Болки в гърба и краката

Болките в гърба и краката се разделят на следните видове:

Според времевите характеристики - остра (с внезапно начало и продължителност до 3 месеца), подостра (с бавно начало и същата продължителност), хронична (продължителност повече от 3 месеца независимо от характера на началото) и рецидивираща.

По характеристики на локализация и разпространение - локална болка в долната част на лумбалната и лумбосакралната област (най-често лумбаго и лумбодиния), отразена (болката се усеща в областта, която има общ ембрионален произход със засегнатите тъкани и най-често се локализира в ингвиналната, седалищната или предната, страничната и задната повърхност на бедрото, но понякога може да се разпространи до коляното), радикуларна (болката се разпределя по дерматомното разпределение на гръбначномозъчните коренчета; на крака най-често по седалищния нерв) и неврална; накрая, има болки, свързани главно с патология на вътрешните органи.

Според механизмите на възникване, всички болкови синдроми в отечествената литература също са разделени на две групи: рефлекторни, които нямат признаци на увреждане на периферната нервна система, и компресионни (главно радикулопатия)

Болката, която не е свързана със засягане на коренчетата и периферните нерви, както и на вътрешните органи, се класифицира като мускулно-скелетна болка (неспецифична, свързана с възрастта или свързана с микроувреждане, или мускулно-скелетна дисфункция, мускулно-скелетни промени). Това е най-често срещаният вид болка (почти 98% от всички случаи на болки в гърба). В МКБ 10 неспецифичните болкови синдроми в гърба (с възможно облъчване към крайниците) са класифицирани в клас XIII „Заболявания на мускулно-скелетната система и съединителната тъкан“.

В допълнение към вида на болката, важно е да се анализира и моделът на болката (нейният характер и разпространение).

Важно е да се отбележи, че терминологията, използвана в руската литература за описание на синдромите на болка в гърба, не винаги отговаря на академичните изисквания, изобилства от неологизми и не е приета в повечето развити страни. В руската литература термините „остеохондроза“ и „неврологични прояви на спинална остеохондроза“ се използват в прекомерно широк смисъл.

Следните характеристики на болката са особено важни за диагнозата: локализация и разпространение (зона на облъчване); характер (качество) на болката; времеви характеристики (как е започнала, интермитентен или прогресиращ ход; периоди на облекчение, ремисия, обостряне); тежест на болковия синдром и динамика на интензивността на болката; провокиращи и облекчаващи фактори; съпътстващи (сензорни, двигателни, вегетативни и други) прояви (неврологичен дефицит); наличие на други соматични заболявания (захарен диабет, съдови заболявания, туберкулоза, артрит, карцином и др.); винаги е важно да се обърне внимание на личностните черти на пациента и възможните симптоми на наркотична зависимост.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Други причини за болки в гърба и краката

Други причини за болки в гърба и краката включват фантомна болка, рефлуксна болка от висцерални заболявания (възпалителни инфилтрати и тумори в ретроперитонеалното пространство, заболявания на стомашно-чревния тракт, пикочно-половата система, аортна аневризма) и ортопедични нарушения. Болката в краката може да бъде причинена от синдром на мускулното легло (например, „преден тибиален синдром“), тумор на Barre-Masson.

Фантомната болка, поради специфичните си клинични прояви, рядко поражда сериозни диагностични съмнения.

Има някои предупредителни признаци (в анамнезата и състоянието), които трябва да се отбележат и които могат да показват възможни по-сериозни причини за болки в гърба:

I. В анамнезата:

1. Засилена болка в покой или през нощта.
2. Нарастваща интензивност на болката в продължение на седмица или повече.
3. Анамнеза за злокачествено заболяване.
4. История на хронично инфекциозно заболяване.
5. История на травма.
6. Продължителност на болката над 1 месец.
7. Анамнеза за лечение с кортикостероиди.

II. По време на обективния преглед:

1. Необяснима треска.
2. Необяснима загуба на тегло.
3. Болка при лека перкусия на спинозните израстъци.
4. Необичаен характер на болката: усещане за преминаващ електрически ток, пароксизмално, вегетативно оцветяване.
5. Необичайно облъчване на болката (колан, перинеум, корем и др.).
6. Връзка на болката с приема на храна, дефекацията, половия акт, уринирането.
7. Съпътстващи соматични нарушения (стомашно-чревни, пикочно-полови, гинекологични, хематологични и др.).
8. Бързо прогресиращ неврологичен дефицит.

