Лечение на дихателна недостатъчност

Лечението на пациенти с остра дихателна недостатъчност се провежда в отделението за интензивно лечение или реанимация и включва:

1. Елиминиране на причината за остра дихателна недостатъчност (лечение на основното заболяване).
2. Осигуряване на проходимост на дихателните пътища.
3. Поддържане на необходимото ниво на белодробна вентилация.
4. Корекция на хипоксемията и тъканната хипоксия.
5. Корекция на киселинно-алкалния баланс.
6. Поддържане на хемодинамиката.
7. Предотвратяване на усложнения от остра дихателна недостатъчност.

Изборът на специфични методи за решаване на тези проблеми зависи от много фактори: естеството и тежестта на основното белодробно заболяване, вида на развитата дихателна недостатъчност, първоначалното функционално състояние на белите дробове и дихателните пътища, газовия състав на кръвта, киселинно-алкалния баланс, възрастта на пациента, наличието на съпътстващи сърдечно-съдови заболявания и др.

Осигуряване на проходимост на дихателните пътища

Осигуряването на свободна проходимост на дихателните пътища е най-важната задача при лечението на пациенти с остра дихателна недостатъчност, независимо от нейния генезис. Например, много заболявания, които причиняват паренхимна дихателна недостатъчност (хроничен обструктивен бронхит, бронхиална астма, бронхиолит, кистозна фиброза, централен рак на белия дроб, бронхопневмония, белодробна туберкулоза и др.), се характеризират с изразена обструкция на дихателните пътища, причинена от оток, инфилтрация на лигавицата, наличие на ниска секреция в бронхите (храчки), спазъм на гладката мускулатура на бронхите и други причини. При пациенти с вентилаторна дихателна недостатъчност, бронхиалната обструкция се развива вторично. На фона на значително намаляване на дихателния обем и произтичащото от това отслабване на бронхиалния дренаж. По този начин, дихателната недостатъчност от всякакъв характер (паренхимна или вентилаторна), по един или друг начин, е съпроводена с нарушения в бронхиалната проходимост, без елиминирането на които ефективното лечение на дихателната недостатъчност е практически невъзможно.

Методи за естествено отстраняване на храчки

Санирането на трахеобронхиалното дърво започва с най-простите методи - създаване и поддържане на оптимална влажност и температура на вдишвания въздух (за овлажняване и затопляне на въздуха се използват обичайни (проточни, обратими) овлажнители). Дълбокото дишане на пациента, предизвикването на кашличен рефлекс, перкусия или вибрационен масаж на гръдния кош също спомагат за отстраняването на храчките, ако състоянието на пациента позволява провеждането на тези терапевтични мерки. Пустуралният дренаж в някои случаи позволява естествен дренаж на бронхите и отстраняване на храчки и може да се използва при лечението на някои пациенти с пневмония, бронхиектазии, хроничен обструктивен бронхит, усложнен от остра дихателна недостатъчност. Въпреки това, при тежки пациенти с дихателна недостатъчност, при пациенти в безсъзнание или пациенти, чиито активни движения са ограничени поради постоянно хемодинамично наблюдение или получаващи инфузионна терапия, използването на този метод за прочистване на дихателните пътища е невъзможно. Същото важи и за техниката на перкусия или вибрационен масаж на гръдния кош, която е дала добри резултати при някои пациенти с признаци на бронхиална обструкция.

Бронходилататори и отхрачващи средства

За възстановяване на проходимостта на дихателните пътища се използват бронходилататори (отхрачващи средства). Ако пациентът има признаци на активен бактериален възпалителен процес в бронхите, е препоръчително да се използват антибиотици.

За предпочитане е инхалаторното приложение на бронходилататори и отхрачващи средства, както и изотонични течности, в дихателните пътища, което не само насърчава по-ефективния ефект на тези лекарства върху лигавицата на трахеята, бронхите и трахеобронхиалното съдържимо, но е съпроводено и с необходимото овлажняване на лигавицата. Трябва обаче да се помни, че конвенционалните струйни инхалатори образуват сравнително големи аерозолни частици, които достигат само до орофаринкса, трахеята или големите бронхи. За разлика от тях, ултразвуковите небулизатори създават аерозолни частици с размер около 1-5 nm, които проникват в лумена не само на големите, но и на малките бронхи и имат по-изразен положителен ефект върху лигавицата.

Антихолинергичните лекарства, еуфилин или бета2-адренергичните агонисти се използват като лекарства с бронходилататорен ефект при пациенти с остра дихателна недостатъчност.

При тежка бронхиална обструкция е препоръчително инхалацията на бета2-адренергични агонисти да се комбинира с перорално или парентерално приложение на други бронходилататори. Еуфилин първоначално се прилага в насищаща доза от 6 mg/kg в малък обем 0,9% разтвор на натриев хлорид (бавно, в продължение на 10-20 мин), а след това интравенозното му капково приложение продължава в поддържаща доза от 0,5 mg/kg/h. При пациенти над 70-годишна възраст поддържащата доза на еуфилин се намалява до 0,3 mg/kg/h, а при пациенти със съпътстващо чернодробно заболяване или хронична сърдечна недостатъчност - до 0,1-0,2 mg/kg/h. От отхрачващите средства най-често се прилага амброксол в дневна доза от 10-30 mg/kg (парентерално). При необходимост се предписва и хидрокортизон в доза от 2,5 mg/kg парентерално на всеки 6 часа или преднизолон перорално в дневна доза от 0,5-0,6 mg/kg.

Подобряване на реологичните свойства на храчките може да се постигне и чрез инфузионна терапия, например с изотоничен разтвор на натриев хлорид, който насърчава умерена хемодилуция и намаляване на вискозитета на храчките.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Методи за принудително освобождаване на дихателните пътища

Трахеобронхиален катетър. Ако горепосочените методи за саниране на дихателните пътища (гнойен дренаж, масаж на гръдния кош, използване на инхалатори и др.) са недостатъчно ефективни, има тежка бронхиална обструкция и нарастваща дихателна недостатъчност, се използва принудително почистване на трахеобронхиалното дърво. За тази цел в трахеята се вкарва пластмасов катетър с диаметър 0,5-0,6 см, който се прекарва през носния проход или устата и след това през гласните струни в трахеята, а при необходимост и в кухината на главните бронхи. Прикрепването на катетъра (сондата) към електрическо аспирационно устройство позволява евакуация на храчки в обсега на сондата. Освен това, бидейки силен механичен дразнител, сондата обикновено предизвиква силна рефлекторна кашлица у пациента и отделяне на значително количество храчки, което спомага за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища.

