Белодробна емболия (ПЕ): диагноза

Диагнозата на белодробния тромбоемболизъм (ПЕ) се извършва, като се вземат предвид следните обстоятелства.

1. Внезапната поява на горните синдроми: остра дихателна недостатъчност, остра циркулаторна недостатъчност, остра белодробна сърдечни (с типични ЕКГ прояви), болка, церебрална, абдоминални (болезнено застойна черен дроб), fervescence, наричан вид белодробен инфаркт и шум плеврален триене.
2. Наличието на заболявания, изброени в статията " Причината за тромбоемболизъм на белодробната артерия (РЕ) ", както и предразполагащи фактори.
3. Данните за инструменталните методи на изследване, които свидетелстват в полза на PE.
4. Наличие на флеботромбоза на крайниците:
   • възпаление, локално уплътняване, зачервяване, локална топлина, подуване;
   • възпаление и уплътняване на телесните мускули, асиметричен оток на стъпалото, бръчки (признаци на дълбока венозна тромбоза на шията);
   • откриването на асиметрията на обиколката на шията (с 1 cm и повече) и бедрото на ниво 15 cm над пателата (с 1,5 cm и повече);
   • положителен тест Lovenberg - появата на болезненост на мускулите на стомаха при налягане на сфигмоманометричния маншет в диапазона 150-160 mm Hg. (нормалната заболеваемост се наблюдава при налягане над 180 mm Hg);
   • появата на болка в мускулите на прасеца със задното сгъване на крака (симптоми на Хоманс);
   • откриване на дълбока венозна тромбоза на долните крайници с помощта на радиоиндикация с фибриноген, белязан с 125I и ултразвукова биолокация;
   • появата на студена зона на термограмата.

Проучвателната програма за тромбоемболизъм на белодробната артерия

1. Чести изследвания на кръвта, тестове на урина.
2. Биохимичен кръвен тест: определяне на съдържанието на общия протеин, протеинови фракции, билирубин, аминотрансферази, обща лактат дехидрогеназа и нейните фракции, серомукоид, фибрин.
3. ЕКГ в динамиката.
4. Рентгеново изследване на белите дробове.
5. Вентилационно-перфузионно сканиране на белите дробове.
6. Изследване на коагулограма и D-димер в кръвната плазма.
7. Ехокардиография.
8. Селективна ангиопулмонография.
9. Инструментална диагностика на флеботромбозата на долните крайници.

Лабораторни данни

1. Общ кръвен тест - неутрофилна левкоцитоза с промяна на рамената, лимфопения, относителна моноцитоза, повишаване на ESR;
2. Биохимичен кръвен тест - увеличение на лактат дехидрогеназата (особено на третата фракция - LDH1); умерена хипербилирубинемия е възможна; повишаване на съдържанието на серомукоид, хаптоглобин, фибрин; хиперкоагулация;
3. Имунологични изследвания - появата на циркулиращи комплекси в кръвта, което отразява развитието на имунологичния синдром;
4. Увеличаването на съдържанието на D-димер в кръвната плазма се определя от ензимния имуноанализ (ELISA). Повечето пациенти с венозна тромбоза имат ендогенна (спонтанна) фибринолиза. Тя е напълно неадекватна за предотвратяване на по-нататъшен растеж на тромба, но причинява разделяне на отделните съсиреци на фибрин с образуването на D-димери. Чувствителността на повишаването на нивото на D-димера при диагностицирането на проксимална дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия (ПЕ) надвишава 90%. Нормални нива на D-димер в кръвната плазма съставлява повече от 90% от предсказаната липсата на проксималната DVT или белодробна емболия (в отсъствието на инфаркт на миокарда, сепсис или всяко системно заболяване).

Инструментални изследвания с белодробна емболия

Електрокардиография

В острия стадий (3 дни - 1 седмица), дълбоките зъби S1 Q III; отклонение на електрическата ос на сърцето надясно; преместване на преходната зона до V4-V6, заострени високи зъбци P в II, III стандартни проводници, както и в avF, V1; нарастването на ST сегмента нагоре в III, avR, V1-V2 и изместването надолу в I, II, avL и V5-6, зъбите на T III, avF, V1-2 са намалени или леко отрицателни; високо R в олово avR.

