Лечение на дихателна недостатъчност

Лечението на пациенти с остра респираторна недостатъчност се извършва в отдела за интензивно лечение или интензивно отделение и осигурява:

1. Отстраняване на причината за остра респираторна недостатъчност (лечение на основното заболяване).
2. Осигуряване на проходимост на дихателните пътища.
3. Поддържайте необходимото ниво на вентилация.
4. Корекция на хипоксемия и тъканна хипоксия.
5. Корекция на киселинно-базовото състояние.
6. Поддържане на хемодинамиката.
7. Предотвратяване на усложнения при остра респираторна недостатъчност.

Избор на специфични начини за решаване на тези проблеми зависи от много фактори: естеството и тежестта на основата на белодробно заболяване, тип които разработени дихателна недостатъчност, първоначалното състояние функционален белите дробове и дихателните кръв газ, алкално-киселинното състояние, възраст на пациента, наличие на съпътстващо сърдечносъдово заболяване системи и други подобни.

Осигуряване на проходимост на дихателните пътища

Осигуряване на свободни дихателни пътища проходимост е най-важният обект на лечение при пациенти с остра дихателна недостатъчност, независимо от неговия произход. Например, много заболявания са причина за паренхимната дихателна недостатъчност (хроничен обструктивен бронхит, бронхиална астма, бронхиолит, кистозна фиброза, централната рак на белите дробове, пневмония, белодробна туберкулоза и т.н.), характеризиращ се с тежка обструкция на дихателните пътища, причинени от оток, инфилтриране на лигавицата , наличието на ниска секреция в бронхите (храчки), бронхиална гладко мускулен спазъм и други причини. При пациенти с вентилационна дихателна недостатъчност се развива бронхиална обструкция. На фона на значително намаляване на обема на количеството въздух и отслабването във връзка с бронхиална дренаж. По този начин, дихателна недостатъчност от всякакво естество (паренхимни или вентилация), така или иначе, придружено от бронхиална обструкция без отстраняване практически е невъзможно ефективно лечение на дихателна недостатъчност.

Методи за отстраняване на естествените храчки

Канализация на трахеобронхиални започне с най-прости методи - създаването и поддържането на оптимално съдържание на влага и температура на вдишвания въздух (А овлажняване и въздух затопляне използват конвенционални (поток, reversionny) овлажнители Deep пациент дишане индуциране на кашлица рефлекс, ударни или вибрация масаж гръдния кош също да допринесе. Премахване на храчки, хранене състоянието на пациента позволява тези терапевтични мерки. Pusturalny дренаж в някои случаи дава възможност за постигане на естествен и т.н. Nirovaniya бронхите и премахване на храчки и може да се използва при лечението на някои пациенти с пневмония, бронхиектазии, хроничен обструктивен бронхит усложнява с остра дихателна недостатъчност. Въпреки това, при критично болни пациенти с дихателна недостатъчност, при пациенти, които са в безсъзнание или пациенти с активно движение, което ограничено поради постоянно наблюдение стопанство хемодинамичен или получаване на инфузионна терапия, използването на този метод за оформяне на дихателните пътища упражнява tsya невъзможно. Същото се отнася и до метод за ударно или вибрация масаж на гърдите, което при някои пациенти със симптоми на бронхиална обструкция на година с добри резултати.

Бронходилататори и отхрачващи средства

За възстановяване на проходимостта на дихателните пътища се използват бронходилататори на отхрачващи лекарства. Ако пациентът има признаци на активен бактериален възпалителен процес в бронхите, препоръчително е да се използват антибиотици.

Предпочита инхалационно приложение на дихателните пътища и експекторанти, бронходилататори и изотонични течности, което допринася не само по-ефективен влияние на тези лекарства върху съдържанието на трахеална мукоза, бронхиална и трахеобронхиални, и се придружава от необходимата овлажняване лигавица. Въпреки това, трябва да се помни, че обикновени инхалатори форма мастиленоструйни доста големи аерозолни частици, които достигат само орофаринкса, трахеята или голям бронхите. В контраст, ултразвукови пулверизатори произвеждат аерозолни частици от около 1-5 пМ в размер, които проникват в лумена не само голям, но също малки бронхи и имат по-изразен благоприятен ефект върху лигавицата.

Като лекарства с бронходилатиращ ефект, пациентите с остра респираторна недостатъчност използват антихолинергични лекарства, еупфилин или бета2-адреномиметици.

В тежка бронхиална обструкция е препоръчително да се комбинират въвеждането на инхалаторни бета2-агонисти с орално или парентерално приложение на други бронходилатори. Аминофилин прилага първоначално и насищане доза 6 мг / кг в малък обем 0.9% разтвор на натриев хлорид (бавно в рамките на 10-20 минути) и след това да продължи интравенозно му приложение вливане в поддържаща доза от 0.5 мг / кг / ч Y пациенти на възраст над 70 години аминофилин поддържаща доза намалява до 0.3 мг / кг / ч, и при пациенти с основната чернодробно заболяване или хронична сърдечна недостатъчност - до 0.1-0.2 мг / кг / час. Екструкторите често използват амброксол в дневна доза от 10-30 mg / kg (парентерално). Ако е необходимо, да определи хидрокортизон и при 2.5 мг / кг на всеки 6 часа парентерално или орално преднизолон при дневна доза от 0.5-0.6 мг / кг.

Подобренията в реологичните свойства на храчките също могат да се постигнат с помощта на инфузионна терапия, например изотоничен разтвор на натриев хлорид, което допринася за умерено хемодилуция и намаляване на вискозитета на храчките.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Методи за задължително почистване на дихателните пътища

Трахеобронхиален катетър. При недостатъчна ефективност на тези методи пренастройване на дихателните пътища (pusturalny дренаж, масаж на гърдите, използването на инхалатори и други подобни), бронхиална обструкция тежка дихателна недостатъчност и увеличаване на място на принудителен пречистване трахеобронхиални дърво. За тази цел се използва въвеждане в трахеята на пластмасов катетър с диаметър 0.5-0.6 cm, които се извършват през назалния проход или устата и след това през гласните струни в трахеята и, ако е необходимо - в кухината на главните бронхи. Катетър присъединяване (сонда) позволява да се евакуират храчки електрически помпи в сондата достигне Освен това, като силен механичен стимул сонда пациент обикновено причинява силна кашлица рефлекс и отделяне на значително количество слуз, която може да се възстанови на дихателните пътища.

