Заболявания на вените

Флебитният синдром е симптомен комплекс, който се развива с развитието на венозно заболяване.

Разширените вени са заболявания на вените, характеризиращи се с неравномерно увеличаване на лумена им, изкривен ход на съдовете с развитие на възли и изпъкналости на изтънени стени, тяхната функционална недостатъчност и порочен кръвен поток.

Процесът може да засегне повърхностни, перфориращи и дълбоки вени. Класификацията на разширените вени се основава на този принцип.

1. Разширени вени само повърхностни;
2. Разширени вени на повърхността и перфориращите;
3. Разширени вени на повърхността, перфориращите и дълбоките:
   • без хронична венозна недостатъчност;
   • с хронична венозна недостатъчност:
     • без признаци на декомпенсация;
     • с признаци на декомпенсация.

Диагностицирането на разширените вени не е трудно, тъй като разширените и извити повърхностни венозни съдове са видими с око, те се увеличават при физическо натоварване, продължително стоене, намаляват в легнало положение и като цяло могат: да изчезнат с повдигнат крайник. Чувството за умора в краката е обезпокоително, вечер се появява оток.

За идентифициране на признаци на венозно заболяване и хронична венозна недостатъчност са предложени много техники, които могат да бъдат разделени на 3 групи.

[ 1 ], [ 2 ]

Техники за откриване на венозни заболявания и клапна недостатъчност

Тест на Троянов-Тренделенбург - легнал по гръб, пациентът повдига крака си, за да изпразни венозните съдове. В устата повърхностната вена се притиска с пръст и пациентът се моли да се изправи. Пръстът бързо се отстранява и се наблюдава пълненето на съдовете; може да има три картини:

1. съдовете се пълнят от дисталната страна за повече от 2 s - клапната система е запазена;
2. съдовете се пълнят от дисталната страна за по-малко от 2 s - има недостатъчност на клапите на колатералните съдове;
3. пълненето на съдовете става отгоре - възниква клапна недостатъчност.

Тест на Маккълинг и Хейердал - в изправено положение се поставят „слушащи“ пръсти върху разширени вени, възли на бедрото, врата, пищяла и се прилагат леки удари върху съда в областта на овалната ямка - предаването на вълнообразен импулс показва клапна недостатъчност.

Тест на Хакенбрух - в изправено положение поставете ръката си върху мястото, където подкожната вена влиза във феморалната вена, помолете пациента да се изкашля - ако клапите са недостатъчни, кашличният импулс се предава през съда.

Техники за откриване на разширени вени и клапна недостатъчност

Тест на Бъроу-Шейнис (може да се използва тритурникетен, петтурникетен) - позволява да се открие клапна недостатъчност не само на повърхностни венозни съдове, но и на перфориращи - в легнало положение с повдигнат крайник и изпразнени съдове се прилагат 3 венозни турниката (към горната, долната трета на бедрото, средната трета на пищяла). Пациентът става. Бързото пълнене на съдовете преди отстраняване на турниката в една от тези области показва клапна недостатъчност. При поетапно отстраняване на турникетите, чрез ретрограден кръвен поток, се определят области от повърхностния венозен съд с клапна недостатъчност. Тест на Талман - в легнало положение с повдигнат крак, крайникът се превързва с гумена тръба отгоре надолу до стъпалото, оставяйки разстояние от 5-6 см между турникетите. Пациентът става, появата на разширени области между турникетите показва области с перфориращи вени, които имат клапна недостатъчност.

Техники за определяне на разширени вени и проходимост на дълбоките съдове

Тестът на Делбе-Пертес (март) ви позволява да определите проходимостта на дълбока вена - в изправено положение се прилага венозен турникет върху бедрото и пациентът ходи 5-10 минути. Ако дълбоките вени са проходими и клапите функционират нормално, повърхностната вена се изпразва. В случай на персистиращи разширени вени са необходими уточняващи изследвания; по-лесно е да се проведе тест с пет турникета.