Трябва да се помни обаче, че този метод причинява при някои пациенти не само кашличен рефлекс, но и повръщащ рефлекс, а в някои случаи и ларингоспазъм.

Микротрахеостомията е перкутанна катетеризация на трахеята и бронхите, която се използва в случаите, когато се планира дългосрочно непрекъснато или периодично аспириране на трахеобронхиално съдържимо, а няма индикации или технически възможности за ендотрахеална интубация, фиброоптична бронхоскопия или изкуствена вентилация на белите дробове.

След обработка на кожата на пациента и прилагане на локална анестезия, с предпазен скалпел се прави пункция в стената на трахеята на нивото между крикоидния хрущял и първия трахеален пръстен. В отвора се вкарва гъвкав направляващ мандрин, през който в трахеята се вкарва трахеостомична канюла, изработена от мек поливинилхлорид с вътрешен диаметър 4 мм. Поставянето на катетър в трахеята или бронхите обикновено причинява силна кашлица с отделяне на храчки, които се аспирират през тръба.

Освен това, разположението на сондата в трахеята или един от главните бронхи се използва за въвеждане на течности или лекарствени вещества в трахеята и бронхите, които имат муколитичен, отхрачващ ефект, подобрявайки реологичните свойства на храчките.

За тази цел в трахеобронхиалното дърво чрез катетър се инжектират 50-150 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на натриев бикарбонат заедно с антимикробни разтвори (пеницилин, фурацилин, диоксидиум и др.). Бързото приложение на тези разтвори по време на дълбоко вдишване също провокира кашлица, което позволява аспирация на храчки и подобрява проходимостта на дихателните пътища. При необходимост чрез интратрахеален катетър (сонда) се инжектира малко количество муколитичен разтвор (например 5-10 mg трипсин), който разрежда храчките и улеснява отделянето им. Ефектът трае 2-3 часа, след което процедурата може да се повтори.

В някои случаи катетър се поставя в един от главните бронхи, за да се аспирира бронхиално съдържимо и да се прилагат лекарства директно в засегнатия бял дроб, например, ако пациентът има ателектаза или абсцеси. Като цяло, техниката на перкутанна катетеризация на трахеята и бронхите с аспирация на трахеобронхиално съдържимо е доста ефективна и лесна за изпълнение, въпреки че са възможни усложнения по време на процедурата: погрешно поставяне на катетъра в хранопровода, паратрахеалната тъкан, развитие на пневмоторакс, медиастинален емфизем, кървене. Освен това, при продължително използване на тази техника, след 1-2 дни трахеалната лигавица става по-малко чувствителна към механично дразнене от катетъра и течните разтвори, а кашличният рефлекс отслабва. Фиброоптичната бронхоскопия е най-ефективният метод за отстраняване на храчки и дезинфекция на лигавицата на трахеята и бронхите, въпреки че това не е единствената цел на тази процедура. В този случай става възможно дезинфекцирането на лигавицата не само на трахеята и главния бронх, но и на други части на дихателните пътища, чак до сегментните бронхи. Техниката на фибробронхоскопия е по-малко травматична от микротрахеостомията и освен това има широки диагностични възможности.

Изкуствена вентилация на белите дробове (АВЛ). Ако ендотрахеален катетър или фиброоптичен бронхоскоп не осигурят достатъчна проходимост на дихателните пътища и дихателната недостатъчност продължава да се засилва, се използва санация на трахеобронхиалното дърво с ендотрахеална интубация и ИВЛ, освен ако по-рано не са възникнали индикации за прилагането на тези методи на лечение поради нарастваща хипоксемия и хиперкапния.

Неинвазивна вентилация

Изкуствената вентилация на белите дробове (ИЗБ) се използва при пациенти с остра дихателна недостатъчност, за да се осигури достатъчна вентилация (отстраняване на CO2 от тялото ₎ и адекватна оксигенация на кръвта (насищане на кръвта с O2 ₎. Най-честата индикация за ИЗБ е неспособността на пациента самостоятелно да поддържа тези два процеса.

Сред многото видове изкуствена вентилация се прави разлика между инвазивна изкуствена вентилация (чрез ендотрахеална тръба или трахеостомия) и неинвазивна изкуствена вентилация (чрез маска за лице). Поради това терминът „неинвазивна вентилация“ се използва за обозначаване на изкуствена вентилация на белите дробове без инвазивно (ендотрахеално) проникване в дихателните пътища. Използването на неинвазивна вентилация при пациенти с остра дихателна недостатъчност позволява да се избегнат много странични ефекти от трахеалната интубация, трахеостомията и самата инвазивна изкуствена вентилация. За пациента този метод на лечение е по-комфортен, позволявайки му да се храни, пие, говори, отхрачва и др. по време на тази процедура.

За извършване на неинвазивна вентилация на белите дробове се използват 3 вида маски:

• носни маски, които покриват само носа;
• ороназални маски, които покриват както носа, така и устата;
• Мундщуци, които са стандартни пластмасови тръбички, държани на място от мундщук.

Последният метод обикновено се използва при лечението на пациенти с хронична остра дихателна недостатъчност, когато е необходимо продължително приложение на неинвазивна механична вентилация. При остра дихателна недостатъчност по-често се използват ороназални маски.

Съществуват различни режими на неинвазивна вентилация на белите дробове, сред които най-широко използвани са методите, които включват създаване на положително налягане в дихателните пътища в различни фази на дихателния цикъл (NPPV - неинвазивна вентилация с положително налягане).

Вентилацията с положително инспираторно налягане осигурява повишено налягане в дихателните пътища по време на вдишване. Това увеличава градиента на налягането между конвекционната и алвеоларната (дифузия, газообмен) зона, като по този начин улеснява вдишването и оксигенацията на кръвта. Този режим може да се използва както за напълно контролирана, така и за асистирана вентилация.

