Жлъчнокаменна болест - Хирургично лечение

При асимптоматична холелитиаза, както и при единичен епизод на билиарна колика и редки болезнени епизоди, най-оправданият е изчаквателният подход. При показания в тези случаи може да се извърши орална литотрипсия.

Показания за хирургично лечение на холецистолитиаза:

• наличието на големи и малки камъни в жлъчния мехур, заемащи повече от 1/3 от обема му;
• протичането на заболяването с чести пристъпи на жлъчни колики, независимо от размера на камъните;
• увреден жлъчен мехур;
• холелитиаза, усложнена от холецистит и/или холангит;
• комбинация с холедохолитиаза;
• холелитиаза, усложнена от развитието на синдром на Мирици;
• холелитиаза, усложнена от водянка, емпиема на жлъчния мехур;
• холелитиаза, усложнена от перфорация, проникване, фистули;
• холелитиаза, усложнена от билиарен панкреатит;
• холелитиаза, придружена от запушване на общия жлъчен мехур
• жлъчен канал.

Хирургични методи на лечение: лапароскопска или отворена холецистектомия, ендоскопска папилосфинктеротомия (показана при холедохолитиаза), екстракорпорална ударно-вълнова литотрипсия.

Холецистектомия. Не е показана при асимптоматични носители на камъни, тъй като рискът от операцията надвишава риска от развитие на симптоми или усложнения. В някои случаи обаче лапароскопската холецистектомия се счита за оправдана дори при липса на клинични прояви.

При наличие на симптоми на жлъчнокаменна болест, особено чести, е показана холецистектомия. Предпочитание трябва да се даде на лапароскопския вариант в максималния възможен брой случаи (по-малко изразен болков синдром, по-кратък болничен престой, по-малко травма, по-кратък следоперативен период, по-добър козметичен резултат).

Въпросът за времето на холецистектомия при остър холецистит остава спорен и до днес. За традиционно се счита забавеното (6-8 седмици) хирургично лечение след консервативна терапия със задължителни антибиотици за облекчаване на острото възпаление. Получени са обаче данни, показващи, че ранната (в рамките на няколко дни от началото на заболяването) лапароскопска холецистектомия е съпроводена със същата честота на усложнения, но позволява значително намаляване на времето за лечение.

Операцията премахва жлъчните камъни и факторите, които допринасят за тяхното образуване. В Съединените щати всяка година се извършват около 500 000 холецистектомии, което се равнява на бизнес за милиони долари.

Повечето пациенти се подлагат на ендоскопска холецистектомия, която е въведена в края на 80-те години на миналия век и е заменила „отворената“ хирургия. Традиционната холецистектомия се използва, когато ендоскопската операция не е възможна, така че хирургът трябва да притежава традиционни умения за холецистектомия.

При планирана традиционна холецистектомия смъртността при пациенти под 65-годишна възраст е 0,03%, при пациенти над 65-годишна възраст - 0,5%. Традиционната холецистектомия е надежден и ефективен метод за лечение на холелитиаза. Ревизията на общия жлъчен канал, напредналата възраст (над 75 години), спешната хирургия, често предприемана при перфорация на жлъчния мехур и билиарни перитонити, увеличават риска от интервенция. За намаляване на риска се предлага тактика на ранна планирана хирургия при клинични прояви на холелитиаза, особено при пациенти в напреднала възраст.

Успешната холецистектомия изисква опитни асистенти, удобен достъп, добро осветление и възможност за извършване на интраоперативна холангиография. Последната се извършва само при наличие на клинични, рентгенографски и анатомични признаци за камъни в общия жлъчен канал (холедохолитиаза). След отваряне на общия жлъчен канал е препоръчително да се извърши холедохоскопия, която намалява вероятността от оставяне на камъни.

Сравнителни характеристики на различни интервенции върху жлъчния мехур при холелитиаза.

