Очни заболявания при деца

Една трета от офталмологичните пациенти на Запад са деца, а в световен мащаб има около 1,5 милиона деца с тежки зрителни увреждания и напълно слепи хора, много от които страдат от генетично обусловени заболявания. Естествено, изучаването на структурните особености на зрителния орган при децата и лечението на очните заболявания и зрителната система в детска възраст с право се превръща в самостоятелна специалност. В много страни съществува изкуствено разделение между детската офталмология и нейния раздел, посветен на изучаването на страбизма. Това е исторически установено, но абсолютно неоснователно разделение. Въпреки че желанието на някои лекари да проявят интерес към определени аспекти на офталмологията е неизбежно, страбизмът, бидейки най-често срещаното очно заболяване за детска възраст и наблюдавано при много деца както с патология на зрителните органи, така и със системни заболявания, ще загуби актуалност, без да се задълбочат в този проблем от детските офталмолози. По същия начин е безсмислено да се предполага, че който и да е офталмолог би се интересувал от детска офталмология, игнорирайки проблема със страбизма, или би се интересувал от страбизъм, игнорирайки екстраокуларните прояви на това заболяване.

Децата имат целия си живот пред себе си и загубата на зрение има опустошителен ефект върху тях, засягайки всеки аспект от развитието на детето. Ето защо фактът, че в света има 1,5 милиона слепи деца, е много по-важен, отколкото може да изглежда на пръв поглед.

Детският офталмолог трябва не само да разбира заболяванията на зрителните органи при децата, но и да може да намери подход към детето, за да проведе клиничен преглед, да събере анамнеза и да окаже помощ. Формалният подход обикновено не носи успех. Лекар, който се е посветил на работата с деца, трябва да може да помогне на детето да се чувства „като у дома си“ дори след такава неприятна процедура като вкапването на капки. Необходимо е да се изпитва особено състрадание към децата, да се умее да се задълбочава в проблемите на семейството им и да се разбират въпросите, които усложняват живота на детето, неговите родители и цялото му семейство.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология на очните заболявания при деца

През 1992 г. в света е имало 1,5 милиона деца с тежки зрителни увреждания и пълна слепота. Тези деца са слепи през целия си живот и всички тези години, през които са живели в това състояние, са огромна цена за несъвършенствата на съвременната офталмология. 5% от слепите деца умират в детска възраст. В Канада честотата на вродена слепота е 3% от всички новородени.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини за очни заболявания при деца

Развити страни.

1. Генетично обусловени заболявания:
   • заболявания на ретината;
   • катаракта;
   • глаукома.
2. Вътрематочни инфекции.
3. Придобити заболявания:
   • ретинопатия на недоносените;
   • централно зрително увреждане;
   • нараняване;
   • инфекции (редки);
   • катаракта.

Развиващи се страни.

1. Хранително разстройство - дефицит на витамин А.
2. Генетично обусловени заболявания:
   • ретина;
   • леща;
   • инфекция с морбили;
   • традиционно лечение с наркотици.

Други страни.

Честотата на ретинопатия при недоносените се увеличава.

[ 8 ]

Скрининг

Скринингът може да се определи като щателно откриване на субклинични признаци на заболяване. Важно е да се помни, че скринингът не е 100% ефективен. Грешните диагнози са неизбежни, както в посока на свръхдиагностика, така и на недостатъчна диагностика. При провеждане на скрининг трябва да се спазват следните правила.

1. Заболяването, за което се провежда скрининг, трябва да представлява важен здравен проблем както за индивида, така и за обществото като цяло.
2. Клиничните характеристики на заболяването трябва да бъдат известни.
3. Трябва да има латентен или субклиничен период.
4. Трябва да има ефективен метод за лечение на тази патология.
5. Тестовете, използвани при скрининга, трябва да бъдат технически прости, достъпни за масово приложение, неинвазивни и да не изискват скъпо оборудване.
6. Скринингът използва ефективни тестове с подходящо ниво на специфичност и чувствителност.
7. Заболяването, за което се извършва скрининг, трябва да има пълно диагностично обслужване и адекватно терапевтично лечение.
8. Ранната интервенция по време на протичането на заболяването би трябвало да има благоприятен ефект върху възможния изход от патологичния процес.
9. Скрининговите програми не е задължително да бъдат скъпи.
10. Програмите за скрининг трябва да са непрекъснати.

Скрининг за амблиопия и страбизъм

Въпросът за необходимостта от скрининг за откриване на тази патология все още е спорен поради следните тези:

1. тъй като е едностранчиво състояние, тази патология не оказва значително отрицателно въздействие върху живота на детето и цялостното му здраве;
2. лечението не винаги дава очаквания резултат (ниската ефективност на лечението се дължи главно на трудността да се осигури пълна оклузия);
3. Скринингът за тези заболявания е скъпа процедура.

