Бързодействащи лекарства за лечение на остеоартрит

Ненаркотичните аналгетици (например парацетамол) се използват по-често в периода на измиване при тестване на НСПВС. Резултатите от сравнителни проучвания, проведени през 80-90-те години на миналия век, обаче показват, че парацетамолът може да бъде алтернатива на други НСПВС, чийто аналгетичен и противовъзпалителен ефект е безспорен, като симптоматична терапия за остеоартрит при пациенти с лек до умерен болков синдром.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Парацетамол

Механизмът на действие на парацетамол е свързан с намаляване на активността на окислените форми на циклооксигеназа (COX)-1 и -2 в централната нервна система и гръбначния мозък.

Основният клиничен симптом на остеоартроза - болката - слабо корелира с хистологични промени в синовиалната мембрана и ставния хрущял. Освен това, болката при остеоартроза може да бъде причинена не само от синовит, но и от разтягане на ставната капсула, връзките и нервните окончания в периоста над фистулата, микрофрактури на трабекулите, вътрекостна хипертония и мускулен спазъм. Въз основа на гореизложеното може да се заключи, че при остеоартроза не винаги е необходим противовъзпалителният ефект на симптоматично средство.

Резултатите от сравнителни проучвания на ефикасността и поносимостта на НСПВС при пациенти с остеоартроза в преобладаващото мнозинство от случаите показват умерена положителна динамика на ставния синдром. Например, според VCH Tyson и A. Glynne (1980), преди лечение с ибупрофен или беноксапрофен, пациентите са отбелязвали усещане за болка по 100 mm VAS на средно ниво от 55 mm, а след 4 седмици лечение - на ниво от 34 mm, т.е. динамиката е била само 21%. Други проучвания отбелязват, че на фона на лечение с НСПВС, динамиката на показателите за ставен синдром се е колебаела между 10-20% и същата разлика (т.е. 10-20%) е регистрирана между резултатите в основната група и в плацебо групата. Обикновено пациентите с остеоартрит по 100 mm VAS отбелязват начална стойност на болката на ниво 40-60 mm, която намалява до 25-45 mm на фона на курс на НСПВС терапия. Следователно не е изненадващо, че „простите“ аналгетици са не по-малко ефективни от НСПВС при много пациенти.

Лечението на пациенти с остеоартрит на колянната става с различна тежест с парацетамол е било ефективно при 30% от тях, включително пациенти, приемали НСПВС преди проучването.

JD Bradley et al (1991) сравняват ефикасността на парацетамол и ибупрофен в двойносляпо, плацебо-контролирано проучване при пациенти с явна гонартроза с умерени ставни промени на рентгенографии. Авторите установяват, че ефикасността на „противовъзпалителната“ доза ибупрофен (2400 mg/ден) не се различава от „обезболяващата“ доза ибупрофен (1200 mg/ден), както и на парацетамол в доза 4000 mg/ден. Освен това, при пациенти с клинични признаци на синовит (оток, излив), динамиката на изследваните параметри под влияние на „противовъзпалителната“ доза ибупрофен не се различава от тази по време на лечение с парацетамол. Подобни резултати са получени от J. Stamp et al (1989), които сравняват ефикасността и поносимостта на парацетамол и флурбипрофен при пациенти с остеоартрит.

JH Williams et al (1993) провеждат двугодишно, двойносляпо, плацебо-контролирано сравнително проучване на ефикасността на парацетамол 0,65 g 4 пъти дневно и напроксен 375 mg 2 пъти дневно. От 178 рандомизирани пациенти само 62 завършват проучването, като броят на отпадналите в групата на парацетамол е малко по-висок, отколкото в групата на напроксен. Високият процент на оттегляне на информирано съгласие за участие в проучването вероятно се дължи на неоптимални дози и на двете лекарства. Парацетамолът и напроксенът не се различават по ефикасност и поносимост.

