Разрушаване на шийката на матката

Терминът „цервикална деструкция“ обхваща аблативни локални методи на лечение: диатермокоагулация, криодеструкция, термична аблация и лазерна вапоризация. Тези методи премахват повърхностните слоеве на епитела и зоната на трансформация, без да се получава тъканен блок за морфологичен анализ и следователно са показани само след щателна диагноза с визуална проверка на границите на лезията. [1]

При предракови лезии изборът между аблация и ексцизия зависи от степента на риск. Международните насоки показват, че ексцизията е за предпочитане при хистологично потвърдени високостепенни предракови лезии, тъй като намалява риска от пропускане на инвазивна лезия и осигурява материал за оценка на границата. Аблацията остава опция при внимателно подбрани пациенти с напълно видима зона на трансформация и без данни за засягане на канала. [2]

При симптоматичен ектропион се използва деструкция за овладяване на контактното кървене и лигавичните оплаквания, но лечението не винаги е необходимо. Експертизата подчертава, че първо трябва да се изключат неоплазия и инфекция, последвано от лека локална коагулация, ако симптомите продължават. [3]

Съвременните прегледи на репродуктивните резултати показват, че ексцизионните техники са свързани с повишен риск от преждевременно раждане, докато аблативните методи вероятно не увеличават този риск, въпреки че имат малко по-висок процент на нерадикалност и рецидив поради пристрастност при подбора. Това е важен аргумент в полза на органосъхраняващите подходи, когато са подходящо показани. [4]

Таблица 1. Аблация и ексцизия

Подход	Какво правят те?	Основната цел	Кога избират по-често?
Диатермична, крио, термична и лазерна аблация	Патологичният епител се разрушава под контрола на колпоскоп.	Елиминирайте щетите с пълна видимост на зоната на трансформация	При липса на съмнение за инвазия и засягане на канала
Изрязване чрез бримкова електроексцизия на зоната на трансформация или конизация	Отстранете блока от плат с ръбовете	Диагностика на маржовете и лечение	В случай на висока степен на преканцер, съмнение относно границите, засягане на канала

Обобщено от Световната здравна организация и консенсуса относно управлението, основано на риска. [5]

Какво е "цервикално разрушаване": правилни определения

Деструкцията се отнася до аблация на повърхностния слой на патологично променения епител в зоната на трансформация. Основните методи включват диатермокоагулация, криодеструкция, термична аблация и лазерна вапоризация. Общият принцип е целенасочено разрушаване на епитела до определена дълбочина, като същевременно се запазва стромалната рамка. Изборът на техника се определя от наличието на оборудване и опита на екипа. [6]

Лазерната вапоризация осигурява висока прецизност и добра хемостаза, но изисква специализирано оборудване. Термичната аблация и криотерапията са по-прости и по-мащабируеми в програмите за обществено здраве, демонстрирайки сравнима ефикасност при правилен подбор на пациентите. Диатермоапликациите се използват в амбулаторни условия за симптоматична ектропион и някои малки лезии. [7]

Ключово ограничение на аблацията е липсата на отстранен тъканен блок за морфологичен маргинален контрол и за изключване на инвазия. Следователно методът е приемлив само когато границите на лезията са напълно видими чрез колпоскопия, няма признаци на инвазия в канала и критериите за съмнение за инвазивен процес са отрицателни. В противен случай се предпочита ексцизия. [8]

Съвременната терминология и стандарти за колпоскопия са стандартизирани от Международната федерация по цервикална патология и колпоскопия. Точната визуална оценка на зоната на трансформация, използваща тази терминология, подобрява точността на избора на аблативни интервенции и намалява риска от непълно лечение. [9]

Таблица 2. Аблативни техники: кратки характеристики

Метод	Предимства	Ограничения	Къде обикновено се използва?
Лазерна вапоризация	Прецизност, контролирана дълбочина, добра хемостаза	Цена и наличност на оборудване	Центрове с развита колпоскопска услуга
Термична аблация	Простота, мобилни устройства, мащабируемост	Необходими са ясен избор и контрол на дълбочината	Програми за скрининг и лечение
Криодеструкция	Наличност, приемлива преносимост	По-малко прецизна конфигурация на полето	Амбулаторни клиники
Диатермокоагулация	Техниката е проста и бърза за изпълнение.	Риск от прекомерна коагулация, потенциална стеноза	Симптоматичен ектропион, малки огнища

