Торакална паравертебрална блокада

Торакалната паравертебрална блокада е инжектиране на локален анестетик в паравертебралното пространство на гръдния кош близо до началото на гръбначномозъчните нерви. Това приложение осигурява едностранна сегментна аналгезия на кожата, мускулите и плеврата на съответните дерматоми, както и частично блокиране на симпатиковата инервация. Този метод намалява консумацията на опиоиди, облекчава гаденето и респираторната депресия и ускорява възстановяването в сравнение с общата анестезия самостоятелно. [1]

През последните години този метод се е утвърдил като стабилен в програмите за ускорено възстановяване след операции на гръдния кош и млечните жлези. При отворена торакотомия, торакалната паравертебрална блокада осигурява аналгезия, сравнима с торакалната епидурална аналгезия, но с по-ниска честота на хипотония и задържане на урина. При видеоасистираните процедури, торакалната паравертебрална блокада и съвременните фасциални блокади елиминират необходимостта от епидурална катетеризация при значителна част от пациентите. [2]

Наличието на ултразвук и развитието на катетърни техники са увеличили точността, намалили са честотата на пневмоторакс и са подобрили аналгетичния контрол. Големи серии от случаи и рандомизирани проучвания през последните години потвърждават, че методът е безопасен, когато се използва с асептична техника, ултразвуково насочване и подходящи дози анестетици. [3]

В хирургията на гърдата, торакалната паравертебрална блокада остава една от най-доказателствено базираните регионални техники. Актуализираните насоки за хирургия на гърдата и мета-анализи от 2024–2025 г. подчертават, че тя намалява болката и опиоидното натоварване и е сравнима или превъзхождаща по ефективност алтернативните фасциални блокади в редица сценарии. [4]

Таблица 1. Силни страни и ограничения на метода

Параметър	Силни страни	Ограничения
Цел	Сегментна едностранна аналгезия на гръдната стена и плеврата	Възможна е променливост в разпространението на разтвора
Ефект	Намалена употреба на опиоиди, по-малко гадене и респираторна депресия	Риск от пневмоторакс и нецелева епидурална дисеминация
Сравнение с епидурална упойка	Сравнима аналгезия с по-малко хипотония и задържане на урина	Понякога по-малък контрол при двустранна болка
Практичност	Ултразвукът подобрява точността, катетърът позволява дългосрочно наблюдение	Изисква опит и строга асептика

Източник на данни и обобщения - прегледи и рандомизирани контролирани проучвания 2023-2025. [5]

Показания

Ключовите индикации включват открита торакотомия, белодробна резекция, торакоскопски процедури, операция на гърдата, болка, свързана с фрактури на ребрата, и синдроми на болка в гръдната стена след травма или торакотомия. При открита торакотомия, торакалната паравертебрална блокада е призната за предпочитана регионална техника поради нейната ефективност и профил на безопасност. [6]

При видеоасистирани торакоскопски процедури, комбинацията от обща анестезия и торакален паравертебрален блок намалява следоперативните респираторни усложнения и нуждите от опиоиди, подобрява възстановяването и може да намали честотата на пневмония. Това е особено важно при пациенти с риск от дихателна недостатъчност. [7]

В хирургията на гърдата, торакалната паравертебрална блокада е ефективна като единична регионална техника под обща анестезия или в катетърно-базирана версия за продължителна аналгезия. Сравненията с блокада на erector spinae plane и блокада на serratus anterior показват или превъзходство, или не по-малко ефикасност на торакалната паравертебрална блокада при намаляване на болката и употребата на опиоиди, в зависимост от дизайна на проучването. [8]

В гръдната травматология, при множествени фрактури на ребрата, използването на торакална паравертебрална блокада подобрява дихателните параметри и толерантността към дихателни упражнения, а в някои проучвания дори е оценена възможността за извършване на хирургична фиксация на ребрата под съзнателна аналгезия при внимателно подбрани пациенти. [9]

Таблица 2. Най-често срещаните клинични ситуации и целеви нива

Ситуация	Целта на аналгезията	Типично разпределение на сегментите
Отворена торакотомия	Дълбока едностранна аналгезия на гръдната стена и плеврата	3-5 съседни нива от страната на рязане
Видеоторакоскопия	Умерена аналгезия с опиоидосъхраняващ ефект	2-3 нива, портове като ориентир
Операция на гърдата	Кожа, жлеза, гръдни мускули и фасция	От 2 до 4 нива според плана на секцията
Фрактури на ребрата	Облекчаване на болката при вентилация и кашлица	Сегменти, съответстващи на зоните на фрактури