Трябва обаче да се помни, че този метод причинява при някои пациенти не само кашлица, но и гаф-рефлекс, а в някои случаи - ларингоспазъм.

Mikrotraheostomiya - перкутанно катетеризация на трахеята и бронхите, който се използва в случаите, когато планира дългосрочни постоянно или периодично изсмукване на Трахеобронхиалните съдържанието и показания или технически възможности за ендотрахеална интубация, бронхоскопия или механична вентилация не са налични.

Пациентът след лечение на кожата и локална анестезия със защитен скалпел се пробива от трахеалната стена на нивото между кариесния хрущял и първия пръстен на трахеята. В отвора се вкарва гъвкав направляващ мантрин, по който в трахеята се вкарва канюла от мека PVC с вътрешен диаметър от 4 мм. Въвеждането на катетър в трахеята или бронхите обикновено причинява силна кашлица с отделяне на храчки, която се аспирира през сондата.

Също така, откриването на трахеята или един от основните бронхите с помощта на сонда приложение I на трахеята и бронхите течности или лекарства, притежаващи муколитичен, отхрачващо ефект, подобрява реологичните свойства на храчки.

За тази цел катетър се въвежда в дървото трахеобронхиални 50-150 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на натриев бикарбонат заедно с разтвор на антимикробни агенти (пеницилин, furatsillin диоксид и др.). Бързото внедряване на тези решения при дълбоко вдъхновение също предизвиква кашлица, която позволява аспириране на храчки и подобряване на проходимостта на дихателните пътища. Ако е необходимо, след интратрахеално катетър (тръба) се прибавя малко количество разтвор муколитици (например, 5-10 мг трипсин), които се втечняват храчки и улесняват отделянето му. Действието продължава 2-3 часа, след което процедурата може да се повтори.

В някои случаи, катетърът се извършва в един от главните бронхи с цел бронхиални съдържание аспирират и прилагане на лекарства директно в засегнатата белия дроб, например, ако ателектаза пациент или абсцеси. Най-общо, методът на перкутанна канюлиране на трахеята и бронхите със съдържание аспирация trahebronhialnogo е доста ефективен и лесен за изпълнение, дори по време на възможни усложнения: погрешно вкарване на катетър в хранопровода, paratracheal тъкан, пневмоторакс, емфизем, медиастинален кървене. В допълнение, дългосрочно използване на тази техника е вече в 1-2 дни лигавицата трахеята става малко чувствителна на механично razdraniyu катетър и течни разтвори и отслабена кашлица рефлекс. Фиброоптична бронхоскопия е най-ефективният метод за отстраняване на храчки пренастройване на лигавицата на трахеята и бронхите, въпреки че това не е единственият Целта на тази процедура. В този случай, е възможно да се хигиенизират лигавицата не само трахеята и главните бронхите, но също така и други дихателни пътища до бронхите на сегменти. Метод бронхоскопия е по-малко от травматично mikrotraheostomiya, и освен това има обширни диагностични възможности.

Изкуствена вентилация (IVL). При използване на ендотрахеална Кейт на fibreoptic бронхоскоп или не осигурява достатъчна пропускливост на дихателните пътища и дихателна недостатъчност продължава да се увеличава, се прилага реорганизация трахеобронхиалното дърво с помощта на ендотрахеална интубация и механична вентилация, ако показанията за използване на тези процедури не оказват по-рано, поради увеличаване на хипоксемия и хиперкапния.

Неинвазивна вентилация

Механична вентилация (AV) се използва при пациенти с остра дихателна недостатъчност да се осигури достатъчен обем вентилация (отстраняване от тялото на СО ₂ ) и адекватна оксигенация (насищане на кръвта O ₂ ). Най-честата индикация за вентилация е невъзможността на пациента самостоятелно да поддържа тези два процеса.

Сред многото видове вентилация се отличават с инвазивна механична вентилация (чрез ендотрахеална тръба или трахеостомия) и неинвазивна вентилация (през маската на лицето). По този начин терминът "неинвазивна вентилация" се използва за означаване на изкуствена вентилация без инвазивно (ендотрахеално) проникване на дихателните пътища. Използването на неинвазивна вентилация при пациенти с остра респираторна недостатъчност може да избегне много странични ефекти от интубацията на трахеята, трахеостомията и най-инвазивната механична вентилация. За пациента този метод на лечение е по-комфортен, като му позволява да яде, да пие, да говори, да изпие храчката по време на тази процедура.

За извършване на неинвазивна вентилация на белите дробове се използват 3 вида маски:

• носни маски, които покриват само носа;
• Oronasal маски, които покриват както носа, така и устата;
• мундщуци, които са стандартни пластмасови тръби, държани на място с мундщук.

Последният метод обикновено се използва при лечението на пациенти с хронична остра респираторна недостатъчност, когато се изисква продължителна употреба на неинвазивна вентилация. При острата остра респираторна недостатъчност по-често се използват оронозални маски.

Има различни видове neiivazivnoy вентилация, сред които най-широко използваните методи за осигуряване за създаване на повишено налягане в дихателните пътища по време на различните фази на респираторния цикъл (NPPV - неинвазивен вентилационни положително налягане).

Вентилацията с положително налягане по време на вдишване осигурява повишено налягане в дихателните пътища по време на вдишването. Това увеличава градиента на налягането между зоните на конвекцията и алвеоларната (дифузия, газ обмен) и по този начин улеснява вдишването и оксигенацията на кръвта. Този режим може да се използва както за напълно контролирани, така и за допълнителна вентилация на белите дробове.

