Болест на Caisson

Декомпресионна болест възниква, когато има бързо намаляване на налягането (например при изплуване от дълбочина, излизане от кесон или барокамера или изкачване на голяма височина).

В този случай, газ, предварително разтворен в кръвта или тъканите, образува газови мехурчета в кръвоносните съдове. Характерните симптоми включват болка и/или неврологични нарушения. Тежките случаи могат да бъдат фатални. Диагнозата се основава на клинични находки. Основното лечение за декомпресионна болест е рекомпресия. Спазването на правилата за безопасност от водолаза е жизненоважно за предотвратяване на декомпресионна болест.

Законът на Хенри гласи, че разтворимостта на газ в течност е право пропорционална на налягането, упражнявано върху газа и течността. По този начин количеството инертни газове (напр. азот, хелий) в кръвта и тъканите се увеличава при по-високо налягане. По време на изкачване, с намаляването на околното налягане, могат да се образуват газови мехурчета. Свободни газови мехурчета могат да се образуват във всяка тъкан и да причинят локални симптоми или могат да пътуват по кръвния поток до отдалечени органи. Мехурчетата причиняват симптоми чрез блокиране на съд, разкъсване или компресиране на тъкан или активиране на коагулационните и възпалителни каскади. Тъй като N е лесно разтворим в мазнини, тъканите с високо съдържание на липиди (напр. централната нервна система) са особено чувствителни към бързото намаляване на налягането.

Честотата на декомпресионна болест е приблизително 2 до 4 случая на 10 000 гмуркания. Рисковите фактори включват гмуркане в студена вода, стрес, умора, астма, дехидратация, затлъстяване, възраст, физическо натоварване, летене след гмуркане, бързи изкачвания и дълги и/или дълбоки гмуркания. Тъй като излишният азот остава разтворен в телесните тъкани поне 12 часа след гмуркане, многократните гмуркания в същия ден изискват специални техники за определяне на адекватна декомпресия и е по-вероятно да се развие декомпресионна болест.

[ 1 ]

Симптоми на декомпресионна болест

Тежките симптоми могат да се появят в рамките на минути след излизане на повърхността, но повечето пациенти развиват симптомите постепенно, понякога с продромален период на неразположение, умора, анорексия и главоболие. Симптомите започват в рамките на един час след излизане на повърхността при приблизително 50% от пациентите и след 6 часа при 90%. Рядко симптомите могат да се появят 24–48 часа след излизане на повърхността, особено ако пациентът се изкачи на надморска височина след гмуркане.

Декомпресионната болест тип I обикновено причинява нарастваща болка в ставите (особено лактите и раменете), гърба и мускулите. Болката се влошава при движение и се описва като „дълбока“ и „пробивна“. Други симптоми включват лимфаденопатия, петна по кожата, сърбеж и обрив.

Декомпресионната болест тип II често се проявява с пареза, изтръпване и мравучкане, неврапраксия, затруднено уриниране и дисфункция на пикочния мехур или червата. Може да се наблюдават главоболие и умора, но те са неспецифични. Ако е засегнато вътрешното ухо, могат да се появят замаяност, шум в ушите и загуба на слуха. Тежките симптоми включват гърчове, неясен говор, загуба на зрение, объркване и кома. Може да настъпи смърт. Задушаването (респираторна декомпресионна болест) е рядко, но сериозно проявление; то включва задух, болка в гърдите и кашлица. Масивната белодробна емболия може да причини бърз съдов колапс и смърт.

Дисбарната остеонекроза е късна проява на декомпресионна болест. Това е коварна форма на асептична костна некроза, причинена от продължително или многократно излагане на среда с високо налягане (обикновено при хора, работещи със сгъстен въздух, и при професионални дълбоководни водолази много по-често, отколкото при аматьори). Дегенерацията на ставните повърхности на раменните и тазобедрените стави може да причини хронична болка и тежка инвалидност.

Класификация на декомпресионна болест

Обикновено има два вида декомпресионна болест. Тип I, засягащ мускулите, кожата и лимфната система, е лек и обикновено не е животозастрашаващ. Тип II е много по-тежък, понякога животозастрашаващ и засяга множество органни системи. Гръбначният мозък е особено уязвим; други засегнати области включват мозъка, дихателната (напр. белодробна емболия) и кръвоносната система (напр. сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок). „Болки“ се отнася до локализираната болка в ставите и мускулите, произтичаща от декомпресионна болест, и често се използва като синоним на всеки компонент на заболяването.