Вентилация с положително крайно експираторно налягане (PEEP). Този режим включва създаване на малко положително налягане в дихателните пътища в края на издишването (обикновено не повече от 5-10 cm H2O), което предотвратява колапса на алвеолите, намалява риска от феномена на ранно експираторно бронхиално затваряне, води до изправяне на ателектаза и увеличаване на FRC. Поради увеличаването на броя и размера на функциониращите алвеоли, вентилационно-перфузионната връзка се подобрява, алвеоларният шънт намалява, което е причина за подобряване на оксигенацията и намаляване на хипоксемията.

Режимът на механична вентилация PEEP обикновено се използва за лечение на пациенти с паренхимна остра дихателна недостатъчност, признаци на бронхиална обструкция, нисък FOE, склонност на пациентите към развитие на ранен експираторен бронхиален колапс и вентилационно-перфузионни нарушения (ХОББ, бронхиална астма, пневмония, ателектаза, остър респираторен дистрес синдром, кардиогенен белодробен оток и др.).

Трябва да се помни, че по време на механична вентилация в режим PEEP, поради повишаване на средното интраторакално налягане, потокът от венозна кръв към десните части на сърцето може да бъде нарушен, което е съпроводено с хиповолемия и намаляване на сърдечния дебит и артериалното налягане.

Вентилацията с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) се характеризира с факта, че положителното налягане (по-високо от атмосферното) се поддържа през целия дихателен цикъл. В повечето случаи налягането по време на вдишване се поддържа на 8-11 cm H2O, а в края на издишването (PEEP) - 3-5 cm H2O. Честотата на дишане обикновено се определя от 12-16 в минута до 18-20 в минута (при пациенти с отслабена дихателна мускулатура).

При добра поносимост е възможно да се увеличи налягането при вдишване до 15-20 cm H2O, а PEEP до 8-10 cm H2O. Кислородът се подава директно към маската или към инхалационния маркуч. Концентрацията на кислород се регулира така, че кислородната сатурация (SaO2 ₎ да е над 90%.

В клиничната практика се използват и други модификации на описаните режими на неинвазивна вентилация с положително налягане.

Най-честите индикации за NPPV са известни клинични и патофизиологични признаци на дихателна недостатъчност. Важно условие за NPPV е адекватността и способността на пациента да сътрудничи с лекаря по време на NPPV процедурата, както и способността за адекватно отстраняване на храчки. Освен това е неподходящо използването на NPPV техниката при пациенти с нестабилна хемодинамика, миокарден инфаркт или нестабилна ангина, сърдечна недостатъчност, неконтролирани аритмии, дихателен арест и др.

Показания за NPPV при остра дихателна недостатъчност (според S. Mehla, NS Hill, 2004 в модификация)

Патофизиологични признаци на дихателна недостатъчност	Хипоксемия без хиперкапния Остра (или остра на фона на хронична) хиперкапния Респираторна ацидоза
Клинични признаци на дихателна недостатъчност	Диспнея Парадоксално движение на коремната стена Участие на спомагателните мускули в дишането
Изисквания към пациента	Способност за защита на дихателните пътища Сътрудничество с лекар Минимална трахеобронхиална секреция Хемодинамична стабилност
Подходящи категории пациенти	ХОББ Бронхиална астма Кистозна фиброза Белодробен оток Пневмония Отказ от интубация

При извършване на НППВ е необходимо да се следи кръвното налягане, сърдечната честота, ЕКГ, кислородната сатурация и основните хемодинамични параметри. Когато състоянието на пациента се стабилизира, НППВ може да се прекъсне за кратки периоди и след това да се спре напълно, ако при спонтанно дишане дихателната честота не надвишава 20-22 в минута, кислородната сатурация се запазва на ниво по-голямо от 90% и се наблюдава стабилизиране на газовия състав на кръвта.

Неинвазивната вентилация с положително налягане (НППН), осигуряваща индиректен „достъп“ до дихателните пътища (чрез маска), е по-опростен и по-комфортен метод за дихателна поддръжка на пациента и позволява да се избегнат редица странични ефекти и усложнения от ендотрахеална интубация или трахеостомия. Същевременно, използването на НППН изисква наличието на непокътнати дихателни пътища и адекватно сътрудничество на пациента и лекаря (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Инвазивна вентилация

Традиционната инвазивна механична вентилация (ИМВ) с помощта на ендотрахеална тръба или трахеостомия обикновено се използва при тежка остра дихателна недостатъчност и в много случаи може да предотврати бързото прогресиране на заболяването и дори смъртта на пациента.

Клиничните критерии за прехвърляне на пациенти на изкуствена вентилация са остра дихателна недостатъчност, придружена от тежка диспнея (повече от 30-35 в минута), възбуда, кома или сън с намалено съзнание, тежка нарастваща цианоза или землист цвят на кожата, повишено изпотяване, тахикардия или брадикардия, активно участие на спомагателните мускули в дишането и поява на парадоксални движения на коремната стена.

Според данните от определянето на газовия състав на кръвта и други методи на функционално изследване, използването на изкуствена вентилация е показано, когато в сравнение с необходимите стойности жизненият капацитет намалява с повече от половината, кислородното насищане на артериалната кръв е по-малко от 80%, PaO2 _е под 55 mm Hg, _PaCO2 е над 53 mm Hg и pH е под 7,3.

Важен и понякога решаващ критерий за прехвърляне на пациент на механична вентилация е скоростта на влошаване на функционалното състояние на белите дробове и нарушенията в газовия състав на кръвта.

Абсолютни показания за изкуствена вентилация са (С.Н. Авдеев, А.Г. Чучолин, 1998):

• спиране на дишането;
• тежки нарушения на съзнанието (ступор, кома);
• нестабилна хемодинамика (систолично кръвно налягане < 70 mmHg, сърдечна честота < 50 удара в минута или > 160 удара в минута);
• умора на дихателните мускули. Относителни показания за изкуствена вентилация са:
• дихателна честота > 35 в минута;
• pH на артериалната кръв < 7,3;
• PaCO2 > ₂ <55 mmHg, въпреки кислородната терапия.