Обобщено от насоки и прегледи на ефективността на аблативните методи. [10]

Показания и ограничения: кой трябва да се лекува с аблация и кой с ексцизия

При предракови лезии аблацията е приемлива, когато зоната на трансформация е напълно видима, няма признаци на инвазия или засягане на канала, колпоскопията разкрива негативни подозрителни характеристики и патологията е потвърдена като доброкачествена или нискостепенна. В сценарии „скрининг, триаж и лечение“ аблацията се включва в алгоритмите, когато тези условия са изпълнени. [11]

В случаи на хистологично потвърден високостепенен преканцер, международните насоки предпочитат ексцизия, тъй като тя позволява оценка на границите и изключване на окултна инвазия. Аблацията при такива пациенти се разглежда само в изключителни ситуации, при стриктно спазване на критериите за безопасност и пълна визуална проверка на границите. [12]

Симптоматичният ектропион без признаци на неоплазия или инфекция може да се лекува с нежно разрушаване, ако оплакванията са постоянни и пречат на ежедневието. Данните от британски пациенти подчертават, че интервенцията не винаги е необходима и някои случаи регресират спонтанно или с корекция на хормоналните фактори. [13]

Абсолютните противопоказания за аблация включват съмнение за инвазивен рак, граници на лезиите, които не са напълно визуализирани, засягане на канала, тежък активен цервицит и бременност с онкологично съмнение. В тези случаи е необходима пълна диагноза и, ако е необходимо, ексцизионно лечение. [14]

Таблица 3. Избор за аблация и причини за отказ

Критерий	Аблацията е приемлива	Аблацията не е показана
Зоната на трансформация е напълно видима	Да	-
Подозрение за инвазия или засягане на канала	-	Необходимо е изрязване
Симптоматичен ектропион, изключена неоплазия	Да	-
Активна инфекция, бременност с риск от рак	-	Първо, диагностика и други тактики

Според препоръките на Световната здравна организация и базирани на риска. [15]

Диагностика и подготовка: какво трябва да се направи преди унищожаването

Преди аблация са необходими актуални резултати от скрининг за човешки папиломен вирус, цитология и разширена колпоскопия. Целенасочени биопсии на всички подозрителни области се извършват под колпоскопско наблюдение, тъй като визуалното изображение може да подцени степента на лезията. Решението за извършване на аблация се взема само след изключване на инвазивни лезии. [16]

Стандартите за колпоскопия препоръчват използването на стандартизирана терминология и описание на вида на зоната на трансформация. Това е важно за прогнозиране на ефективността на аблацията и риска от окултно засягане на канала. Ако границите са непълно визуализирани или ако видът на зоната предполага засягане на канала, аблацията не е показана. [17]

Подготовката включва информирано съгласие с обсъждане на алтернативи, репродуктивни планове, вероятни усещания и срокове за възстановяване. Бременност и активен цервицит се изключват, планира се управление на болката и се обсъждат насоки за постоперативна хигиена и последващи посещения. Това повишава безопасността и спазването на предписанията. [18]

След процедурата се предоставя писмено напомняне с признаци на неблагоприятен ход и график за наблюдение. В страни с управление, основано на риска, наблюдението се основава на изследване за човешки папиломен вирус и цитология през първите месеци, а след това според скалата на риска, без ранно връщане към по-редки интервали. [19]

Таблица 4. Контролен списък преди процедурата

Параграф	Какво да потвърдите
Скрининг	Актуални тестове за човешки папиломен вирус и цитология
Колпоскопия	Пълна видимост на границите на лезията и вида на зоната на трансформация
Биопсии	Извършени са целенасочени биопсии на подозрителни области.
Изключение	Няма признаци на инвазия или активна инфекция, не е бременна
План	Бяха обсъдени алтернативи, рискове, грижи и график за наблюдение.