Обобщено от клинични прегледи и насоки. [10]

Подготовка, безопасност и антикоагуланти

Преди извършване на блокада са необходими оценка на съпътстващите заболявания, информирано съгласие, пулсова оксиметрия, електрокардиография и мониторинг на кръвното налягане, достъп до оборудване за реанимация и липидна емулсия за лечение на системна токсичност на локалните анестетици. Асептиката е от решаващо значение, тъй като всяка регионален катетър-базиран метод носи риск от инфекциозни усложнения, а настоящият консенсус набляга на строги антисептични и мониторингови протоколи. [11]

По отношение на антикоагулантите, торакалната паравертебрална блокада се класифицира като дълбока периферна или плексусна блокада. За тях важат същите принципи, както и за невроаксиалните техники: блокадата трябва да се планира с безопасна концентрация на антикоагулант, катетърът се отстранява с минимална антикоагулация, а възобновяването на терапията се координира с риска от кървене в неконтролираното пространство. Конкретните интервали зависят от лекарството и дозата и трябва да са в съответствие с последното издание на съответните насоки. [12]

Предварителната стратификация на риска от кървене и ранната координация с хирурга и лекаря, предписващ антикоагуланта или антитромбоцитния агент, са от съществено значение. Ако е наличен катетър, ежедневната проверка на мястото на достъп и неврологичният скрининг помагат за ранно откриване на хематом, инфекция или епидурално разпространение. [13]

Наличието и готовността на алгоритъм за лечение на системна токсичност на локалните анестетици е отделно, задължително изискване. Отделението трябва да разполага с 20% липидна емулсия и отпечатан контролен списък с действия, тъй като лечението се различава от стандартната кардиопулмонална ресусцитация. [14]

Таблица 3. Противопоказания и предпазни мерки

Категория	Примери
Абсолютен	Отказ на пациента, инфекция на мястото на пункцията, алергия към локални анестетици
Роднина	Некоригируеми нарушения на коагулацията, скорошни дози антикоагуланти и антитромбоцитни средства, тежки деформации на гръдната стена
Организационен	Без ултразвук, без достъп до липидна емулсия и комплект за реанимация
Наблюдение	Неврологичен скрининг, катетърно изследване, хемодинамичен мониторинг

Списъкът е в съответствие с клиничните прегледи и консенсусите. [15]

Анатомия, ултразвукова навигация и опции за техника

Паравертебралното пространство е ограничено медиално от тялото на прешлена и междупрешленния отвор, странично от междуребреното пространство, отзад от реберно-трансверзалната връзка и отпред от париеталната плевра. То съдържа предните и задните клонове на междуребрените нерви, симпатиковия ствол и комуникационните клонове, вградени в рехава мастна тъкан, което улеснява разпространението на разтвора. Тази анатомия обяснява сегментните и симпатиковите компоненти на аналгезията. [16]

В миналото е използван „ордер“ подход с усещане за „загуба на съпротивление“ след преминаване през реберния лигамент. Сега повечето центрове използват ултразвуково насочване, което позволява визуализация на напречния процес, вътрешната междуребрена мембрана и плеврата, както и върха на иглата и разпространението на разтвора. Това намалява честотата на инжекции извън целта и усложнения. [17]

За еднократна инжекция обикновено се избират 1-3 нива в зависимост от разреза и зоните на болка. Ако се очаква силна болка, за предпочитане е катетър за непрекъсната инфузия за 24-72 часа. Вариант е инжектирането да се извърши под торакоскопия от хирурга в последния етап от процедурата – този подход е показал подобни резултати по отношение на консумацията на опиоиди в сравнение с ултразвуковото насочване от анестезиолог. [18]

Ако торакалната паравертебрална блокада не е възможна, се разглеждат алтернативи: плосък блок на мускула еректор на гръбначния стълб, блокада с преден зъбчат мускул и междуребрен блок. Тези техники са технически по-прости, но по отношение на дълбочината на аналгезията и плевралното покритие, те често са по-лоши от паравертебралния вариант при големи торакални операции. Изборът зависи от операцията, опита на екипа и рисковия профил на пациента. [19]

