Белодробна емболия (TELA) - Диагноза

Диагнозата на белодробната емболия (БЕ) се извършва, като се вземат предвид следните обстоятелства.

1. Внезапната поява на горепосочените синдроми: остра дихателна недостатъчност, остра съдова недостатъчност, остро белодробно сърдечно заболяване (с характерни ЕКГ прояви), болков синдром, мозъчен, коремен (болезнен застой на черния дроб), повишена телесна температура, а по-късно и поява на белодробен инфаркт и плеврално триене.
2. Наличието на заболявания, изброени в статията „ Причина за белодробна емболия (БЕ) “, както и предразполагащи фактори.
3. Данни от инструментални методи на изследване, показващи белодробна емболия.
4. Наличие на признаци на флеботромбоза на крайниците:
   • болка, локално втвърдяване, зачервяване, локално затопляне, подуване;
   • болка и стягане в мускулите на прасеца, асиметричен оток на стъпалото и подбедрицата (признаци на дълбока венозна тромбоза на подбедриците);
   • откриване на асиметрия в обиколката на подбедрицата (с 1 см или повече) и бедрото на ниво 15 см над пателата (с 1,5 см или повече);
   • положителен тест на Ловенберг - поява на болка в мускулите на прасеца при натиск от маншета на сфигмоманометъра в диапазона от 150-160 mm Hg (обикновено болката се появява при налягане над 180 mm Hg);
   • появата на болка в мускулите на прасеца при дорзално сгъване на стъпалото (симптом на Хоманс);
   • откриване на дълбока венозна тромбоза на долните крайници чрез радиоиндикация с фибриноген, маркиран с 125I, и ултразвукова биолокация;
   • появата на студена зона върху термоизображението.

Програма за скрининг на белодробна емболия

1. Общи изследвания на кръв и урина.
2. Биохимичен кръвен тест: определяне на общ протеин, протеинови фракции, билирубин, аминотрансферази, обща лактатдехидрогеназа и нейните фракции, серомукоид, фибрин.
3. ЕКГ в динамика.
4. Рентгеново изследване на белите дробове.
5. Вентилационно-перфузионно сканиране на белите дробове.
6. Изследване на коагулограма и D-димер в кръвната плазма.
7. Ехокардиография.
8. Селективна ангиопулмонография.
9. Инструментална диагностика на флеботромбоза на долните крайници.

Лабораторни данни

1. Пълна кръвна картина: неутрофилна левкоцитоза с изместване на кръвните ленти, лимфопения, относителна моноцитоза, повишена СУЕ;
2. Биохимия на кръвта - повишено съдържание на лактатдехидрогеназа (особено третата фракция - LDH1); възможна е умерена хипербилирубинемия; повишено съдържание на серомукоид, хаптоглобин, фибрин; хиперкоагулация;
3. Имунологични изследвания - възможно е появата на циркулиращи комплекси в кръвта, което отразява развитието на имунологичен синдром;
4. Повишени нива на D-димер в кръвната плазма, определени чрез ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). Повечето пациенти с венозна тромбоза имат ендогенна (спонтанна) фибринолиза. Тя е напълно недостатъчна, за да предотврати по-нататъшния растеж на тромба, но причинява разграждане на отделни фибринови съсиреци с образуването на D-димери. Чувствителността на повишените нива на D-димер при диагностициране на проксимална дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия (БЕ) надвишава 90%. Нормалните нива на D-димер в кръвната плазма позволяват да се предскаже с над 90% точност липсата на проксимална дълбока венозна тромбоза или БЕ (при липса на миокарден инфаркт, сепсис или каквито и да е системни заболявания).

Инструментални изследвания при белодробна емболия

Електрокардиография

В острия стадий (3 дни - 1 седмица) се наблюдават дълбоки зъби S1 Q III; отклонение на електрическата ос на сърцето надясно; изместване на преходната зона към V4-V6, заострени високи зъби P във II, III стандартни отвеждания, както и в avF, V1; елевация на ST сегмента нагоре в III, avR, V1-V2 и изместване надолу в I, II, avL и V5-6, зъбите T III, avF, V1-2 са намалени или леко отрицателни; висок зъбец R в отвеждане avR.