Диференциална диагноза на газова емболия и декомпресионна болест

Особености	Газова емболия	Кесонова болест
Симптоми	Характерно: загуба на съзнание, често с конвулсии (всеки водолаз в безсъзнание трябва да се счита за газова емболия и рекомпресията трябва да се извърши възможно най-бързо). По-малко характерно: по-леки мозъчни прояви, медиастинален или подкожен емфизем, пневмоторакс	Изключително променливи: болки (болка, най-често вътре или около ставата), неврологични прояви от почти всякакъв вид или степен, задушаване (синдром на респираторен дистрес с развитие на съдов колапс - изключително опасна ситуация); възникват както самостоятелно, така и с други симптоми.
Начало на заболяването	Внезапно начало по време на или скоро след излизане на повърхността	Постепенно или внезапно начало след излизане на повърхността или 24 часа след гмуркане* на дълбочина >10 м (>33 фута) или излагане на налягане >2 атм.
Възможни причини	Чести: Задържане на дишането или запушване на дихателните пътища по време на изплуване, дори от дълбочина от няколко фута, или декомпресия при повишено налягане	Типично: Гмуркане с акваланг или среди под налягане извън ограничението за забранени спирания или неспазване на графика за декомпресионни спирания. Рядко: Гмуркане с акваланг или среда под налягане в рамките на лимита за безспирки или с график за декомпресионни спирания; среда с ниско налягане (напр. разхерметизация на кабината на голяма височина)
Механизъм	Чести: Прекомерно раздуване на белите дробове, причиняващо навлизане на свободен газ в белодробните съдове, с последваща емболия на мозъчните съдове. Редки: Белодробна, сърдечна или системна обструкция на кръвообращението от свободен газ от всякакъв източник.	Образуване на мехурчета от излишния газ, разтворен в кръвта или тъканите, когато външното налягане намалява
Спешна помощ	Спешните мерки (напр. поддържане на проходимостта на дихателните пътища, хемостаза, сърдечно-съдова ресусцитация) са от съществено значение. Бързо транспортиране на пострадалия до най-близката рекомпресионна камера. Вдишване на 100% O2 в хоризонтално положение през плътно прилепнала маска. Много течности, ако пациентът е в съзнание, ако не е - интравенозни вливания	Същото

*- Често с многократно гмуркане.

[ 2 ]

Диагностика на декомпресионна болест

Диагнозата се основава на клинични находки. КТ и ЯМР могат да покажат промени в мозъка или гръбначния мозък, но те имат ниска чувствителност и лечението обикновено трябва да се започне въз основа на клиничната картина. Понякога артериалната газова емболия се проявява по същия начин.

При дисбарна остеонекроза, директната рентгенография може да покаже дегенеративни промени в ставите, които не могат да бъдат разграничени от тези, причинени от други ставни заболявания; ЯМР обикновено може да разреши тези диагностични трудности.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение на декомпресионна болест

Приблизително 80% от пациентите постигат пълно възстановяване.

Първоначално се прилага 100% O2 с висок поток, като по този начин се отмива N2, увеличава се градиентът на налягането между белите дробове и съдовете и по този начин се ускорява реабсорбцията на емболичните мехурчета.

Рекомпресионната терапия е показана за всички пациенти, с изключение може би на тези, чиито симптоми са ограничени до сърбеж, петна и умора; те трябва да бъдат наблюдавани за влошаване. Други пациенти се транспортират до най-близкото заведение с рекомпресивна апаратура. Тъй като времето до започване на лечението е основният определящ фактор за резултата, транспортирането не трябва да се забавя, дори ако ситуацията изглежда не застрашаваща или за неживотоспасяващи процедури. Ако се изисква въздушна евакуация, се предпочита ниска надморска височина: по-малко от 609 м в нехерметизиран самолет или кабина с налягане до морското равнище. Търговските полети обикновено имат налягане в кабината, еквивалентно на 2438 м, което може да влоши състоянието на пациента. Летенето с търговски полет малко след гмуркане с акваланг може да предизвика симптоми.

Превенция на декомпресионна болест

Значителното образуване на мехурчета може да се избегне в повечето случаи чрез ограничаване на дълбочината и продължителността на гмуркането до диапазон, който не изисква декомпресионни спирания по време на изплуване (наречено „нонстоп“ гмуркане), или чрез изплуване с декомпресионни спирания, както е препоръчано в публикуваните насоки (напр. таблицата за декомпресия в Ръководството за гмуркане на ВМС на САЩ). Много водолази сега използват преносим водолазен компютър, който непрекъснато следи дълбочината, времето на дълбочина и изчислява график за декомпресия. Освен това много водолази правят декомпресионна спирка от няколко минути на приблизително 4,6 м (15 фута) под повърхността.

В приблизително 50% от случаите декомпресионната болест се развива въпреки правилно изчисления допустим „безпрекъснат“ режим, а широкото въвеждане на компютри не намалява честотата ѝ. Причината може да е, че публикуваните таблици и компютърни програми не отчитат цялата вариабилност на рисковите фактори сред водолазите или не всички водолази спазват достатъчно точно препоръките.