Таблица 4. Основни стъпки за извършване на ултразвуково изследване

Етап	Съдържание
Позициониране	Пациентът седи или лежи настрани, достъпът е от страната на операцията.
Сканиране	Линейна сонда върху напречния израстък, търсене на вътрешната междуребрена мембрана и плеврата
Игла	Техника за достъп извън равнината или в равнината на пространството между мембраната и плеврата, аспирация
Тестова доза	Малък обем с наблюдение на плеврална елевация и хипоехогенна "локва"
Основен обем	Разпределете равномерно по нивата; с катетър, придвижете напред с 2-3 см и фиксирайте

Обобщено от подробни описания и прегледи. [20]

Лекарства и схеми на лечение: как безопасно да се постигнат дълготрайни резултати

За еднократна инжекция се използва ропивакаин или бупивакаин в концентрации от 0,25% до 0,5%, като общият обем се разделя на 1-3 нива в зависимост от процедурата. При катетърната техника често се използва 0,1-0,2% ропивакаин като непрекъсната инфузия със скорост 5-10 ml на час, с възможни болуси, контролирани от пациента. Специфичните режими се избират въз основа на телесното тегло, съпътстващите заболявания, комбинациите с други блокади и хирургичните изисквания. [21]

При използване на продължителна инфузия е важно да се вземе предвид общата дневна доза и фармакокинетиката на локалните анестетици в гръдната стена. За ропивакаин се обсъждат горните граници за скоростта на инфузия и подходите за повторно дозиране, а при използване на високи общи дози се изисква засилено наблюдение и готовност за лечение на системна токсичност. [22]

Добавянето на адюванти се проучва, но употребата им трябва да остане индивидуализирана и базирана на протокол. От най-голямо значение са правилната техника, разделянето на обема по нива и навременното започване на катетърна инфузия в операционната зала, за да се предотврати пробивна болка през първите няколко часа. [23]

Винаги трябва да е наличен алгоритъм за управление на системната локална анестетична токсичност, включително незабавното приложение на 20% липидна емулсия съгласно контролен списък на професионалното общество. Потвърдената готовност за този сценарий е предпоставка за безопасна регионална практика. [24]

Таблица 5. Приблизителни режими за типични сценарии

Сценарий	Единична инжекция	Катетърна инфузия	Коментари
Отворена торакотомия	Ропивакаин 0,25-0,5% на 2-3 нива	Ропивакаин 0,1-0,2% 5-10 мл на час	Започнете инфузията преди събуждане
Видеоторакоскопия	Едно ниво с допълнителни инжекции през отвори	В зависимост от ситуацията, едно посещение обикновено е достатъчно.	Оценете необходимостта от катетър
Операция на гърдата	2 нива според плана на секцията	Възможна е удължена инфузия за 24-48 часа.	Намаляване на опиоидите и гаденето
Фрактури на ребрата	Сегментно разпределение по зони на болка	При множествени фрактури е за предпочитане катетър.	Подобряване на вентилацията и кашлицата

Режимите са индикативни, крайните дози и скорости се определят от местния протокол и телесното тегло. [25]

Сравнение с алтернативи

Сравнението на торакална паравертебрална блокада и торакална епидурална аналгезия показва подобна аналгетична ефикасност с по-благоприятен профил на странични ефекти за паравертебралната техника. Честотата на хипотония, задържане на урина и гадене е намалена, което улеснява ранното мобилизиране. Това обяснява преминаването към паравертебрални и фасциални блокади в съвременните протоколи за подобрено възстановяване. [26]

Блокадата в еректорната спинална равнина е технически по-лесна и по-безопасна; въпреки това, няколко проучвания показват по-малко пълна аналгезия в сравнение с торакалната паравертебрална блокада при големи торакални операции. За операция на гърдата данните са смесени: някои проучвания показват еквивалентна болка и консумация на опиоиди, но има и доказателства за по-ниска вероятност за пълна аналгезия в сравнение с паравертебралната техника. [27]

Блокадата на предния зъбчат мускул е доказано еднакво ефективна при някои пациенти след операция на гърдата и при някои операции на гръдната стена, но дълбочината на плевралното покритие и продължителността на ефекта често са по-ниски от тези на паравертебралния блок, особено при пациенти с тежка ноцицепция. Изборът между тези техники трябва да вземе предвид наличието на катетър и опита на екипа. [28]

