Диагностични програми за заболявания на щитовидната жлеза

За да се проведе рационално лечение, е необходимо да се определят морфологичните промени в щитовидната жлеза и нивото на ендокринната функция на всички жлези, които регулират йодния метаболизъм в организма.

Програмата за преглед на пациента трябва да бъде съгласувана с основните клинични и радиологични синдроми. Препоръчително е да се подчертаят следните синдроми:

1. дифузно уголемяване на щитовидната жлеза - дифузна гуша (еутироидна или токсична);
2. токсична нодуларна гуша (токсичен аденом на щитовидната жлеза);
3. доброкачествена обемно-заемаща лезия в щитовидната жлеза;
4. злокачествена обемно-заемаща лезия в щитовидната жлеза;
5. хипотиреоидизъм.

В повечето случаи радионуклидните изследвания започват с разграничаване на хипер-, еу- и хипотиреоидни състояния, използвайки радиоимунологично определяне на нивото на тиреоидни хормони в кръвта. Повишената концентрация на Т4 и Т3 е характерна за хипертиреоидизъм, намалената концентрация е характерна за хипотиреоидизъм.

Преди всичко се определя общият тироксин, т.е. общото количество на хормона (както свързан с транспортния протеин - TSH, така и в свободно състояние в кръвта - CT4). Нормалната концентрация на Т4 в кръвта се колебае между 70 и 150 nmol/l. Концентрация под 70 nmol/l показва хипотиреоидизъм, а над 150 nmol/l - хипертиреоидизъм. Тъй като основната активна фракция на Т4 е неговата несвързана част, определянето на неговата концентрация е важно за установяване на активността на тироксина. При здрави хора концентрацията на CT4 в кръвта е изчезващо малка, само 10-20 nmol/l. Както при определянето на общия тироксин, намаляването на съдържанието на CT4 показва хипотиреоидизъм, а повишаването - хипертиреоидизъм.

Определянето на нивото на Т3 е по-малко важно от Т4. Определят се общ Т3 и свободен Т3 (СТ3). Нормално съдържанието на Т3 е 1,3 - 9,5 nmol/l, СТ3 - 3-10 nmol/l. Превишаването на необходимите стойности е характерно за хипертиреоидизъм, намаляването - за хипотиреоидизъм. Данните за съдържанието на Т4 са по-надеждни, но определянето на концентрацията на Т3 ни позволява да идентифицираме специална форма на хипертиреоидизъм - т.нар. Т3 - тиреотоксикоза. Тя не е толкова рядка - при 5-10% от пациентите с тиреотоксикоза.

В клиничната практика има случаи, когато при нормална концентрация на Т се наблюдава намаление на съдържанието на Т3. В такива случаи се диагностицира „синдром на нисък Т3“. Той се развива при различни системни заболявания, чернодробна и бъбречна недостатъчност, злокачествени тумори, гладуване, изгаряния и обширни хирургични интервенции.

За да се оцени функционалното състояние на щитовидната жлеза, е важно да се определи не само съдържанието на Т3 и Т4, но и концентрацията на TSH. При здрави хора то е 0,36-0,42 μmol/l. Нивото на TSH се повишава по време на бременност, при новородени, при употреба на естрогени и перорални контрацептиви. Намаляване на нивото на TSH се наблюдава при бъбречни заболявания, употреба на андрогени и преднизолон. Изчисляването на съотношението на общия тироксин към TSH е придобило специална роля в клиниката. Индикаторът T4/TSH позволява ясно да се разграничат еу-, хипо- и хипертиреоидни състояния, дори при промяна в концентрацията на транспортни протеини. Предложени са и редица други индекси. Сред тях е „интегралният индекс“ (II): II = (ST) + CT4) / STSH, където CT5 е нормализираната стойност на общото ниво на T3 (2,38 nmol/lx 100%); ST е нормализираната стойност на общия тироксин (90,0 nmol/lx 100%), STSH е нормализираната стойност на тиротропин (4,46 mU/lx 100%).

