Цитомегаловирусна инфекция - Симптоми

Инкубационният период на цитомегаловирусната инфекция е 2-12 седмици.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Основните симптоми на цитомегаловирусна инфекция и динамиката на тяхното развитие

При вродена цитомегаловирусна инфекция, характерът на увреждането на плода зависи от периода на инфекцията. Острата цитомегаловирусна инфекция при майката през първите 20 седмици от бременността може да доведе до тежка фетална патология, която се изразява в спонтанен аборт, вътрематочна смърт на плода, мъртво раждане, дефекти, в повечето случаи несъвместими с живота. В случай на цитомегаловирусна инфекция в късните етапи на бременността, прогнозата за живота и нормалното развитие на детето е по-благоприятна. Изразени симптоми на цитомегаловирусна инфекция през първите седмици от живота се наблюдават при 10-15% от новородените, заразени с цитомегаловирус. Манифестната форма на вродена цитомегаловирусна инфекция се характеризира с хепатоспленомегалия, персистираща жълтеница, хеморагичен или макулопапулозен обрив, тежка тромбоцитопения, повишена активност на ALT и нива на директен билирубин в кръвта, както и повишена хемолиза на еритроцитите. Бебетата често се раждат преждевременно, с ниско телесно тегло, признаци на вътрематочна хипоксия. Патологията на ЦНС е типична под формата на микроцефалия, по-рядко хидроцефалия, енцефаловентрикулит, конвулсивен синдром, загуба на слуха. Цитомегаловирусната инфекция е основната причина за вродена глухота. Ентероколит, панкреатична фиброза, интерстициален нефрит, хроничен сиаладенит с фиброза на слюнчените жлези, интерстициална пневмония, атрофия на зрителния нерв, вродена катаракта, както и генерализирано увреждане на органи с развитие на шок. DIC синдром и смърт на детето. Рискът от смърт през първите 6 седмици от живота на новородени с клинично изразена цитомегаловирусна инфекция е 12%. Около 90% от оцелелите деца, претърпели манифестна цитомегаловирусна инфекция, имат отдалечени последици от заболяването под формата на намалено умствено развитие, сензоневрална глухота или двустранна загуба на слуха, нарушения на възприятието на речта със запазен слух, конвулсивен синдром, пареза и намалено зрение. При вътрематочна инфекция с цитомегаловирус е възможна асимптоматична форма на инфекция с ниска степен на активност, когато вирусът присъства само в урината или слюнката, и висока степен на активност, ако вирусът се открие в кръвта. В 8-15% от случаите антенаталната цитомегаловирусна инфекция, без да се проявява с ярки клинични симптоми, води до образуване на късни усложнения под формата на загуба на слуха, намалено зрение, конвулсивни разстройства, забавено физическо и психическо развитие. Рисков фактор за развитието на заболяването с увреждане на централната нервна система е персистиращото наличие на цитомегаловирусна ДНК в пълна кръв в периода от момента на раждането до 3 месеца от живота. Децата с вродена цитомегаловирусна инфекция трябва да бъдат под медицинско наблюдение в продължение на 3-5 години, тъй като увреждането на слуха може да прогресира през първите години от живота, а клинично значимите усложнения могат да продължат дори 5 години след раждането.

При липса на утежняващи фактори, интранаталната или ранната постнатална цитомегаловирусна инфекция протича асимптоматично, като се проявява клинично само в 2-10% от случаите, най-често като пневмония. При недоносени отслабени деца с ниско тегло при раждане, заразени с цитомегаловирус по време на раждане или в първите дни от живота чрез кръвопреливания, до 3-5-та седмица от живота се развива генерализирано заболяване, чиито прояви са пневмония, продължителна жълтеница, хепатоспленомегалия, нефропатия, чревни увреждания, анемия, тромбоцитопения. Цитомегаловирусната инфекция е с дългосрочен рецидивиращ характер. Максималната смъртност от цитомегаловирусна инфекция настъпва на възраст 2-4 месеца.

Симптомите на придобита цитомегаловирусна инфекция при по-големи деца и възрастни зависят от формата на инфекцията (първична инфекция, реинфекция, реактивиране на латентен вирус), пътищата на инфекция, наличието и степента на имуносупресия. Първичната инфекция с цитомегаловирус при имунокомпетентни индивиди обикновено е асимптоматична и само в 5% от случаите под формата на мононуклеозоподобен синдром, отличителните белези на който са висока температура, тежък и продължителен астеничен синдром, в кръвта - относителна лимфоцитоза, атипични лимфоцити. Болките в гърлото и увеличените лимфни възли не са типични. Инфекцията с вируса чрез кръвопреливания или по време на трансплантация на инфектиран орган води до развитие на остра форма на заболяването, включително висока температура, астения, болки в гърлото, лимфаденопатия, миалгия, артралгия, неутропения, тромбоцитопения, интерстициална пневмония, хепатит, нефрит и миокардит. При липса на изразени имунологични нарушения, острата цитомегаловирусна инфекция става латентна с доживотно присъствие на вируса в човешкия организъм. Развитието на имуносупресия води до възобновяване на репликацията на цитомегаловирус, появата на вируса в кръвта и евентуална проява на заболяването. Многократното попадане на вируса в човешкия организъм на фона на имунодефицитно състояние също може да бъде причина за виремия и развитие на клинично изразена цитомегаловирусна инфекция. По време на реинфекция проявата на цитомегаловирусна инфекция се среща по-често и е по-тежка, отколкото по време на реактивиране на вируса.