Прехвърлянето на пациента на инвазивна механична вентилация обикновено е показано в случаи на тежка и прогресираща вентилаторна (хиперкапнична), паренхиматозна (хипоксемична) и смесена форма на остра дихателна недостатъчност. В същото време трябва да се помни, че този метод на дихателна поддръжка е, по очевидни причини, най-ефективен при пациенти с вентилаторна форма на остра дихателна недостатъчност, тъй като механичната вентилация засяга предимно газообмена в конвекционната зона. Както е известно, паренхиматозната форма на дихателна недостатъчност в повечето случаи се причинява не от намаляване на вентилационния обем, а от нарушаване на вентилационно-перфузионните отношения и други промени, настъпващи в алвеоларната (дифузионна) зона. Следователно, използването на механична вентилация в тези случаи е по-малко ефективно и като правило не може напълно да елиминира хипоксемията. Увеличението на PaO2 _при пациенти с паренхимна дихателна недостатъчност, което въпреки това се случва под влиянието на изкуствена вентилация, се дължи главно на намаляване на енергийния разход на дишане и известно увеличение на градиента на концентрация на кислород между конвекционната и алвеоларната (дифузионна) зона, свързано с повишаване на съдържанието на кислород във вдишваната смес и използване на режим на изкуствена вентилация с положително налягане по време на вдишване. Освен това, използването на PEEP режим, който предотвратява появата на микроателектаза, алвеоларен колапс и феномена на ранно експираторно бронхиално затваряне, допринася за повишаване на FRC, известно подобрение на вентилационно-перфузионните отношения и намаляване на алвеоларното шунтиране на кръвта. Благодарение на това в някои случаи е възможно да се постигне забележимо намаляване на клиничните и лабораторните признаци на остра дихателна недостатъчност.

Инвазивната изкуствена вентилация е най-ефективна при пациенти с вентилаторна форма на остра дихателна недостатъчност. В случай на паренхиматозна форма на дихателна недостатъчност, особено при тежки нарушения на вентилационно-перфузионните връзки, изброените режими на изкуствена вентилация, въпреки че имат положителен ефект върху PaO2 _, в някои случаи все още не могат радикално да елиминират артериалната хипоксемия и са неефективни.

Трябва обаче да се има предвид, че в клиничната практика по-често се срещат случаи на смесена дихателна недостатъчност, характеризиращи се с нарушения както в алвеоларната (дифузионна), така и в конвекционната зона, което винаги оставя надежда за положителен ефект от прилагането на изкуствена вентилация при тези пациенти.

Основните параметри на изкуствената вентилация са (О.А. Долина, 2002):

• минутен вентилационен обем (MOV);
• дихателен обем (ДОБ);
• дихателна честота (ДЧ);
• налягане по време на вдишване и издишване;
• съотношение на времето на вдишване и издишване;
• скорост на инжектиране на газ.

Всички изброени параметри са тясно свързани помежду си. Изборът на всеки от тях зависи от много фактори, които се вземат предвид, предимно от формата на дихателна недостатъчност, естеството на основното заболяване, причинило остра дихателна недостатъчност, функционалното състояние на белите дробове, възрастта на пациентите и др.

Обикновено изкуствената вентилация се провежда в режим на умерена хипервентилация, причинявайки известна респираторна алкалоза и свързани с нея нарушения в централната регулация на дишането, хемодинамиката, електролитния състав и тъканния газообмен. Режимът на хипервентилация е принудителна мярка, свързана с нефизиологичната връзка между вентилацията и кръвния поток в белите дробове по време на изкуствено вдишване и издишване (G. Diette, R. Brower, 2004).

В клиничната практика се използват голям брой режими на механична вентилация, които са описани подробно в специални ръководства по анестезиология и реанимация. Най-често срещаните от тях са непрекъсната принудителна вентилация (CMV), асистирана контролирана вентилация (ACV), интермитентна принудителна вентилация (IMV), синхронизирана интермитентна принудителна вентилация (SIMV), вентилация с поддържащо налягане (PSV), вентилация с контролирано налягане (PCV) и други.

Традиционната контролирана вентилация (ТКВ) е напълно контролирана принудителна вентилация. Този режим на изкуствена вентилация се използва при пациенти, които са загубили напълно способността си да дишат самостоятелно (пациенти с нарушения на централната регулация на дишането, парализа или тежка умора на дихателните мускули, както и пациенти с респираторна депресия, причинена от употребата на мускулни релаксанти и наркотици по време на операция и др.). В тези случаи вентилаторът автоматично впръсква необходимата порция въздух в белите дробове с определена честота.

Асистираната контролирана вентилация (АКВ) се използва при пациенти с остра дихателна недостатъчност, които запазват способността си да дишат самостоятелно, макар и не напълно ефективно. В този режим се задават минимална дихателна честота, дихателен обем и инспираторен дебит. Ако пациентът самостоятелно направи адекватен опит за вдишване, вентилаторът незабавно „реагира“ на това, като вдишва предварително определен обем въздух и по този начин „поема“ част от работата по дишането. Ако честотата на спонтанните (независими) вдишвания е по-голяма от предписаната минимална дихателна честота, всички дихателни цикли се асистират. Ако обаче няма опит за самостоятелно вдишване в рамките на определен интервал от време (t), вентилаторът автоматично извършва „контролирано“ вдишване на въздух. Асистираната контролирана вентилация, при която вентилаторът поема по-голямата част или цялата работа по дишането, често се използва при пациенти с невромускулна слабост или с тежка умора на дихателните мускули.

Режимът на интермитентна принудителна вентилация (IMV) се основава, по същество, на същите принципи като асистираната контролирана вентилация. Разликата е, че вентилаторът не реагира на всеки опит на пациента да поеме самостоятелно дъх, а само ако спонтанното дишане на пациента не осигурява зададена честота и обем на вентилация. Устройството се включва периодично, за да извърши един цикъл на принудително дишане. При липса на опити за успешно дишане, вентилаторът извършва „контролирано дишане“ в принудителния режим.

