Често срещани синдроми на заболявания на носа

При заболявания на носа и параназалните синуси, които се различават по етиология и патогенеза, съществуват редица общи клинични синдроми, които отразяват дисфункцията на тази система и определят основните оплаквания на пациентите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини и патогенеза на първичното възпаление на органите на риносинусна система

След раждането детето диша предимно през носа. Само при вродени дефекти в развитието на ендоназалните структури (стеноза на ноздрите, хондрална атрезия и др.) носовото дишане е нарушено. При значителен брой новородени обаче носовото дишане все още е нарушено, което причинява редица общи и локални дефицити в развитието на детето, възникващи в резултат на хронична хипоксия, дължаща се на нарушено носно дишане и постоянно увисване на долната челюст. В тези случаи, след първичен ринит през първите години от живота, децата развиват прекомерна секреция и вследствие на това хипертрофия на носната лигавица и интерстициалната тъкан, разположена сред венозната система на носните конхи. Едновременно с това се появяват и вазомоторни нарушения, които първоначално имат периодичен характер, а след това стават постоянни. При тези условия локалният имунитет на ендоназалните структури намалява, бариерните функции се нарушават, в резултат на което сапрофитната микробиота става патогенна, което води до появата и генерализацията на възпалителния процес, който често се разпространява в цялата лимфоидна система на горните дихателни пътища. Носният секрет, съдържащ патогенни микроорганизми, прониква в параназалните синуси, трахеята и бронхите, което често води до алергизация на организма и развитие на астматичен синдром.

Причините за първични възпалителни заболявания на риносинусна система в ранна детска възраст са изкуствено хранене, детски инфекции, неправилна хигиенна поддръжка на детето, например изолиране от студения фактор или небрежно отношение към детето. Известно е, че студът е ефективно средство за закаляване на организма с общия си ефект, но вдишването на студен и влажен въздух нарушава имунната функция на горните дихателни пътища и насърчава превръщането на сапрофитната микробиота в патогенна. Други причини за нарушено носно дишане при деца включват изкривяване на носната преграда, наследствен сифилис с назална локализация, гонококов ринит, чужди тела, хипертрофия на аденоидната тъкан, ангиофиброма на назофаринкса, банални възпалителни заболявания и др.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Синдром на назална запушеност

Този синдром включва отворена уста, шумно дишане през носа, лош сън, наличие на дефекти в развитието на лицево-челюстната област, забавяне на развитието на детето и др. По този начин, при продължително нарушение на дихателната функция на носа при децата се наблюдават не само нарушения в развитието на лицево-челюстния скелет, но и нарушения в развитието на гръбначния стълб (сколиоза), раменно-лопатковата област и деформации на гръдния кош. Характерни са и промени в тембъра на речта (затворен нос), трудности при пеене, физическо възпитание и нарушения на обонятелните и вкусовите функции.

Нарушеното носно дишане може също да причини редица рефлексогенни симптоми, като вазомоторни дисфункции, промени в метаболизма (COS), хематопоезата и др.

Синдром на съдова дисфункция

Съдовите плексуси на носа и автономните влакна, които ги инервират, са чувствителни към промени в общия съдов тонус на тялото и особено на съдовете на мозъка. Повърхностното разположение на съдовете в носната кухина и слабостта на техните стени често причиняват кървене от носа при състояния като хипертонична криза, нарушения на коагулацията и други кръвни заболявания. Освен това, нарушаването на регулацията на съдовия тонус от тригеминално-автономната инервация често причинява появата на състояния като повишена вазоконстрикция или дилатация на съдовите ендоназални плексуси, което често корелира с подобни състояния на сърдечно-съдовата система. Като правило, нарушаването на вазомоторните реакции в структурите на носа може да бъде причинено както от механични, така и от физически фактори (дразнене на шиповете на носната преграда, студен въздух и др.), както и от ефекта на вътрешни адренергични фактори, причинени от активиране на емоционалната сфера или заболявания на надбъбречните жлези. Началните етапи на тези състояния се характеризират с редуващо се стесняване и разширяване на съдовете, след което настъпва етапът на пареза на съдовата стена, повишаване на нейната пропускливост, поява на оток на интерстициалната тъкан с организацията ѝ в склеротична тъкан. Това състояние се нарича хипертрофичен ринит.

Синдромът на нарушен съдов тонус на ендоназалните структури се характеризира с периодично, а след това и трайно нарушаване на носовото дишане и всички други последици от това състояние, описани по-горе.

Синдроми на нарушена секреторна функция на носната лигавица

Тези синдроми могат да се проявят като повишена или намалена секреция на слуз от жлезистия апарат на носната лигавица, който е под двойното влияние на парасимпатиковата и симпатиковата нервна система. Преобладаването на влиянието на първата причинява повишена активност на жлезите, проявяваща се с т.нар. ринорея, преобладаването на втората - сухота и субатрофия на носната лигавица.