Лумбагото в детска възраст може да бъде причинено от процеси, свързани с незатваряне на прешленните дъги (в кистозна форма), синдром на ригидна терминална нишка, груба лумбализация или сакрализация и друга ортопедична патология.

Сред възможните соматични причини за болки в гърба и краката при възрастни, най-важните са: миелом, заболявания на пикочните пътища и бъбреците, туберкулоза, сифилис, бруцелоза, саркоидоза, полимиозит, дисецираща аортна аневризма, заболявания на панкреаса, дуоденална язва, гинекологични заболявания, извънматочна бременност, хормонална спондилопатия, ятрогенни синдроми (усложнения след инжектиране), коксартроза, оклузия на бедрената артерия.

Болки в гърба и краката в зависимост от източника на болката:

I. Болка от вертеброгенен характер:

1. Пролапс и изпъкналост на диска.
2. Нестабилност на гръбначния сегмент и спондилолистеза.
3. Лумбална стеноза.
4. Анкилозиращ спондилит.
5. Спондилит с друга етиология.
6. Фрактура на прешлен.
7. Вертебрален тумор (първичен или метастатичен), миелом.
8. Болест на Пейджет.
9. Болест на Реклингхаузен.
10. Остеомиелит на прешлените.
11. Остеофити.
12. Лумбална спондилоза.
13. Други сондилопатии и вродени деформации.
14. Фасетен синдром.
15. Остеопороза.
16. Сакрализация и лумбализация.

Патологични процеси в гръбначния стълб, които понякога могат да причинят компресионни лезии на коренчетата, мембраните, съдовете и веществото на гръбначния мозък.

II. Болка с невертеброгенен произход:

1. Тунелни синдроми:
   • невропатия на страничния кожен бедрен нерв;
   • обтураторна невропатия;
   • невропатия на седалищния нерв;
   • невропатия на бедрения нерв;
   • невропатия на общия перонеален нерв и неговите клонове;
   • невропатия на тибиалния нерв;
   • Метатарзалгия на Мортън.
2. Травматични невропатии; херпетичен ганглионит (херпес зостер); постхерпетична невралгия.
3. Метаболитни мононевропатии и полиневропатии.
4. Тумори на гръбначния мозък (екстра- и интраспинални) и cauda equina.
5. Епидурален абсцес или хематом.
6. Менингеална карциноматоза или хроничен менингит.
7. Неврином на гръбначно-чревния корен.
8. Синдром на комплексна регионална болка (рефлексна симпатикова дистрофия).
9. Спинален сифилис.
10. Централна (таламична) болка.
11. Плексопатии.
12. Синдром на болка-фасцикулация.
13. Сирингомиелия.
14. "Интермитентна клаудикация" на cauda equina.
15. Остро нарушение на гръбначното кръвообращение.

III. Миофасциални болкови синдроми.

IV. Психогенна болка.

V. Други причини.

I. Болки в гърба и краката от вертеброгенен произход

Увреждането на определен лумбален диск може да бъде случайна радиологична находка или да причини различни болкови синдроми. Локална болка в лумбалната област, локална и отразена болка, радикуларна болка и пълноценен радикуларен синдром със симптоми на пролапс могат да се наблюдават изолирано или в комбинация.

Някои патологични процеси в гръбначния стълб (в дисковете, ставите, връзките, мускулите и сухожилията му) се проявяват като мускулно-скелетна болка, мускулно напрежение и промени в подвижността (блок или нестабилност) на гръбначно-двигателния сегмент (дискова протрузия, остеофити, лумбална спондилоза, сакрализация и лумбализация, фасетна артропатия, остеопороза, някои спондилопатии), докато други заболявания водят до компресионни лезии на нервните коренчета, cauda equina, дуралната торбичка, гръбначния мозък: дискова херния; възрастови промени в гръбначния стълб, водещи до стеноза на гръбначния канал; понякога - фасетен синдром, спондилит; тумори; компресионни фрактури на прешлените; спондилолистеза; спондилопатии, съпроводени с деформация на гръбначния стълб.