Вентилация с положително крайно издишване (PEEP или PEEP положително крайно издишващо налягане). Този режим предвижда край на дихателните пътища експираторен слабо налягане (обикновено не повече от 5-10 см вода. V.) Това spadenie (колапс) предотвратява на алвеолите намалява риска от феномена на началото експираторен затваряне бронхи води до увеличаване и разширяване на ателектаза FRC. С увеличаване на броя и размера на алвеолите подобрено функциониране съотношение veitilyatsionno-перфузия, намалява алвеоларна шунт, което е причина за подобряване кислород и намаляването на хипоксемия.

Режим на вентилация PEEP обикновено се използва за лечение на пациенти с паренхимни тежка остра дихателна недостатъчност, симптоми на бронхиална обструкция, ниско ELF, пациентите склонност към самоубийство се издигат до началото на експираторен колапс бронхите и нарушено вентилация-перфузия взаимоотношения (ХОББ, бронхиална астма, пневмония, ателектаза, остър респираторен дистрес синдром, кардиогенен белодробен оток и т.н.).

Трябва да се помни, че вентилатора в режим на PEEP дължи на увеличение в вътрегръдната средно налягане, може да бъде нарушен приток на венозна кръв към дясното сърце, което е съпроводено с хиповолемия и намаляване на сърдечния дебит и кръвното налягане.

Вентилацията с постоянно положително налягане по време на вдишване и издишване (CPAP) се характеризира с факта, че положителното налягане (над атмосферното налягане) е установено през целия цикъл на дишане. В повечето случаи налягането по време на вдишването се поддържа на ниво от 8-11 см вода в станцията и в края на изтичането (PEEP) 3-5 см вода. Чл. Честотата на дишане обикновено се определя от 12-16 на минута до 18-20 на минута (при пациенти с отслабени респираторни мускули)

При добра толерантност е възможно увеличаване на вдишването до 15-20 см вода. И PEEP е до 8 10 см вода. Чл. Доставянето на кислород се извършва директно в маската или в маркуча за вдишване. Концентрацията на кислород се регулира така, че наситеността на кислород (Сао ₂ ) е над 90%.

В клиничната практика се използват и други модификации на описаните неинвазивни режими на вентилация с положително налягане.

Най-честите индикации за NPPV са познатите клинични и патофизиологични признаци на дихателна недостатъчност. Важно условие за NPPV е адекватността на пациента и неговата способност да си сътрудничи с лекаря по време на процедурите NPPV, както и възможност за адекватно разтоварване храчки. Освен това не е практично да се използва процедура NPPV при пациенти с нестабилна хемодинамиката, инфаркт на миокарда или нестабилна ангина, конгестивна сърдечна недостатъчност, неконтролирани аритмии, спиране на дишането и т.н.

Индикации за NPPV при остра респираторна недостатъчност (S. Mehla, NS Hill, 2004, както е изменена)

Патофизиологични признаци на респираторна недостатъчност	Хипоксемия без хиперкания Остра (или остра на фона на хронична) хиперкания Дихателна ацидоза
Клинични признаци на респираторна недостатъчност	Недостиг на въздух Парадоксално движение на коремната стена Участие в дишането на подпомаганата мускулатура
Изисквания на пациента	Защита на дихателните пътища Сътрудничество с лекар Минимална трахеобронхиална секреция Хемодинамична стабилност
Подходящи категории пациенти	XOBL Бронхиална астма Муковисцидоз Белодробен оток пневмония Отказ от интубации

При извършването на NPPV са задължителни наблюденията на кръвното налягане, сърдечната честота, ЕКГ, насищането с кислород и основните хемодинамични параметри. Когато състоянието на пациента се стабилизира, NPPV може да бъде прекъснат за кратко време, а след това напълно да спре, ако спонтанно дишане NPV не надвишава 20-22 минути, наситеност с кислород се поддържа по-голяма от 90% се наблюдава стабилизиране на кръвното газ.

Неинвазивна вентилация с положително налягане (NPPV), осигуряване на непряк "достъп" за дихателните пътища (чрез маска), е по-лесно и по-удобно за пациента чрез подпомагане на дишането и избягване на редица странични ефекти и усложнения от ендотрахеална интубация или трахеостомия. Въпреки това, използването на NPPV изисква непокътнат дихателните пътища и адекватно сътрудничество пациент 2 лекар (S. Мета, NS Hill, 2004).

Инвазивна пулмонална вентилация

Традиционна инвазивна механична вентилация (ALV), извършена с помощта на ендотрахеалната тръба или трахеостомия обикновено се използва за тежка остра дихателна недостатъчност в много случаи да се предотврати бързото развитие на заболяването и дори смърт на пациента.

Клинични критерии за прехвърляне на пациенти на механична вентилация е остра дихателна недостатъчност, придружени от тежка недостиг на въздух (повече от 30-35 в въображаемото), възбуда, кома огън тайна мечта съзнание, белязана от прогресивна цианоза или жълтеникава кожа, прекомерно изпотяване, тахикардия или брадикардия, активно участие в помощни дихателни мускули и появата на парадоксално движение на коремната стена.

Според определяне на състава газ кръв и други функционални .metodov прилагане изследвания вентилатор показано в сравнение със съответните референтни стойности VC се намалява с повече от половината, наситеността артериалното кислород най-малко 80%, PAO ₂ под 55 mm Hg. Об., Paco ₂ над 53 mm Hg. Чл. И рН е под 7.3.

Важен и понякога критичен критерий за прехвърляне на пациент на IVL е степента на влошаване на функционалното състояние на белите дробове и нарушения на газовия състав на кръвта.

Абсолютните индикации за механична вентилация са (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• спиране на дишането;
• изразени нарушения на съзнанието (sopor, кома);
• нестабилна хемодинамика (систолично кръвно налягане <70 mm Hg, сърдечна честота <50 за минута или> 160 за минута);
• умора на дихателната мускулатура. Относителните показатели за механична вентилация са:
• дихателна скорост> 35 за минута;
• рН на артериалната кръв <7,3;
• Paco ₂ > 2 <55 mm Hg. , въпреки провеждането на кислородна терапия.