Съгласно насоките и стандартите за колпоскопия. [20]

Как да извършим унищожение: техника, нюанси, очаквания

Диатермичната коагулация се извършва чрез прилагане на нагрят електрод върху засегнатата област, което причинява коагулативна некроза. Процедурата е амбулаторна, обикновено изисква локална анестезия и е краткотрайна. Важно е да се контролира дълбочината и площта на приложение, за да се сведе до минимум рискът от стеноза и прекомерно образуване на белези около външния отвор. [21]

Криодеструкцията се извършва чрез охлаждане с метална сонда или студен спрей. Сеансът обикновено трае около минута за всяка област и често не се изисква анестезия. Честите симптоми включват умерена, пронизваща болка и воднисто течение в продължение на няколко дни. Този метод се използва широко при симптоматичен ектропион и малки лезии. [22]

Термичната аблация използва нагрят накрайник с контролирана температура и експозиция. Този метод е показал клинични резултати, еквивалентни на криотерапията в програми за скрининг и лечение, като същевременно оборудването е по-компактно и по-лесно за работа, което подобрява достъпността. Изборът на параметри на експозиция определя дълбочината и ширината на коагулацията. [23]

Лазерната вапоризация вапоризира епитела под колпоскопски контрол с висока прецизност и добра хемостаза. Тя е полезна при локализирани лезии и ектропион при пациенти, за които прецизността и бързото възстановяване са важни. Цената и необходимостта от обучен екип остават ограничения. [24]

Таблица 5. Техники за унищожаване: сравнение за практиката

Критерий	Диатермокоагулация	Криодеструкция	Термична аблация	Лазерна вапоризация
Анестезия	Често се изисква локално лечение	Обикновено не се изисква	Местно, както е посочено	Местно, както е посочено
Точност	Средно	Средно	Средно	Високо
Оборудване	Достъпно	Достъпно	Компактен	Специализиран
Типични ефекти	Кратко забелязване	Воднисто течение	Умерено течение	Минимално изпускане
Рискове	Стеноза с агресивна коагулация	Нерадикалност при дълбоки увреждания	Зависи от експозицията	Цена, опит

Обобщено от насоките и клиничните серии на Световната здравна организация. [25]

Ефективност и репродуктивни резултати

При правилен подбор на пациентите, аблацията осигурява високи клинични нива на излекуване и приемливо ниски нива на рецидив. Серии от наблюдения върху лазерна вапоризация и термична аблация демонстрират стабилен контрол на лезиите с пълна визуализация на зоната на трансформация. Ключовите фактори за успех са точната визуализация и адекватната дълбочина на лечението. [26]

Мета-анализ показа, че по-радикалните ексцизионни техники намаляват риска от нерадикалност, но увеличават риска от преждевременно раждане. Аблативните техники вероятно не увеличават риска от преждевременно раждане, въпреки че са свързани с малко по-висок риск от повторна интервенция поради пристрастност при подбора или недостатъчна дълбочина на интервенцията. Това трябва да бъде обсъдено в информираното съгласие. [27]

Насоките, основани на риска, наблягат на дългосрочния повишен онкологичен риск след всяко предраково лечение. Пациентите се нуждаят от по-често проследяване в сравнение с общата популация в продължение на много години. Това се отнася както за аблативните, така и за ексцизионните лечения, въпреки че акушерските рискове се различават между тях. [28]

При симптоматичен ектропион, деструкцията ефективно намалява контактното кървене и слузта. Тъй като това е доброкачествено състояние, е важно първо да се изключат други причини за оплаквания и да се обясни, че някои случаи регресират без интервенция. Този подход намалява прекомерното лечение. [29]

Таблица 6. Ефикасност и въздействие върху бременността

Параметър	Аблативни методи	Ексцизионни методи
Клинично лечение с правилен подбор	Високо	Високо
Риск от рецидив	Ниско с пълна визуална проверка	Ниско с чисти ръбове
Риск от преждевременно раждане в бъдеще	По-ниско отколкото след екскреция	По-високо, нарастващо с радикалност
Необходимост от дългосрочно наблюдение	Задължително	Задължително

От мрежови мета-анализи и статии, базирани на риска. [30]

Рискове и усложнения: как да се предотвратят и да се забележат навреме

Ранните усложнения включват умерено кървене, воднисто или кърваво течение и преходна болка. Тези симптоми често отшумяват спонтанно с правилна хигиена и ограничения. Пациентът е предварително уведомен за очакваните симптоми и му е дадена листовка с „червени флагове“. [31]

Сериозните усложнения след аблация са редки, но възможни: тежко кървене, инфекция и цервикална стеноза поради прекомерна коагулация около външния отвор. Рискът от стеноза е по-нисък, отколкото след дълбоки ексцизии, но изисква повишено внимание при менструиращи пациенти. Прецизната техника и умерената дълбочина на приложение намаляват вероятността от нежелани резултати. [32]

