Целиакия (глутенова ентеропатия) - Лечение

Едно от основните лечения за цьолиакия е диета, която напълно елиминира глутена. Токсичността на пшеничния протеин при деца с цьолиакия и необходимостта от елиминиране на глутена от диетата са установени преди повече от 30 години. По-късно е показано, че въвеждането на пшенично, ечемично и ръжено брашно в хистологично нормалното тънко черво на пациенти с лекувана цьолиакия бързо причинява съответните симптоми, които са съпроводени с развитие на лезии, типични за цьолиакия. Въпреки че е сравнително лесно да се елиминират напълно всички зърнени култури, съдържащи глутен (пшеница, ечемик, ръж и евентуално овес) от диетата, е много трудно реално да се спазва такава диета. Това се дължи на факта, че пшеницата е най-често срещаният компонент на много хранителни продукти (сладкарски изделия, сосове, консерви, разтворимо кафе и др.), следователно е необходима постоянна пропаганда от лекар и диетолог за необходимостта от постоянно спазване на безглутенова диета за всички пациенти с цьолиакия и лица, заподозрени в нея от така наречената рискова група, особено след като тази диета има защитен ефект върху развитието на злокачествени новообразувания при това заболяване.

Диета, която не съдържа глутен от пшеница, ръж, ечемик или овес, трябва да бъде балансирана и да съдържа нормални количества мазнини, протеини (първоначално 100 г на ден) и въглехидрати.

Тъй като някои пациенти, които са много чувствителни към поглъщането дори на малко количество пшенично брашно, понасят овеса безболезнено, може да се опита внимателно да се въведе в диетата, но само по време на периода на ремисия. По време на острата фаза на заболяването е най-добре овесът да се изключи от диетата.

Оризът, соята, царевичното брашно, картофите, зеленчуците, плодовете, горските плодове, животинските продукти са напълно нетоксични и трябва да бъдат включени в диетата. Лечението с безглутенова диета е доживотна необходимост за пациентите с това заболяване. Спазването на безглутенова диета изисква две правила: първоначално да се предпише лечение и, ако последва клинично подобрение, да се потвърди диагнозата хистологично. Най-честата причина за неуспешно лечение с безглутенова диета е непълното отстраняване на глутена от нея.

При липса на тежки метаболитни нарушения, дисциплина на пациента и осъзнаване на необходимостта от постоянно спазване на безглутенова диета, има малко основания за хоспитализация. Хоспитализацията е необходима в случай на тежки метаболитни нарушения, липса на отговор към изключването на глутен и недостатъчна осведоменост на пациента за високата ефективност на постоянното изключване на глутен от диетата. Ако пациентът има ентеропатия, резистентна на лечение с безглутенова диета, тогава трябва да се направи опит за идентифициране на друг причинител на хранителен агент, въпреки че идентифицирането му не винаги е възможно.

При цьолиакия способността на пациентите да понасят различни количества глутен варира. Тези разлики са най-силно изразени при тези, които реагират на елиминирането на глутена чрез възстановяване на чревната абсорбционна функция до нормална или близка до нормална. В такива случаи пациентите понасят малки количества глутен, все още поддържат ремисия и понякога могат да не спазват диета, което не допринася за обостряне на заболяването. Други пациенти са изключително чувствителни към храносмилането дори на най-малкото количество токсичен глутен. В рамките на няколко часа след смилане на храни, съдържащи малко количество глутен, като например две филийки печен хляб, те развиват масивна водниста диария, наподобяваща холера. Острата дехидратация, дължаща се на тежка диария, може да причини животозастрашаващ шок - "глиадинов шок".