Преводи на пациента за инвазивна вентилация показано обикновено в тежка и прогресивна вентилация (хиперкапния), паренхимната (хипоксемично) и смесени форми на остра дихателна недостатъчност. В същото време, имайте предвид, че този метод на респираторна подкрепа за ретроградна причини е най-ефективен при пациенти с форма на вентилационния остра дихателна недостатъчност, защото вентилатора засяга главно за обмен на газове в зоната на конвекция. Както е известно, паренхимни форма на дихателна недостатъчност в повечето случаи не се дължи на намаляване на обема на въздуха, както и нарушение на вентилация-перфузионни връзки и други промени в алвеоларен (дифузия) зона. Следователно, използването на механична вентилация в тези случаи е по-малко ефективно и като правило не може напълно да елиминира хипоксемията. Повишена РаОг ₂ при пациенти с паренхимни дихателна недостатъчност, която се среща все още под влиянието на вентилатора, главно поради намаляване на консумацията на дишане енергия и известно увеличение на градиент на концентрацията на кислород между (дифузия) зона конвекция и алвеоларна свързани с увеличаване на съдържанието на кислород в чудесна смес и режим на прилагане Вентилатор с положително налягане по време на вдъхновение. В допълнение, използването на режим PEEP, предотвратява mikroatelektazov, spadenie алвеоларна и феномена на началото експираторен затваряне на бронхите, повишава FRC, известно подобрение в вентилация-перфузионни отношения и намаляване на алвеоларна маневриране на кръв. Поради това в редица случаи е възможно да се постигне значително намаляване на клиничните и лабораторни признаци на остра респираторна недостатъчност.

Инвазивната механична вентилация е най-ефективна при пациенти с вентилационна форма на остра респираторна недостатъчност. Когато паренхимни форма на дихателна недостатъчност, особено тежки нарушения на вентилацията-перфузия взаимоотношения изброените видове вентилация, докато има положително влияние върху РП ₂, а в някои случаи все още не може радикално да се елиминира, артериална хипоксемия, и са неефективни.

Трябва, обаче, "да има и предвид, че клиничната купа, има случаи на смесени дихателна недостатъчност, която се характеризира със смущения в алвеоларен (дифузия) и и конвекторни зони, които винаги оставя надежда за положителен ефект от механична вентилация при тези пациенти.

Основните параметри на вентилацията са (ОА Долина, 2002):

• минутен обем на вентилация (MOB);
• обем на дишането (DO);
• скорост на дишане (BH);
• натиск върху вдъхновението и издишането;
• съотношението на времето на вдъхновение и изтичане;
• скорост на впръскване на газ.

Всички тези параметри са в тясна връзка един с друг. Изборът на всеки от тях зависи от много фактори, които се вземат предвид, предимно от формата на дихателната недостатъчност, естеството на основното заболяване, което причинява остра респираторна недостатъчност, функционалното състояние на белите дробове, възрастта на пациентите и т.н.

Обикновено вентилация се осъществява в режим на умерена хипервентилация причинява респираторна алкалоза и свързани заболявания на централната регулиране на дишането, хемодинамика, електролитния състав и обмен тъкан газ. Режим Хипервентилация е принуден мярка, свързана с nefiziologichiym съотношение на вентилация и притока на кръв в белите дробове по време на вдишване и издишване от изкуствен (G. Diette, R. Brower, 2004).

В клиничната практика се използват голям брой схеми за вентилация, описани подробно в специалните указания за анестезиология и реанимация. Най-често те са контролирани механична вентилация (CMV - непрекъснат задължително вентилация), спомагателни контролирана вентилация (ACV - ас вентилация управление), прекъсвания Задължително вентилационна (IMV - прекъсвания задължително вентилация), синхронизирано периодично задължително вентилация (SIMV - Синхронно периодично задължително вентилация), с подкрепата вентилация инспираторно налягане (PSV - вентилация подкрепа налягане), контролирани от вентилация налягане (PCV - вентилация за контрол на налягането) и други.

Традиционно контролираната вентилация (CMV) е напълно контролирана принудителна вентилация. Този режим на вентилация се използва при пациенти, които напълно са загубили способността да се спонтанно дишане (пациенти с нарушения в централната регулация на дишането, парализа или тежка умора на дихателната мускулатура, както и пациенти с дихателна депресия, причинена от употребата на мускулни релаксанти и наркотици по време на хирургични операции и т.н.). , В тези случаи вентилаторът автоматично инжектира определено количество въздух в белите дробове с определена честота.

Режимът на асистирана контролирана вентилация (ACV) се използва при пациенти с остра респираторна недостатъчност, които запазват способността си за самостоятелно, макар и недостатъчно ефективно дишане. Когато използвате този режим, задайте минимална скорост на дишане, дихателен обем и вдишваща скорост. Ако пациентът прави самостоятелно опит за вдъхновение, вентилаторът незабавно "реагира" на него чрез инжектиране на предварително определен обем въздух и по този начин "поема" част от работата на дишането. Ако честотата на спонтанните (независими) вдишвания е по-голяма от предписаната минимална дихателна честота, всички респираторни цикли са спомагателни. Ако обаче през определен интервал от време (t) няма опит за независимо вдъхновение, вентилаторът автоматично извършва "контролирано" инжектиране на въздух. Помощната контролирана вентилация, при която вентилаторът извършва повечето или всички дихателни дейности, често се използва при пациенти с нервномускулна слабост или с изразена умора на дихателните мускули.

Режимът на интермитентна принудителна вентилация (IMV) се основава всъщност на същите принципи като вентилацията, управлявана от спомагателната система. Разликата е, че вентилаторът не реагира на всеки опит на пациента да поеме самостоятелно дишане, но само ако спонтанното дишане на пациента не осигурява определената честота и обем на вентилацията. Устройството се включва периодично за един принудителен цикъл на дишане. При липса на опит за звуково дишане, вентилаторът изпълнява "контролирано дишане" в принудителния режим.

