Торакална паравертебрална блокада

Торакалната паравертебрална блокада е техника, която включва инжектиране на локален анестетик в областите на гръдните гръбначномозъчни нерви, излизащи от междупрешленния отвор с ипсилатерални соматични и симпатикови нерви. Получената анестезия или аналгезия е подобна на „едностранна“ епидурална анестезия. Нивото на блокада се избира така, че да се постигне едностранна, лентообразна, сегментна блокада в желаната степен без значителни хемодинамични промени. Паравертебралните блокади са сред най-простите и най-ефективните от гледна точка на времето от всички техники за блокада, но са и най-трудните за усвояване, защото изискват сложни пространствени маневри по време на придвижването на иглата. Те изискват известно „механично“ или метрично мислене. Паравертебралните блокади се използват най-често при операции на гърдата (мастектомия, козметична хирургия) и гръдната хирургия.

Показания

Паравертебралната блокада е показана при операции на гърдата, облекчаване на болката след гръдна операция или фрактури на ребрата.

Забележителности

• Спинозни израстъци на нивото на съответните гръдни дерматоми
• Вкарване на иглата: 2,5 см странично от средната линия.
• Крайната цел е иглата да се вкара 1 см по-дълбоко от напречния израстък.
• Локален анестетик: 3-5 мл на ниво.

Анатомия

Торакалното паравертебрално пространство е клиновидна област, разположена от двете страни на гръбначния стълб. Стените му са образувани от париеталната плевра антеролатерално, от тялото на прешлена, междупрешленния диск и междупрешленния отвор медиално, а отзад - от горния реберно-трансверзален израстък. В паравертебралното пространство гръбначномозъчните нерви са организирани в малки снопчета, вградени в мастна тъкан. На това ниво те нямат дебела фасциална обвивка, така че се блокират сравнително лесно чрез прилагане на локален анестетик.

Торакалното паравертебрално пространство комуникира с междуребреното пространство латерално, с епидуралното пространство медиално и с паравертебралното пространство от противоположната страна чрез превертебралната фасция. Механизмът на действие на паравертебралния блок е директното проникване на локалния анестетик в гръбначномозъчния нерв, разпределението му латерално по протежение на междуребрения нерв и медиално през междупрешленния отвор.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Зона на анестезия

Торакалната паравертебрална блокада е съпроводена с ипсилатерална анестезия на съответния дерматом. Крайната картина на дерматомното разпределение на анестезията е функция от нивото на блокада и обема на приложения локален анестетик.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Позиция на пациента

Паравертебралната блокада се извършва, докато пациентът е в специфична позиция. Пациентът е позициониран в седнало или странично легнало положение, поддържан от асистента на анестезиолога. Гърбът е извит напред (кифоза), подобно на позицията, необходима за невроаксиална анестезия. Краката на пациента се поставят върху столче, за да се създаде по-удобна позиция и по-голяма степен на кифоза. Това увеличава разстоянието между съседните напречни израстъци и улеснява придвижването на иглата без контакт с костни структури.

Оборудването за паравертебрална блокада включва:

• комплект стерилни пелени и марлени салфетки;
• Спринцовки от 20 мл с локален анестетик;
• стерилни ръкавици, маркер и повърхностен електрод,
• игла за еднократна употреба с диаметър 25-ти калибър за кожна инфилтрация, спинална игла - с дължина 10 см и диаметър 22-ри калибър, тип Quincke или Tuohy.

Парамедианна линия, разположена на 2,5 см странично от средната линия.

Трябва да се отбележи, че маркирането на позицията на всеки напречен израстък на нивото, което ще бъде блокирано, е в най-добрия случай грубо приближение. От практическа гледна точка е най-добре да се маркира средната линия и да се начертае линия на 2,5 см странично от нея. Всички точки на вкарване на иглата са разположени на тази линия. След като първите два напречни израстъка бъдат идентифицирани, останалите ще ги последват на същото разстояние.

Как се извършва паравертебрална блокада?

Инфилтрация на кожата и подкожната тъкан. След третиране на кожата с антисептичен разтвор, 6-8 ml разреден разтвор за локален анестетик се инжектира подкожно по обозначената парамедианна линия. Разтворът се инжектира бавно, за да се избегне болка по време на инжектиране. Иглата трябва да се постави отново във вече анестезираната област на кожата. Допълнителното приложение на вазопресор помага за предотвратяване на изтичане на ихор на мястото на инжектиране. При извършване на паравертебрален блок на повече от 5-6 нива (например при двустранен блок) е за предпочитане да се използва хлоропрокаин или лидокаин за инфилтрация на кожата, за да се намали общата доза на дългодействащия локален анестетик.

Поставяне на иглата. Иглата се вкарва перпендикулярно на кожата. Винаги трябва да се обръща внимание на дълбочината и медиално-латералната ориентация. Трябва да се внимава особено да се избегне медиална посока (риск от епидурална или интратекална инжекция). След контакт с напречния израстък, тя се издърпва към кожата и се насочва нагоре или надолу, за да се избегне това.