Ако е невъзможно да се проведе радиоимунологичен анализ, а също и ако е необходимо да се установи състоянието на интратироидния етап на йодния метаболизъм, се извършва тироидна радиометрия.

Дифузна гуша

Разграничава се дифузно уголемяване на цялата щитовидна жлеза при липса на отделни палпируеми лимфни възли и дифузно-нодуларна гуша, когато в уголемения орган се развиват един или повече лимфни възли. И при двете форми функцията на жлезата може да бъде нормална, засилена или отслабена.

Рентгенографиите на дифузна гуша разкриват уголемена щитовидна жлеза със запазена акустична структура. Ехогенността на жлезистата тъкан обикновено е намалена, но същевременно се разграничават по-груби структури - съединителнотъканни нишки на фона на фоликуларна реорганизация. Сцинтиграмите потвърждават дифузно равномерно уголемяване на жлезата. Контурите на жлезата винаги са изпъкнали. Повишена интензивност на изображението се наблюдава при повишена функция на щитовидната тъкан. При големи гуши често се откриват фокални образувания, включително кисти. При тиреоидит жлезата също е уголемена, но РФП е разпределена неравномерно, въпреки че обикновено няма ясно дефинирани възли.

Понякога щитовидната жлеза се намира зад гръдната кост („субстернална гуша“). Сянката на такава гуша се вижда на рентгенографии и особено на томограми. Сцинтиграмите позволяват тя да бъде разграничена от туморно образувание в медиастинума.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Токсична нодуларна гуша

В случай на нодуларни лезии на щитовидната жлеза е препоръчително изследването да започне със сонография. Ултразвуковото сканиране позволява потвърждаване на наличието на възли в жлезата, установяване на тяхната макроморфологична структура и разграничаването им от кисти. Следващият етап от диференциацията на нодуларните образувания е сцинтиграфията. Повечето нодуларни образувания, с изключение на токсичния аденом, дават дефект в натрупването на радиофармацевтици на сцинтиграмата - "студен" фокус. Субстратът на "горещия" фокус обикновено е токсичен аденом - доброкачествено образувание, при което се наблюдава клинична картина на тиреотоксикоза. Токсичният аденом на щитовидната жлеза е фокална хиперплазия на тиреоидната тъкан. По време на сонографията се открива като единичен ясно котиран възел с намалена ехогенност, на сцинтиграмите причинява "горещ" фокус. В същото време други части на жлезата не натрупват радиофармацевтици или в тях има много малко от тях. Стимулационен тест служи като доказателство за токсичен аденом: след въвеждането на тиреотропин, върху сцинтиграмите се появява изображение на всички останали части на щитовидната жлеза.

Често, при токсичен аденом, се използва и тест за „супресия“. Той позволява да се установи дали функцията на щитовидната жлеза и аденома зависи от концентрацията на циркулиращия в кръвта хипофизен хормон - тиреотропин. За тази цел на пациента се прилагат тиреоидни хормони - Т3 или Т4. Ако функцията на жлезата и нодуларното образувание в нея зависят от хипофизната жлеза, тогава при повторни сцинтиграми се наблюдава значително, до 50%, намаление на натрупването на радиофармацевтика. В същото време автономно функциониращите възли, включително токсичният аденом, не реагират на прилагането на тиреоидни хормони.

Доброкачествена нодуларна формация

Щитовидната жлеза съдържа различни доброкачествени образувания: кисти, аденоми, възли при някои форми на колоидна гуша, области на ограничен тиреоидит, белези. Всички те на сцинтиграми определят областта, в която радиофармацевтикът не се натрупва или се натрупва много слабо, т.е. „студен“ възел. Въз основа на резултатите от радионуклидно изследване е трудно, а понякога и невъзможно, да се установи произходът му. В този случай клиничните данни, резултатите от сонографията и биопсията помагат при поставянето на диагнозата.

По характера на структурата, доброкачествените образувания се разделят на солидни, кистозни и смесени. Солидният възел се състои от плътна тъкан, кистозният възел е кухина с течно съдържание, а смесеният възел включва както плътна тъкан, така и кисти.