Модификация на този метод за изкуствена вентилация е синхронизираната и интермитентна задължителна вентилация (SIMV), при която вентилаторът поддържа периодични дихателни цикли, синхронизирани с усилията на пациента, ако има такива. Това избягва автоматичното вдухване на въздух в белите дробове по средата или във височината на спонтанното вдишване на пациента и намалява риска от баротравма. Синхронизираната интермитентна задължителна вентилация се използва при пациенти с тахипнея, които се нуждаят от значителна вентилационна подкрепа. Освен това, постепенното увеличаване на интервалите между форсираните цикли улеснява отвикването на пациента от механично дишане по време на продължителна механична вентилация (О.А. Долина, 2002). Режим на вентилация с поддръжка на налягането при вдишване (PSV). В този режим всяко спонтанно вдишване на пациента се поддържа от вентилатор, който реагира на дихателните усилия на пациента, като бързо увеличава налягането в ендотрахеалната тръба до нивото, избрано от лекаря. Това налягане се поддържа през цялото вдишване, след което налягането в тръбата пада до 0 или до PEEP, необходимо за адекватно вдишване на пациента. По този начин, при този режим на вентилация, честотата на дишане, скоростта и продължителността на вдишването, поддържани от вентилатора, се определят изцяло от пациента. Този режим на вентилация, който е най-комфортен за пациента, често се използва за отвикване от механично дишане, като постепенно се намалява нивото на поддържащо налягане.

Трябва да се добави, че гореспоменатите и много други режими на изкуствена вентилация често използват PEEP - положително крайно експираторно налягане. Предимствата на тази техника на вентилация бяха описани по-горе. Режимът PEEP се използва предимно при пациенти с алвеоларен шънт, ранно експираторно затваряне на дихателните пътища, колабирали алвеоли, ателектаза и др.

Високочестотният режим на вентилация (HFMV) има редица предимства пред описаните методи на обемна вентилация и през последните години печели все повече поддръжници. Този режим съчетава малък дихателен обем и висока честота на вентилация. При така наречената струйна HFMV промяната във фазите на вдишване и издишване се случва с честота 50-200 в минута, а при осцилаторната HFMV достига 1-3 хиляди в минута. Дихателният обем и съответно инспираторно-експираторните спадове на налягането в белите дробове са рязко намалени. Интрапулмоналното налягане остава почти постоянно по време на целия дихателен цикъл, което значително намалява риска от баротравма и хемодинамични нарушения. Освен това, специални проучвания показват, че използването на HFMV дори при пациенти с паренхимна остра дихателна недостатъчност позволява повишаване на PaO2 _с 20-130 mm Hg повече, отколкото при традиционната обемна вентилация. Това доказва, че ефектът на високочестотната изкуствена вентилация (HF ALV) се разпростира не само върху конвекционната зона, но и върху алвеоларната (дифузионна) зона, където оксигенацията е значително подобрена. Освен това, този режим на изкуствена вентилация очевидно е съпроводен с подобрен дренаж на най-малките бронхи и бронхиоли.

При извършване на изкуствена вентилация трябва да се помни за възможните усложнения и нежелани ефекти от изкуствената вентилация, които включват:

• спонтанен пневмоторакс, произтичащ от прекомерно повишаване на вътребелодробното налягане, например при използване на PEEP режим при пациенти с булозен белодробен емфизем или с първично увреждане на белодробната тъкан;
• нарушено венозно връщане на кръв към дясната страна на сърцето, хиповолемия, намален сърдечен дебит и артериално налягане поради повишено интраторакално налягане;
• влошаване на вентилационно-перфузионните нарушения в резултат на компресия на белодробните капиляри и намаляване на белодробния кръвоток;
• появата на респираторна алкалоза и свързаните с нея нарушения на централната регулация на дишането, хемодинамиката, електролитния състав и тъканния газообмен в резултат на продължителна и недостатъчно контролирана хипервентилация;
• инфекциозни усложнения (например, нозокомиална пневмония и др.);
• аспирация;
• усложнения от интубацията под формата на руптури на хранопровода, развитие на медиастинален емфизем, подкожен емфизем и др.

За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо внимателно да се подберат режимите на механична вентилация и основните ѝ параметри, както и да се вземат предвид всички показания и противопоказания за този метод на лечение.

Кислородна терапия

Най-важният компонент от комплексното лечение на пациенти с дихателна недостатъчност от всякакъв генезис е кислородната терапия, чието приложение в много случаи е съпроводено със значителни положителни резултати. В същото време трябва да се помни, че ефективността на този метод за лечение на дихателна недостатъчност зависи от механизма на хипоксия и много други фактори (О.А. Долина, 2002). Освен това, приложението на кислородна терапия може да бъде съпроводено с нежелани странични ефекти.

Показания за прилагане на кислородна терапия са клинични и лабораторни признаци на дихателна недостатъчност: диспнея, цианоза, тахикардия или брадикардия, намалена толерантност към физическа активност, нарастваща слабост, артериална хипотония или хипертония, нарушено съзнание, както и хипоксемия, намалена кислородна сатурация, метаболитна ацидоза и др.

Съществуват няколко метода за кислородна терапия: инхалационна кислородна терапия, хипербарна, интравенозна, екстракорпорална оксигенация, използване на изкуствени кислородни носители и антихипоксични средства. Инхалационната кислородна терапия е най-широко използваната в клиничната практика. Кислородът се вдишва чрез назални канюли, маска за лице, ендотрахеална тръба, трахеостомични канюли и др. Предимството на използването на назални канюли е минималният дискомфорт за пациента, възможността да говори, кашля, пие и се храни. Недостатъците на метода включват невъзможността за повишаване на концентрацията на кислород във вдишвания въздух (FiO2) до повече от 40%. Маската за лице осигурява по-висока концентрация на кислород и осигурява по-добро овлажняване на вдишваната смес, но създава значителен дискомфорт. По време на трахеална интубация концентрацията на кислород може да бъде висока.

