Белодробна емболия (ПЕ): причини и патогенеза

Причини за белодробна емболия

Дълбока венозна тромбоза на долния крак

Deep венозна тромбоза пищял - много често срещана причина за белодробна емболия (PE). Годишната честота на дълбока венозна тромбоза на долната част на крака 100 на 100 000 души население. Той често е придружена от възпалителен процес - тромбофлебит, което значително увеличава риска от белодробен емболизъм (PE), често е тромбоза на двете дълбоки и повърхностни вени на долната част на крака. Разпределение на процеса на тромбообразуване на повърхностни и дълбоки вени на долната част на крака в бедрената вена се осъществява чрез една голяма вена сафена бедро. Първоначално тромб има диаметър по-малък от диаметъра на бедрената вена, увеличава главно в дължина ( "плаващ тромб") и не блокира лумена на вената на притока на кръв във вените в този период се съхранява, но вероятността за откъсване на тромб фрагмент и развитието на белодробен емболизъм (РЕ) е много голям.

Това е много опасно тромботична време процес на преход от дълбока венозна подколенен вена на пищялите, като диаметър на тромби малко подколенен вена и фрагмент може лесно да проникне в долната вена кава и след това в белодробната артерия.

Тромбоза в долната система на влагата кава

Според VB Яковлев (1995), тромбозата в долната вана кава система е източник на емболия в белодробната артерия при 83.6% от пациентите. Обикновено емболите възникват от тромби от сегментите на полюс-бедрената и бедрената-илю-кавал, които се образуват (не са свързани с стената на съда). Мобилизирането на тези кръвни съсиреци и отделянето на фрагмента се улеснява от повишено налягане в системата на дълбоките вени (свиване на мускулите на долните крайници, дефекация, напрежение на мускулите на коремната преса).

Основно тромботична процес може да бъде локализирана в илиачните вени (общ външни или вътрешни), от които тромб фрагмент след това влиза в долната куха вена и след това - в белодробната артерия.

Според Rich (1994), 50% от случаите на дълбока венозна тромбоза iliofemoral сегмент усложнява белодробна емболия (РЕ), а дълбока венозна тромбоза Shin - до 5%.

Възпалителните заболявания на тазовите органи и вени в много случаи са усложнени от тромбоза и белодробна емболия на белодробната артерия (РЕ).

Болести на сърдечно-съдовата система

При 45-50% от пациентите с белодробна емболия (ПЕ) има заболявания на сърдечно-съдовата система, които силно предразполагат към развитието на тромби и емболия в белодробната артерия. Такива заболявания са:

• Ревматизъм, особено в активната фаза, при наличие на митрална стеноза и предсърдно мъждене;
• инфекциозен ендокардит;
• хипертонично заболяване;
• исхемична болест на сърцето (обикновено трансмурмален или субендокардиален миокарден инфаркт);
• тежки изтичащи форми на неревматичен миокардит;
• кардиомиопатия.

Във всички тези ситуации, белодробна емболия (БЕ) се случва, когато основният процес, а оттам и на източника на тромбоемболизъм е локализиран в правилната сърцето и горната куха вена, която е сравнително рядко.

Злокачествени неоплазми

Периодично тромбофлебит горните и долните крайници често се наблюдават в злокачествени тумори (паранеопластичен синдром) и могат да бъдат източник на белодробна емболия (РЕ). Най-често това се случва с рак на панкреаса, белите дробове, стомаха

Общият септичен процес

Сепсисът в много случаи е усложнен от тромбоза, която обикновено е проява на хиперкоагулантната фаза на синдрома на дисеминирана вътресъдова коагулация. Този факт може да причини белодробна емболия (РЕ).

Тромбофилни състояния

Тромбофилното състояние е повишена тенденция на тялото към интраваскуларна тромбоза, която се причинява от нарушаване на регулаторните механизми на системата на хемостазата. Тромбофилното състояние (или "тромботично заболяване") може да бъде вродено или придобито.