Промяната на този метод на изкуствена вентилация е синхронизирана и интермитентна принудителна вентилация (SIMV), при която вентилаторът поддържа периодични дихателни цикли, синхронизирани с усилията на пациента, ако има такива. Това предотвратява автоматично впръскване на въздух в белите дробове в средата или на височината на собственото спонтанно вдъхновение на пациента и намалява риска от баротрамус. Синхронизираната интермитентна принудителна вентилация се използва при пациенти с тахипнея, които се нуждаят от значителна подкрепа от вентилаторите. В допълнение, постепенното увеличаване на интервалите между задължителните цикли улеснява отдръпването на пациента от дихателния апарат по време на продължителна вентилация (OA Valley, 2002). Режим на вентилация с вентилационно налягане (PSV). В този режим вдъхновението на всеки пациент се поддържа от вентилатор, който реагира на усилията на пациента за дишане, като бързо повишава налягането в ендотрахеалната епруветка на избраното от лекаря ниво. Това налягане се поддържа през цялото време на вдишване, след което налягането в тръбата пада до 0 или до PEEP, необходимо за адекватно вдишване на пациента. По този начин, при този режим на вентилация, скоростта на дишане, скоростта и продължителността на вдъхновението, поддържана от вентилатора, са напълно определени от пациента. Този режим на вентилация, който е най-удобен за пациента, често се използва за отбиване от дихателния апарат, като постепенно се намалява нивото на подкрепа на налягането.

Трябва да се добави, че в тези и много други режими на вентилация често се използват ПЕЕП - положително крайно издишване. Предимствата на тази вентилационна техника са описани по-горе. Режимът PEEP се използва главно при пациенти с алвеоларен шунт, ранно изтласкване на дихателните пътища, колгенни алвеоли, ателектаза и други подобни.

Режимът на високочестотна вентилация (HF IVL) има редица предимства в сравнение с описаните методи на обемна вентилация и през последните години придобива все по-голям брой поддръжници. Този режим съчетава малък приливен обем и висока честота на вентилация. В така наречената мастиленоструен HF ПДК на вдишания промяна и издишване фази се осъществява с честота 50-200 на минута, докато люлеенето вентилатора RF достига 1-3000 в минута. Обемът на дишането и, съответно, вдишването на вдишването и издишването в белите дробове рязко намаляват. Вискозното-белодробно налягане остава практически постоянно по време на целия цикъл на дишане, което значително намалява риска от баротрамус и хемодинамични нарушения. В допълнение, специални проучвания показват, че употребата на HF IVL, дори при пациенти с паренхимален остър респираторен недостатък, повишава RaO ₂ с 20-130 mm Hg. Чл. Повече от традиционната обемна вентилация. Това доказва, че ефектът от HF IVF се простира не само до конвекция, но и до алвеоларната (дифузионна) зона, в която има значително подобрение в оксигенацията. В допълнение, този начин на изкуствена вентилация, очевидно, е придружен от подобрение в дренажа на минутните бронхи и бронхиоли.

Когато извършвате вентилация, не забравяйте възможните усложнения и нежелани ефекти на изкуствената вентилация, които включват:

• спонтанен пневмоторакс в резултат от прекомерно повишаване на интрапулмоналното налягане, например, когато се използва PEEP при пациенти с булозен белодробен емфизем или при първично увреждане на белодробната тъкан;
• нарушение на венозното завръщане на кръвта към дясното сърце, хиповолемия, намаляване на сърдечния дебит и кръвното налягане поради повишено вътреорахотно налягане;
• влошаване на нарушенията на отношенията на вентилация-перфузия в резултат на свиване на белодробните капиляри и намаляване на белодробния кръвоток;
• появата на респираторна алкалоза и свързаните с това нарушения на централното регулиране на дишането, хемодинамиката, електролитния състав и обмяната на тъканен газ в резултат на продължително и недостатъчно контролирано хипервентилиране;
• инфекциозни усложнения (напр. Нозокомиална пневмония и т.н.);
• аспирация;
• усложнения на интубацията под формата на разкъсвания на хранопровода, появата на медиастинален емфизем, подкожен емфизем,

За да се избегнат тези усложнения, е необходимо внимателно да се изберат начините на вентилация и основните параметри, както и да се вземат предвид всички показания и противопоказания за този метод на лечение.

Кислородна терапия

Най-важният компонент на комплексното лечение на пациенти с дихателна недостатъчност от всякакъв произход е кислородната терапия, прилагането на което в много случаи е придружено от значителни положителни резултати. В същото време, трябва да се има предвид, че ефективността на този метод за лечение на респираторна недостатъчност зависи от механизма на хипоксия и много други фактори (OA Dolina, 2002). Освен това използването на кислородна терапия може да бъде придружено от нежелани странични ефекти.

Показания за кислород дестинация са клинични и лабораторни признаци на дихателна недостатъчност: диспнея, цианоза, тахикардия или брадикардия, намаляване на физическата устойчивост на стрес, увеличаване на слабост, хипотония, или хипертония, нарушения на съзнанието, както и хипоксемия, намаляване на кислородното насищане и друга метаболитна ацидоза.

Има няколко начина за кислородна терапия: инхалационна кислородна терапия, хипербарна, интравенозна, извънкорпорална оксигенация, използване на изкуствени носители на кислород и антихипоксични лекарства. Най-разпространената в клиничната практика е инхалационната кислородна терапия. Кислородът се игилизира през носната канюла, маската на лицето, тръбата за интубация, канюлите на трахеостомията и други подобни. Предимството да се използва носната канюла е минимален дискомфорт за пациента, способността да се говори, кашлица, пие и яде. Недостатъците на метода включват неспособността да се повиши концентрацията на кислород във вдишвания въздух (FiO2), по-голяма от 40%. Маската на лицето дава по-висока концентрация на кислород и осигурява по-добро овлажняване на вдишаната смес, но създава значителен дискомфорт. При интубацията на трахеята концентрацията на кислород може да бъде висока.

При избора на оптималната концентрация на кислород във вдишвания въздух трябва да се придържат към принципа на минимално съдържание, че все още може да осигури най-малко долната граница РаОг ₂ (около 60-65 mm Hg. V.) и Сао ₂ (90%). Използването на прекомерна концентрация на кислород в продължение на много часове или дни може да има отрицателен ефект върху тялото. Така че, ако пациентите дихателна недостатъчност има giperkappiya, използването на високи концентрации на кислород по време на кислородна терапия води не само до нормализиране, но също така да се увеличи съдържанието на кислород в кръвта (РП 2), които могат да се изгладят клиничните прояви на дихателна недостатъчност по време на вдишване, въпреки продължаващото giperkapiii. Въпреки това, след прекратяване на вдишване на кислород може да повлияе на отрицателните ефекти, по-специално потискането на централните хипоксични механизми респираторни стимулация. В резултат, изострени от хиповентилация, допълнително увеличава нивото на СО ₂ в кръвта, респираторна ацидоза развива и увеличава на клиничните признаци на остра дихателна недостатъчност.