При множествени фрактури на ребрата, торакалната паравертебрална блокада остава една от най-изследваните опции, осигуряваща опиоидо-съхраняващ ефект и подобряваща дихателната механика; в клиничната практика тя често се комбинира с нефармакологични методи и дихателна поддръжка. [29]

Таблица 6. Сравнение на основните методи за регионална гръдна аналгезия

Метод	Силата на аналгезията	Странични ефекти	Техническа сложност	Подходящ за катетър
Торакална паравертебрална блокада	Високо	По-ниска хипотония, по-малко задържане на урина	Среден, изисква умения за ултразвуково изследване	Да
Торакална епидурална аналгезия	Много високо	По-висока хипотония и двигателен блок	Високо	Да
Плоско блокада на мускула еректор на спина	Средно	Ниска честота на редки усложнения	Под средното ниво	Възможно
Блок на предния зъбчат мускул	Средно	Ниско	Под средното ниво	Възможно
Междуребрените	Ниско с едно ниво	Риск от токсичност при многократни инжекции	Ниско	Ограничено

Обобщено от прегледи и сравнителни проучвания 2023-2025. [30]

Усложнения: Колко често се срещат и как да ги предотвратим

Най-често съобщаваните усложнения са пневмоторакс, нецеленасочена епидурална дисеминация, съдова пункция, кървене в паравертебралното пространство, инфекция на мястото на катетъра и системна токсичност на локалните анестетици. Честотата на сериозните събития под ултразвуково насочване е ниска: големи серии от изследвания за хирургия на гърдата показват много редки пневмоторакси на хиляда инжекции, без съобщени епизоди на системна токсичност при спазване на дозите и техниката. [31]

Дори с ултразвук са описани изолирани хематоми в паравертебралното пространство, което подчертава важността на предпазливостта при пациенти, приемащи антикоагуланти, и необходимостта от спазване на принципите за невроаксиална безопасност при дълбоки периферни блокади. Всяко съмнение за усложнение изисква ранно образно изследване и мултидисциплинарно сътрудничество. [32]

Превенцията на усложненията се основава на три стълба: правилен подбор на пациентите, ясна ултразвукова визуализация на ключови ориентири и стриктна асептична техника. От особено значение е обучението на екипа за разпознаване и лечение на системна токсичност с незабавно използване на липидна емулсия съгласно контролен списък. [33]

В следоперативния период алгоритъмът за мониторинг трябва да включва мониторинг на болката, хемодинамиката и дишането, неврологичен скрининг, катетърен преглед и планирано прекъсване на инфузиите преди изписване. Навременното коригиране на инфузионния и болусния режим помага за предотвратяване на пробивна болка, без да се увеличава рискът от токсичност. [34]

Таблица 7. Усложнения и първоначални действия

Усложнение	Ранни признаци	Първи стъпки
Пневмоторакс	Задух, болка, намалена сатурация	Незабавна оценка, рентгенова снимка или ултразвук, дренаж, ако е необходимо
Системна токсичност на локалните анестетици	Метален вкус, шум в ушите, конвулсии, аритмия	Спрете инфузията, липидната емулсия съгласно контролния списък, поддържайте дишането и кръвообращението
Епидурална дисеминация	Двустранна слабост на краката, хипотония	Спрете инфузията, наблюдавайте и осигурете симптоматична терапия.
Хематом, инфекция	Болка, уплътняване, зачервяване в областта на катетъра	Спешен преглед, лабораторни изследвания, решение за отстраняване на катетъра и антибактериална терапия

Съставено въз основа на консенсус и клинични наблюдения от последните години. [35]

Ключови практически констатации

Торакалната паравертебрална блокада е метод с доказана аналгетична ефикасност и благоприятен профил на безопасност в гръдната и гръдната хирургия. Тя намалява опиоидното натоварване и насърчава ускореното възстановяване, докато катетърната техника осигурява стабилен контрол на болката в рамките на първите 24 часа. Дълбоките периферни блокади изискват същите принципи за управление на антикоагулантите като невроаксиалните техники, със задължителна оценка на риска и спазване на интервали. [36]

Изборът между паравертебрални блокади, торакална епидурална аналгезия и фасциални блокади трябва да бъде индивидуализиран въз основа на вида на операцията, рисковия профил, аналгетичните цели и наличието на опит в поставянето на катетър. Ултразвуковото насочване, стриктната асептика и готовността за лечение на системна токсичност на локалните анестетици са основни елементи на безопасната практика. [37]