Блокада на междуребрения нерв

Блокадата на междуребрените нерви е доста проста и има широко клинично приложение като допълнителна мярка за облекчаване на болката в следоперативния период и при фрактури на ребрата. Тя значително улеснява дихателните грижи, насърчава отхрачването и намалява честотата на следоперативните усложнения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показания за блокада на междуребрените нерви

Облекчаване на болката в следоперативния период по време на операции в горната част на коремната кухина, като холецистектомия с разрез на Кохер, облекчаване на болката в следоперативния период по време на гръдни операции, облекчаване на болката при фрактури на ребра, облекчаване на болката и мускулна релаксация по време на гръдни операции в комбинация с обща анестезия.

Обем на локалния анестетик - като правило се използва анестезия на няколко междуребрени нерва, като във всеки сегмент се прилагат 2-3 ml разтвор в обща доза до 20-25 ml.

Анатомия

Междуребрените нерви се образуват от вентралните коренчета на гръбначномозъчните нерви на съответния сегмент. Те напускат паравертебралното пространство и се насочват към долната граница на горното ребро. Първоначално се разполагат между плеврата отпред и междуребрената фасция отзад, след което проникват в пространството между m. intercos talis internus и m. intercostalis intimus. Тук те се разделят на два или повече клона, които навлизат в междуребреното пространство и захранват мускулите и кожата на гръдния кош и коремната стена. На нивото на средноаксиларната линия всеки междуребрен нерв отделя страничен кожен клон, който захранва кожата на постеролатералната повърхност на торса. Горните шест двойки завършват на ръба на гръдната кост, като клоновете им инервират кожата на предната повърхност на гръдния кош. Долните шест двойки излизат отвъд границата на реброто и захранват мускулите и кожата на предната гръдна стена. Страничните кожни клонове проникват във външните междуребрени мускули и се разделят на предни и задни клонове, съответно инервиращи страничната повърхност на корема далеч отвъд правия мускул и гърба. Кожните клонове анастомозират свободно помежду си, създавайки широка зона на кръстосана инервация. Въпреки това, по-голямата част от мускулите и кожната повърхност на коремната стена могат да бъдат анестезирани чрез блокиране на 6-ти до 12-ти междуребреен нерв. Напоследък се обсъжда въпросът дали съседните междуребрени пространства са свързани. В началото си те са разположени между плеврата и задната междуребрена фасция, там няма нищо, което да предотврати разпространението на локалния анестетичен разтвор екстраплеврално, обхващайки няколко съседни нерва. Дори при странично инжектиране на нивото на ребрения ъгъл, разтворът може да достигне екстраплевралното пространство. Разпространението на разтвора се улеснява от фрактури на ребрата, когато той дори може да попадне в плевралната кухина. Тези съображения дават основание за инжектиране на голям обем локален анестетик от едно място с надеждата, че това ще позволи да бъдат захванати няколко съседни междуребрени нерва. Разпространението на разтвора обаче е непредсказуемо и за постигане на гарантиран резултат е по-добре да се инжектират малки обеми от няколко места.

Положение на пациента по време на междуребрен нервен блок

1. На гърба, ако блокадата на междуребрения нерв е планирана по средноаксиларната линия. Това е най-удобната позиция. Ръката е повдигната така, че дланта ѝ да е под главата на пациента. Главата е обърната в обратната посока.
2. Отстрани, ако е планиран едностранен блок на нивото на ъгъла на ребрата.
3. На стомаха, с двустранна блокада на междуребрените нерви на нивото на ъгъла на ребрата.

Забележителности:

• Ребрата се броят отдолу нагоре, започвайки от 12-то;
• Ъглите на ребрата са разположени на 7-10 см странично от средната линия отзад;
• Средноаксиларна линия.

Междуребрената нервна блокада зависи от клиничната ситуация. В случай на фрактура на реброто, анестетикът се прилага проксимално, близо до мястото на фрактурата. В случай на междуребрена нервна блокада в големи количества за постоперативна аналгезия или в допълнение към обща анестезия, тя се извършва на нивото на ребрения ъгъл. Това предполага, че пациентът е в странично или по коремно положение, въпреки че анестетичният разтвор лесно се разпространява в междуребреното пространство в продължение на няколко сантиметра в двете посоки. Следователно, междуребрените нерви, включително техните странични разклонения, могат лесно да бъдат блокирани на нивото на средноаксиларната линия, когато пациентът е в легнало положение.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Как се извършва блокада на междуребрените нерви?

Междуребреният нервен блок не зависи от нивото, на което се извършва - по средноаксиларната линия или на нивото на ребрения ъгъл. За да се предотврати пункция на плевралната кухина, върхът на иглата трябва да е възможно най-близо до повърхността на реброто. Реброто се държи между втория и третия пръст на свободната ръка. Иглата, свързана със спринцовка с локален анестетичен разтвор, се вкарва между пръстите и се придвижва напред, докато се осъществи контакт с реброто. Иглата се насочва към реброто, отклонявайки се в главична посока под ъгъл спрямо повърхността на кожата от приблизително 20°. След осъществяване на контакт с реброто, върхът на иглата се спуска по повърхността на реброто, заобикаляйки долния му ръб, така че иглата да поддържа същия ъгъл на наклон. След това иглата се вкарва приблизително 3 mm към вътрешната повърхност на реброто. В момента на пункция на външната междуребрена фасция се усеща вдлъбнатина или "щракване". След това пространството между m. intercostalis intermitents и m. В intercostalis intimus се инжектира 3 ml разтвор за локален анестетик. Алтернативната блокада на междуребрените нерви е насочена към предотвратяване на пункция на плевралната кухина и се състои в поставяне на игла почти успоредно на повърхността на гръдния кош.

Изборът на локален анестетик зависи от специфичните условия. Блокадата на междуребрените нерви в големи количества причинява висока концентрация на анестетик в кръвта, което може да доведе до системна токсична реакция, изисква внимателно обмисляне на приложената доза. Най-често се използва разтвор на лидокаин с добавка на адреналин 1:200 000 или 0,5% бупивакаин, също с добавка на адреналин за намаляване на пиковите концентрации в кръвната плазма. Максималната доза не трябва да надвишава 25-30 ml.

Усложнения и мерки за предотвратяването им

При извършване на блокада на междуребрените нерви в големи количества е възможна системна токсична реакция. Нейната превенция се състои в отчитане на общата приложена доза, използване на анестетици, съдържащи адреналин, както и общи мерки, включително аспирационни тестове преди всяко приложение на разтвора.

Пневмоторакс може да възникне при случайно пробиване на вътрешния плеврален лист, а на фона на фрактура на ребро може да е следствие от травма. Възможността за подобно усложнение винаги трябва да се има предвид при блокиране на междуребрените нерви. В съмнителни случаи диагнозата се основава на данни от рентгенография на гръдния кош. Лечението зависи от обема и скоростта на поемане на въздух.

Интеркосталният нервен блок рядко се усложнява от инфекция, при условие че се спазват асептичните предпазни мерки.

Хематом: Избягвайте многократно вкарване на игли и използвайте игли с малък диаметър (25-ти калибър или по-малко).

[ 9 ], [ 10 ]