Първата група нарушения (мускулно-скелетна болка) е много по-често срещана от втората. При мускулно-скелетната болка не се установява корелация между клиничните прояви на болковия синдром и морфологичните промени в структурите на гръбначния стълб.

При липса на симптоми на компресия, засегнатият диск се открива чрез палпация (локално мускулно напрежение) или перкусия на спинозните израстъци, както и чрез невроизобразяващи методи. Често пациентът заема патологична поза с наклонен торс на противоположната страна и има ограничени движения в гръбначния сегмент. Изолираната болка в гърба е по-типична за руптура на фиброзния пръстен, фасетен синдром, докато болката по хода на седалищния нерв по-често показва протрузия на диска или лумбална стеноза на гръбначния канал. Тежкото увреждане на диска обикновено се предшества от множество епизоди на лумбална болка в анамнезата.

Има пет най-чести причини за болки в гърба и болки по седалищния нерв:

1. Дискова херния.
2. Разкъсване на фиброзния пръстен.
3. Миогенна болка.
4. Спинална стеноза.
5. Фасетна артропатия.

Дисковата херния се характеризира с: анамнеза за специфична травма; болката в крака е по-силна от тази в гърба; наличие на симптоми на пролапс и симптом на Ласег; болката се усилва при сядане, навеждане напред, кашляне, кихане и изправяне на крака, плантарна флексия на ипсилатералното (а понякога и контралатерално) стъпало; има рентгенологични данни за засягане на коренчетата (КТ). Проявите на дискова херния зависят от нейната степен (протрузия, пролапс), мобилност и посока (медиална, постеролатерална, фораминална, екстрафораминална).

Руптурата на фиброзния пръстен се характеризира с: анамнеза за травма; болката в гърба обикновено е по-силна от болката в крака. Болката в крака може да бъде двустранна или едностранна. Наличен е симптом на Ласег (но няма радиологично потвърждение за компресия на коренчето). Болката се усилва при сядане, навеждане напред, кашляне, кихане и изправяне на крака.

Миогенната болка (болка с мускулен произход) се характеризира с анамнеза за мускулно разтежение; има връзка между повтаряща се болка и мускулно разтежение. Разтежението на паравертебралните лумбални мускули („миозит“) причинява болка. Разтежението на големия седалищен мускул причинява болка в тази област и в бедрото. Болката е едностранна или двустранна, а не по средната линия и не се простира отвъд коляното. Мускулната болезненост и стягане се увеличават сутрин и след почивка, както и при студ. Болката се усилва при продължителна мускулна работа; най-интензивна е след прекратяване на мускулната работа (веднага след нейното завършване или на следващия ден). Тежестта на симптомите зависи от степента на мускулно натоварване. Локалното напрежение в засегнатите мускули се палпира; болката се усилва при активно и пасивно свиване на мускула. Компютърната томография не разкрива патология.

Лумбалната стеноза се характеризира с болка в гърба и/или крака (двустранна или едностранна), появяваща се след изминаване на определено разстояние; симптомите се влошават с продължаване на ходенето. Има слабост и изтръпване на краката. Навеждането облекчава симптомите. Няма симптоми на пролапс. КТ може да покаже намалена височина на диска, хипертрофия на фасетните стави, дегенеративна спондилолистеза.

Фасетна артропатия. Характеризира се с анамнеза за травма; локализирано напрежение от едната страна върху ставата. Болката се появява веднага след разгъване на гръбначния стълб; тя се усилва с флексия към болезнената страна. Спира с инжектиране на анестетик или кортикостероид в ставата.

Положителният симптом на Ласег предполага засягане на лумбосакралните коренчета или седалищния нерв. При наличие на радикулопатия, естеството на неврологичните симптоми позволява да се идентифицира засегнатото коренче.

В повечето случаи е засегнат дискът L4-L5 (коренче L5) или дискът L5-S1 (коренче S1). Другите дискове на лумбално ниво рядко са засегнати: по-малко от 5% от всички случаи. Протрузиите или пролапсите на лумбалните дискове могат да причинят радикулопатия, но не могат да причинят миелопатия, тъй като гръбначният мозък завършва над диска L1-L2.