В подостния етап (1-3 седмици) зъбите на Т II-III, avF, V1-3 постепенно стават отрицателни.

Степента на обратното развитие (до 1-3 месеца) се характеризира с постепенно намаляване и изчезване на отрицателни Т и връщане на ЕКГ в норма.

ЕКГ промените в РЕ трябва да се диференцират от ЕКГ прояви на миокарден инфаркт. Разлика на ЕКГ промени в РЕ от ЕКГ промени в миокардния инфаркт:

• с по-ниски диафрагматични миокардни инфаркти патологични Q вълни се появяват в проводниците II, III, avF; с PAL патологичен Q не е придружен от появата на патологичен QIII, продължителността на Q вълната в проводниците III, avF не надвишава 0,03 s; В същите води се образуват крайните зъби R (r);
• промените в ST сегмента и Т-вълната в II-рия олово с по-нисък диафрагмен инфаркт на миокарда обикновено имат същия модел като при пробите III, avF; с PE, тези промени в II-вото повторят промените I на олово;
• за инфаркт на миокарда не е типично внезапно завъртане на електрическата ос на сърцето надясно.

В някои случаи, белодробна емболия развива блокада пакет от десния му крак (пълен или непълен), може да има нарушение на сърдечния ритъм (предсърдно трептене и блясък, предсърдно и камерна екстрасистолия удара).

Селективна ангиопулмонография

Методът е "златният стандарт" при диагностицирането на РЕ; характеризиращ се със следните ангиопулмографски признаци:

• увеличаване на диаметъра на белодробната артерия;
• (с оклузия на главния десен или ляв клон на белодробната артерия) или частично (при запушване на сегментни артерии) липса на контрастиране на белодробните съдове на страната на лезията;
• "Дифузен" или "забелязан" характер на съдовия контраст с множествена, но не пълна обтурация на лобарните и сегментните артерии;
• дефекти в пълненето на лумена на съдовете в присъствието на единични париетални тромби;
• деформация на белодробния модел под формата на разширение и изкривяване на сегментни и лобарни съдове с множествени лезии на малки клони.

Angiografichsskoe изследване задължително трябва да включва както по време на усещането на дясното сърце и ретрограден iliokavografiyu, позволява да се уточни източниците на емболия, които най-често са плаващи тромб в долната куха вена и илиачните вени.

Извършването на селективна ангиопулмонография дава възможност за привеждане на тромболитиците в мястото на запушване на съда. Белодробната артериография се извършва чрез пробиване на подклавираната вена или вътрешната йугуларна вена.

Рентгенография на гръдния кош

При отсъствие на белодробен инфаркт с белодробна емболия (РЕ), рентгеновите методи може да не са достатъчно информативни. Най-характерните признаци на белодробна емболия (ПЕ) са:

• изпъкнали белодробна конус (проявява изглаждане изпъкнали талията на сърцето или втората дъга на лявата страна) и полето разширяване на сърцето сянка поради дясното предсърдие;
• увеличаване на контурите на белодробния артериален клон, последвано от прекъсване в хода на съда (с масивен тромбоемболизъм на белодробната артерия (РЕ));
• рязко разширяване на корена на белия дроб, неговия бум, деформация;
• локално избелване на белодробното поле в ограничен район (симптом на Westermarck);
• появата на дискоидна белодробна ателектаза на засегнатата страна;
• високото състояние на купола на диафрагмата (поради рефлекторно набъбване на белия дроб в отговор на емболизма) от страната на лезията;
• разширяване на сянката на превъзходните кухи и несдвоени вени; превъзходната куха вена се счита за увеличена с нарастващо разстояние между линията на спинозните процеси и десния контур на медиастиналите повече от 3 см;
• след появата на белодробен инфаркт се открива инфилтрация на белодробната тъкан (понякога под формата на триъгълна сянка), по-често разположена под повърхността. Типична картина на белодробен инфаркт се открива не по-рано от втория ден и само при 10% от пациентите.