Цитомегаловирусната инфекция при имуносупресивни индивиди се характеризира с постепенно развитие на заболяването в продължение на няколко седмици, симптомите на цитомегаловирусна инфекция се проявяват под формата на бърза умора, слабост, загуба на апетит, значителна загуба на тегло, продължителна вълнообразна треска от неправилен тип с повишаване на телесната температура над 38,5°C, по-рядко - изпотяване през нощта, артралгия и миалгия. Този комплекс от симптоми се нарича "CMV-асоцииран синдром". При малки деца началото на заболяването може да настъпи без изразена начална токсикоза с нормална или субфебрилна температура. Широк спектър от органни увреждания е свързан с цитомегаловирусна инфекция, като белите дробове са сред първите, които страдат. Появяват се постепенно нарастваща суха или непродуктивна кашлица, умерен задух, засилват се симптомите на интоксикация. Рентгенологични признаци на белодробна патология може да отсъстват, но по време на пика на заболяването често се определят двустранни дребноогнищни и инфилтративни сенки, разположени главно в средните и долните части на белите дробове, на фона на деформиран, засилен белодробен модел. Ако диагнозата не се постави своевременно, може да се развие дихателна недостатъчност, респираторен дистрес синдром и смърт. Степента на белодробно увреждане при пациенти с цитомегаловирусна инфекция варира от минимално изразена интерстициална пневмония до широко разпространен фиброзиращ бронхиолит и алвеолит с образуването на двустранна полисегментна белодробна фиброза.

Вирусът често засяга стомашно-чревния тракт. Цитомегаловирусът е основният етиологичен фактор за улцерозни дефекти на стомашно-чревния тракт при HIV-инфектирани пациенти. Типични признаци на цитомегаловирусен езофагит включват треска, болка в гърдите по време на преминаване на хранителен болус, липса на ефект от противогъбичната терапия, плитки кръгли язви и/или ерозии в дисталния хранопровод. Увреждането на стомаха се характеризира с остри или подостри язви. Клиничната картина на цитомегаловирусен колит или ентероколит включва диария, персистираща коремна болка, чувствителност на дебелото черво при палпация, значителна загуба на тегло, силна слабост и треска. Колоноскопията разкрива ерозии и язви на чревната лигавица.

Хепатитът е една от основните клинични форми на цитомегаловирусна инфекция при трансплацентарна инфекция на дете, при реципиенти след чернодробна трансплантация и при пациенти, заразени с вируса по време на кръвопреливания. Характерна особеност на чернодробното увреждане при цитомегаловирусна инфекция е честото засягане на жлъчните пътища в патологичния процес. Цитомегаловирусният хепатит се характеризира с лек клиничен ход, но с развитието на склерозиращ холангит се появяват болка в горната част на корема, гадене, диария, чувствителност на черния дроб, повишена активност на алкалната фосфатаза и GGTT, а възможна е и холестаза. Увреждането на черния дроб се характеризира с грануломатозен хепатит, в редки случаи се наблюдава тежка фиброза и дори цироза на черния дроб. Патологията на панкреаса при пациенти с цитомегаловирусна инфекция обикновено протича асимптоматично или с изтрита клинична картина с повишаване на концентрацията на амилаза в кръвта. Епителните клетки на каналите на малките слюнчени жлези, главно паротидните, са силно чувствителни към цитомегаловирус. Специфични промени в слюнчените жлези при цитомегаловирусна инфекция при деца се наблюдават в по-голямата част от случаите. Сиалоаденитът не е типичен за възрастни с цитомегаловирусна инфекция.

Цитомегаловирусът е една от причините за патология на надбъбречните жлези (често при пациенти с HIV инфекция) и развитие на вторична надбъбречна недостатъчност, проявяваща се с персистираща хипотония, слабост, загуба на тегло, анорексия, чревна дисфункция, редица психични разстройства и по-рядко - хиперпигментация на кожата и лигавиците. Наличието на цитомегаловирусна ДНК в кръвта на пациента, както и персистираща хипотония, астения и анорексия, изисква определяне на нивото на калий, натрий и хлориди в кръвта, провеждане на хормонални изследвания за анализ на функционалната активност на надбъбречните жлези. Цитомегаловирусният адреналит се характеризира с начално увреждане на медулата с преминаване на процеса към дълбоките слоеве, а след това към всички слоеве на кората.