При определяне на нивото на засегнатия корен се вземат предвид локализацията на сензорните нарушения, локализацията на двигателните нарушения (идентифицират се мускулите, в които се открива слабост, както и характеристиките на разпределението на болката и състоянието на рефлексите).

Симптомите на протрузия на диск L3-L4 (компресия на коренчето L4) включват слабост на квадрицепсния мускул и намален или липсващ коленен рефлекс; възможна е хиперестезия или хипоестезия в дерматома L4.

Признаци за протрузия на диск L1-L5 (компресия на коренчето L5) са слабост на m. tibialis anterior, extensor digitorum и hallucis longus. Открива се характерна слабост на екстензорните мускули на пръстите на краката; слабост на тези мускули се открива и при компресия на коренчето S1. Наблюдават се нарушения на чувствителността в дерматома L5.

Симптомите на протрузия на диск L5-S1 (компресия на коренчето S1) се проявяват чрез слабост на задните мускули на бедрото (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), които разгъват тазобедрената става и сгъват крака. Открива се и слабост на мускулите m. dluteus maximus и gastrocnemius. Ахилесовият рефлекс е намален или липсва. Наблюдава се нарушение на чувствителността в S1 дерматома.

Големият централен пролапс на диска може да причини двустранна радикулопатия и понякога води до остър синдром на cauda equina със силна болка, отпусната парализа на краката, арефлексия и тазови нарушения. Синдромът изисква бърза неврохирургична интервенция, когато е възможно.

II. Болки в гърба и краката с невертеброгенен произход

Основни тунелни синдроми:

Невропатия на латералния феморален кожен нерв (болест на Рот-Бернхард). Притискането на нерва на нивото на ингвиналната връзка е най-честата причина за „мералгия парестетика“. Наблюдават се типични усещания за изтръпване, парене, мравучкане и други парестезии в антеролатералната част на бедрото, които се усилват при притискане на страничната част на ингвиналната връзка.

Диференциална диагноза с увреждане на коренчетата на L2g - L3 (което е съпроводено обаче със загуба на двигателни функции) и коксартроза, при която болката е локализирана в горните части на външната повърхност на бедрото и няма типична парестезия и сензорни нарушения.

Невропатия на обтураторния нерв. Рядък синдром, който се развива, когато нервът е притиснат от ретроперитонеален хематом, фетална глава, тумор на шийката на матката или яйчниците и други процеси, включително такива, които стесняват обтураторния канал. Синдромът се проявява като болка в областта на слабините и вътрешната страна на бедрото с парестезия и хипестезия в средната и долната трета на вътрешното бедро. Може да има хипотрофия на мускулите на вътрешното бедро и намалена сила на мускулите, които аддуктират бедрото. Понякога рефлексът от адукторите на бедрото се губи или намалява.

Невропатия на седалищния нерв (пириформисен синдром). Характеризира се с болезненост на пириформисния мускул в точката на излизане на седалищния нерв и тъпа болка по задната част на крака. В този случай зоната на намалена чувствителност не се издига над нивото на колянната става. Когато пириформисният синдром и компресионната радикулопатия на коренчетата на седалищния нерв се комбинират, се разкрива лампасоподобна хипестезия с разпространение на сензорни и двигателни нарушения (атрофия) в глутеалната област. В случай на тежко компресиране на седалищния нерв, характерният болков синдром (ишиас) е съпроводен с намаляване или загуба на ахилесовия рефлекс. Парезата на мускулите на стъпалото се развива по-рядко.

Невропатия на бедрения нерв. Компресионното увреждане на бедрения нерв най-често се развива на мястото, където нервът преминава между тазовите кости и илиачната фасция (хематом, увеличени лимфни възли, тумор, лигатура по време на херниотомия), което се проявява с болка в слабините с ирадиация към бедрото и поясната област, хипотрофия и слабост на квадрицепсния мускул на бедрото, загуба на колянния рефлекс, нестабилност при ходене. Понякога пациентът заема характерна поза в положение на болната страна със сгъване на лумбалния отдел на гръбначния стълб, както и на тазобедрените и коленните стави. Сензорните нарушения се откриват главно в долната половина на бедрото по предната и вътрешната му повърхност, както и по вътрешната повърхност на пищяла и стъпалото.