• Венозни турникети се прилагат върху горната и долната трета на бедрото, горната, средната и долната трета на пищяла в изправено положение и се извършва маршируване - ако поне една от зоните между турникетите е колабирала повърхностните съдове.
• Дълбоката вена е проходима, а в области, където не е настъпил колапс, е налице недостатъчност на клапите на перфориращите вени. Тест на Майо - в легнало положение с повдигнат крайник се поставя венозен турникет върху бедрото, след което кракът от пръстите на краката до слабините се превързва с гумена превръзка, за да се притискат повърхностните съдове. Ако след продължително ходене (поне половин час) се появят болка в крака, подуване и цианоза на гънките, дълбоката вена е непроходима. Тест на Прат - след измерване на обиколката на пищяла, пациентът се полага по гръб с повдигнат крак, който е превързан с еластична превръзка за надеждно компресиране на подкожната вена. От него се иска активно ходене в продължение на 10 минути. Ако през това време се появи болка в пищяла и обиколката на пищяла се увеличи след сваляне на турникета, тогава дълбоката вена е непроходима. Флебография се извършва за потвърждаване и документиране на диагнозата.

Признаци на декомпенсация на разширени вени, в зависимост от тежестта на нарушението на микроциркулацията и метаболитните процеси, са:

1. дерматит, който представлява хиперпигментирана област от суха и атрофична кожа в долната трета на крака, с форма на пръстен;
2. локална трофична язва на долната трета на крака;
3. обширна, обикновено пръстеновидна, трофична язва на крака.

Разширените вени могат да бъдат придружени от усложнения под формата на тромбофлебит и флеботромбоза, вътретъканно кървене от изтънени съдови стени и ерозивно кървене от язви, както и добавяне на инфекция.

Флебитът е остро или подостро възпалително заболяване на вените, протичащо до образуване на тромб и преминаване на процеса в тромбофлебит или флебосклероза. По локализация се разграничават:

Ендофлебитът е заболяване на вените, основната причина за което е травма на венозната стена или продължително присъствие на игли, катетри, въвеждане на склерозиращи лекарства, обикновено завършващи със склероза на вената; перифлебитът се развива главно, когато възпалението преминава към вената от околните тъкани, по-често от абсцеси, като главно процесът преминава във флеботромбоза; панфлебитът има различна етимология, но най-често е начален стадий на тромбофлебит.

Клиничната картина на венозното заболяване може да се наблюдава само в началните етапи на процеса, главно при локализация в долните крайници: остра болка по хода на вената, кожата над тях е хиперемирана, вената се палпира като плътно и болезнено въже, при перифлебит се открива болезнен инфилтрат по хода на вената.

Синдром на Мондор - протича като подостра форма на заболяване на вените на страничната повърхност на гръдния кош, проявяващо се с образуването на една или повече болезнени венозни нишки, подобни на връв, по хода на които се определя усещане за парене, кожата над нея не е променена. Заболяването продължава 3-4 седмици, след което всички явления изчезват, но пигментацията на кожата и хиперестезията могат да останат.

Флебитът на вътрешните органи образува определени симптомокомплекси: Киари - заболяване на чернодробните вени, завършващо с тяхното облитериране и развитие на портална хипертония; метротромбофлебит - заболяване на маточните вени, по-често след раждане; пилефлебит - тромбоза или тромбофлебит на порталната вена, като усложнение на апендицит и холецистит, с развитие на жълтеница и чернодробна недостатъчност.

Тромбофлебитът е венозно заболяване, характеризиращо се с възпаление на венозните стени и тромбоза на съда. В зависимост от това кое е първично, се различават: тромбофлебит, когато първо се развива възпаление, последвано от тромбоза, и флеботромбоза, когато тромбозата е първична и след това се присъединява възпаление. Но основно това е важно само в началните етапи на развитие на венозното заболяване, тъй като впоследствие процесът е равномерен.