Проста ринорея с екскреторен и неалергичен характер може да се появи в случаите, когато някои токсични вещества се елиминират с носната слуз, при пациенти, страдащи от бъбречна недостатъчност, подагра, йодна интоксикация и др. Такава хрема не е пароксизмална, продължава дълго време и не е съпроводена с кихане, нарушено носно дишане и други симптоми, характерни за остър възпалителен, вазомоторния или алергичен ринит. Количеството на отделената слуз може да варира и в някои случаи може да достигне 1 л/ден или повече. Носният секрет е прозрачен, безцветен, практически не съдържа образувани елементи, не се сгъстява и не образува корички.

Лечението е ефективно само ако причината за заболяването е установена и отстранена. Като цяло се използват общоукрепващи физиотерапевтични методи, подобрява се стомашно-чревният тракт, не се препоръчва пушене и консумация на пикантни храни, а консумацията на готварска сол и богати на протеини храни е ограничена. В някои случаи се предписват екстракт от беладона, калциев хлорид и антихистамини перорално.

Синдромът на суха носна лигавица обикновено е следствие от предишен улцерозен ринит (дифтерия, скарлатина и др.) или неправилно извършени хирургични операции върху структурите на носната кухина (повтарящо се каутеризиране на носните миди, радикалното им отстраняване). Като причини за този синдром са посочени ендокринни нарушения (болест на Грейвс). При озена се наблюдават ярки прояви на сухота и атрофия на анатомичните структури на вътрешния нос, включително скелетната система.

Лечението е изключително палиативно, определя се от състоянието на носната лигавица и причината за нейната сухота и атрофия.

Синдром на назална ликворея

Ликвореята е продължително изтичане на цереброспинална течност от естествените отвори на черепа и гръбначния стълб със задължително нарушаване целостта на твърдата мозъчна обвивка. Според източника на произход се разграничават субарахноидална и вентрикуларна ликворея. В резултат на огнестрелни рани на черепа този синдром се наблюдава в 6,2% от случаите. Най-често ликвореята се наблюдава при базални или парабазални рани, особено ако е засегната областта на параназалните синуси (етмоидни кости и др.) с нарушаване целостта на стените им, граничещи с мозъка, и разкъсване на менингите. Разпознаването на ликвореята не е трудно, ако около кръвното петно върху превръзката има ореол от прозрачна жълтеникава течност. По-трудно е да се установи изтичане на ликвора през носа, особено ако отделянето ѝ се случва само при кихане, напъване, вдигане на тежести и др., или ако ликвора попадне в назофаринкса и се погълне. Често наличието на цереброспинална течност се установява чрез откриване на въздух в областта на фистулата с помощта на рентгенова снимка на черепа или компютърна томография на мозъка.

Има два вида назална ликворея: спонтанна и причинена от механично увреждане на твърдата мозъчна обвивка (хирургична интервенция на етмоидния синус, фронталния и клиновидния синус, наранявания с фрактура на основата на черепа и огнестрелни рани). Ликвореята, както спонтанна, така и причинена, е сериозно състояние, което допринася за вторична инфекция на менингите и е трудно за лечение.

Спонтанната назална ликворея е рядко заболяване, причинено от вродено нарушаване на целостта на крибриформената пластинка и прилежащата твърда мозъчна обвивка. Спонтанната назална ликворея се появява периодично без видима причина и може да спре за известно време. Може да се появи след физическо натоварване, при някои заболявания на мозъка, придружена от венозен застой и повишено вътречерепно налягане.

Носната ликворея може да се симулира от ликворея, която се появява при травми на ухото, когато цереброспиналната течност попадне в средното ухо, проникне през слуховата тръба в назофаринкса и оттам, при накланяне на главата, в носната кухина.

Лечение

В остри случаи на изтичане на цереброспинална течност се предписват широкоспектърни антибиотици (интрамускулно и субарахноидално); извършва се дехидратационна терапия, лумбални пункции с частично заместване на цереброспиналната течност с въздух (фистулна емболия). На пациента се придава повдигнато положение в леглото, което допринася за по-малко изтичане на цереброспинална течност. Масивната загуба на цереброспинална течност води до камерен колапс и синдром на тежка мозъчна хипотония. В случаи на персистиращо изтичане на цереброспинална течност от носа се прилага хирургично лечение.

Синдроми на нарушена чувствителност на носната лигавица

Инервацията на носната лигавица е представена главно от троичния нерв и влакната на вегетативната нервна система. Троичният нерв осигурява температурна, тактилна и болкова чувствителност и играе жизненоважна роля в осигуряването на редица защитни функции на носа и нормалното състояние на носната лигавица. Лезиите на троичния нерв (сифилис, тумори, травми и др.) могат да причинят както нарушения в чувствителността на риносинусната система, така и трофични промени в носната лигавица.

