Блокада на междукостовите нерви

Блокадата на интеркосталните нерви е доста проста и има широко клинично приложение като допълнителна мярка за анестезия в постоперативния период и при фрактури на ребрата. До голяма степен улеснява респираторната терапия, улеснява отхрачването на храчките и намалява честотата след хирургични усложнения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Индикации за блокиране на междукостовите нерви

Следоперативна аналгезия при операции на горния етаж на коремната кухина, като холецистектомия използване Koherovskogo разрез аналгезия в следоперативен период с гръдна хирургия, анестезия при фрактури ребра аналгезия и мускулна релаксация в гръдната хирургия, в комбинация с обща анестезия.

Обемът на локалната анестезия - като правило се използва анестезия на няколко интеркостални нерви, за всеки сегмент се прилагат 2-3 мл разтвор в обща доза до 20-25 мл.

Анатомия

Интеркосталните нерви се формират от вентралните корени на гръбначния нерв на съответния сегмент. Те напускат паравъртебралното пространство и се изпращат до долната граница над лежащото ребро. Първо те са между плеврата пред и междузъбната фасция отзад, след това проникват в пространството между m. Intercos talis internus и m. Intercostalis intimus. Тук те са разделени на два или повече клона, които се движат в интеркосталното пространство и осигуряват мускулите и кожата на гръдната и коремната стена. На нивото на средната аксиларна линия, всеки интеркостален нерв дава страничния кожен клон, който доставя кожата на posterolateral повърхността на багажника. Горните шест двойки завършват на ръба на гръдната кост, като клоните им игнорират кожата на предната повърхност на гръдния кош. Долните шест двойки се простират отвъд границата на реброто и осигуряват мускулите и кожата на предната гръдна стена. Страничните клетъчни клони проникват във външните интеркостални мускули и се разделят на предните и задните клони, респективно интензирайки страничната повърхност на корема, далеч отвъд праволинейните мускули и гърба. Кожа клони свободно анастомоза един с друг, създавайки широка зона на кръстосана инервация. Въпреки това, повечето от мускулите и кожната повърхност на коремната стена могат да бъдат анестезирани чрез блокадата на 6-12 интеркостални нерви. Напоследък се поставя въпросът дали са свързани съседни интеркостални пространства. В началото те се намират между плеврата и задната интеркостална фасция, няма нищо, което би могло да предотврати разпространението на локалния анестетичен разтвор извънредно, като залови няколко съседни нерви. Дори при странично администриране на нивото на ъгъла на ребрата разтворът може да достигне до екстраплералното пространство. Разпределението на разтвора се улеснява от фрактури на ребрата, когато той може да влезе дори в плевралната кухина. Тези позиции служат като основа за въвеждане на голям обем локална анестезия от една точка с надеждата, че това ще ни позволи да изземем няколко съседни интеркостални нерви. Разпространението на решението обаче е непредсказуемо и за постигането на гарантиран резултат е по-добре да се въведат малки обеми от няколко точки.

Позицията на пациента в блокадата на междукостовите нерви

1. На гърба, ако блокадата на междукостовите нерви е планирана на нивото на средната аксиларна линия. Това е най-удобната позиция. Ръката се издига, така че четката му е под главата на пациента. Главата се завърта в обратната посока.
2. Отстрани, ако е планиран едностранен блок под ъгъла на ребрата.
3. На корема, с двустранно блокиране на междукостовите нерви на нивото на ъгъла на ребрата.

Забележителности:

• Ребрата се считат отдолу нагоре, като се започне от 12-то;
• Ъглите на ребрата са разположени на 7-10 см отстрани на средната линия отзад;
• Средната аксиларна линия.

Блокадата на интеркосталните нерви зависи от клиничната ситуация. Ако ребрата са счупени, анестетикът е близо до мястото на счупване. В случай на блокада на интеркостални нерви в големи количества за постоперативна аналгезия или в допълнение към обща анестезия, тя се извършва на нивото на ъгъла на ребрата. Това предполага позицията на пациента на неговата страна или на стомаха му, въпреки че разтворът на анестезата лесно се разпространява през интеркосталното пространство с няколко сантиметра в двете посоки. Следователно, междукостовите нерви, включително техните странични клони, могат да се копаят лесно блокирани в средата на аксиларната линия, когато пациентът е на гърба.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Как се извършва блокадата на междукостовите нерви?

Блокадата на интеркосталните нерви не зависи от нивото, на което се произвежда, от средната аксиларна линия или от нивото на реброто. За да се избегне пробиването на плевралната кухина, точката на иглата трябва да бъде възможно най-близо до повърхността на реброто. Реброто се държи между втория и третия пръст на свободната ръка. Иглата, свързана към спринцовка с локален разтвор за анестезия, се поставя между пръстите и авансите, докато стигне до реброто. Иглата е насочено към tsefoidalnom на ръбове се отклонява в посока под ъгъл към повърхността на кожата при около 20 ° след получен контакт с точка край на иглата се спуска надолу по ръбовете на повърхността, заобикаляйки долния си край, така че иглата запазва предишното си наклон. След това иглата се вкарва приблизително 3 mm по посока на вътрешната повърхност на реброто. По време на пункцията на външната интеркостална фасция се усеща потапяне или "натискане". Тогава в пространството между m. Intercostalis interims и m. Intercostalis intimus се прилага 3 ml локален разтвор за анестезия. Алтернативната блокада на междукостовите нерви е насочена към предотвратяване на пробиването на плевралната кухина, е да вкара иглата почти успоредно на повърхността на гръдния кош

Изборът на местна упойка зависи от специфичните условия. Блокада на интеркосталните нерви в големи количества води до висока концентрация на анестетик в кръвта, което може да доведе до системна токсична реакция, изисква внимателно разглеждане на приложената доза. Най-често използвани; разтвор на лидокаин с добавяне на адреналин 1: 200,000 или 0,5% бупивакаин, както и добавянето на епинефрин за намаляване на пиковете; концентрация в кръвната плазма. Максималната доза не трябва да надвишава 25-30 ml.

Усложнения и превантивни мерки

Системна токсична реакция е възможна в блокадата на междукостовите нерви в големи количества. Предотвратяването му се състои в това да се вземе предвид общата доза, приложението на анестетици, съдържащи адреналин, както и общи мерки, включително вземане на проби от аспирация преди всяко инжектиране на разтвора.

Пневмотохрозата може да възникне при случайно пробиване на вътрешната плевра, на фона на фрактури на ребрата може да се получи травма. Възможността за такова усложнение винаги трябва да се има предвид при блокиране на междукостовите нерви. При съмнителни случаи, диагнозата се основава на данните от белодробната радиография. Лечението зависи от обема и скоростта на приемане на въздух.

Блокада на интеркосталните нерви рядко се усложнява от инфекцията, при условие че се спазват правилата за асептичност.

Хематом. Трябва да се избягват няколко въвеждания на иглата и да се използват игли с малък диаметър (25 gauss или по-малко).

[20], [21], [22], [23]