Болест на Кавазаки

Болестта на Кавазаки е мукокутанен лимфатичен синдром, който се развива предимно при деца, засяга големи, средни и малки (предимно коронарни) артерии и се характеризира с висока температура, конюнктивит, увеличени шийни лимфни възли, полиморфен обрив по тялото и крайниците, напукани устни, възпаление на лигавиците („малинов език“), еритем на дланите и стъпалата и постоянно увеличение на броя на тромбоцитите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиология на болестта на Кавазаки

Болестта на Кавазаки се среща главно при деца, приблизително поравно при момчета и момичета. Децата най-често боледуват през първите 2 години от живота си. В света честотата варира от 3 до 10 на 100 000 деца, но в Япония честотата на болестта на Кавазаки е по-висока (до 150 нови случая годишно на 100 000 деца). Според К. Тауберт, в САЩ болестта на Кавазаки е заела първо място сред придобитите сърдечни патологии при децата, измествайки ревматичната треска.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Причини за болестта на Кавазаки

Причината за болестта на Кавазаки е неизвестна. Възможна е наследствена предразположеност. Бактерии (пропионобактерии, анаеробни стрептококи), рикетсии, вируси (главно херпесни вируси) се считат за вероятни етиологични агенти. Заболяването често се развива на фона на предходно възпаление на дихателните пътища.

В острата фаза на болестта на Кавазаки се наблюдава намаляване на CD8+ Т-лимфоцитите и увеличаване на CD4+ Т-лимфоцитите и В-лимфоцитите. Концентрацията на провъзпалителни цитокини (IL-1, TNF-a, IL-10) в кръвта се повишава. С различна честота се откриват антинеутрофилни цитоплазмени антитела, реагиращи с катепсин G, миелопероксидаза и неутрофилни а-гранули. IgM, който има способността да активира комплемента, също често се открива в серума.

Патологични характеристики: Болестта на Кавазаки е системен васкулит, който засяга артерии с различни размери, най-често средни (съдове на бъбреците и сърцето) с развитие на аневризми и възпаление на вътрешните органи.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми на болестта на Кавазаки

Болестта на Кавазаки обикновено започва остро, с висока температура, която е с интермитентен характер, но като правило достига фебрилни (38-40°C) стойности. Продължителността ѝ, независимо от приема на ацетилсалицилова киселина и антибиотици, е поне 1-2 седмици, но рядко надвишава 1 месец. На фона на прием на ацетилсалицилова киселина, глюкокортикостероиди и особено при въвеждане на интравенозен имуноглобулин се наблюдава намаляване на тежестта на температурната реакция и скъсяване на нейната продължителност. Смята се, че продължителната температура допринася за развитието на аневризми на коронарните артерии и увеличава риска от фатални изходи на заболяването.

Лезиите на кожата и лигавиците се развиват в рамките на първите 2-4 дни от началото на заболяването. Почти 90% от пациентите развиват двустранен конюнктивит без изразени ексудативни явления с преобладаващи лезии на булбарната конюнктива. Често се комбинира с преден увеит. Възпалителните промени в очите персистират 1-2 седмици.

Почти всички пациенти са диагностицирани с увреждане на устните и устната кухина. То причинява зачервяване, подуване, сухота, напукване и кървене на устните, уголемяване и зачервяване на сливиците. В половината от случаите се отбелязва наличието на малинов език с дифузен еритем и хипертрофия на папилите.

Един от най-ранните признаци на болестта на Кавазаки е полиморфният кожен обрив. Той се появява през първите 5 дни от началото на треската при почти 70% от пациентите. Наблюдава се уртикариален екзантем с големи еритематозни плаки и макулопапулозни елементи, наподобяващи еритема мултиформе. Обривът е локализиран по торса, в проксималните части на горните и долните крайници, в перинеума.

Няколко дни след началото на заболяването се появява зачервяване и/или подуване на кожата на дланите и стъпалата. Те са съпроводени със силна болка и ограничена подвижност на пръстите на ръцете и краката. След 2-3 седмици се наблюдава лющене на епидермиса в засегнатите области.

При 50-70% от пациентите се наблюдава едностранно или двустранно болезнено уголемяване (повече от 1,5 см) на шийните лимфни възли. Лимфаденопатията обикновено се развива едновременно с треска. В някои случаи тя предшества повишаване на телесната температура.

Патологични промени в сърдечно-съдовата система се откриват при почти половината от пациентите. В острата фаза на заболяването най-честите (80%) признаци на миокардит са тахикардия, галопен ритъм, увреждане на проводната система на сърцето и кардиомегалия. Често се развива остра сърдечно-съдова недостатъчност, по-рядко перикардит.

Увреждането на сърдечните клапи (валвулит, дисфункция на папиларните мускули) не се наблюдава често. Някои публикации описват развитието на аортна и/или митрална клапа. До края на първата седмица от заболяването 15-25% от пациентите развиват признаци на ангина или инфаркт на миокарда. Ангиографията регистрира разширения и/или аневризми на коронарните артерии, обикновено локализирани в проксималните отдели на съдовете.