Метод	Описание	Предимства	Недостатъци
Холецистектомия	Отстраняване на жлъчен мехур и камъни	Води до пълно излекуване от заболяването, предотвратява рецидиви, възможността за развитие на рак на жлъчния мехур. Методът е оптимален за лечение на остър холецистит.
Ендоскопска папилосфинктеротомия	Достъп до жлъчните пътища чрез ендоскоп, вкаран през устата; с помощта на специални инструменти се извършва сфинктеротомия и камъкът се отстранява от общия жлъчен канал.	Диагностичен стандарт за холедохолитиаза; намален престой в болница; по-кратък период на възстановяване; може да се използва и при остър холангит
Ударно-вълнова литотрипсия	Локалното приложение на високоенергийни вълни води до раздробяване на камъни	Неинвазивен метод на лечение	Усложнения: билиарна колика, остър холецистит, панкреатит, холедохолитиаза с развитие на механична жълтеница, микро- и макрохематурия, хематоми на черния дроб, жлъчния мехур.

Практически няма абсолютни противопоказания за лапароскопски манипулации. Относителните противопоказания включват остър холецистит с продължителност повече от 48 часа, перитонит, остър холангит, обструктивна жълтеница, вътрешни и външни билиарни фистули, чернодробна цироза, коагулопатия, нерешен остър панкреатит, бременност, патологично затлъстяване, тежка белодробна сърдечна недостатъчност.

Лапароскопска холецистектомия

Под обща анестезия, след изпомпване на въглероден диоксид в коремната кухина, се поставят лапароскоп и инструментални троакари.

Кистозният канал и съдовете на жлъчния мехур се изолират и клипират внимателно. За хемостаза се използва електрокоагулация или лазер. Жлъчният мехур се изолира от леглото си и се отстранява изцяло. Ако има големи камъни, които затрудняват извличането на препарата през предната коремна стена, те се смачкват вътре в жлъчния мехур.

Ефективност

Лапароскопската холецистектомия е ефективна при 95% от пациентите. В други случаи операцията се извършва по традиционния начин. Този метод се използва най-често при остър холецистит (34%), особено ако е усложнен от емпиема на жлъчния мехур (83%). При такива пациенти е препоръчително първо да се извърши лапароскопия и след това, ако е необходимо, незабавно да се пристъпи към лапаротомия. При остър холецистит е необходим висококвалифициран ендоскопист.

Резултати

Повечето проучвания, сравняващи лапароскопска и „мини“ холецистектомия, показват значително намаляване на продължителността на болничния престой, времето за възстановяване и времето за връщане към нормална активност след лапароскопска холецистектомия. Първите два показателя за лапароскопска холецистектомия са съответно 2-3 дни и 2 седмици, докато за традиционната хирургия те са 7-14 дни и до 2 месеца. В други проучвания обаче тези показатели за лапароскопска и „мини“ холецистектомия са приблизително еднакви. Цената на лапароскопската техника е по-висока, но поради изброените предимства, тя се превръща в метод на избор. Клиничните резултати и за двете техники са еднакви.

Усложнения

Усложненията се срещат в 1,6-8% от случаите на лапароскопска холецистектомия и включват инфекция на раната, увреждане на жлъчните пътища (0,1-0,9%, средно 0,5%) и задържане на камъни. Честотата на увреждане на жлъчните пътища намалява с повишаване на уменията на хирурга, въпреки че това усложнение може да възникне дори при опитни хирурзи. Смъртността при лапароскопска холецистектомия е по-малка от 0,1%, което е благоприятно сравнение с тази при традиционната техника.

Ударно-вълновата литотрипсия се използва много ограничено, тъй като има доста тесен диапазон от показания, редица противопоказания и усложнения.

Жлъчните камъни могат да бъдат фрагментирани с помощта на електрохидравлични, електромагнитни или пиезоелектрични екстракорпорални генератори на ударни вълни, подобни на използваните в урологията. Ударните вълни се фокусират в една точка по различни начини. Оптималната позиция на пациента и устройството, така че максималната енергия да падне върху камъка, се избира с помощта на ултразвук. Вълните преминават през меките тъкани с минимална загуба на енергия, но камъкът, поради плътността си, абсорбира енергията и се разпада. Благодарение на подобренията в дизайна на литотрипторите, общата анестезия не е необходима за успешна процедура. Малките фрагменти са способни да преминат през кистозния и общия жлъчен канал в червата, останалите могат да бъдат разтворени от пероралните жлъчни киселини. Ударните вълни причиняват кръвоизлив и оток на стената на жлъчния мехур, които с течение на времето претърпяват регресия.