Това се улеснява от други негативни ефекти на хипероксията:

• карбонова отлагане в тъканите поради факта, че с увеличаване на концентрацията в кръвта съдържание оксихемоглобин на понижено хемоглобин е значително намалена, което е известно, че е един от най-важните "носители" на въглероден диоксид;
• влошаване вентилация-взаимоотношенията перфузия в белите дробове поради механизма на инхибиране на хипоксична белодробна вазоконстрикция, като под въздействието на високи концентрации на кислород се увеличава перфузия на лоша вентилация на белодробната тъкан; В допълнение, разработването на абсорбционни микро-телеклази допринася за увеличаване на алвеоларната кръвна манипулация;
• увреждане на белия дроб паренхим супероксидни радикали (повърхностно активно вещество разграждане, увреждане на епитела мигли, разстройства на дренаж функцията на дихателните пътища и по този развитие фон абсорбция mikroatelektazov)
• кръвна дезитрогенация (излугване на азот), което води до оток и пълнота на лигавиците;
• хипероксично увреждане на централната нервна система и др.

Когато се прилага инхалация на кислород, препоръчително е да се спазват следните препоръки (AP Zipber, 1996):

• Най-рационалният начин за дългосрочна кислородна терапия е минималната концентрация на кислород във вдишвания въздух, която осигурява по-ниска допустима граница на кислородните параметри, а не нормалната и особено прекомерната.
• Ако, при дишане на въздуха, PaO ₂ <65 mm Hg. Па ₂ (във венозна кръв) <35 mm Hg. С. И хиперкапния офлайн (Paco ₂ <40 mm Hg. Ст.), може да се използва висока концентрация на кислород, без страх от респираторна депресия.
• Ако, при дишане на въздуха, PaO ₂ <65 mm Hg. Чл., Paco ₂ <35 mm Hg. Об., и Paco ₂ > 45 mm Hg. Чл. (хиперкакия), концентрацията на кислород във вдишвания въздух не трябва да надвишава 40%, а кислородната терапия с по-високи концентрации трябва да се комбинира с механична вентилация.

Преди да прехвърлите пациента на механична вентилация, препоръчително е да проверите неинвазивния режим на вентилация, който обикновено позволява да се намали концентрацията на кислород в инхалационната смес. Увеличаването на белодробните обеми, което прави оксигеновата терапия по-ефективна и предотвратява ателектазата поради хипероксия, може да се постигне чрез ПЕЕП.

Поддържане на хемодинамиката

Най-важното условие за ефективна терапия при пациенти с остра респираторна недостатъчност е поддържането на адекватна хемодинамика. За тази цел задължителните мониториране на кръвното налягане, сърдечната честота, CVP, DZLA и сърдечния дебит се извършват в интензивни отделения или в отделения за интензивно лечение при тежки пациенти. При пациенти с остра респираторна недостатъчност най-честите промени в хемодинамиката са появата на хиповолемия. Това се улеснява от високото вътрешночерково налягане при пациенти с обструктивни и рестриктивни белодробни заболявания, което ограничава притока на кръв към дясното сърце и води до намаляване на ВСС. Изборът на неадекватен режим на механична вентилация може също да допринесе за увеличаване на налягането на дихателните пътища и гръдния кош.

Припомнете си, че хиповолемичен вид на кръвообращението се развива в такава болка всмукване, характеризиращ се с рязък спад в CVP (<5 mm Hg. Чл.) PAOP и диастоличното кръвно налягане в белодробната артерия (<9 mm Hg. Чл.) И SI (<1.8 -2.0 л / мин х m ² ), и систоличното кръвно налягане (<90 mm Hg. С.) и импулсно налягане (<30 mm Hg. С.).

Най-характерните хемодинамични признаци на хиповолемия са:

• Ниски стойности на CVP (<5 mm живачен стълб) и, съответно, свиване на периферните вени по време на изследването.
• Намаляване на DZLA или диастолично налягане в белодробната артерия и отсъствие на мокри хрипове и други признаци на кръвотечение в белите дробове.
• Намалено SI и систолично и импулсно кръвно налягане.

Лечение на пациенти с хиповолемия трябва да бъдат насочени преди всичко за повишаване на венозната кръв обратно към сърцето, постигане на оптимално ниво Ppcw (15-18 mm Hg. V.) и възстановяването на ляво функция камерна помпа главно чрез увеличаване на пренатоварването и включване на механизъм Старлинг.

За тази цел, пациенти с хиповолемия предписано инфузия на 0.9% натриев хлорид или ниско молекулно тегло, декстрани, като декстран или reopoliglyukina 40. Последните са не само ефективно компенсира интраваскуларна обем кръв, но също така подобряване на реологията на кръвта и микроциркулацията. Лечението се осъществява под контрола на CVP. ДЗЛА, СИ и АД. Въвеждането на течност спира, когато систолното кръвно налягане се повиши до 100 mm Hg. Чл. И по-горе и / или с повишаване на DZLA (или диастолното налягане в белодробната артерия) до 18-20 mm Hg. , появата на диспнея и мокри хрипове в белите дробове и повишаване на CVP.

Корекция на киселинно-базовото състояние

Значими нарушения на състава на кръвта при пациенти с дихателна недостатъчност газ, често придружени от тежки заболявания на алкално-киселинното състояние, което обикновено има отрицателен ефект върху метаболитните процеси в белите дробове и други вътрешни органи, състоянието на регулиране на дишането и сърдечно-съдовата система и ефективността на лечението. Недостатъчно подбраните параметри на кислородната терапия и вентилацията при пациенти с остра или хронична респираторна недостатъчност могат също да доведат до значителни нарушения на рН на кръвта.