Вродената тромбофилия се причинява от вродени дефекти в антикоагулантната хемостаза или фибринолитична система, а често и в системата за коагулация на кръвта. При 40-60% от пациентите с дълбока венозна тромбоза има генетични нарушения, предразполагащи към тромбоза. Вродени тромбофилни състояния включват:

• дефицит или качествен дефект на антитромбин III-(първична антикоагулант е плазма хепарин кофактор и инхибитор на тромбин, фактор Ха, IXa, V, XIa, VIIa, HIIIa);
• или качествено дефицит първичен дефект антикоагулантни протеини С и S (протеин С е инхибитор на коагулационни фактори Va и VIIIa, ускоряване фибринолиза, протеин S, витамин К-зависим гликопротеин, който стимулира инактивиране на фактор Va и VIIIa протеин С); протеин С дефицит с тромбоза причина е невъзможността да се ограничи действието на фактори V и VIII и фибрин. Този дефект е описана през 1981 г. От Griffin (САЩ) и се наблюдава в 6-8% от случаите на рецидивираща тромбоза, 3% от пациентите с първичен дълбока венозна тромбоза и в 0,2% от здрави индивиди, т.е. 10 пъти по-често от дефекта на антитромбин-III (LI Patrushev, 1998). Дефицитът на протеин S предразполага към тромбоза, дължаща се на недостатъчно инхибиране на активните фактори V и VIII. Наследственото предразположение към тромбоза в резултат на дефицит на протеин S е описано през 1984 г. От Comp и Esmon. Този дефект се проявява при 1-2% от пациентите с първична дълбока венозна тромбоза на долния крак;
• образуването на патологичния коагулационен фактор Va, резистентен на действието на активиран протеин С ("АРС-резистентност на фактор VII"). Дефектът на фактор V е нарушение на молекулярната структура - замяната на аргинин в позиция 506 на полипептидната верига с глицин. Този наследствен дефект е най-честият; наблюдава се при лица с първична дълбока венозна тромбоза - при 20% при лица с честа повторна тромбоза - при 52% от случаите и при здрава популация - при 3-7%;
• дефицит на кофакторния хепарин П. Този кофактор е описан през 1974 г. От Briginshou и Shanberg, изолиран през 1981 г. От Tollefsen. Кофакторът на хепарин II има подчертан антитромбинов ефект, активиран е от дерматан-сулфат върху повърхността на съдовия ендотелиум и е вид система за защита на съдовия слой. При недостатъчност на кофактора на хепарин II се наблюдава тромбофилия;
• дефицит на плазминоген и неговия активатор;
• дефект в структурата на фибриноген (абнормална полимеризация на фибрин предотвратява лизиса му от активиран плазминоген); този дефект възниква при 0,8% от всички тромботични случаи;
• Дефицитът на коагулационен фактор XII (фактор Hageman) може да причини тромбофилия поради нарушена функция на системата на фибринолиза;
• Дефицитът на простациклин може да бъде вроден или придобит. Простациклинът се синтезира от ендотелиума, има ефект на вазодилатация и антиагрегация; с дефицит на простациклин, има предразположение към увеличаване на тромбоцитната агрегация и развитието на тромбози;
• повишена активност на гликопротеиновите рецептори на тромбоцитите IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko et al. (1998) установи генотипа на тези Р1А1 / А2 рецептори при повечето пациенти с дълбока венозна тромбоза и РЕ; агрегацията на тромбоцитите и коагулацията на кръвта се увеличават едновременно;
• хиперхомоцистеинемия - възниква с честота от 1 на 300 000 жители, допринася за увеличаване на тромбоцитната агрегация и развитието на тромбоза. Установено е, че високо ниво на хомоцистеин в кръвта се открива при 19% от пациентите с ювенилна венозна тромбоза.