Причините за развитие на тромбофлебит са разнообразни: състоянието на реактивността на организма, ендокринни, автоимунни и невротрофични нарушения, съдово увреждане, забавяне на кръвния поток и венозен застой, излагане на инфекция и др. Често се развива при разширени вени. Най-често се засягат вените на долните крайници и малкия таз, но може да се развие тромбофлебит на вените на горните крайници, мозъка, порталната вена и др.

Тромбофлебитът се разграничава само като остър, чийто резултат е склероза на вената и развитие на хронична венозна недостатъчност (посттромбофлебитичен синдром), на фона на която могат да възникнат рецидиви на венозното заболяване. Няма понятие за хроничен тромбофлебит. Продължителността на острия период на заболяването е до 20 дни, подострият - от 21 до 30 дни от началото на венозното заболяване.

Тромбофлебитът на повърхностните (подкожни) съдове в повечето случаи се развива на фона на разширени вени с обичайната локализация на стъпалото, пищяла, бедрото или са засегнати всички подкожни вени. Болка в областта на тромбозираната вена се появява внезапно, при оглед на крайника кожата над нея е хиперемирана, лъскава, по протежение на вената се вижда инфилтрат, вената се палпира като болезнено, плътно въже. Няма подуване на крайника. Общото състояние се променя малко, рядко се наблюдава трескаво състояние.

Дълбокият венозен тромбофлебит на подбедрицата започва с болка в мускулите на прасеца, която се усилва и разпространява ретроградно, появява се усещане за раздуване. При преглед кожата е непроменена или има цианотичен оттенък, до 2-3-ия ден от заболяването се откриват разширени подкожни вени: Характерен е бавно нарастващ оток на подбедрицата, което го отличава от тромбофлебит на повърхностните съдове. Палпацията на мускула на гастрокнемиуса е рязко болезнена в дълбочина, но самият корем е леко болезнен. Кожната температура на крайника е повишена. Общото състояние е нарушено, протича с гнойно-резорбтивна треска. Разкриват се характерни симптоми на венозно заболяване: симптом на Хоманс - поява или усилване на болката в мускула на гастрокнемиуса при дорзална флексия на стъпалото; симптом на Моисей - болка при стискане на подбедрицата в предно-задна посока и липса при стискане отстрани (има диференциално значение с миозит); положителен тест на Ловенберг - маншет от тонометър се поставя върху средната трета на пищяла; Обикновено болката в мускула на прасеца се появява при налягане над 180 mm Hg; при тромбофлебит остра болка се появява вече при налягане от 60-150 mm Hg.

Най-тежката форма на венозно заболяване е тромбофлебитът на главните съдове на таза и бедрената вена до разделянето ѝ на повърхностна и дълбока - илеофеморален тромбофлебит. В протичането на това венозно заболяване се разграничават 2 стадия: компенсационен (продромален) и декомпенсационен (изразени клинични прояви). Компенсационният стадий се развива със запазен венозен кръвоток в крайника, или с малък париетален тромб, или с развита колатерална венозна мрежа. Клиничните прояви на венозното заболяване са слабо изразени: развива се характерен болков синдром, тъпа болка в лумбосакралната област, долната част на корема и долния крайник от засегнатата страна. Общото състояние страда слабо. Продължителността на този стадий е от 1 до 28 дни и зависи от състоянието на колатералната мрежа, като процесът може да завърши на този етап. При декомпенсация на венозното заболяване се наблюдават изразени хемодинамични нарушения в крайника. Болките се усилват рязко, локализират се в областта на слабините, бедрените и прасечните мускули. Отокът е силно изразен, разпространява се по целия крайник, перинеума, предната коремна стена (различава се от анаеробния по по-бавно развитие, липса на крепитация). Кожата е цианотично-виолетова, студена или може да бъде млечнобяла със силно нарушен лимфен дренаж. Развива се картина на псоит: болка в илиачната област с максимално сгъване на тазобедрената става, флексионна контрактура в тазобедрената става. Ако кръвообращението не се възстанови до 1-2 дни, може да се развие венозна гангрена, признак за нейното начало е увеличаване на обема на крайника 2-3 пъти, липса на пулсация на артериалните съдове по стъпалото поради компресия, развитие на интоксикационен синдром, до септичен шок.