Манифестната цитомегаловирусна инфекция често протича с увреждане на нервната система под формата на енцефаловентрикулит, миелит, полирадикулопатия, полиневропатия на долните крайници. За цитомегаловирусен енцефалит при пациенти с HIV инфекция са характерни оскъдни неврологични симптоми (интермитентно главоболие, замаяност, хоризонтален нистагъм, по-рядко пареза на окомоторния нерв, невропатия на лицевия нерв), но изразени промени в психичното състояние (промени в личността, тежко увреждане на паметта, намалена способност за интелектуална дейност, рязко отслабване на умствената и двигателната активност, нарушена ориентация в пространството и времето, анозогнозия, намален контрол върху функцията на тазовите органи). Мнестично-интелектуалните промени често достигат степен на деменция. При деца, прекарали цитомегаловирусен енцефалит, се установява и забавяне на умственото и интелектуалното развитие. Изследванията на цереброспиналната течност показват повишени нива на протеини, липса на възпалителна реакция или мононуклеарна плеоцитоза. Нормални нива на глюкоза и хлориди. Клиничната картина на полиневропатията и полирадикулопатията се характеризира с болка в дисталните части на долните крайници, по-рядко в лумбалната област, съчетана с изтръпване, парестезия, хиперестезия, каузалгия, хиперпатия. Полирадикулопатията може да бъде съпроводена с отпусната пареза на долните крайници, съпроводена с намалена болка и тактилна чувствителност в дисталните части на краката. В цереброспиналната течност на пациенти с полирадикулопатия се откриват повишени нива на протеин и лимфоцитна плеоцитоза. Цитомегаловирусът играе водеща роля в развитието на миелит при HIV-инфектирани пациенти. Увреждането на гръбначния мозък е дифузно и е късна проява на цитомегаловирусна инфекция. В началото заболяването има клинична картина на полиневропатия или полирадикулопатия. По-късно, в съответствие с преобладаващото ниво на увреждане на гръбначния мозък, се развива спастична тетраплегия или спастична пареза на долните крайници, появяват се пирамидални признаци, значително намаляване на всички видове чувствителност, предимно в дисталните части на краката; трофични нарушения. Всички пациенти страдат от тежки нарушения на тазовите органи, предимно от централен тип. В цереброспиналната течност се определят умерено повишаване на съдържанието на протеин и лимфоцитна плеоцитоза.

Цитомегаловирусният ретинит е най-честата причина за загуба на зрение при HIV-инфектирани пациенти. Тази патология е описана и при реципиенти на органи, деца с вродена цитомегаловирусна инфекция и в изолирани случаи при бременни жени. Пациентите отбелязват следните симптоми на цитомегаловирусна инфекция: плаващи точки, петна, воал пред погледа, намалена зрителна острота и дефекти. Офталмоскопията разкрива бели огнища с кръвоизливи по протежение на съдовете на ретината върху ретината в периферията на фундуса. Прогресирането на процеса води до образуване на дифузен обширен инфилтрат със зони на атрофия на ретината и огнища на кръвоизлив по повърхността на лезията. Първоначалната патология на едното око след 2-4 месеца става двустранна и при липса на етиотропна терапия води в повечето случаи до загуба на зрение. При пациенти с HIV инфекция, които имат анамнеза за цитомегаловирусен ретинит, увеитът може да се развие като проява на синдром на имунна реконституция на фона на HAART.

Сензорневрална глухота се среща при 60% от децата с клинично изразена вродена цитомегаловирусна инфекция. Загуба на слуха е възможна и при възрастни HIV-инфектирани лица с манифестирана цитомегаловирусна инфекция. Слуховите дефекти, свързани с цитомегаловирус, се основават на възпалително и исхемично увреждане на кохлеята и слуховия нерв.

Редица проучвания показват ролята на цитомегаловируса като етиологичен фактор в патологията на сърцето (миокардит, дилатативна кардиопатия), далака, лимфните възли, бъбреците, костния мозък с развитието на панцитопения. Интерстициалният нефрит, причинен от цитомегаловирусна инфекция, като правило протича без клинични прояви. Възможни са микропротеинурия, микрохематурия, левкоцитурия, рядко вторичен нефротичен синдром и бъбречна недостатъчност. При пациенти с цитомегаловирусна инфекция често се регистрира тромбоцитопения, по-рядко умерена анемия, левкопения, лимфопения и моноцитоза.

Класификация на цитомегаловирусната инфекция

Няма общоприета класификация на цитомегаловирусната инфекция. Препоръчително е да се използва следната класификация на заболяването.

• Вродена цитомегаловирусна инфекция:
  • асимптоматична форма;
  • манифестна форма (цитомегаловирусна болест).
• Придобита цитомегаловирусна инфекция.
  • Остра цитомегаловирусна инфекция.
    • асимптоматична форма;
    • цитомегаловирусна мононуклеоза;
    • манифестна форма (цитомегаловирусна болест).
  • Латентна цитомегаловирусна инфекция.
  • Активна цитомегаловирусна инфекция (реактивиране, реинфекция):
    • асимптоматична форма;
    • синдром, свързан с цитомегаловирус;
    • манифестна форма (цитомегаловирусна болест).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]