Антифосфолипиден синдром

Антифосфолипиден синдром - симптом, който се основава на развитието на автоимунни реакции и появата на антитела към фосфолипиди присъстват на тромбоцитите мембрани, ендотелни клетки, нервната тъкан. В антифосфолипиден синдром има повишена склонност към тромбоза на различни места. Това е така, защото антифосфолипидни антитела инхибират простациклин синтез на съдови ендотелни клетки, стимулира синтеза на VWF, прокоагулационната активност, geparinzavisimuyu инхибира активацията на антитромбин III и антитромбин III образуване geparinooposredovannoe-тромбин комплекс, повишаване синтеза на тромбоцит активиращ фактор. Голямо значение е прикрепена взаимодейства антифосфолипидни антитела и ендотелни клетки в присъствието на бета2-гликопротеин I. От една страна, тя намалява активността на бета2-гликопротеин, притежаващ антикоагулантна активност, от друга страна - индуцира апоптоза (програмирана клетъчна смърт), което от своя страна увеличава прокоагулантна активност на ендотела. Антифосфолипиден реагира с антикоагулантни протеини В и S, експресирани върху мембраната на ендотелни клетки. Всички по-горе обстоятелства водят до образуването на венозна и артериална тромбоза.

Рискови фактори за белодробна емболия (ПЕ)

Рискови фактори, предразполагащи към развитието на венозна тромбоза и ПЕ:

• продължителна почивка в леглото и сърдечна недостатъчност (поради забавянето на кръвния поток и развитието на венозна задръствания);
• масивна диуретична терапия (обилната диуреза води до дехидратация, повишен хематокрит и вискозитет на кръвта);
• полицитемия и някои видове хемобластоза (поради високото съдържание на червени кръвни клетки и тромбоцити в кръвта, което води до хиперагрегация на тези клетки и образуване на тромби);
• дългосрочно използване на хормонални контрацептиви (повишават коагулацията на кръвта);
• системни заболявания на съединителната тъкан и системен васкулит (при тези заболявания има повишаване на коагулацията на кръвта и агрегацията на тромбоцитите);
• захарен диабет;
• гиперлипидемия;
• разширени вени (създават се условия за стазиране на венозна кръв и образуване на кръвни съсиреци);
• нефротичен синдром;
• постоянен катетър в централната вена;
• удари и наранявания на гръбначния мозък;
• Злокачествени новообразувания и химиотерапия за рак.

Патогенеза на белодробната емболия (ПЕ)

Според VB Яковлев (1988), източник на емболи локализиран в 64.1% от случаите във вените на долните крайници, на 15,1% - в таза и илиачните вени, 8.8% - в правилните сърдечните кухини. При белодробен тромбоемболизъм се развиват следните патофизиологични механизми.

Остра белодробна хипертония

Значително увеличение на налягането в белодробната артерия е най-важният патогенен фактор на белодробната емболия (ПЕ) и е свързано с повишаване на устойчивостта на белодробните съдове. На свой ред, високата устойчивост на белодробните съдове се дължи на следните фактори:

• намаляване на общата площ на напречното сечение и капацитета на белодробното съдово легло поради обструкция на тромбом на белодробна артерия;
• генерализиран спазъм на предкапилариите и артериолите в белодробната артерия поради алвеоларна хипоксия и хипоксемия;
• освобождаване на серотонин от агрегати на тромбоцити в тромби и емболи; серотонинът причинява спазъм на белодробната артерия и нейните клони;
• нарушение на връзката между ендотелиалния вазодилататор и вазоконстрикторните фактори към преобладаването на последния. Ендотелиумът произвежда биологично активни вещества, регулиращи тона на съдовете, включително белодробната артерия - простациклин, еудотелиален релаксиращ фактор и ендотелин.

Простациклинът е простагландин, който е метаболит на арахидонова киселина. Той има значителен вазодилататор и антиагрегативен ефект.

Ендотелен релаксиращ фактор произведени непокътнати ендотел е азотен оксид (NO), стимулира гуанилатциклаза в съдови гладкомускулни клетки, повишаване на цикличен GMP, разширява кръвоносните съдове и намалява агрегацията на тромбоцитите.

Ендотелините са произведени от съдовия ендотел, включително белодробен и бронхиална ендотел (Gruppi, 1997) и причинява значително вазоконстрикция и повишаване на тромбоцитната агрегация. Когато PE намалява производството на простациклин и ендотелен релаксиращ фактор, и значително активирана синтеза на ендотелини, което води до спазъм на белодробната артерия и нейните клонове и поради това, разработването на белодробна хипертония.