Невропатия на общия перонеален нерв и неговите клонове. Общият перонеален нерв и неговите основни клонове (повърхностен, дълбок и рекурентни перонеални нерви) са засегнати най-често близо до шийката на фибулата под фиброзната лента на дългия перонеален мускул. Наблюдават се парестезии по външната повърхност на крака и стъпалото и хипестезия в тази област. Притискането или почукването в областта на горната глава на фибулата причинява характерна болка. Наблюдава се парализа на екстензорите на стъпалото (увиснало стъпало) и съответната походка.

Диференциална диагноза с увреждане на коренчето L5 (радикулопатия със синдром на парализиращ ишиас), клиничните прояви на която включват пареза не само на екстензорите на стъпалото, но и на съответните седалищни мускули. Последното се проявява с намаляване на силата на притискане на изпънатия крак към леглото в легнало положение.

Невропатията на тибиалния нерв с компресионен произход (синдром на тарзалния тунел) обикновено се развива зад и под медиалния малеол и се проявява като болка в плантарната повърхност на стъпалото и пръстите при ходене, често с ирадиация нагоре по седалищния нерв, както и парестезия и хипестезия предимно в стъпалото. Компресията и потупването зад глезена, както и пронацията на стъпалото, усилват парестезията и болката и причиняват ирадиацията им към пищяла и стъпалото. По-рядко се засягат двигателните функции (флексия и разтваряне на пръстите).

Метатарзалгията на Мортън се развива при притискане на плантарните дигитални I, II или III нерви към напречната метатарзална връзка (тя е разтегната между главите на метатарзалните кости) и се проявява с болка в областта на дисталните части на метатарзалните кости при ходене или продължително стоене. Най-често се засягат нервите на II и III междукостни пространства. Характерна е хипестезията в тази област.

Травматичните невропатии в долните крайници се разпознават лесно по наличието на анамнеза за травма, а херпетичният ганглионит и постхерпетичната невралгия се разпознават по съответните кожни прояви на херпес зостер.

Метаболитни моно- и полиневропатии. Някои варианти на диабетна полиневропатия, като например множествена мононевропатия с предимно засягане на проксималните мускули (диабетна амиотрофия), са съпроводени със синдром на силна болка.

Синдромът на болката при тумори на гръбначния мозък (екстра- и интраспинални) се разпознава по характерен прогресиращ ход с нарастващ неврологичен дефект. Туморът на конската опашка се проявява с изразен и персистиращ синдром на болката в областта на съответните коренчета, хипестезия на стъпалата и пищялите, загуба на ахилесовите и плантарните рефлекси, предимно дистална парапареза и дисфункция на тазовите органи.

Епидуралният абсцес се характеризира с болка в гърба на нивото на лезията (обикновено в долната лумбална и средната торакална област), последвана от присъединяване на развит радикуларен синдром и накрая, пареза и парализа на фона на общи симптоми на възпалителния процес (треска, ускорена СУЕ). Лумбалната пункция при епидурален абсцес е медицинска грешка поради заплахата от гноен менингит с последващ инвалидизиращ неврологичен дефект.

Спиналният арахноидит често се открива като радиологична находка без клинично значение (обикновено след неврохирургия или миелография); рядко може да прогресира. В повечето случаи връзката на болковия синдром с адхезивния процес в мембраните е несигурна и съмнителна.

Епидуралният хематом се характеризира с остро развитие на болков синдром и симптоми на компресия на гръбначния мозък.

Карциноматозата на менингите на ниво лумбална дурална торбичка се проявява със синдром на болка, картина на дразнене на менингите и се диагностицира чрез цитологично изследване на цереброспиналната течност.

Невриномът на гръбначно-чревния корен се характеризира с типични „стрелящи“ болки с висока интензивност, двигателни и сензорни прояви на увреждане на съответното коренче, често блокада на субарахноидалното пространство и високо съдържание на протеини (при неврином на лумбалния корен).

Комплексният регионален болков синдром (рефлекторна симпатикова дистрофия) е комбинация от пареща, болезнена, мъчителна болка със сензорни нарушения (хипестезия, хиперпатия, алодиния, т.е. възприемане на неболезнени стимули като болезнени) и вегетативно-трофични нарушения, включително остеопороза в областта на болковия синдром. Синдромът често претърпява регресия след симпатикова блокада. Често се развива след микротравма на крайника или неговото обездвижване и може да бъде съпроводен със симптоми на засягане на периферните нерви.

