на PaCO2 по-голямо от 45 mm Hg. Чл. Стойностите на PaCO2 са по-големи от 50 mmHg. Чл. Обикновено съответстват на клиничната картина на тежка вентилация (или смесена) дихателна недостатъчност и над 60 mm Hg. Чл. - служи като индикация за изкуствена вентилация, която има за цел да възстанови минималния обем на дишане.

Диагностика на различни форми на респираторен дистрес, въз основа на резултатите от задълбочено проучване на пациенти (Вентилация, паренхимната и др.) - клиничната картина на заболяването, резултатите от определяне на дихателната функция, радиография на гърдите, лабораторни тестове, включително оценка на кръв газ.

Някои особености на промените в PaO ₂ и PaCO ₂ при вентилацията и паренхимната респираторна недостатъчност вече са отбелязани по-горе . Припомнете си, че за вентилация дихателна недостатъчност, при което счупен светлина, предимно процеса на освобождаване на СО ₂ от тялото, характеризиращ giperkapnija (Paco ₂ над 45-50 mm Hg. V.), често се съпровожда декомпенсирана или компенсира респираторна ацидоза. В същото време прогресивно алвеоларна хиповентилация естествено води до намаляване на кислород и алвеоларна налягане на въздуха О ₂ в артериалната кръв (РП ₂ ), в резултат на хипоксемия развива. По този начин подробна картина на дихателната недостатъчност на вентилацията е съпроводена както от хиперкания, така и от нарастваща хипоксемия.

Ранните стадии на паренхимната дихателна недостатъчност се характеризира с намаляване на РаОг ₂ (хипоксемия), в повечето случаи, комбинирани с изразена хипервентилация алвеоли (тахипнея) и развитие във връзка с това хипокапния и респираторна алкалоза. Ако това условие не може да бъде прекъсната, постепенно показва признаци на прогресивно намаляване на общия вентилация, респираторен обем минути и хиперкапния (Paco ₂ над 45-50 mm Hg. Чл.). Това показва, че БКП се присъедини вентилационни дихателна недостатъчност поради умора на дихателната мускулатура, изразена обструкция на дихателните пътища или критичен спад в функционираща алвеоли. По този начин, за по-късните етапи на паренхимната дихателна недостатъчност се характеризира с прогресивно намаляване на РаОг ₂ (хипоксемия) в комбинация с хиперкапния.

В зависимост от индивидуалните характеристики на заболяването, и разпространението на различни патофизиологични механизми дихателна недостатъчност и други комбинации са възможни хипоксемия и хиперкапния, които се обсъждат в следните глави.

Нарушения на киселинно-базовото състояние

В повечето случаи за точна диагноза на дихателната и не-респираторна ацидоза и алкалоза, както и за оценка на степента на компенсация на тези заболявания е достатъчно да се определи рН на кръвта, pCO2, BE и SB.

По време на периода на декомпенсация се наблюдава понижаване на рН на кръвта, а за алкалозени в киселинно-базисно състояние е доста лесно да се определи: при киселинно повишаване. Също така е лесен за лабораторни параметри opredelit дихателната и не-респираторен тип на тези заболявания: променя rS0 ₂ и BE във всеки от тези два вида многопосочни.

Ситуацията е по-сложна с оценката на параметрите на киселинно-базовото състояние в периода на компенсиране на нарушенията, когато рН на кръвта не се променя. По този начин, намаляване на рСОг ₂ и да бъде може да се наблюдава в не-дихателни (метаболитен) ацидоза, и респираторна алкалоза, когато. В тези случаи оценката на общата клинична ситуация помага да се разбере дали съответните промени в pCO ₂ или BE са първични или вторични (компенсаторни).

За компенсирани респираторна алкалоза характеризира с първоначално увеличаване PaCO2 всъщност е причина за заболявания на алкално-киселинното състояние на тези случаи, промяната второстепенни, т.е. Отразява включването на различните компенсаторни механизми, насочени към намаляване на концентрацията на бази. Напротив, за компенсирана метаболитна ацидоза са основните промени в BE, pCO2 на смените отразява компенсаторна хипервентилация белодробна (ако е възможно).