Сравнително проучване на ефикасността на парацетамол 3 g/дневно и комбинация от парацетамол 3 g/дневно и кодеин 180 mg/дневно е прекратено въпреки по-изразения аналгетичен ефект. Причината за преждевременното прекратяване на проучването е високата честота на страничните ефекти при пациенти, приемащи парацетамол/кодеин.

Според P. Seidemann et al. (1993), аналгетичният ефект е бил по-изразен, когато напроксен в доза от 0,5 или 1 g/ден е бил добавен към парацетамол (4 g/ден), и тази комбинация не е била по-ефективна от монотерапията с напроксен в доза от 1,5 g/ден. Въпреки че тези данни изискват потвърждение, те показват целесъобразността на комбинирането на парацетамол в терапевтична доза с напроксен в ниска доза.

Според К. Д. Брандт (2000), при 40-50% от пациентите с остеоартрит, ефективен контрол на болката в ставите може да се постигне с парацетамол, но не е възможно да се предвиди аналгетичният ефект на прости аналгетици при конкретен пациент.

Основното предимство на парацетамола в сравнение с други НСПВС е по-ниската му токсичност за стомашно-чревния тракт. Предозирането с лекарството (над 10 g/ден) обаче е свързано с хепатотоксичност. Популационно проучване, проведено в Швеция, установи, че честотата на хоспитализациите, свързани с хепатотоксичност на парацетамол, е 2 случая на 100 000 души население годишно. При пациенти с чернодробни заболявания хепатотоксичност се наблюдава при прием на парацетамол в нормални терапевтични дози (до 4 g/ден). Резултатите от клиничните наблюдения показват, че при пациенти с хроничен алкохолизъм хепатотоксичност се проявява по време на лечение с парацетамол в доза < 10 g/ден. За да се избегнат странични ефекти, парацетамолът трябва да се предписва в минималната доза, която позволява постигане на терапевтичен ефект, и не трябва да се препоръчва на хора с алкохолизъм.

Парацетамолът не инхибира синтеза на простагландини в бъбречния епител, но експеримент демонстрира неговия тропизъм към бъбречните папили с прекомерно натрупване на метаболитите му в папиларната тъкан, което е свързано с развитието на папиларна некроза, характерна за парацетамол. Литературните данни показват развитие на странични ефекти от страна на бъбреците при предозиране на парацетамол. TG Murray et al. (1983) не откриват връзка между хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН) и употребата на аналгетици. TV Perneger et al. (1994) съобщават за резултатите от проучване на риска от развитие на хронична бъбречна недостатъчност при прием на болкоуспокояващи без рецепта. Според техните данни, кумулативна доза парацетамол над 1000 таблетки удвоява риска от развитие на хронична бъбречна недостатъчност. В същото време авторите на проучването твърдят, че тези резултати показват липсата на връзка между употребата на ацетилсалицилова киселина и развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Данните на TV Perneger и съавторите са съмнителни и изискват потвърждение. Националната фондация за бъбреците препоръчва парацетамол като болкоуспокояващо средство по избор при пациенти с нарушена бъбречна функция.

В същото време, резултатите от проучването на CM Fored et al. (2001) на Шведския регистър на населението за 1996-1998 г. показват, че редовната употреба на парацетамол, ацетилсалицилова киселина или и двете лекарства увеличава риска от развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Авторите подчертават, че предходно бъбречно заболяване или системна патология са предразполагащи фактори. Общо са изследвани 926 пациенти с новодиагностицирана бъбречна недостатъчност и 998 лица от контролната група, от които съответно 918 и 980 са имали необходимата документация. Сред пациентите с бъбречна недостатъчност съответно 37% и 25% са приемали редовно ацетилсалицилова киселина и парацетамол, докато в контролната група тези стойности са 19% и 12%. Относителният риск от развитие на бъбречна недостатъчност се увеличава с увеличаване на продължителността на употреба и увеличаване на дозата на лекарствата, което е по-постоянно при приемащите парацетамол, отколкото ацетилсалицилова киселина, но авторите не могат да изключат ролята на предразполагащите фактори.