Крайната цел е иглата да се вкара 1 см под нивото на напречния израстък. Може да се усети известно „спускане“ при преминаване на костотрансверзалната връзка, но това може да се вземе предвид като анатомичен ориентир. Процедурата по същество се състои от три маневри:

1. Осъществете контакт с напречния израстък на дадения прешлен и отбележете дълбочината, на която се получава този контакт (обикновено 2-4 см).
2. Издърпайте иглата до нивото на кожата и надясно на 10 градуса каудално или цефаладално. 3). Заобиколете напречния израстък, поставете иглата 1 см по-дълбоко и инжектирайте 4-5 мл локален анестетик.

Иглата трябва да бъде насочена така, че да „обикаля“ напречния израстък отгоре или отдолу. На ниво Th7 и по-долу се препоръчва „да се движи по напречния израстък“, за да се намали рискът от интраплеврално поставяне на иглата. Правилният паравертебрален блок и поставяне на иглата са важни както за точността, така и за безопасността. След като се осъществи контакт с напречния израстък, иглата се захваща така, че пръстите, които я държат, да позволят ограничаване на поставянето до 1 см от текущата позиция на иглата.

Средната линия, свързваща спинозните израстъци, паравертебралната линия, разположена на 2,5 см странично от средната линия, долният ъгъл на лопатката - съответства на ниво Th7.

Някои автори предлагат използването на техника, базирана на загуба на съпротивление, за идентифициране на паравертебралното пространство, но подобна промяна в съпротивлението е много фина и в най-добрия случай несигурна. Поради тази причина е по-добре да не спирате да обръщате внимание на загубата на съпротивление, а внимателно да измерите разстоянието от кожата до напречния израстък и просто да придвижите иглата с 1 см по-дълбоко.

Никога не насочвайте иглата медиално поради риск от вмъкване в междупрешленния отвор и нараняване на гръбначния мозък. Използвайте здравия разум, когато придвижвате иглата. Дълбочината, на която се определя контактът с напречните израстъци, зависи от типа на тялото на пациента и нивото на паравертебралния блок. Най-дълбокият контакт с напречните израстъци е на високото торакално (T1-T2) и ниското лумбално (L1-L5) ниво, където при пациент със средно телосложение е на 6 см дълбочина. Най-близкият контакт с кожата е на средното торакално (T5-T10) ниво, около 2-4 см. Никога не разкачайвайте иглата от тръбичката на спринцовката за локален анестетик по време на цялата процедура. Вместо това използвайте трипозиционния спирателен кран, за да превключвате от едната спринцовка към другата.

Избор на локален анестетик

Паравертебралната блокада използва лекарства с продължително действие.

Ако не е планирана анестезия на долните лумбални сегменти, паравертебралната блокада не е съпроводена с двигателен блок на крайника и не влияе на способността на пациента да ходи и да се грижи за себе си.

Освен това, относително малки обеми, инжектирани на множество нива, не представляват заплаха за общото резорбтивно действие на локалния анестетик. При пациенти, подложени на обширна паравертебрална блокада на множество нива, алкализираният хлоропрокаин може да е за предпочитане за кожна инфилтрация, за да се намали общата доза на по-токсичния, дългодействащ локален анестетик.

[ 10 ], [ 11 ]

Динамика на паравертебралния блок

Паравертебралната блокада е свързана с умерен дискомфорт за пациента. Винаги е необходима адекватна седация (мидазолам 2-4 mg), за да се улесни блокадата. За аналгезия на процедурата - фентанил 50-150 mcg. Прекомерната седация трябва да се избягва, тъй като паравертебралната блокада става трудна, ако пациентът не може да поддържа равновесие в седнало положение. Разпространението на паравертебралната блокада зависи от разпределението на анестетика в пространството и достигането му до нервните коренчета на нивото на инжектиране. Колкото по-висока е концентрацията и обемът на използвания локален анестетик, толкова по-бързо се очаква началото на анестезията.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Усложнения и мерки за предотвратяването им

Инфекция. Необходимо е стриктно спазване на асептичните правила.

Хематом - Избягвайте многократни вкарвания на игли при пациенти, приемащи антикоагуланти.

Общо резорбтивно действие - сравнително рядко при процедури като паравертебрален блок. Трябва да се внимава при прилагане на големи обеми анестетици с продължително действие при пациенти в напреднала възраст; при кожна инфилтрация използвайте разтвор на хлоропрокаин, за да намалите общата доза анестетик с продължително действие.

Увреждане на нервите - никога не инжектирайте анестетичен разтвор, ако пациентът се оплаква от силна болка или показва защитна реакция по време на инжектирането.

Тотална спинална анестезия - избягвайте медиална посока на иглата, за да предотвратите епидурално или интратекално въвеждане през междупрешленния отвор, винаги аспирирайте кръв или цереброспинална течност преди поставяне.

Слабост на квадрицепсния мускул на бедрото - може да възникне, ако нивото на паравертебралния блок не е определено или блокадата е извършена под L1 (бедрен нерв L2-L4).

Мускулна болка, подобна по природа на мускулен спазъм, понякога се наблюдава (по-често при млади мъже с добре развита мускулатура) при използване на дебели игли тип Tuohy. Превантивните мерки включват въвеждане на локален анестетик в мускулите преди процедурата и използване на игли с по-малък диаметър (22-ри калибър) или игли тип Quincke.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]