Претоварване на дясното сърце

Тромбоемболизмът на големите клонове на белодробната артерия се придружава от рязко увеличаване на налягането в белодробната артерия, което създава значително повишена резистентност към експулсирането на кръв от дясната камера. Това води до развитие на остра белодробно сърце, което може да бъде компенсирано (без признаци на дефект на дясната камера) или декомпенсирано (остра деменция на дясната камера).

При масивна емболия (75% или повече), съпротивлението в белодробната артериална система се повишава значително, така че дясната камера не може да я преодолее и да осигури нормална сърдечна дейност. Това допринася за развитието на артериална хипотония (при едновременно увеличаване на централното венозно налягане).

Алвеоларна хипоксия и артериална хипоксемия

При белодробна емболия (РЕ) може да се развие умерена алвеоларна хипоксия, която се дължи на:

• бронхоспазъм в засегнатата област (във връзка с рефлекторни ефекти върху бронхиалните мускули, както и поради отделянето на медиатори бронхоспазъм - левкотриени, хистамин, серотонин);
• намаляване на дихателните части на белия дроб в патологичния фокус (поради липсата на перфузия и нарушение на производството на алвеоларното повърхностноактивно вещество).

Насищането на артериалната кръв с кислород по време на белодробната емболия (РЕ) обикновено се намалява - се развива артериална хипоксемия. Тя се причинява от vnugrilegochnym neoksigenirovannoy маневриране на кръв от дясно на ляво в засегнатата зона (заобикаля системата белодробната артерия), както и намаляване на перфузия на белодробната тъкан.

Рефлексни ефекти върху сърдечно-съдовата система

Белодробна емболия (PE) е развитието на редица патологични рефлекси, оказва неблагоприятно влияние върху сърдечно-съдовата система. Това белодробна коронарна рефлекс (спазми на коронарните артерии), белодробна артериална рефлекс (дилатация на спад на артериите и кръвно налягане, понякога до точката на срив), белодробна сърдечна рефлекс (развитие на брадикардия, в тежки случаи може дори рефлекс сърдечен арест).

Намален сърдечен капацитет

Намаляването на сърдечната дейност до голяма степен определя клиничните симптоми на белодробната емболия (ПЕ). Тя се причинява от механично запушване на белодробното съдово легло и по този начин намалява притока на кръв към лявата камера, което също допринася за намаляване на функционални резерви на дясната камера. Значителна роля за намаляване на сърдечния дефицит също играе рефлексният спад на кръвното налягане.

Намаляването на сърдечната дейност е придружено от понижаване на кръвния поток в жизнените органи - мозъка, бъбреците, както и в коронарните артерии и често в развитието на шок.

Развитие на сърдечен удар

Според Moser (1987), белодробният инфаркт не се развива често - по-малко от 10% от случаите на белодробна емболия (ПЕ). Шлант и Александър (1995) показват, че се появява белодробен инфаркт, когато дисталната емболия причинява пълно блокиране на белодробния артериален клон с малък диаметър. При остра проксимална белодробна емболия инфарктът е рядък. Това се дължи на факта, че белодробният паренхим се осигурява от кислород от четири източника: дихателни пътища, белодробни артерии, обезпечение на кръвния поток от бронхиалните артерии, обратна дифузия от белодробните вени. Въпреки това, с предишното регионално нарушение на кръвния поток в бронхиалните артерии, белодробният инфаркт с белодробна емболия (ПЕ) се появява значително по-често. Развитието на белодробен инфаркт също е предразположено към левокамерна недостатъчност, митрална стеноза, хронична обструктивна белодробна болест.

Важна роля в развитието на белодробния инфаркт играят редуцирането на производството на повърхностно активни вещества.

С белодробна емболия (РЕ), фибринолизата се активира в ранните дни и свежият тромбоемболизъм започва да се разтваря. Този процес трае около 10-14 дни. Пълният лизис на кръвните съсиреци в белодробната артерия се случва в рамките на няколко седмици. Въпреки това, не всички емболи са лизирани - понякога тромбите бързо се организират и лизирането им става невъзможно. С подобряването на микроциркулацията продуктите на сърфактанта се възстановяват в белите дробове, което допринася за бързото изчезване на патоморфологичните и клиничните прояви на белодробен инфаркт.