Резултати

В момента има много наблюдения на ударно-вълнова литотрипсия на жлъчните пътища, резултатите от които варират в зависимост от модела на литотриптера, клиниката и организацията на изследването. Според докладите, само 20-25% от пациентите отговарят на критериите за подбор, които включват наличието на не повече от три рентгенопрозрачни жлъчни камъни с общ диаметър до 30 мм, функциониращ жлъчен мехур (според холецистография), характерни симптоми и липса на съпътстващи заболявания. Литотриптерът се насочва към камъните с помощта на ултразвуков скенер. Белодробната тъкан и костните структури не трябва да са на пътя на ударните вълни.

В повечето случаи ударните вълни са успешни при разрушаването на камъни, въпреки че някои устройства, особено пиезоелектрическите, може да изискват множество сесии. Литотрипсията с пиезоелектрическо устройство обаче се понася по-добре от пациентите и може да се използва амбулаторно. С допълнително перорално приложение на жлъчни киселини (урсодеоксихолова киселина в доза 10-12 mg/kg на ден), ефективността на лечението на 6 месеца се е увеличила от 9 на 21%. В други проучвания адювантната терапия с урсодеоксихолова киселина или комбинация от двете киселини е започната няколко седмици преди процедурата и е приключила 3 месеца след евакуацията на всички фрагменти.

На 6 и 12 месеца след процедурата, разрушаването и пълното евакуиране на камъните са постигнати съответно в 40-60 и 70-90% от случаите. Тази цифра е дори по-висока за единични камъни с диаметър до 20 mm, високоенергийна литотрипсия и допълнителна лекарствена терапия. Нормалното свиване на жлъчния мехур след хранене (фракция на изтласкване над 60%) също е съпроводено с по-добри резултати от лечението. Подобно на холецистектомията, ударно-вълновата литотрипсия на жлъчните пътища не елиминира диспептичните разстройства (метеоризъм, гадене). В рамките на 5 години след края на терапията с жлъчни киселини, камъните се появяват отново в 30% от случаите, а в 70% от случаите рецидивите са клинично очевидни. Рецидивът на холелитиаза е свързан с непълно изпразване на жлъчния мехур и непропорционално висок дял на дезоксихолова киселина в пула на жлъчните киселини.

В някои клиники, ръбът на калцификацията на рентгенографиите не се счита за противопоказание за литотрипсия, но ефективността на процедурата в такива случаи е по-ниска.

Усложнения

Усложненията на ударно-вълновата литотрипсия на жлъчните пътища включват чернодробна колика (30-60%), петехии по кожата, хематурия и панкреатит (2%), свързани със запушване на общия жлъчен канал от каменни фрагменти.

Екстракорпоралната ударно-вълнова литотрипсия се използва в следните случаи:

• Наличието на не повече от три камъка в жлъчния мехур с общ диаметър по-малък от 30 мм.
• Наличието на камъни, които „изплуват“ по време на орална холецистография (характерен признак на холестеролни камъни).
• Функциониращ жлъчен мехур, демонстриран чрез орална холецистография.
• Свиване на жлъчния мехур с 50% според сцинтиграфия.

Трябва да се има предвид, че без допълнително лечение с урсодезоксихолова киселина, честотата на рецидив на образуване на камъни достига 50%. Освен това, методът не предотвратява възможността за развитие на рак на жлъчния мехур в бъдеще.

Перкутанна холецистолитотомия

Методът е разработен по аналогия с перкутанната нефролитотомия. Оралната холецистография се извършва непосредствено преди манипулацията. Под обща анестезия и под флуороскопски и ултразвуков контрол жлъчният мехур се катетеризира трансперитонеално, след разширяване на тракта се поставя ригиден хирургичен цистоскоп и камъните се отстраняват, като при необходимост се разрушават с помощта на контактна електрохидравлична или лазерна литотрипсия. Методът позволява отстраняване на камъни от нефункциониращ жлъчен мехур след неговата катетеризация под ултразвуков контрол. След отстраняване на камъните в жлъчния мехур се оставя катетър с балон, който се надува. Това осигурява дренаж с минимален риск от изтичане на жлъчка в коремната кухина. Катетърът се отстранява след 10 дни.

Резултати

Методът е бил ефективен при 90% от 113 пациенти. Усложнения са възникнали при 13%, няма фатални изходи. При среден период на наблюдение от 26 месеца, камъните са се появили рецидив при 31% от пациентите.

Ендоскопската папилосфинктеротомия е показана предимно при холедохолитиаза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]