В подострия стадий (1-3 седмици), Т вълните II-III, avF, V1-3 постепенно стават отрицателни.

Етапът на обратно развитие (до 1-3 месеца) се характеризира с постепенно намаляване и изчезване на отрицателния Т и връщане на ЕКГ към нормалното.

ЕКГ промените при БЕ трябва да се диференцират от ЕКГ проявите на миокарден инфаркт. Разликата между ЕКГ промените при БЕ и ЕКГ промените при миокарден инфаркт:

• при долен диафрагмален миокарден инфаркт, патологични Q вълни се появяват в отвеждания II, III, avF; при белодробна емболия, патологичните Q вълни не са съпроводени с поява на патологични QIII вълни, продължителността на Q вълната в отвеждания III, avF не надвишава 0,03 s; в същите тези отвеждания се образуват терминални R вълни (r);
• промените в ST сегмента и Т вълната в отвеждане II при долен диафрагмален миокарден инфаркт обикновено имат същия модел, както в отвеждания III, avF; при белодробна емболия (БЕ) тези промени в отвеждане II повтарят промените в отвеждане I;
• Миокардният инфаркт не се характеризира с внезапно завъртане на електрическата ос на сърцето надясно.

В някои случаи белодробната емболия причинява блок на десния клон (пълен или непълен), а също така са възможни нарушения на сърдечния ритъм (предсърдно мъждене и трептене, предсърдна и камерна екстрасистолия).

Селективна ангиопулмонография

Методът е „златният стандарт“ в диагностиката на белодробна емболия; следните ангиопулмонографски признаци са характерни:

• увеличаване на диаметъра на белодробната артерия;
• пълна (с оклузия на главния десен или ляв клон на белодробната артерия) или частична (с оклузия на сегментни артерии) липса на контрастно усилване на белодробните съдове от засегнатата страна;
• „Замъглен“ или „петнист“ характер на съда, контрастиращ с множествена, но не пълна обструкция на лобарни и сегментни артерии;
• запълване на дефекти в лумена на кръвоносните съдове при наличие на изолирани мурални тромби;
• деформация на белодробния модел под формата на разширяване и извиване на сегментни и лобарни съдове с множествени лезии на малки клонове.

Ангиографското изследване задължително включва както сондиране на десните сърдечни камери, така и ретроградна илиачна артериография, което позволява изясняване на източниците на емболия, които най-често са флотиращи тромби в илиачната и долната празна вена.

Селективната ангиопулмонография осигурява възможност за доставяне на тромболитици до мястото на запушване на съда. Белодробната артериография се извършва чрез пункция на подключичната вена или вътрешната югуларна вена.

Рентгенова снимка на гръдния кош

При липса на белодробен инфаркт при белодробна емболия (БЕ), рентгеновите методи на изследване може да не са достатъчно информативни. Най-характерните признаци на белодробна емболия (БЕ) са:

• изпъкване на белодробния конус (проявяващо се чрез изглаждане на талията на сърцето или изпъкване на втората дъга отвъд левия контур) и разширяване на сянката на сърцето надясно поради дясното предсърдие;
• разширяване на контурите на клона на белодробната артерия с последващо разкъсване на съда (в случай на масивна белодробна емболия (БЕ));
• рязко разширяване на корена на белия дроб, неговото скъсяване, деформация;
• локално просветление на белодробното поле в ограничена област (симптом на Вестермарк);
• появата на дискоидна ателектаза на белия дроб от засегнатата страна;
• високо положение на купола на диафрагмата (поради рефлекторно набръчкване на белия дроб в отговор на емболия) от засегнатата страна;
• разширяване на сянката на горната празна вена и непарните вени; горната празна вена се счита за разширена, когато разстоянието между линията на спинозните израстъци и десния контур на медиастинума се увеличи с повече от 3 см;
• След началото на белодробния инфаркт се открива инфилтрация на белодробната тъкан (понякога под формата на триъгълна сянка), често разположена субплеврално. Типичната картина на белодробния инфаркт се открива не по-рано от втория ден и само при 10% от пациентите.