Парацетамолът не повлиява функцията на тромбоцитите и следователно може да се препоръча като лекарство по избор при пациенти с остеоартрит, приемащи антикоагуланти.

Парацетамолът може да удължи полуживота на варфарин, главно при пациенти, приемащи последния в доза по-висока от 10 mg/ден. Следователно, при пациенти, приемащи варфарин с парацетамол, е необходимо внимателно да се следи протромбиновото време.

Наркотичните аналгетици не се препоръчват при пациенти с остеоартрит. Поради високия риск от странични ефекти (гадене, повръщане, запек, задържане на урина, объркване, сънливост, психическа и физическа зависимост и др.), опиевите производни се използват за остеоартрит само в специални клинични ситуации.

Трамадол

Трамадол е сравнително нов аналгетик, синтетичен опиоиден медикамент, който има два механизма на действие:

• взаимодейства с c-опиоидните рецептори,
• инхибира усвояването на норепинефрин и серотонин.

Като болкоуспокояващо средство, трамадол 100 mg е по-ефективен от кодеин 60 mg и е сравним с комбинациите от кодеин с ацетилсалицилова киселина или парацетамол. В двуседмично сравнително проучване на трамадол (300 mg/ден) и декстропропоксифен (300 mg/ден) при 264 пациенти с остеоартрит, е наблюдавано намаляване на тежестта на болката в засегнатите стави при 70% от пациентите, лекувани с трамадол, и при 50% с декстропропоксифен. Първият обаче е причинил повече странични ефекти (главно гадене/повръщане, замаяност). Според двойносляпо, рандомизирано сравнително проучване на ефикасността на трамадол (300 mg/ден) и диклофенак (150 mg/ден) при 60 пациенти с остеоартрит, в края на 1-вата и 4-тата седмица от лечението, намаляването на болката в засегнатите стави е било еднакво и в двете групи; Това проучване съобщава и за по-голям брой странични ефекти при лечение с трамадол (23 случая) в сравнение с диклофенак (2 случая). SF Roth (1995) публикува резултатите от плацебо-контролирано проучване на трамадол при 50 пациенти с остеоартрит, които все още са имали болка въпреки НСПВС. Лечението с трамадол е по-ефективно от плацебо, но е съпроводено с по-голям брой странични ефекти, главно гадене, запек и сънливост.

Когато трамадол се предписва в препоръчителните дози, не са регистрирани тежки странични ефекти (респираторна депресия). За да се намали рискът от диспепсия, е препоръчително дозата трамадол да се титрира до целта в продължение на 4-5 дни, като се започне с 50 mg/ден. D. Choquette et al. (1999) препоръчват предписването на трамадол на пациенти с остеоартрит само в случай на неефективност или непоносимост към НСПВС и парацетамол.

Кодеин и декстропропоксифен

Кодеинът и декстропропоксифенът са синтетични опиоиди, които често се използват при лечението на остеоартрит в комбинация с НСПВС и/или парацетамол, въпреки потенциала им да причинят пристрастяване. В сравнително проучване, комбинация от парацетамол в доза 2 g/ден и декстропропоксифен в доза 180 mg/ден при пациенти с остеоартрит е била по-ефективна от парацетамол (3 g/ден) и кодеин (180 mg/ден). Друго проучване установи, че декстропропоксифенът и парацетамолът се понасят по-добре от пациентите, отколкото дихидрокодеинът. Въпреки това, според RI Shorr et al. (1992), рискът от фрактури на бедрената кост при пациенти в напреднала възраст, получаващи кодеин или декстропропоксифен, е 1,6 (95% доверителни интервали (CI) = 1,4-1,9), а комбинацията от кодеин или декстропропоксифен с психотропни лекарства (седативни, антидепресанти и др.) увеличава риска от фрактури до 2,6 (95% CI = 2,0-3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]