Спиналният сифилис (сифилитичен менингомиелит, сифилитичен спинален пахименингит, спинален съдов сифилис, tabes dorsalis) може да включва болка в гърба и краката в клиничните си прояви, но болката обикновено не е една от основните прояви на невросифилис и е съпроводена от други типични симптоми.

Централната (таламична) болка обикновено се развива при пациенти, прекарали инсулт след дълъг (няколко месеца) латентен период; тя прогресира на фона на възстановяване на двигателните функции и се характеризира с разпределение предимно по хемитип с неприятен парещ оттенък. Централна болка е описана и при екстраталамична локализация на инсулта. Тя не реагира на прилагането на аналгетици. Наличието на инсулт в анамнезата и характерът на болковия синдром, напомнящ „парене на ръка, потопена в ледена вода“, определят клиничната диагноза на този синдром. Често се открива акционна алодиния (поява на болка при движение на крайник). Болката в краката при този синдром обикновено е част от по-разпространен болков синдром.

Увреждането на плексуса (лумбален и/или сакрален) може да причини болка в лумбалната област и крака. При лумбална плексопатия болката е локализирана в лумбалната област с ирадиация към областта на слабините и вътрешната страна на бедрото. Наблюдават се сензорни нарушения в предната, страничната и вътрешната страна на бедрото. Отбелязва се слабост на флексията и аддукцията на тазобедрената става, както и на екстензията на подбедрицата. Колянните и адукторните рефлекси са намалени от засегнатата страна. По този начин, двигателните и сензорните „симптоми на загуба“ при плексопатия показват увреждане на повече от един периферен нерв. Слабост се открива главно в проксималните мускули: засегнати са илеопсоасът, седалищните мускули и адукторните мускули на бедрото.

Сакралната плексопатия се характеризира с болка в сакрума, седалището и перинеума, като болката се разпространява към задната част на крака. Сензорните нарушения засягат стъпалото, пищяла (с изключение на вътрешната повърхност) и задната част на бедрото. Открива се слабост в мускулите на стъпалото и флексорите на пищяла. Ротацията и абдукцията на тазобедрената става са затруднени.

Причини за плексопатия: травма (включително родова и хирургична), ретроперитонеален тумор, абсцеси, лимфопролиферативни заболявания, идиопатична лумбосакрална плексопатия, васкулит при системни заболявания, аневризми на коремната аорта и тазовите артерии, лъчева плексопатия, хематом вследствие на лечение с антикоагуланти и други заболявания на тазовите органи. Необходим е ректален преглед; за жени - консултация с гинеколог.

Много патологични процеси (травма, злокачествен тумор, захарен диабет и др.) могат да засегнат периферната нервна система едновременно на няколко нива (коренчета, плексус, периферен нерв).

Синдромът на „мускулна болка и фасцикулации“ (синдром на „мускулна болка - фасцикулации“, „синдром на крампи и фасцикулации“, „доброкачествено заболяване на моторния неврон“) се проявява с крампи (в повечето случаи - в краката), постоянни фасцикулации и (или) миокимия. Крампите се засилват при физическо натоварване, в по-тежки случаи - вече по време на ходене. Сухожилните рефлекси и сензорната сфера са непокътнати. Отбелязва се добър ефект на карбамазепин или антелопсин. Патогенезата на този синдром е неясна. Патофизиологията му е свързана с „хиперактивност на двигателните единици“.

Сирингомиелията рядко причинява болки в кръста и краката, тъй като лумбосакралната форма на това заболяване е рядка. Проявява се с отпусната пареза, тежки трофични нарушения и дисоциирани сензорни нарушения. Диференциалната диагноза с интрамедуларен тумор се решава с помощта на невроизобразяващи методи, изследване на цереброспиналната течност и анализ на протичането на заболяването.