Методи за скрининг

1. Скринингът при раждане е ефективен само за откриване на груба екстраокуларна патология. Офталмоскопията помага за откриване на помътнявания в оптичните среди на предния сегмент на окото. Тъй като този вид скрининг се извършва от специалисти, различни от офталмолози, рефракционните грешки и патологията на фундуса обикновено се откриват рядко.
2. Преглед на зрението на възраст 3,5 години. Въпреки целесъобразността на това изследване, то позволява да се открият само относително устойчиви на лечение зрителни нарушения. Трудно е да се извършват оклузии на тази възраст поради непреклонността на детето. При добра подготовка на персонала е възможно прегледът да се проведе от медицински персонал от средно ниво.
3. Скрининг за амблиогенни фактори. Рефракционните нарушения и страбизмът могат да бъдат открити от медицински персонал със средно ниво, използвайки фоторефрактометър и прости изследователски методи.
4. Училищен скрининг. В развитите страни скринингът на зрението се извършва в много училища. Прегледът обикновено се извършва от училищна медицинска сестра или учител и ако зрителната острота на детето е под 6/9 (0,6), прегледът се повтаря, а ако зрителната острота е 6/12 (0,5) или по-ниска, детето се насочва към офталмолог. Препоръчително е да се проведе тест за зрителна острота както за близко, така и за далечно зрение. Лечението на амблиопия, открита на тази възраст, обикновено е неефективно.
5. Скрининг при групи деца с висок риск от развитие на заболяването, например сред деца с наследствена предразположеност към катаракта, аниридия, ретинобластом и др.
6. Скрининг за ретинопатия на недоносените. След като беше установено, че прогресията на ретинопатията на недоносените може да бъде спряна чрез криотерапия или лазерна терапия, скринингът за тази патология стана задължителен в много страни.
7. Скрининг за инфекциозни заболявания. Необходимостта от скрининг за тази цел остава спорна. Например, много страни са се отказали от масовия скрининг за токсоплазмоза поради трудността при прилагането на всички необходими скринингови критерии - лечението на токсоплазмоза не гарантира 100% безопасност. Клиничният ход на заболяването не е напълно проучен и вероятността от увреждане на плода от токсоплазмоза при майката е непредсказуема. Следователно, ранната интервенция в хода на заболяването не е достатъчно ефективна. Скринингът за токсоплазмоза е по-подходящ в страни, където разпространението му е високо.

Значение на зрителните нарушения

Зрителните нарушения, които се появяват в детска възраст, освен изолираното си въздействие върху зрителната система, имат особено влияние върху цялостното развитие на детето.

1. Те могат да се комбинират с общи заболявания.
2. Допринасят за забавяне на развитието в други области, като например:
   • забавяне на речта;
   • трудности в отношенията с родители, други членове на семейството и връстници;
   • аутизъм;
   • поведенчески стереотипи - повтарящи се безцелни движения, резки и осцилаторни движения на очите и др.;
   • намален интелектуален капацитет;
   • трудности в обучението;
   • забавено двигателно развитие, хипотония и слабост;
   • затлъстяване.

Умствената изостаналост е често срещана при слепи деца и освен това има висока корелация на комбинирано зрително увреждане при деца с психични разстройства.

Лечение в ранните стадии на заболяването

Установен е благотворният ефект от ранната помощ за незрящо дете и неговото семейство, включваща инструктаж към родителите за навременно започване на стимулиращи дейности, придобиване на подходящи играчки, мебели (например стол, на който детето да може да седи и да вижда предмети около себе си, използвайки остатъчното си зрение). Необходимо е на родителите да се обяснят подробно особеностите на отглеждането на болно дете.

Първа диагноза на зрително увреждане при новородено

1. Следните мерки помагат за поставяне на правилна диагноза:
   • откриване на генетични дефекти;
   • клиничния опит на лекаря.
2. Отложете всички обсъждания на ситуацията, докато диагнозата не бъде окончателно потвърдена.
3. Споделете информацията, получена по време на прегледа, с родителите.
4. Редовните срещи и дискусии с родителите са от съществено значение. Не забравяйте, че повечето хора са способни да усвояват само определено количество нова информация наведнъж.
5. Опитайте се да предадете информация на родителите във възможно най-достъпна форма, като използвате диаграми и снимки. Важно е честно да опишете на родителите нивото на собствената си компетентност по този въпрос.
6. Ако лечението не е подходящо, обяснете на родителите защо.
7. Обяснете прогнозата на заболяването на родителите си по достъпен начин.
   • Има ли някакви евентуални трудности с мобилността на детето в бъдеще?
   • Възможно ли е да се получи редовно образование?
   • Ще може ли детето да шофира кола?
8. Ако е необходимо, потърсете мнението на друг специалист.
9. Обяснете на родителите разликата между пълна загуба на зрение и зрителното разстройство, с което е диагностицирано детето им.
10. Осигурете стимулационни мерки, ако е налице остатъчно зрение; организирайте възможно най-ранна помощ за детето.
11. Избягвайте песимистична перспектива.
12. Помислете какви допълнителни фактори биха могли да усложнят живота на детето:
    • умствена изостаналост;
    • загуба на слуха;
    • други.
13. Включете родителите в активно участие в разговора.

Семейство на дете със зрителни увреждания

1. Родители:
   • имат затруднения с разбирането на сериозността на ситуацията;
   • от момента на поставяне на диагнозата се изисква квалифицирана медицинска помощ;
   • редовната психологическа подкрепа има благоприятен ефект;
   • обединяване на родители със сходни проблеми в групи;
   • формиране на групи според нозологията на заболяването - неврофиброматоза, туберозна склероза и др.;
   • организиране на услуга за детегледачки, която да помага на родителите да се грижат за болни деца;
   • домашна помощ;
   • помощ чрез домакински уреди, които улесняват организирането на ежедневието на незрящо дете.
2. Братя и сестри:
   • не позволявайте да възникне ревност поради засиленото внимание на цялото семейство към дете с увредено зрение;
   • Родителите трябва да помнят, че здравите деца са не по-малко важни за тях от болното дете;
   • Семейните доходи трябва да се разпределят справедливо.
3. Баби и дядовци:
   • често са загрижени за лошото зрение на внуците си; психологическа помощ за тях може да бъде оказана чрез участие в семейния живот;
   • може да бъде от голяма полза, като се грижи за детето и предоставя морална подкрепа на родителите.