Симпатиковата инервация идва главно от каротидния плексус и от горния шиен симпатиков ганглий, парасимпатиковата инервация отива до лигавицата на носа като част от нерва на птеригоидния канал, довеждайки парасимпатикови влакна от n. petrosus major. И двете части на ВНС участват в инервацията на жлезите, всички вътрешни органи, включително горните дихателни пътища, кръвоносните и лимфните съдове, гладките и частично набраздените мускули. Симпатиковата система инервира всички органи и тъкани на тялото и осигурява генерализиран активиращ ефект върху тях, основан на адренергични механизми, откъдето идва и вазоконстрикторният ѝ ефект върху съдовете на лигавицата на носа. Парасимпатиковата нервна система регулира дейността на вътрешните органи, по-специално секреторната функция на техния жлезист апарат (включително горния дихателен тракт), и има вазодилататорен ефект.

Синдромът на анестезия на носната лигавица се характеризира със загуба на всички видове чувствителност и загуба на кихащ рефлекс. Този синдром се причинява от увреждане на тригеминалния нерв на различни нива, включително неговите сензорни окончания, разположени в носната лигавица. Последното се среща при ози, дълбоки форми на банална атрофия на носната лигавица, излагане на вредни промишлени аерозоли и газове. При тези форми анестезията не винаги е пълна, някои видове чувствителност могат да останат в намалена форма. Тоталната анестезия настъпва само при пълно увреждане на ствола на тригеминалния нерв или неговия възел от патологични процеси като сифилитичен пахименингит, гноен менингит на задната черепна ямка, тумори на основната част на мозъка и мозъчния ствол, наранявания и рани на съответните области на черепа и др. В тези случаи е нарушена функцията не само на тригеминалния нерв, но и на други черепни нерви, разположени в задната черепна ямка.

Синдромът на хиперестезия на носната лигавица обикновено се причинява от наличието на внезапно появил се дразнител във вдишвания въздух или остър възпалителен процес, алергична криза и понякога от наличието на ИТ.

Рефлекторни реакции на носната лигавица

Поради високата си чувствителност, носната лигавица може да бъде източник на множество рефлекси от разстояние, понякога симулиращи различни патологични състояния с „неясна етиология“. Тези състояния могат да се отнасят до бронхопулмоналната система (астматичен синдром, „безпричинна“ кашлица, бронхорея, непричинена от никакъв възпалителен процес и др.), стомашно-чревния тракт (оригване, хълцане, пилорна дисфункция, проявяваща се с киселини и др.), сърдечно-съдовата система (аритмия, артериална хипертония, ангина пекторис и др.). Като пример за наличието на тригерна зона в носната лигавица, причиняваща вестибуларна дисфункция, можем да цитираме наблюдението на Я.С. Темкин (1965), който свързва появата им с травматично изкривяване на носната преграда. След елиминиране на този анатомичен дефект, вестибуларните кризи престават. Описан е и подобен случай на риогенна епилепсия. Д. И. Зимонт (1957) смята, че RBN на УНГ органите дължи появата си не само на възпаление на „задните“ параназални синуси, но и на рефлекторен спазъм на артериите на УНГ органите, чийто източник са патологични състояния на риносинусната система.

Многобройни изследвания са установили, че тригерните зони на патологичните рефлекси са различни морфологични промени в носната кухина (отклонения на септума в горните части на носната кухина, хипертрофия на средната носна конха, особено задната ѝ част, инервирана от птеригопалатинната ганглионна система). Дразненето на тези зони води до спазъм на гладката мускулатура на долните дихателни пътища и до явленията на астматичен синдром. Сред астматиците назалната полипоза се наблюдава в 10% от случаите, което се смята, че води до дразнене на тригерните зони на носната мембрана.

Лечението обикновено е стабилно само когато причината за дистантния синдром е установена и елиминирана, по-специално, „пълна“ санация на риносинусовата система. Палиативните методи включват анестетични блокади на носната лигавица: носната преграда, областта на средната носна конха, ager nasi (областта, разположена малко над и пред средната носна конха).

Синдроми на отдалечени усложнения

Заболяванията на носната кухина могат да доведат до отдалечени усложнения, като възпалителни заболявания на ухото, лимфаденоидната система на фаринкса, ларинкса, трахеята и бронхите, слъзните пътища и редица вътрешни органи.

Бронхопулмоналните заболявания, които често възникват като усложнения на патологични процеси в носната кухина при децата, симулират белодробна туберкулоза, но от друга страна е установено, че именно нарушенията на носовото дишане допринасят за по-честата поява на това специфично белодробно заболяване. Синдромът на бронхопулмонално заболяване при деца с обструкция на горните дихателни пътища се характеризира със следните признаци: бледност, повишена умора, упорита кашлица, анемия, субфебрилно състояние, отслабено и дрезгаво дишане, сухи хрипове, задух, регионална и медиастинална лимфаденопатия и др.

При риносинусовидните бронхопулмонални заболявания, бактериологичното изследване разкрива само множество сапрофитни микроорганизми, бронхоскопията разкрива наличието на вискозна слуз в лумена на бронхите, а изследването на УНГ органи разкрива определени прояви на риносинусопатия и обструкция на горните дихателни пътища.