„Интермитентното накуцване“ на cauda equina може да бъде както от вертеброгенен, така и от невертеброгенен произход. Проявява се като преходна болка и парестезия в проекцията на определени коренчета на опашката на equina, развиващи се в долните крайници при стоене или ходене. Синдромът се развива при смесени форми на лумбална стеноза (комбинация от стеноза и дискова херния), при които страдат както коренчетата, така и съпътстващите ги съдове. Това „каудогенно интермитентно накуцване“ трябва да се разграничава от „миелогенно интермитентно накуцване“, което се проявява главно като преходна слабост в краката. Тази слабост се провокира от ходене и намалява в покой, може да бъде съпроводена с чувство за тежест и изтръпване в краката, но няма изразен болков синдром, както например при каудогенно накуцване или облитериращ ендартериит.

Острото нарушение на гръбначното кръвообращение се проявява като внезапно развита (въпреки че степента на тежест може да варира) отпусната долна парапареза, дисфункция на тазовите органи, сензорни нарушения. Болковият синдром често предшества или съпътства първия етап от протичането на гръбначния инсулт.

IV. Психогенна болка в гърба и крака

Психогенната болка в лумбалната област и долните крайници обикновено е част от по-генерализиран болков синдром и се наблюдава в картината на поведенчески разстройства, свързани с емоционално-личностни (невротични, психопатични и психотични) разстройства. Болковият синдром е част от соматични оплаквания при депресивни, хипохондрични или конверсионни разстройства, наемни инсталации, тревожни състояния.

Болката в гърба и краката може да бъде симптом на шизофрения, разстройства на личността и деменция.

Строго локализираната болка при липса на психични разстройства изисква постоянно търсене на соматични източници на болков синдром.

Болки в гърба и краката в зависимост от топографията

I. Болки в гърба (дорзалгия)

Болката, предимно в горната или средната част на гърба, може да бъде причинена от болест на Шойерман, гръдна спондилоза или болест на Бехтерев. Тя може да е резултат от прекомерна мускулна активност, скапулокостален синдром или травматична невропатия на междуребрените нерви. Силната междулопаткова болка може да е признак на гръбначен тумор, спондилит, епидурален хематом или начален трансверзален миелит.

Болката в кръста най-често има ортопедични причини: остеохондроза; спондилоза; спондилолистеза и спондилолиза; феномен на Буструп - увеличаване на вертикалния размер на спинозните израстъци на лумбалните прешлени, което понякога води до контакт между израстъците на съседни прешлени; сакроилеит; кокцигодиния. Младите мъже може да имат болест на Бехтерев, засягаща сакроилиачната става (нощна болка при легнало положение). Дегенерацията и увреждането на диска са честа причина за болка в кръста. Други възможни причини: арахноидна киста в сакралната област, локални мускулни уплътнения в седалищните мускули, синдром на пириформис.

II. Болка в крака

Болката, ирадиираща от лумбалната област към горната част на бедрото, най-често е свързана с дразнене на седалищния нерв или неговите коренчета (обикновено поради изпъкналост или пролапс на дискова херния в лумбалната част на гръбначния стълб). Лумбосакралната радикуларна болка може да е проява на хроничен адхезивен лептоменингит или тумор. Подобна картина се наблюдава и при тумори на сакралния плексус (например при ретроперитонеален тумор). За разлика от увреждането на коренчетата, компресията на този плексус причинява нарушения на изпотяването (судомоторните влакна излизат от гръбначния мозък през предните коренчета L2 - L3 и преминават през плексуса). Нарушенията на изпотяването са характерни и за исхемичната невропатия на седалищния нерв (васкулит). В редки случаи болката в тази локализация е проява на тумор на гръбначния мозък. Други причини: синдром на пириформис, глутеален бурсит, каудиторна интермитентна клаудикация (на епидуралните разширени вени понастоящем се отдава по-малко значение).

Болката в страничната област на бедрото може да бъде причинена от псевдорадикуларна ирадиация при заболявания на тазобедрената става (лампасоподобно разпределение на болката). Такава болка може да бъде свързана и с увреждане на горните лумбални коренчета (например с дискова херния) и се проявява с остро лумбаго, съответния вертебрален синдром, слабост на квадрицепсния мускул на бедрото, намален коленен рефлекс, болка при въртене на изправения крак и сензорен дефицит в областта на коренчето L4. Парещата болка в страничната област на бедрото е характерна за мералгия парестетика на Рот-Бернард (тунелен синдром на страничния кожен нерв на бедрото).