Сонограмите позволяват незабавното идентифициране на всички кистозни образувания. Кистата се определя като кръгло или овално тяло с гладки контури и се характеризира с равномерна ехо-негативност. Фоликуларният аденом изглежда като образувание с правилна кръгла форма с намалена ехогенност и известна хетерогенност на структурата. Контурите на аденома обикновено са гладки. По-плътните области в него се определят от повишена ехогенност; в такива случаи може да се види ръб с намалена ехогенност наоколо, причинен от перинодуларен оток на тиреоидната тъкан. „Студена“ лезия при ограничен тиреоидит създава област с ниска ехогенност с неясни контури и малки допълнителни структури вътре.

[ 5 ]

Злокачествена лезия, заемаща пространство

Раковият възел в щитовидната жлеза обикновено е единичен. На сцинтиграми той обикновено се появява като „студена“ лезия. Ултразвуковото му изображение е трудно за интерпретация, тъй като варира в зависимост от структурата на тумора. Най-често сонограмите показват възел с ниска ехогенна плътност с доста ясни, но неравномерни контури. Съществуват обаче тумори с повишена ехогенност. Изображението на възела е неравномерно: на фона му се открояват области с различна ехогенност. Около тумора няма ехо-негативен ръб. Вместо това, по периферията на възела често се виждат много малки калцификати под формата на къси линии или огнища.

Хипотиреоидизъм

Съществуват четири форми на хипотиреоидизъм: първичен, вторичен, третичен и йоднодефицитен. При първичния хипотиреоидизъм се нарушава образуването на хормони в самата щитовидна жлеза; при вторичния хипотиреоидизъм тиреотропната функция на хипофизната жлеза е намалена. Третичният хипотиреоидизъм се причинява от потискане на хипоталамуса. Накрая, йоднодефицитният хипотиреоидизъм се развива при недостатъчен прием на йод в храната и водата.

В диференциалната диагноза на първичен и вторичен хипотиреоидизъм, тиреотропиновият тест е определящ. При провеждането му нивото на тиреотропин в кръвта се определя два пъти - преди и 30 минути след бързо интравенозно приложение на тиреотропин. В случай на нормално функциониране на хипофизната жлеза, концентрацията на тиреотропин се увеличава с 15%.

Паратироиден аденом

Паращитовидните жлези контролират целия калциев метаболизъм в организма. Хиперфункцията на едната или и на двете жлези води до първичен хиперпаратиреоидизъм. Нивото на паратиреоидния хормон в кръвта се определя чрез радиоимунно изследване. Това е много чувствителна реакция, която позволява да се установи хиперпаратиреоидизъм, преди промените в костите да се появят на рентгенови снимки. В приблизително 80% от случаите хиперпаратиреоидизмът е свързан с развитието на единичен паратиреоиден аденом. Вторичният хиперпаратиреоидизъм обикновено се обяснява с хиперплазия на двете жлези при хронично бъбречно заболяване.

Основната задача на рентгенолога е да открие паратироиден аденом. Това може да се направи с помощта на сонография, компютърна томография, магнитен резонанс и сцинтиграфия.

На сонограмите типичният аденом е добре дефиниран и създава изображение с намалена ехогенност. Той се определя между постеролатералния ръб на щитовидната жлеза и общата каротидна артерия. Размерът на аденома обикновено е до 1,5 см.

За радионуклидно откриване на аденом е необходимо да се приложи ^99mTc -пертехнетат. Сцинтиграфското изображение с пертехнетат се „изважда“ от изображението, получено при серия сцинтиграми с талий.

Повишената функция на паращитовидните жлези води до нарушаване на минералния метаболизъм, предимно на калция. Пациентът развива хиперпаратиреоидна остеодистрофия (болест на Реклингхаузен). Тя има ясна рентгенографска картина. Конвенционалните рентгенографии показват системна остеопороза. Тя постепенно се съпровожда от стратификация и изтъняване на кортикалния костен слой. В различни части на скелета могат да се появят единични и множествени кисти. Често от изображенията могат да се различат сенки на бъбречни камъни.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]