Синдромът на Paget-Schroetter е тромбоза на подключичната вена, свързана с травма и компресия в реберно-клавикуларното пространство. Синдромът на Paget-Schroetter трябва да се разграничава от тромбофлебит на подключичната вена с друг генезис: катетеризация, възходяща тромбоза на горния крайник, туморна инвазия и компресия и др.

Тези венозни заболявания често се развиват при млади мъже с развита мускулатура и по-често се локализират от дясната страна. Патогенетично заболяванията са свързани с физическо натоварване на раменния пояс, внезапно и еднократно, при директна травма на вътрешната му обвивка с развитие на спазъм и тромбоза, или с повтарящи се монотонни движения, свързани с работа или стрес. Заболяването започва остро. Най-ранният симптом на венозно заболяване е появата на изразен оток на целия горен крайник, който достига максимум до края на първия ден, но интензивността на неговото увеличаване не е същата като при газова гангрена: цялата ръка е напрегната, има рязко удебеляване на тъканта, при натиск с пръст не се образува вдлъбнатина, тъй като отокът се определя не от ексудация на плазма в тъканта, а от преливане на венозни и лимфни съдове. Цианозата на крайника е най-силно изразена в дисталните части на горния крайник, вените са значително разширени и напрегнати, разкрива се колатерална мрежа. В първите часове след тромбозата болката е остра, понякога пареща, след което донякъде отшумява и се засилва при физическа активност и движения. Продължителността на острия период е 3 седмици, след което всички явления отшумяват, но обострянията са ясно свързани с физическа активност. Диагнозата венозно заболяване се потвърждава чрез флебография.

Предвид заплахата от остър тромбофлебит, дължащ се на отделяне на тромб и развитие на тромбоемболизъм на артериалните стволове, особено на белодробната артерия, всички пациенти, поне през първите 2 седмици, трябва да бъдат хоспитализирани в хирургична болница.

Посттромбофлебитичен синдром - развива се при пациенти, прекарали дълбокосъдов тромбофлебит, но с невъзстановен венозен кръвоток и недостатъчно колатерално кръвообращение. Развива се картина на хронична венозна недостатъчност, най-вече поради недостатъчност на клапите на перфориращите съдове и развитие на рефлукс от дълбоките съдове към подкожните, с образуване на вторични разширени вени. Дисфункцията на мускулно-венозната помпа е съпроводена с венозна и лимфостаза, повишено венозно налягане, което води до отваряне на артериовенозни шънтове, запустяване на капилярите, тъканна исхемия с атрофични промени в тях.

Клиничната картина на венозното заболяване зависи от състоянието на компенсация на кръвния поток. Пациентите са обезпокоени от пронизващи болки, чувство на умора, тежест в пищяла, подуване на стъпалото и пищяла, което се засилва вечер, и разширени вени на подкожните вени. В стадия на декомпенсация на венозното заболяване се появяват кафява пигментация и индурация на кожата, разположени в долната трета на пищяла, първоначално по медиалната повърхност, след което все повече придобиват пръстеновидна форма, обхващайки цялата повърхност на пищяла: кожата е изтънена, неподвижна, не се събира в гънка и е лишена от окосмяване. След леко нараняване, разчесване се образува язва, първоначално с малки размери, по медиалната повърхност на пищяла, податлива на консервативно лечение. С нарастване на венозната недостатъчност трофичната язва става хронична, разширява се, придобивайки пръстеновидна форма; трудно се лекува консервативно, бързо рецидивира след заздравяване, често става гнойна и причинява ерозивно кървене. Тактика: лечението на венозни заболявания е дългосрочно, консервативно, амбулаторно, от общ хирург или съдов хирург.