Болката, ирадиираща по предната повърхност на бедрото, най-често се причинява от преобладаващо увреждане на бедрения нерв (например след херниална операция или други хирургични интервенции в долната част на корема). Такова увреждане се проявява със слабост на квадрицепсния мускул на бедрото, намален или загубен коленен рефлекс, сензорни нарушения, типични за заболяване на бедрения нерв.

Диференциалната диагноза между радикуларната лезия на L3-L4 и туморната компресия на лумбалния плексус често е много трудна. Силната болка с атрофия на мускулите на бедрата най-често се причинява от асиметрична проксимална невропатия при захарен диабет. Изключително силната болка в тази област, появяваща се заедно с пареза на m. quadriceps femoris, може да бъде причинена от ретроперитонеален хематом (обикновено по време на лечение с антикоагуланти).

Болката в колянната става обикновено е свързана с ортопедични нарушения (патела, менискус, заболявания на коляното и понякога на тазобедрената става). Парестезията и болката в зоната на инервация на обтураторния нерв понякога могат да се разпространят в медиалната област на колянната става (рак на простатата или други тазови органи, фрактура на тазовата кост), което е съпроводено и със слабост на аддукторите на тазобедрената става.

Болката в областта на пищяла може да бъде двустранна: синдром на неспокойните крака, синдром на мускулна болка и фасцикулации, хронична полиневропатия. Едностранният синдром на болка понякога е свързан със синдром на мускулното легло.

Каудогенната интермитентна клаудикация (виж по-горе) може да бъде едностранна или двустранна. Миалгичният синдром в пищялите е типичен за инфекции, засягащи горните дихателни пътища (остър миозит). Болковият синдром е типичен за нощни крампи (може да бъде едностранен или двустранен). Други причини: облитериращ ендартериит (характеризиращ се с липса на пулс върху a.dorsalis pedis, типична интермитентна клаудикация, трофични нарушения), лумбална стеноза, тунелни синдроми в краката (виж по-горе), оклузия на предната тибиална артерия (остра артериална обструкция).

Болката в областта на стъпалото най-често се причинява от ортопедични причини (плоскостъпие, „шпори“, hallux valgus и др.). Двустранната болка в стъпалото може да се прояви под формата на пареща парестезия при полиневропатия или да бъде проява на еритромелалгия (идиопатична и симптоматична). Едностранната болка в стъпалото е характерна за синдрома на тарзалния тунел и метатарзалгията на Мортън.

III. Миофасциални болкови синдроми в гърба и крака

Източник на тази група болкови синдроми са мускулите на лумбалната и седалищната област, обикновено съпроводени с болка в друга локализация (отразена болка). Необходимо е да се търсят тригерни точки в областта на мускулите на бедрото и пищяла и да се анализира моделът на болката за точна диагноза на миофасциалния синдром.

Кокцигодинията (синдром на тазовото дъно) е най-често миофасциален синдром в областта на перинеалния мускул, проявяващ се с локалния му спазъм със скъсяване на тазовите връзки.

Диагностични тестове за болки в гърба и краката:

1. Невроортопедичен преглед.
2. Рентгенова снимка на лумбалния и сакралния отдел на гръбначния стълб с функционални тестове.
3. Компютърна томография
4. Магнитно-резонансна томография
5. Миелография (по-рядко използвана сега).
6. Ултразвук на коремните органи
7. Позитронно-емисионна томография
8. Клиничен и биохимичен кръвен анализ
9. Калций, фосфор и алкална и киселинна фосфатаза
10. Анализ на урината
11. Изследване и култивиране на цереброспинална течност
12. ЕМГ

Може да се изискват следните изследвания: тест за глюкозен толеранс, електрофореза на серумни протеини, коагулационен тест, рентгенова снимка на крайника, ултразвуково изследване на кръвния поток (както и на коремните и тазовите органи), артериография, костна сцинтиграфия, биопсия на лимфни възли (мускули, нерви), кръвно налягане в долните крайници (дисекционна аневризма), ректоскопия, консултация с терапевт и други (при показания) изследвания.

Болките в гърба по време на бременност могат да имат и други причини: дискова херния (засилва се при стоене и седене, намалява при легнало положение); лизис на костна тъкан в срамната симфиза (болката се засилва при стоене и при ходене); преходна остеопороза на тазобедрената става; дисфункция на сакроилиачната става.