Респираторна ацидоза (рН <7.35; е нормална или> 2.5 ммол / л; нормална или SB> 25 ммол / л) при пациенти с остра дихателна недостатъчност се дължи на тежка белодробна хиповентилация, развитие при пациенти с пневмоторакс, плеврален излив, травма на гръдния кош, белодробна ателектаза, пневмония, белодробен оток, бронхиален статус. Причина респираторна ацидоза може да бъде натиснат централни механизми на регулиране на дишането (дихателна депресия център), както и продължително лечение кислород използване дишане газ с високо съдържание на кислород. Във всички тези случаи, респираторна ацидоза комбинира с увеличаване на Paco ₂ в кръвния> 45 мм Hg. Чл. (Хиперкапния).

Най-добрият начин да се коригира дихателна ацидоза при пациенти с остра дихателна недостатъчност са мерки, насочени подобряване па в белодробната вентилация (инвазивен или неинвазивна вентилация) и, разбира се, лечение на основното заболяване. При необходимост се извършва стимулиране на дихателния център (налоксон, налорфи).

Респираторни алкалоза (рН> 7.45; е нормална или <-2.5 ммол / л; SB нормална или <21 ммол / л) понякога се развива при пациенти с остра дихателна недостатъчност по време на механична вентилация, ако не напълно успешно избран основните параметри на тази процедура, което води до появата на хипервентилация на белите дробове. Респираторната алкалоза се комбинира с намаляване на PaCO2 <35 mm Hg. Чл. (хипокапния) и умерен дефицит на бази.

Корекцията на респираторната алкалоза осигурява преди всичко оптимизиране на параметрите на вентилацията и намаляване на честотата на дишането и обема на дишането.

Метаболитна ацидоза (рН <7.35, BE <-2.5 ммол / л и SB <21 мг / дл) се среща при пациенти с тежка дихателна недостатъчност и тежка хипоксия тъкан, което е придружено от натрупване в тъканите на големи количества неокислена метаболитни и органични продукти киселини. В този случай, в резултат на компенсаторна хипервентилация на белите дробове (ако е възможно), Raco ₂ <35 mm Hg намалява . Чл. И хипокапния се развива.

За да се елиминира метаболитната ацидоза, на първо място е необходимо компетентно коригиране на хемодинамиката, микроциркулацията и водно-електролитния метаболизъм. Използването на бикарбонатен буфер (4,2% и 8,4% натриев бикарбонат, 3,6% разтвор трисамин - на посетители, laktosola 1% разтвор) се препоръчва само при критични стойности на рН, тъй като неговото бързо нормализиране може да доведе до повреда на платежни процеси, нарушения осмоларност , електролитен метаболизъм и тъканно дишане. Ние не трябва да забравяме, че в повечето случаи, метаболитна ацидоза в ранните етапи на своето развитие - това е компенсаторна реакция на организма па патологичния процес, насочени към запазване на оптимално тъканите с кислород.

Трябва да се започне корекция на метаболитната ацидоза чрез интравенозно приложение на буферни разтвори, когато рН е в диапазона 7.15-7.20.

За да се изчисли дозата на венозно приложените буферни разтвори, се предлагат следните формули:

1. 4,2% разтвор на натриев бикарбонат ₃ (мл) = 0,5 х (BE х телесно тегло);
2. 8,4% разтвор на натриев бикарбонат ₃ (мл) = 0.3 х (BE х телесно тегло);
3. 3,6% THAM (ml) = BE x телесно тегло.

В този случай BE се измерва в mmol / l и телесно тегло - в kg.

Интравенозните инфузии на буферни разтвори изискват внимателно проследяване на динамиката на електролитния кръвен състав и рН. Например, когато се прилага към разтвор на натриев хидроген карбонат може значително да се увеличи съдържанието на натрий в кръвната плазма, който може да причини хиперосмоларна състояние, съответно, с повишен риск от белодробна едем, мозъчна, хипертония, и т.н. В предозиране на натриев хидроген карбонат съществува риск от развитие на метаболитен алкалоза, който е придружен от влошаване на тъканна хипоксия, и депресия на дихателния център във връзка с крива изместване наляво на хемоглобин кислород и увеличаване на афинитета на хемоглобин кислород.

Продължителна кислородна терапия и IVL у дома при пациенти с хронична респираторна недостатъчност

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Дългосрочна кислородна терапия у дома

Продължителен хипоксия на различни органи и тъкани от пациенти с хронична дихателна недостатъчност, е известно, че да доведе до развитието на редица сериозни морфологични и функционални нарушения: белодробна хипертония, хронично белодробно сърце, хемодинамичен, нервно-психични разстройства, разстройства на алкално-киселинното равновесие и обмен на електролити , а в тежки случаи - недостатъчност на полиорганизма. Хронична хипоксия е естествено придружено от спад в качеството на живот и оцеляване на пациенти.

За да се предотврати хипоксично увреждане на органи и тъкани при пациенти с тежка хронична респираторна недостатъчност през последните години, все повече и повече дългосрочна кислородна терапия у дома. Концепцията за дългосрочна кислородна терапия беше предложена за първи път през 1922 г. От Д. Барах, но едва през 70-те и 80-те години тя стана по-широко разпространена в света.

Дългосрочната кислородна терапия понастоящем е единственият приемлив метод за лечение у дома, който може да намали смъртността при пациенти с хронична респираторна недостатъчност, например, удължавайки живота на пациенти с ХОББ в продължение на 6-7 години. В същото време продължителността на живота значително се подобрява, ако продължителността на кислородната терапия надвишава 15 часа на ден (MRC Проучване - British Medical Research Council, 1985).

В дългосрочен план в продължение на месеци и години, кислородни увеличава niє съдържа кислорода в артериалната кръв, което води до увеличаване на нейната доставка на сърцето, мозъка и други жизненоважни органи. В допълнение, продължителна терапия кислород се придружава от намаляване на диспнея, повишен упражнение толеранс, намалена хематокрит, подобрена метаболитна функция и дихателните мускули, подобряване на нервно-психическо състояние на пациентите, намалена проценти хоспитализация (RL Meredith, J, К. Столър, 2004).