При избора на оптимална концентрация на кислород във вдишвания въздух трябва да се спазва принципът за минималното му съдържание, което все пак може да осигури поне долната допустима граница на PaO2 ₍ около 60-65 mm Hg) и SaO2 ₍ 90%). Използването на излишни концентрации на кислород в продължение на много часове или дни може да има отрицателен ефект върху организма. По този начин, ако пациенти с дихателна недостатъчност имат хиперкапния, използването на високи концентрации на кислород в кислородната терапия води не само до нормализиране, но и до повишаване на съдържанието на кислород в кръвта (PaO2), което може да изглади клиничните прояви на дихателна недостатъчност по време на вдишване, въпреки персистиращата хиперкапия. След прекратяване на вдишването на кислород обаче могат да се появят неговите отрицателни ефекти, по-специално потискане на централните хипоксични механизми на дихателна стимулация. В резултат на това се влошава хиповентилацията на белите дробове, нивото на CO2 _в кръвта се повишава още повече, развива се респираторна ацидоза и се увеличават клиничните признаци на остра дихателна недостатъчност.

Това се улеснява и от други негативни ефекти на хипероксията:

• задържане на въглероден диоксид в тъканите поради факта, че с повишаване на концентрацията на оксихемоглобин в кръвта, съдържанието на редуциран хемоглобин, който е известен като един от най-важните „носители“ на въглероден диоксид, е значително намалено;
• влошаване на вентилационно-перфузионните отношения в белите дробове поради потискане на механизма на хипоксична белодробна вазоконстрикция, тъй като под въздействието на високи концентрации на кислород се увеличава перфузията на слабо вентилирани области на белодробната тъкан; освен това, развиващите се абсорбционни микроателектази допринасят за увеличаване на алвеоларното шунтиране на кръвта;
• увреждане на белодробния паренхим от супероксидни радикали (разрушаване на повърхностноактивно вещество, увреждане на ресничестия епител, нарушаване на дренажната функция на дихателните пътища и развитие на абсорбционна микроателектаза на този фон)
• денитрогениране на кръвта (измиване на азот), което води до подуване и пълнота на лигавиците;
• хипероксично увреждане на ЦНС и други.

При предписване на кислородни инхалации е препоръчително да се спазват следните препоръки (AP Zipber, 1996):

• Най-рационалният начин за дългосрочна кислородна терапия е минимална концентрация на кислород във вдишвания въздух, осигуряваща долната допустима граница на кислородните параметри, а не нормални и, особено, прекомерни.
• Ако при вдишване на въздух, _PaO2 < 65 mm Hg, PaO2 ₍ във венозна кръв) < 35 mm Hg и няма хиперкапния (PaCO2 _< 40 mm Hg), могат да се използват високи концентрации на кислород без страх от респираторна депресия.
• Ако при вдишване на въздух _PaO2 < 65 mmHg, PaCO2 _< 35 mmHg и PaCO2 _> 45 mmHg (хиперкапния), концентрацията на кислород във вдишвания въздух не трябва да надвишава 40% или кислородната терапия с по-високи концентрации трябва да се комбинира с механична вентилация.

Преди прехвърлянето на пациента на изкуствена вентилация е препоръчително да се опита неинвазивен режим на вентилация, който обикновено позволява намаляване на концентрацията на кислород във вдишваната смес. С помощта на PEEP режим може да се постигне увеличаване на белодробните обеми, което прави кислородната терапия по-ефективна и предотвратява появата на ателектаза, дължаща се на хипероксия.

Поддържане на хемодинамиката

Най-важното условие за ефективна терапия на пациенти с остра дихателна недостатъчност е поддържането на адекватна хемодинамика. За тази цел в отделенията за интензивно лечение или реанимация при тежки пациенти се извършва задължително наблюдение на кръвното налягане, сърдечната честота, централното венозно налягане, сърдечния дебит и сърдечния изход. При пациенти с остра дихателна недостатъчност най-честите промени в хемодинамиката се състоят в появата на хиповолемия. Това се улеснява от високото интраторакално налягане при пациенти с обструктивни и рестриктивни белодробни заболявания, което ограничава кръвния поток към дясното сърце и води до намаляване на обема на циркулиращата кръв. Изборът на неадекватен режим на механична вентилация също може да допринесе за повишаване на налягането в дихателните пътища и гръдния кош.

Нека припомним, че хиповолемичният тип кръвообращение, развиващ се при такива пациенти, се характеризира с рязко понижение на CVP (< 5 mm Hg), PAOP и диастоличното налягане в белодробната артерия (< 9 mm Hg) и CI (< 1,8-2,0 l/min × m2 ⁾, както и на систоличното кръвно налягане (< 90 mm Hg) и пулсовото налягане (< 30 mm Hg).

Най-характерните хемодинамични признаци на хиповолемия са:

• Ниски стойности на CVP (< 5 mmHg) и съответно колапс на периферните вени при изследване.
• Намаляване на ПАП или диастоличното налягане в белодробната артерия и липса на влажни хрипове и други признаци на застой на кръвта в белите дробове.
• Намаляване на SI и систоличното и пулсовото артериално налягане.

Лечението на пациенти с хиповолемия трябва да бъде насочено предимно към увеличаване на венозното връщане към сърцето, постигане на оптимално ниво на PAOP (15-18 mm Hg) и възстановяване на помпената функция на лявата камера предимно чрез увеличаване на предварителното натоварване и активиране на механизма на Старлинг.

За тази цел на пациенти с хиповолемия се предписват инфузии с 0,9% разтвор на натриев хлорид или нискомолекулни декстрани, като реополиглюцин или декстран 40. Последните не само ефективно заместват вътресъдовия кръвен обем, но и подобряват реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията. Лечението се провежда под контрола на ЦВД, ПАОП, СИ и АН. Прилагането на течности се спира, когато систоличното кръвно налягане се повиши до 100 mm Hg и повече и/или когато ПАОП (или диастоличното налягане в белодробната артерия) се повиши до 18-20 mm Hg, появят се диспнея и влажни хрипове в белите дробове и ЦВД се повиши.

Корекция на киселинно-алкалния баланс

Значителните нарушения в газовия състав на кръвта при пациенти с дихателна недостатъчност често са съпроводени с изразени нарушения на киселинно-алкалния баланс, което като правило има отрицателен ефект върху метаболитните процеси в белите дробове и други вътрешни органи, състоянието на регулацията на дишането и сърдечно-съдовата система, както и върху ефективността на лечението на пациентите. Неадекватно подбраните параметри на кислородната терапия и изкуствената вентилация при пациенти с остра или хронична дихателна недостатъчност също могат да доведат до значителни нарушения на pH на кръвта.