Вентилационно-перфузионно сканиране на белите дробове

Провеждането на вентилационно-перфузионно сканиране на белите дробове предполага постоянно перфузионно и вентилационно сканиране, последвано от сравнение на резултатите. За белодробна емболия (РЕ) се характеризира с перфузионен дефект със запазена вентилация на засегнатите сегменти на белия дроб.

Перфузия на белия дроб сканиране позволява да се направи диагностика на белодробна емболия (PE), е по-надежден, за да се определи размерът на емболизация белодробното съдово увреждане. Липса на белодробни дефекти тъканната перфузия практически изключва присъствието на белодробна емболия (РЕ). ТЕПЕНАДА в сканирания показват дефект натрупване изотопно съответстващ oligemii домове, което е необходимо да се вземе предвид, че подобни сканирания се наблюдават в други заболявания на кръвообращението в белите дробове (емфизем, бронхиектазия, кисти, тумори). Ако сканирането светлина диагноза белодробна емболия (PE) остава съмнително или разкрива значително влошаване на белодробната перфузия, показано провеждането на контрастна ангиография.

В зависимост от тежестта на белодробните перфузионни дефекти се различават високи (> 80%), средни (20-79%) и ниски (<19%) белодробни емболии (РЕ).

За белодробна перфузия сцинтиграфия използва интравенозни албумин макроагрегати с размер на частиците от 50-100 микрона, белязан ^{99 метра} Тс които не изпълва лумена непроницаеми белодробни артерии и артериоли.

С помощта на вентилационна сцинтиграфия се определят локализацията, формата и размерите на невентираните области на белите дробове. Пациентът инхалира смес, съдържаща инертен радиоактивен газ, например ¹³³ Xe, ¹²⁷ Хелиев аерозол ^99m Tc.

Освен това се сравняват резултатите от перфузионната и вентилационната сцинтиграфия на белите дробове. За РЕ, наличието на голям сегментен перфузионен дефект с нормални стойности на вентилация е специфично.

Съвпадането на сегменти и по-големи дефекти на перфузията и вентилацията може да се наблюдава в емболията, усложнена от инфаркт-пневмония.

Инструментална диагностика на флеботромбозата на долните крайници

Венозно-окклюзивная плетизмография

Методът се основава на измерване на скоростта на промяна в обема на пищяла след отстраняване на външното налягане, което прекъсна венозния кръвен поток. В случай на нарушение на проходимостта на дълбоките вени, намаляването на обема на тибията след отварянето на маншета ще се забави.

Ултразвукова доплерова флоуметрия

Методът се основава на акустичната оценка и записване на промяната в честотата (дължината) на ултразвуковата вълна, излъчвана от инструмента по посока на вената. Нарушаването на пропускливостта на вената се проявява чрез намаляване на скоростта на кръвния поток.

Радиометрия с фибриноген, белязана с радиоактивен йод

Над областта на тромба се засилва радиацията, поради включването на изотоп в тромба с образувания фибрин.

ЯМР-флебография

Тя позволява надеждно диагностициране на тромбозата на вените на пищяла, таза, бедрата.

Радиопикална флебография

Един от най-информативните методи за откриване на флеботромбоза.

Прогноза за тромбоемболизъм на белодробна артерия

При тежки ПЕ, на фона на тежки сърдечно-съдови и респираторни нарушения смъртността може да надхвърли 25%. При отсъствието на тежки нарушения на тези системи и степента на оклузия на белодробната артерия, не повече от 50%, резултатът от заболяването е благоприятен.

Вероятността за повторение на ПЕ при пациенти, които не са получавали антикоагулантна терапия, може да бъде около 50%, а до половината от рецидивите може да доведе до фатален изход. При навременна правилна антикоагулантна терапия, честотата на повторение на ПЕ може да бъде намалена до 5%, като смъртта се наблюдава само при 1/5 от пациентите.