Лечението с безглутенова диета води до по-бърза регресия на по-леките лезии на дисталното черво в сравнение с тежките лезии на проксималното черво. Клиничното подобрение корелира по-ясно със степента на хистологично подобрение на червото, отколкото с тежестта на лезията на проксималния му участък. Това обяснява по-ранното начало на клинична ремисия в сравнение с морфологичната ремисия, която може да отсъства в продължение на много месеци. В крайна сметка, лигавицата на проксималното тънко черво се нормализира при около 50% от пациентите на безглутенова диета; при останалите пациенти тя се възстановява частично, приближавайки се до нормалното; при някои остава увредена, въпреки добрия клиничен ефект. При продължителна хоспитализация е възможно да се определи кой от пациентите не усвоява глутен. Редица пациенти с нелекувана цьолиакия ентеропатия не понасят добре млякото и млечните продукти, тъй като след консумацията им се появяват подуване на корема, диария и коремна болка със спастичен характер. Въпреки това, млякото и млечните продукти се изключват напълно от диетата само ако причиняват неприятни симптоми. Тези продукти са отличен източник на протеини, калций и калории за пациентите с лошо хранене. Наблюденията показват, че дори много тежко болни пациенти понасят малко количество мляко в началото на лечението с безглутенова диета; с нормализирането на структурата и функцията на червата, млякото се понася още по-добре от пациентите.

Допълнително лечение. В тежки случаи на заболяването, освен безглутенова диета, пациентите трябва да получават подходяща заместителна терапия, която помага за коригиране на нарушенията, причинени от недостатъчна абсорбция. Така, при анемия, допълнително се предписват желязо, фолиева киселина и/или витамин B12, в зависимост от дефицита на определено вещество. При кръвоизливи, признаци на кървене, значително удължаване на протромбиновото време е показано парентерално приложение на витамин К или един от неговите аналози.

При пациенти с дехидратация и електролитен дефицит, дължащи се на тежка диария, е необходимо интензивно интравенозно заместване на течности и електролити. Хипокалиемията се коригира бързо чрез парентерално приложение на калиев хлорид в тежки случаи и чрез перорално приложение в леки случаи. При поява на гърчове, което е рядкост, е показано спешно интравенозно приложение на 1-2 g калциев глюконат. Ако няма ефект от приложението му, гърчовете може да се дължат на хипомагнезиемия. В такава ситуация може да се приложи много бавно 0,5 g разреден магнезиев сулфат или магнезиев хлорид перорално (100 милиеквивалента на ден в разделени дози), което е по-безопасно и обикновено достатъчно. При хипокалцемия, клинични или рентгенографски признаци на остеопороза и остеомалация, калциевите препарати под формата на калциев глюконат или лактат (6-8 g на ден) и витамин D са задължителни. Препоръчително е да се прилага допълнително калций и витамин D на всички пациенти с глутенова ентеропатия със значителна стеаторея, докато чревната абсорбция се нормализира под влияние на глутенова диета, за да се предотврати мобилизирането на калций от костите. За да се избегнат странични ефекти, дължащи се на предозиране на витамин D и калций, е необходимо да се следи серумният калций. Ако се появи хиперкалцемия, приложението на препаратите трябва незабавно да се спре.

При пациенти с цьолиакия ентеропатия с нарушена абсорбция се препоръчва прилагането на терапевтични дози витамин А, тиамин, рибофлавин, никотинова киселина, пиридоксин, витамин С и Е под формата на мултивитаминни препарати, въпреки че някои изследователи се съмняват в необходимостта от допълнително приложение на тези витамини.

Кортикостероидната терапия трябва да се използва само като спешно лечение за вторична преходна надбъбречна недостатъчност, която може да съпътства тежко заболяване. Обикновено лечението с безглутенова диета води до сравнително бързо и трайно подобрение дори при тежко болни пациенти.

Трябва да се подчертае, че поради малабсорбция, когато е нарушена абсорбцията не само на хранителни вещества, но и на лекарства, медикаментите трябва да се прилагат парентерално, докато процесът на абсорбция се подобри под влиянието на безглутенова диета.

Прогнозата за пациенти с точно диагностицирано и лекувано заболяване е отлична. Ако глутеновата ентеропатия не се разпознае навреме, е възможен фатален изход поради нарастваща изтощаемост, кървене, интеркурентни инфекции или вторична надбъбречна недостатъчност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]