Системните прояви на болестта на Кавазаки включват увреждане на ставите, което се среща при 20-30% от пациентите. Това увреждане води до полиартралгия или полиартрит на малките стави на ръцете и краката, както и на колянните и глезенните стави. Продължителността на ставния синдром не надвишава 3 седмици.

Някои пациенти изпитват промени в храносмилателната система (повръщане, диария, коремна болка). В някои случаи се диагностицират уретрит и асептичен менингит.

Характерна е необичайно високата възбудимост при децата, изразена в по-голяма степен, отколкото при други фебрилни състояния. Някои пациенти развиват малки асептични пустули по лактите, над коленните стави и в седалището. Наблюдават се напречни набраздявания на ноктите.

Често се засягат и други артерии: подключична, улнарна, бедрена, илиачна - с образуване на съдови аневризми в местата на възпаление.

Основните клинични прояви на болестта на Кавазаки са треска, кожни и лигавични лезии (полиморфен кожен обрив, напукани устни, плантарен и палмарен еритем, „малинов език“), коронарен синдром, лимфаденопатия.

Засягане на сърцето и кръвоносните съдове се наблюдава при 50% от пациентите и може да се прояви като миокардит, перикардит, артериит с образуване на аневризми, аритмии. Болестта на Кавазаки е най-честата причина за внезапна коронарна смърт и миокарден инфаркт в детска възраст. Късно сърдечно усложнение са хроничните аневризми на коронарните артерии, чийто размер определя риска от развитие на инфаркт на миокарда при възрастни пациенти, прекарали болестта на Кавазаки. Според препоръките на Американската сърдечна асоциация, всички пациенти, прекарали болестта на Кавазаки, се наблюдават за диагностициране на миокардна исхемия, клапна недостатъчност, дислипидемия и хипертония.

Диагностика на болестта на Кавазаки

В общия кръвен тест: повишена СУЕ и концентрация на С-реактивен протеин (CRP), нормохромна нормоцитна анемия, тромбоцитоза, левкоцитоза с изместване наляво. Отбелязват се повишени нива на аминотрансферази, особено ALT. Увеличението на aPL (главно IgG) в кръвта често служи като маркер за коронарна артериална тромбоза.

ЕКГ може да разкрие удължаване на PQ и QT интервалите, намаляване на ST вълната, депресия на ST сегмента и инверсия на Т вълната. Възможна е аритмия. Ехокардиографията е високоинформативен метод за диагностициране на болестта на Кавазаки и сърдечни заболявания.

Допълнителен диагностичен метод е коронарната ангиография.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диагностични признаци

• Треска, продължаваща поне 5 дни, въпреки употребата на антибиотици.
• Двустранен конюнктивит.
• Характерни лезии на устните и устната кухина: напукани устни, сухота, зачервяване на устната лигавица, „малинов език“.
• Уголемени шийни лимфни възли с негноен характер.
• Полиморфни кожни обриви, главно по торса.
• Увреждане на ръцете и краката: еритема на стъпалата и дланите, подуване, лющене по време на периода на възстановяване.

Идентифицирането на 5 от 6 признака позволява да се постави надеждна диагноза „болест на Кавазаки“. При наличие на 4 признака са необходими данни от ехокардиография и коронарна ангиография за потвърждаване на диагнозата, с помощта на които е възможно да се открият аневризми на коронарните артерии.

[ 29 ], [ 30 ]

Лечение на болестта на Кавазаки

Лечението на болестта на Кавазаки включва употребата на НСПВС (ацетилсалицилова киселина в дневна доза от 80-100 mg/kg в 3 приема, след това еднократна доза от 10 mg/kg до пълното им обръщане). Човешки нормален имуноглобулин също се използва в доза от 2 g/kg еднократно или 0,4 g/kg в продължение на 3-5 дни, за предпочитане през първите 10 дни от заболяването. Възможен режим на приложение на лекарството е веднъж месечно.

В случай на стеноза на коронарната артерия е показано дългосрочно приложение на тиклопидин (5 mg/kg дневно) или дипиридамол (в същата доза). В случай на тежки лезии на коронарните съдове е показано заместване на аортокоронарната артерия.

Важно е, че тези, които са се възстановили, имат висок риск от ранно развитие на атеросклероза, така че те трябва да бъдат под лекарско наблюдение.

Прогноза за болестта на Кавазаки

В повечето случаи прогнозата за болестта на Кавазаки е благоприятна. Тя обаче до голяма степен зависи от тежестта на лезията, предимно на коронарните артерии.

Неблагоприятните прогностични фактори включват началото на заболяването при деца над 5-годишна възраст, намаляване на хемоглобина, рязко повишаване на СУЕ и продължително поддържане на повишени нива на CRP.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

История на проблема

Този васкулит е открит за първи път в Япония през 1961 г. Подробно описание на заболяването е дадено от Т. Кавазаки през 1967 г.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]