Респираторната ацидоза (pH < 7,35; BE нормална или > 2,5 mmol/l; SW нормална или > 25 mmol/l) при пациенти с остра дихателна недостатъчност се развива в резултат на тежка хиповентилация на белите дробове, която се развива при пациенти с пневмоторакс, плеврален излив, травма на гръдния кош, белодробна ателектаза, пневмония, белодробен оток, бронхиален статус. Респираторната ацидоза може да бъде причинена от потискане на централните механизми на дихателната регулация (потискане на дихателния център), както и от продължителна кислородна терапия с използване на дихателна смес с високо съдържание на кислород. Във всички тези случаи респираторната ацидоза се комбинира с повишаване на PaCO2 _в кръвта > 45 mm Hg (хиперкапния).

Най-добрият начин за коригиране на респираторната ацидоза при пациенти с остра дихателна недостатъчност са мерките, насочени към подобряване на белодробната вентилация (неинвазивна или инвазивна изкуствена вентилация) и, разбира се, лечение на основното заболяване. При необходимост се извършва стимулация на дихателния център (налоксон, налорфи).

Респираторна алкалоза (pH > 7,45; BE нормално или < -2,5 mmol/l; SB нормално или < 21 mmol/l) понякога се развива при пациенти с остра дихателна недостатъчност по време на механична вентилация, ако основните параметри на тази процедура не са избрани много добре, което води до развитие на хипервентилация на белите дробове. Респираторната алкалоза се комбинира с понижение на PaCO2 < 35 mm Hg (хипокапния) и умерен базов дефицит.

Корекцията на респираторната алкалоза включва, на първо място, оптимизиране на параметрите на механичната вентилация и намаляване на дихателната честота и дихателния обем.

Метаболитна ацидоза (pH < 7,35, BE < -2,5 mmol/l и SW < 21 mmol/l) се развива при пациенти с тежка дихателна недостатъчност и изразена тъканна хипоксия, която е съпроводена с натрупване на голямо количество недоокислени метаболитни продукти и органични киселини в тъканите. В резултат на компенсаторна хипервентилация на белите дробове (ако е възможно), PaCO2 намалява до _< 35 mm Hg и се развива хипокапния.

За да се елиминира метаболитната ацидоза, на първо място е необходимо правилно да се коригират хемодинамиката, микроциркулацията и водно-електролитния баланс. Употребата на бикарбонатни буфери (4,2% и 8,4% натриев бикарбонат, 3,6% разтвор на тризамин - THAM, 1% разтвор на лактозол) се препоръчва само при критични стойности на pH, тъй като бързото му нормализиране може да доведе до нарушаване на компенсаторните процеси, нарушения в осмоларността, електролитния баланс и тъканното дишане. Не бива да се забравя, че в повечето случаи метаболитната ацидоза в началните етапи на своето развитие е компенсаторна реакция на организма към патологичен процес, насочена към поддържане на оптимална тъканна оксигенация.

Корекция на метаболитната ацидоза с интравенозно приложение на буферни разтвори трябва да се започне в случаите, когато pH е в диапазона 7,15-7,20.

За изчисляване на дозата на интравенозно прилаганите буферни разтвори се препоръчва използването на следните формули:

1. 4,2% разтвор на NaHCO3 ₍ ml) = 0,5 x (BE × телесно тегло);
2. 8,4% разтвор на NaHCO3 ₍ ml) = 0,3 x (BE × телесно тегло);
3. 3,6% TNAM (ml) = BE x телесно тегло.

В този случай VE се измерва в mmol/l, а телесното тегло се измерва в kg.

Интравенозните инфузии на буферни разтвори изискват внимателно наблюдение на динамиката на електролитния състав на кръвта и pH. Например, при прилагане на разтвор на натриев бикарбонат е възможно значително повишаване на съдържанието на натрий в кръвната плазма, което може да причини хиперосмоларно състояние, съответно повишен риск от развитие на белодробен оток, мозъчен оток, артериална хипертония и др. При предозиране на натриев бикарбонат съществува риск от развитие на метаболитна алкалоза, която е съпроводена с влошаване на тъканната хипоксия и потискане на дихателния център поради изместване на кривата на оксигенация на хемоглобина наляво и повишаване на афинитета на хемоглобина към кислород.

Дългосрочна кислородна терапия и механична вентилация у дома при пациенти с хронична дихателна недостатъчност

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дългосрочна кислородна терапия у дома

Известно е, че дългосрочната хипоксия на различни органи и тъкани при пациенти с хронична дихателна недостатъчност води до развитието на редица сериозни морфологични и функционални нарушения: белодробна артериална хипертония, хронична белодробна болест на сърцето, хемодинамични, невропсихиатрични разстройства, нарушения на киселинно-алкалния баланс и електролитния метаболизъм, а в тежки случаи до полиорганна недостатъчност. Хроничната хипоксия е естествено съпроводена с намаляване на качеството на живот и преживяемостта на пациентите.

За да се предотврати хипоксично увреждане на органи и тъкани при пациенти с тежка хронична дихателна недостатъчност, през последните години все по-често се използва дългосрочна кислородна терапия в домашни условия. Концепцията за дългосрочна кислородна терапия е предложена за първи път през 1922 г. от Д. Барах, но тя получава по-широко разпространение в света едва през 70-те и 80-те години на миналия век.

Дългосрочната кислородна терапия в момента е единственият приемлив метод за домашно лечение, способен да намали смъртността при пациенти с хронична дихателна недостатъчност, например, удължавайки живота на пациентите с ХОББ с 6-7 години. В същото време, прогнозата за живот се подобрява значително, ако продължителността на кислородната терапия надвишава 15 часа на ден (MRC Trial - British Medical Research Council, 1985).

Дългосрочната, в продължение на много месеци и години, кислородната терапия увеличава съдържанието на кислород в артериалната кръв, което води до увеличаване на доставянето му до сърцето, мозъка и други жизненоважни органи. Освен това, дългосрочната кислородна терапия е съпроводена с намаляване на диспнеята, повишаване на толерантността към физическо натоварване, намаляване на хематокрита, подобряване на функцията и метаболизма на дихателните мускули, подобряване на невропсихологичния статус на пациентите и намаляване на честотата на хоспитализациите (RL Meredith, J,K. Stoller, 2004).

