Заболявания, свързани с претоварване с желязо: причини, симптоми, диагноза, лечение

Когато желязото (Fe) се приема в количества, надвишаващи нуждите на организма, то се отлага в тъканите като хемосидерин. Отлагането на желязо причинява увреждане на тъканите (при общо съдържание на желязо в организма > 5 g) и се нарича хемохроматоза. Локалното или генерализирано отлагане на желязо без увреждане на тъканите се нарича хемосидероза. Болестите от претоварване с желязо могат да бъдат първични (генетично обусловени) с нарушен метаболизъм на желязото или вторични, причинени от други заболявания, при които приемът или освобождаването на желязо се увеличава. Желязото може да се натрупва в почти всички тъкани, но най-често се развиват патологични промени с отлагане на желязо в черния дроб, щитовидната жлеза, хипофизната жлеза, хипоталамуса, сърцето, панкреаса и ставите. Увреждането на черния дроб води до повишени нива на аминотрансферази (ALT и AST), фиброза и цироза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Хемосидероза

Локалната хемосидероза може да бъде причинена от повтарящи се кръвоизливи в орган. Желязото, освободено от червените кръвни клетки, може да доведе до значително отлагане на хемосидерин в тъканите. Най-често засегнатият орган е белият дроб, причинен от повтарящи се белодробни кръвоизливи, както идиопатични (напр. синдром на Goodpasture), така и такива, дължащи се на хронична белодробна хипертония (напр. първична белодробна хипертония, белодробна фиброза, тежка митрална стеноза). Понякога загубата на желязо води до развитие на желязодефицитна анемия, тъй като желязото в тъканите не може да бъде реутилизирано.

Реналната хемосидероза може да е резултат от интензивна интраваскуларна хемолиза. Свободният хемоглобин се филтрира в гломерулите, а желязото се отлага в бъбреците. Бъбречният паренхим не е увреден, но тежката хемосидеринурия може да доведе до железен дефицит.

Феропортинова болест

Феропортиновата болест се среща предимно при южноевропейци и е резултат от автозомно доминантна мутация на гена SLC 40 A1. Заболяването се проявява през първото десетилетие от живота с повишени серумни нива на феритин с ниски или нормални нива на трансферин, с прогресивно повишаване на насищането на трансферина през 3-тото и 4-тото десетилетие от живота. Клиничните прояви са по-леки, отколкото при JPE болестта, и включват умерено увреждане на черния дроб и лека анемия. Големите флеботомии се понасят лошо и е необходимо наблюдение на нивата на хемоглобина и насищането на трансферина.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Дефицит на трансферин и церулоплазмин

При дефицит на трансферин, абсорбираното желязо, което не е свързано с трансферина, попада в порталната система и се отлага в черния дроб. Последващият му транспорт до мястото на производство на червени кръвни клетки е намален поради дефицит на трансферин. При дефицит на церулоплазмин има недостиг на фероксидаза, което води до нарушаване на превръщането на двувалентното желязо в тривалентно желязо, необходимо за свързването с трансферина, което нарушава транспорта на желязо от вътреклетъчния пул към кръвната плазма, причинявайки натрупване на желязо в тъканите.

Нарушен транспорт на желязо се подозира при пациенти с претоварване с желязо, което се развива в ранна възраст или когато са налице признаци на претоварване с желязо, но генетичното изследване е нормално. Диагнозата се основава на серумен трансферин (или желязо-свързващ капацитет) и церулоплазмин. Лечението е експериментално.

Автозомно-рецесивна форма на хемохроматоза може да бъде причинена от мутация в трансфериновия рецептор 2, протеин, който контролира насищането на трансферина. Симптомите и признаците са подобни на тези при HFE.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Вторично претоварване с желязо

Вторично претоварване с желязо може да възникне при таласемия или сидеробластна анемия, които са нарушения на еритропоезата. Вторично придобито претоварване може да възникне след екзогенно приложение на желязо чрез многократни масивни трансфузии или чрез лечение с железен декстран. Всяка единица прелята кръв осигурява 250 mg желязо. Значително отлагане на желязо може да възникне при приложение на > 20 g (т.е. около 80 единици кръв). Претоварване с желязо може да възникне поради анормална еритропоеза при таласемия, сидеробластна анемия, хемоглобинопатии и ензимни аномалии в червените кръвни клетки. Когато еритропоезата е нарушена, абсорбцията на желязо се увеличава, вероятно поради пепсидин. Нарушената еритропоеза може да е очевидна от анамнезата на пациента. Претоварването с желязо се определя от повишаване на серумното желязо, сатурацията на трансферина и серумния феритин.

Флеботомията не винаги е показана, тъй като тези заболявания често са съпроводени с анемия, което ограничава способността за отделяне на достатъчно кръв. Ако е налице анемия, дефероксамин [1–2 g дневно в продължение на 8–24 часа при възрастни; 20–40 mg/(kg/ден) в продължение на 8–24 часа при деца], прилаган като бавна интравенозна инфузия през нощта, 5–7 дни в седмицата, е ефективен за намаляване на запасите от желязо. При терапия с дефероксамин може да се появи тахифилаксия, така че ефективността на терапията трябва да се следи (обикновено чрез измерване на желязото в урината). Червената урина показва загуба на желязо над 50 mg/ден. Целите на лечението и мониторинга (с нивата на серумното желязо и трансферина) са същите като при първична хемохроматоза.

Необяснимо претоварване с желязо

Паренхиматозно чернодробно заболяване, алкохолно чернодробно заболяване, неалкохолен стеатохепатит и хроничен хепатит C могат да бъдат свързани с повишени нива на желязо. Механизмът е неизвестен, въпреки че първичната хемохроматоза може да съществува едновременно и трябва да бъде изключена. При пациенти без първична хемохроматоза, намаляването на желязото не подобрява чернодробната функция.