По този начин, сравнение на параметрите нарушения на киселинно-алкалния статус с клиничната картина на заболяването в повечето случаи позволява надеждно да се диагностицира с естеството на тези нарушения, дори и в периода на тяхното възнаграждение. Установяването на правилна диагноза в тези случаи също може да помогне за оценка на промените в състава на кръвта на електролита. За дихателната и метаболитна ацидоза често наблюдавани хипернатремия (или нормална концентрация на Na ⁺ ) и хиперкалиемия, и когато респираторна алкалоза - хипо- (или стандарт) natriemiya и хипокалиемия

Пулсова оксиметрия

Осигуряване на кислород периферните органи и тъкани зависи не само от абсолютните стойности на налягането L ₂ в артериалната кръв, и от способността на хемоглобин да свързват кислород в белите дробове и предоставя на тъканите. Тази способност е описана от S-образната форма на кривата на дисоциация на оксимомоглобин. Биологичното значение на тази форма на дисоциационната крива е, че областта с високо налягане 02 съответства на хоризонталната част на тази крива. Следователно дори при колебания на кислородно налягане в артериалната кръв от 95 до 60-70 mm Hg. Чл. Насищане (насищане) на хемоглобина с кислород (SaO ₂ ) се поддържа на достатъчно високо ниво. Така, при здрав млад мъж с PaO ₂ = 95 mm Hg. Чл. Насищането на хемоглобина с кислород е 97%, а при PaO ₂ = 60 mm Hg. Чл. - 90%. Стръмният наклон на средната част на кривата на дисоциация на оксимомоглобин показва много благоприятни условия за освобождаване на кислород в тъканите.

Под влиянието на някои фактори (треска, хиперкапния, ацидоза) е изместен крива дисоциация надясно, което показва намаляване на афинитета на хемоглобина за кислород и възможността за по-лесно да се освободи в тъканите Фигурата показва, че в тези случаи, за да се поддържа насищане на хемоглобина кисел род PA Първоначалното ниво изисква по-голяма ПП ₂.

Изместването на кривата на оксихемоглобин дисоциация отляво показва по-висок афинитет на хемоглобина за О ₂ и минимално освобождаване в тъканите. Такава промяна се проявява чрез действието на хипокания, алкалоза и по-ниски температури. В тези случаи, високо насищане кислород на хемоглобин се поддържа дори при по-ниска РаОг ₂

По този начин стойността на насищане на хемоглобина с кислород по време на респираторна недостатъчност придобива независимо значение за характеризиране на осигуряването на периферни тъкани с кислород. Най-честият неинвазивен метод за определяне на този индикатор е пулсовата оксиметрия.

Съвременните импулсни оксиметри съдържат микропроцесор, свързан със сензор, съдържащ светлоизлъчващ диод и фоточувствителен датчик, разположен срещу светодиода). Обикновено се използват 2 дължини на вълната на излъчване: 660 nm (червена светлина) и 940 nm (инфрачервена). Насищането с кислород се определя чрез абсорбция на червена и инфрачервена светлина съответно от намален хемоглобин (Hb) и оксимемоглобин (HbJ ₂ ). Резултатът се показва като Sa2 (насищане, получено чрез импулсна оксиметрия).

Обикновено насищането с кислород надвишава 90%. Този индекс намалява с хипоксемия и намаление на PaO _{2 с} по-малко от 60 mm Hg. Чл.

При оценката на резултатите от пулсовата оксиметрия трябва да се има предвид достатъчно голяма грешка на метода, която е ± 4-5%. Също така трябва да се помни, че резултатите от индиректното определяне на насищането с кислород зависят от много други фактори. Например, за наличието на ноктите на лак за нокти. Лакът абсорбира част от анодната радиация с дължина на вълната 660 nm, като по този начин подценява стойностите на индекса Sau ₂.

В импулс промяна оксиметър показанията засягат крива хемоглобин дисоциация, произтичаща от действието на различни фактори (температура, кръвно рН, ниво PaCO2), пигментацията на кожата, анемия с нивото на хемоглобина под 50-60 г / л, и други. Например, малки промени водят до значителни промени на рН индекс SaO2 при алкалоза (например, дишане, се развива на фона на хипервентилация) SaO2 е надценен, а ацидоза - занижени.

Освен това, тази техника не позволява появата на периферните поръсени анормални хемоглобин видове - карбоксихемоглобин и метемоглобин, които абсорбират светлина на същата дължина на вълната като оксихемоглобин, което води до надценяване на стойности SaO2.

Въпреки това, в момента пулсоксиметрия се използва широко в клиничната практика, особено в интензивните отделения за прост индикативна динамичен контрол на състоянието на насищане на хемоглобина с кислород.

Оценка на хемодинамичните параметри

За пълен анализ на клиничната ситуация с остра респираторна недостатъчност е необходимо динамично определяне на редица хемодинамични параметри:

• кръвно налягане;
• сърдечен ритъм (сърдечен ритъм);
• централно венозно налягане (CVP);
• налягане в белодробната артерия (DZLA);
• сърдечен изход;
• ЕКГ мониторинг (включително за навременно откриване на аритмии).

Много от тези параметри (кръвно налягане, сърдечен ритъм, SaO2, ЕКГ и др.) Позволяват да се определи модерното оборудване за мониторинг на отделите за интензивно лечение и реанимация. Препоръчва се тежки пациенти да катетеризират дясното сърце с инсталирането на временен плаващ интракардиален катетър за определяне на CVP и ZDLA.

[51], [52], [53], [54], [55], [56]