Вентилационно-перфузионно сканиране на белите дробове

Вентилационно-перфузионното сканиране на белите дробове включва последователно перфузионно и вентилационно сканиране с последващо сравняване на резултатите. Белодробната емболия (БЕ) се характеризира с наличието на перфузионен дефект при запазена вентилация на засегнатите белодробни сегменти.

Перфузионното сканиране на белите дробове позволява да се направи диагнозата белодробна емболия (БЕ) по-надеждна, да се определи обемът на емболичното увреждане на белодробните съдове. Липсата на дефекти в перфузията на белодробната тъкан практически изключва наличието на белодробна емболия (БЕ). БЕ на сканограмата се проявява с дефекти в натрупването на изотопа, съответстващи на огнища на олигемия, като е необходимо да се вземе предвид, че подобни сканограми се наблюдават и при други заболявания, които нарушават кръвообращението в белите дробове (емфизем, бронхиектазии, кисти, тумори). Ако след сканиране на белите дробове диагнозата белодробна емболия (БЕ) остане съмнителна или се разкрие значително нарушение на белодробната перфузия, е показана контрастна ангиопулмонография.

В зависимост от тежестта на дефектите в перфузията на белодробната тъкан се разграничават висока (>80%), средна (20-79%) и ниска (<19%) вероятност за наличие на белодробна емболия (БЕ).

За перфузионна сцинтиграфия на белите дробове се използва интравенозно приложение на албуминов макроагрегат с размери на частиците 50-100 µm, маркиран с ^99mTc, който не запълва лумена на запушени белодробни артерии и артериоли.

Вентилационната сцинтиграфия се използва за определяне на местоположението, формата и размера на невентилираните области на белите дробове. Пациентът вдишва смес, съдържаща инертен радиоактивен газ, като например аерозол ¹³³ Xe, ^{127 Xe или99m Tc.}

След това се сравняват резултатите от перфузионната и вентилационната белодробна сцинтиграфия. Наличието на голям сегментен перфузионен дефект с нормални вентилационни показатели е специфично за БЕ.

Съвпадението на сегментни и по-големи дефекти на перфузията и вентилацията може да се наблюдава при емболия, усложнена от инфарктна пневмония.

Инструментална диагностика на флеботромбоза на долните крайници

Венозна оклузивна плетизмография

Методът се основава на измерване на скоростта на промяна в обема на подбедрицата след премахване на външно налягане, което е прекъснало венозния отток на кръв. Ако проходимостта на дълбоките вени е нарушена, намаляването на обема на подбедрицата след освобождаване на маншета ще бъде по-бавно.

Ултразвукова доплерова флоуметрия

Методът се основава на акустична оценка и записване на промените в честотата (дължината) на ултразвуковата вълна, излъчвана от устройството в посока на изследваната вена. Нарушаването на проходимостта на вената се проявява с намаляване на скоростта на кръвния поток.

Радиометрия с фибриноген, маркиран с радиоактивен йод

Повишена радиация се регистрира над зоната на тромба поради включването на изотопа в тромба заедно с получения фибрин.

ЯМР флебография

Позволява надеждна диагностика на тромбоза на вените на подбедрицата, таза и бедрата.

Рентгенова контрастна флебография

Един от най-информативните методи за откриване на флеботромбоза.

Прогноза за белодробна емболия

При обширна белодробна емболия на фона на изразени нарушения на сърдечно-съдовата и дихателната система, смъртността може да надхвърли 25%. При липса на изразени нарушения на тези системи и степен на запушване на белодробната артерия не повече от 50%, изходът от заболяването е благоприятен.

Вероятността за рецидив на БЕ при пациенти, които не са получавали антикоагулантна терапия, може да бъде около 50%, като до половината от рецидивите могат да доведат до смърт. При навременно и правилно приложена антикоагулантна терапия, честотата на рецидив на БЕ може да намалее до 5%, а смъртни случаи се наблюдават само при 1/5 от пациентите.