Показания за прилагане на дългосрочна кислородна терапия при пациенти с хронична дихателна недостатъчност са (WJ O'Donohue, 1995):

• _{стойности на PaO2 в покой} под 55 mmHg или SaO2 _под 88%;
• стойности на _PaO2 в покой от 56 до 59 mmHg или SaO2 _под 89% при наличие на клинични и/или електрокардиографски признаци на хронично белодробно сърдечно заболяване (компенсирано или декомпенсирано) или вторична еритроцитоза (хематокрит 56% или повече).

Целта на кислородната терапия при пациенти с хронична дихателна недостатъчност е да се коригира хипоксемията и да се постигнат стойности на PaO2 _{по-големи} от 60 mm Hg и сатурация на артериалната кръв (SaO2 _{) по-голяма от 90%. Поддържанетона PaO2} в рамките на 60-65 mm Hg се счита за оптимално. Поради синусоидалната форма на кривата на дисоциация на оксихемоглобина, повишаването на _PaO2 над 60 mm Hg води само до леко повишаване на SaO2 _и съдържанието на кислород в артериалната кръв, но може да доведе до задържане на въглероден диоксид. Поради това, дългосрочната кислородна терапия не е показана при пациенти с хронична дихателна недостатъчност и стойности на PaO2 _> 60 mm Hg.

При предписване на дългосрочна кислородна терапия в повечето случаи се избират малки кислородни потоци - 1-2 литра в минута, въпреки че при най-тежките пациенти потокът може да се увеличи 1,5-2 пъти. Обикновено се препоръчва кислородна терапия да се прилага в продължение на 15 или повече часа на ден, включително по време на нощен сън. Неизбежните почивки между сеансите на кислородна терапия не трябва да надвишават 2 часа.

Като източници на кислород за дългосрочна кислородна терапия в домашни условия е най-удобно да се използват специални кислородни концентратори, които позволяват отделянето на кислорода от атмосферния въздух и концентрирането му. Конструкцията на тези автономни устройства може да осигури достатъчно високо съдържание на кислород във вдишваната газова смес (от 40% до 90%) със скорост 1-4 л/мин. Като системи за доставяне на кислород до дихателните пътища най-често се използват назални канюли, прости маски или маски на Вентури.

Както при пациенти с остра дихателна недостатъчност, изборът на концентрация на кислород във вдишваната газова смес по време на продължителна кислородна терапия зависи от формата на дихателната недостатъчност, газовия състав на кръвта и киселинно-алкалния баланс. По този начин, при пациенти с тежки вентилационни нарушения и артериална хипоксемия, комбинирана с хиперкапния и/или периферен оток, причинен от декомпенсирана белодробна болест на сърцето, кислородната терапия дори с 30-40% кислородно-въздушна смес може да бъде съпроводена с хиповентилация, още по-голямо повишаване на PaCO2 _, респираторна ацидоза и дори развитие на кома, което е свързано с потискане на нормалната реакция на дихателния център към хиперкапния. Следователно, в тези случаи се препоръчва използването на 24-28% кислородно-въздушна смес и внимателно наблюдение на киселинно-алкалния баланс и газовия състав на кръвта по време на лечението.

Дългосрочна механична вентилация у дома

По-ефективен метод за лечение на пациенти с тежки вентилационни нарушения и нощна и дневна хиперкапния е хроничната респираторна поддръжка с помощта на преносими вентилатори. Дългосрочната домашна вентилация е метод за дългосрочна респираторна поддръжка при пациенти със стабилна хронична дихателна недостатъчност, които не се нуждаят от интензивно лечение. Този метод на лечение, особено в комбинация с рационална кислородна терапия, може значително да увеличи продължителността на живота на пациентите с хронична дихателна недостатъчност, да подобри качеството им на живот и да подобри функцията на дихателната система. В резултат на системното приложение на този метод на лечение се наблюдава намаляване на хиперкапнията, хипоксемията, намаляване на работата на дихателните мускули, възстановяване на чувствителността на дихателния център към CO2 _и др. Петгодишната преживяемост на пациентите, получаващи дългосрочна домашна вентилация, е 43%.

Дългосрочната механична вентилация е показана предимно за пациенти, които не пушат, които в стабилно състояние (извън обостряне) имат изразени вентилационни нарушения: FEV1 по-малко от 1,5 l и FVC по-малко от 2 l и тежка артериална хипоксемия (PaO2 _< 55 mm Hg) със или без хиперкапния. Един от критериите за подбор на пациенти за нископоточна кислородна терапия е отокът като проява на белодробна хипертония и кръвоносна недостатъчност.

Основни показания за дългосрочна вентилация на дома.

Клинични

• Силен задух в покой
• Слабост, значително намаляване на толерантността към упражнения
• Нарушения на съня, причинени от хипоксемия
• Промени в личността, свързани с хронична хипоксемия
• Признаци на белодробна хипертония и белодробно сърдечно заболяване, които не се поддават на консервативна терапия

Функционално

• ФЕО1 < 1,5 л или/и ФВК < 2 л или/и
• PaO2 < 55 mmHg или SaO2 < 88% _или
• PaO2 в рамките на 55-59 mm Hg в комбинация с признаци на компенсирана или декомпенсирана белодробна болест на сърцето, оток или хематокрит над 55% и/ _или
• PaCO2 > 55 mm Hg. Чл. _или
• PaCO2 в диапазона от ₅₀ до 54 mmHg в комбинация с нощна десатурация (SaO2 _< 88% или
• PaCO2 в диапазона от ₅₀ до 54 mm Hg в комбинация с чести епизоди на хоспитализация на пациента поради хиперкапнична дихателна недостатъчност (повече от 2 епизода в рамките на 12 месеца)

Хроничната респираторна подкрепа трябва да се осигурява през нощта и след това за няколко часа през деня. Параметрите на домашната вентилация обикновено се избират предварително в болнична обстановка, използвайки принципите.

За съжаление, в Украйна описаните ефективни методи за дългосрочна респираторна подкрепа при пациенти с хронична дихателна недостатъчност все още не са намерили широко приложение.