Неуспехът на лечението е свързан с недостатъчна дълбочина и ширина на разрушаването, неправилна визуална оценка на границите или окултно засягане на канала. Стандартизираната колпоскопия и спазването на критериите за подбор са важни за намаляване на риска от повторна интервенция. Ако има съмнение относно границите, се препоръчва ексцизия. [33]

Дългосрочните рискове от аблацията за фертилитета и резултатите от бременността се оценяват като минимални в сравнение с ексцизията. Въпреки това, жените с предракови лезии обикновено имат по-висок базов риск от неблагоприятни акушерски резултати, което изисква честна дискусия при планиране на семейство. [34]

Таблица 7. Усложнения и превенция

Усложнение	Как да намалим риска	Кога да посетите лекар спешно
Кървене	Нежна техника, пълна хемостаза, бележка	Обилно течение, замаяност, слабост
Инфекция	Асептика, хигиена, ранен контрол	Треска, зловонно течение, нарастваща болка
Стеноза на канала	Избягвайте прекомерна коагулация във външната уста	Забавена менструация с болка, силни спазми
Нерадикализъм	Пълен визуален контрол, адекватна дълбочина	Рецидивираща атипия, персистиране на човешки папиломен вирус

Систематизация съгласно насоки и клинични материали. [35]

Следоперативни грижи и наблюдение

След аблация, воднисто или кърваво течение е често срещано явление по време на първоначалния период на възстановяване. Препоръчително е временно да се избягват вагинални интервенции и интензивна физическа активност, да се поддържа добра хигиена и да се приемат одобрени болкоуспокояващи, ако се появи болка. Писмено напомняне намалява тревожността и броя на непланираните посещения. [36]

Първоначалната оценка се провежда съгласно местните протоколи, последвана от наблюдение, основано на риска, с изследване за човешки папиломен вирус и цитология. Този подход е насочен към ранно откриване на персистиране и навременно вземане на решения за повторно лечение. Връщането към чести интервали на скрининг не настъпва веднага. [37]

Националните насоки подчертават, че лицата, лекувани за предракови заболявания, са изложени на повишен риск в сравнение с общата популация в продължение на много години. Поради това е изключително важно да се поддържат редовни последващи прегледи и изследвания и да се потърси своевременно медицинска помощ, ако се появят тревожни симптоми. [38]

При симптоматичен ектропион без неоплазия, мониторингът е по-често клиничен, базиран на благосъстоянието на пациента, с напомняния за редовен скрининг според възрастта. Това поддържа баланс между безопасността и избягването на ненужни интервенции. [39]

Таблица 8. График за наблюдение и правила за грижи

Период	Какво да направите
Първите седмици	Ограничете стреса, поддържайте хигиена, контролирайте изхвърлянето
Първи контрол	Съгласно местния протокол след заздравяване
След 6-12 месеца	Тест за човешки папиломен вирус с цитология; при отклонения, колпоскопия
Следващо	Дългосрочно наблюдение, ориентирано към риска, съгласно протоколи
Ако се появят симптоми	Непланирано посещение без забавяне

Според документи, основани на риска, и национални програми за наблюдение. [40]

Често задавани въпроси

Кога е подходящо разрушаването при предракови лезии?
Когато границите на лезията са ясно видими, няма признаци на инвазия или засягане на канала и туморът е с нисък градус или е внимателно подбран да има висок градус, без съмнение относно границите. Ако има някакво съмнение, ексцизията е предпочитаният вариант. [41]

Какво лечение се препоръчва за симптоматичен ектропион?
След изключване на неоплазия и инфекция са възможни щадящи методи за локализирано разрушаване. Лечението е необходимо само при персистиращи оплаквания; много случаи отшумяват с времето без интервенция. [42]

Как разрушаването влияе на бъдещите бременности?
Аблативните методи вероятно не увеличават риска от преждевременно раждане, докато ексцизията увеличава риска и зависи от количеството отстранена тъкан. Това се взема предвид при избора на стратегия за жени, планиращи бременност. [43]

Защо е необходимо дългосрочно проследяване след лечението?
След всяко лечение на преканцерозни състояния рискът остава над средния в продължение на много години, така че се използва наблюдение, основано на риска, с редовни тестове за човешки папиломен вирус и цитология. [44]