Показания за назначаването на дългосрочна кислородна терапия при пациенти с хронична респираторна недостатъчност са (WJ O'Donohue, 1995):

• стойности РаОг ₂  в покой по-малко от 55 mm Hg. Чл. Или Сао ₂ най-малко 88%;
• стойности РаОг ₂ в покой 56-59 мм живачен стълб. Чл. Или Сао ₂ по-малко от 89% в присъствието на клинични и / или електрокардиографски признаци на хронично белодробно сърце (или компенсира dekompepsirovannogo) или вторичен еритро (хематокрит 56% или повече).

Задачата на кислородната терапия при пациенти с хронична респираторна недостатъчност е корекция на хипоксемия и достигане на стойности на PaO ₂ по-големи от 60 mm Hg. Чл. И насищане артериалното кислород (Сао ₂ ) е по-голяма от 90%. Счита се за оптимално да се поддържа RaO ₂ в обхвата от 60-65 mm Hg. Чл. Поради синусоидната форма на кривата на дисоциация на оксимоглобулина, нарастване на PaO2 _с повече от 60 mm Hg. Чл. Води само до незначително увеличение на SaO ₂ и съдържанието на кислород в артериалната кръв, но може да доведе до забавяне на въглеродния диоксид. По този начин, пациенти с хронична дихателна недостатъчност и показатели РаОг ₂ > 60 mm Hg. Чл. Продължителната кислородна терапия не е показана.

С назначаването на дългосрочна кислородна терапия в повечето случаи се избират малки потоци кислород - 1-2 литра в минута, въпреки че при най-тежките пациенти потокът може да се увеличи с 1.5-2 пъти. Обикновено кислородната терапия се препоръчва за 15 или повече часа на ден, включително и през нощния сън. Неизбежните прекъсвания между сесиите за кислородна терапия не трябва да надвишават 2 часа.

Като източници на кислород за продължителна кислородна терапия у дома, най-удобно е да използвате специални концентратори на кислород, които ви позволяват да отделяте кислорода от въздуха и да го концентрирате. Разположението на тези автономни устройства може да осигури достатъчно високо съдържание на кислород в вдишваната газова смес (40% до 90%) със скорост от 1-4 l / min. Като системи за доставяне на кислород към респираторния тракт най-често се използват нонни канюли, обикновени маски или Venturi маски.

Точно както при пациенти с остра дихателна недостатъчност, изборът на концентрацията на кислород във вдишвания газ по време на дългосрочно кислородна терапия зависи от формата на дихателна недостатъчност, артериална кръв газ и алкално-киселинното състояние. Така, при пациенти с тежки вентилаторна нарушения и артериална хипоксемия комбинирани с хиперкапния и / или периферен оток, причинен от декомпенсирано белодробно сърце, кислородна терапия, дори 30-40% кислород въздух смес може да се придружава от хиповентилация, още по-голямо увеличение на Paco ₂, респираторна ацидоза, и дори развитие на кома, което се свързва с потискането на нормалната реакция на дихателния център към хиперкания. Ето защо, в тези случаи се препоръчва да се използва 24-28% смес от кислород и въздух и внимателен контрол на киселинно-базовото състояние и газовия състав на кръвта по време на лечението.

Дългосрочна механична вентилация у дома

По-ефективен метод за лечение на пациенти с тежки нарушения на вентилацията и нощна и дневна хиперкания е хронична респираторна поддръжка с преносими вентилатори. Дългосрочната домашна вентилация е метод за дългосрочна дихателна подкрепа за пациенти със стабилен ход на хронична респираторна недостатъчност, които не се нуждаят от интензивно лечение. Този метод на лечение, особено в комбинация с рационална кислородна терапия, може значително да увеличи продължителността на живота на пациентите с хронична респираторна недостатъчност, да подобри качеството им на живот и да подобри функцията на дихателните апарати. В резултат на системно прилагане на това лечение е намаляване хиперкапния, хипоксемия, намалена дихателните мускули на работа, възстановяване на чувствителността на дихателния център за CO ₂, и т.н. Петгодишната честота на преживяемост на пациентите, получаващи дългосрочна домашна вентилация, е 43%

Продължителното механична вентилация е показано, по-специално, непушачи пациенти, които имат стабилно състояние (не-остри), изразени вентилационни нарушения: (РП FEV1 на по-малко от 1,5 л и FVC по-малко от 2 L и тежка артериална хипоксемия ₂. <55 mm Hg). Със или без хиперкания. Един от критериите за избор на пациенти за кислородна терапия с нисък поток е подуване като проява на белодробна хипертония и циркулаторна недостатъчност.

Основните индикации за продължителна домашна вентилация.

Клиничен

• Изразено диспнея в покой
• Слабост, значително намаляване на толеранса към упражнения
• Смущения в съня, причинени от хипоксемия
• Промени в личността, свързани с хронична хипоксемия
• Признаци на белодробна хипертония и белодробно сърце, които не подлежат на консервативна терапия

Функционален

• FEV1 <1,5 L или / и FVC <2 L и / или
• РаОг ₂ <55 mm Hg. Чл. Или Sa2 <88% или
• РаОг ₂ между 55-59 мм живачен стълб. Чл. В комбинация със симптоми на компенсирано или декомпенсирано белодробно сърдечно заболяване, оток или хематокрит над 55% и / или
• Paco ₂ > 55 mm Hg. Чл. Или
• Paco ₂ в диапазона от 50 до 54 mm Hg. Чл. В комбинация с нощна десатурация (Сао ₂ <88% или
• Paco ₂ в диапазона от 50 до 54 mm Hg. Чл. В комбинация с чести епизоди на хоспитализация на пациента за хиперкапична респираторна недостатъчност (повече от 2 епизода в продължение на 12 месеца)

Хроничната дихателна поддръжка трябва да се извършва през нощта, а след това за няколко часа през деня. Параметрите на домашната вентилация обикновено се избират предварително в болнична среда, като се използват принципи.

За съжаление, в Украйна описаните ефективни методи за дългосрочна респираторна подкрепа при пациенти с хронична респираторна недостатъчност все още не са намерили широко приложение.