Бъбречна недостатъчност при рак

Почти една трета от пациентите, страдащи от онкологични заболявания и приети в интензивно отделение, се установяват с бъбречна дисфункция. В този случай най-често, в приблизително 80% от случаите, се наблюдават различни тубулни дисфункции. В 10% от случаите нефропатията се проявява като тежка остра бъбречна недостатъчност или хронична бъбречна недостатъчност, чието лечение включва бъбречно-заместителна терапия.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за бъбречна недостатъчност при рак

Нефропатията се развива в резултат на различни операции, обширна кръвозагуба, употреба на нефротоксични лекарства и специфични причини при онкологични заболявания:

• Хирургичната интервенция, включваща резекция на един бъбрек или нефректомия, увеличава функционалното натоварване на останалия бъбрек.
• Резекцията и пластичната хирургия на уретерите и пикочния мехур води до нарушаване на оттока и абсорбцията на урина от червата.
• Резекцията и пластичната хирургия на долната празна вена и бъбречните вени, дължащи се на туморна тромбоза или ретроперитонеални тумори, провокира термична исхемия по време на операцията и/или нарушения на кръвния поток в следоперативния период.
• Хирургичната интервенция, съпроводена с обширна тъканна травма, кръвозагуба и нестабилна хемодинамика, която изисква прилагането на катехоламини интраоперативно и в ранния следоперативен период, допринася за развитието на нефропатия.
• Употреба на нефротоксични лекарства (антибиотици, декстрани и др.). Нефропатията се проявява с повишаване на нивото на креатинин и урея (с 1,5-2 пъти), намаляване на скоростта на диурезата до 25-35 ml/h. По-рядко се наблюдава умерено повишаване на нивото на K+, ненадвишаващо 5,5-6 mmol/l.
• Специфичните причини за нефропатия при туморни заболявания най-често са свързани с обструкция на пикочните пътища или големите бъбречни съдове от тумора, нефротоксични ефекти на противотуморни лекарства и лекарства за поддържаща терапия, нарушения в електролитния и пуриновия метаболизъм по време на противотуморно лечение, заместване на бъбречния паренхим с туморна тъкан и радиационно увреждане на бъбреците.

Възможни причини за бъбречна недостатъчност, свързани с наличието на туморно заболяване

	Причини, свързани с тумора	Причини, свързани с противотуморно лечение
Преренален	Хиповолемия и критична хипотония (кървене, екстраренална загуба на течности поради повръщане или диария, екстравазация на течности поради полисерозит и др.) Запушване на съдовете на бъбречния педикул от туморен възел или туморен тромб на бъбречните вени	Усложнения на следоперативния период, водещи до развитие на шок Тежък сепсис, екстраренална загуба на течности поради повръщане или диария Тромботична микроангиопатия Хепаторенална тромбоза
Бъбречна	Тубулоинтерстициален нефрит (с хиперкалцемия и хиперурикемия) Инфилтрация на бъбреците от тумор (рак на бъбреците, лимфом, левкемия) Гломерулонефрит Амилоидоза	Нефректомия или резекция на единствения функциониращ бъбрек. Нефротоксичен ефект на химиотерапевтични лекарства (цисплатин, метотрексат и др.), адювантни лекарства (амфотерицин B, аминогликозиди, бифосфонати, хиперосмоларни рентгеноконтрастни вещества). Пикочнокиселинна нефропатия при синдром на бърз туморен лизис.
Постренална	Запушване на пикочните пътища от тумор (ретроперитонеални и тазови тумори, рак на простатата, рак на пикочния мехур) Тампонада на пикочния мехур поради кървене от тумор Високо вътрекоремно налягане (асцит)	Нефролитиаза, дължаща се на хиперкалцемия, хиперурикемия, тампонада на пикочния мехур

Причините за остра бъбречна недостатъчност (ОБН) обикновено са същите като тези за нефропатията, но действат в по-голяма степен. Острата тубулна некроза е в основата на повечето случаи на ОБН, по-специално в 80% от случаите на заболяването, протичащо в отделения за интензивно лечение. Причината за остра бъбречна недостатъчност в 50% от случаите е исхемично, а в 35% - токсично увреждане на бъбреците. Основната причина за остра тубулна некроза при сепсис е тежката бъбречна хипоперфузия.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Как се развива бъбречна недостатъчност при рак?

Патофизиологичната основа на острата бъбречна недостатъчност при рак са локалните хемодинамични и исхемични нарушения, както и токсичното увреждане на тубулните клетки. В съответствие с тези нарушения, скоростта на гломерулната филтрация намалява в резултат на интраренална вазоконстрикция с намаляване на гломерулното филтрационно налягане, тубулна обструкция, транстубуларно изтичане на филтрат и интерстициално възпаление.

При тубулна некроза, като правило, след 2-3 седмици, бъбречната функция се възстановява, нивата на урея и креатинин прогресивно намаляват, както и клиничната картина.

Клиничната картина на острата бъбречна недостатъчност се проявява с повишаване на нивото на креатинина и уреята (повече от 2-3 пъти), повишаване на нивото на калия в кръвта (повече от 6 mmol/l) и намаляване на скоростта на диурезата (по-малко от 25 ml/h).

Класификация

Бъбречните дисфункции, развиващи се в следоперативния период, се класифицират в две големи групи, които определят по-нататъшни диагностични и лечебни тактики в интензивното отделение - нефропатия и остра бъбречна недостатъчност при рак.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Диагностика на бъбречна недостатъчност при рак

Диагнозата се улеснява не само от резултатите от клиничното и инструменталното изследване, но и от данните, получени в резултат на събиране на анамнеза и анализ на предишно лечение.

Диагностичните тактики за нефропатия включват:

• провеждане на биохимичен кръвен тест (нива на урея и креатинин),
• анализ на киселинно-алкалния баланс на кръвта (pH и електролитни нива),
• общ анализ на урината,
• определяне на креатининовия клирънс (като динамичен индикатор и за изчисляване на лекарствените дози),
• Ултразвуково изследване на бъбреците (с оценка на състоянието на бъбречния кръвоток, паренхима и системата на бъбречното легенче),
• бактериологично изследване на урината (за изключване на обостряне на хроничен пиелонефрит).

[ 10 ], [ 11 ]

Показания за консултация с други специалисти

Адекватната оценка на причината за острата бъбречна недостатъчност, обхватът на допълнителните изследвания и ефективното лечение изискват координирана работа на специалисти по интензивно лечение, нефролози (определящи обхвата на нефрологичните грижи и осигуряващи бъбречно-заместителна терапия) и онколози. Въпреки това, по-малко от половината от случаите на тежка ОБН са свързани със специфични (туморни) причини, като в 60-70% от случаите на остра бъбречна недостатъчност тя се развива в резултат на шок и тежък сепсис.

Лечение на бъбречна недостатъчност при рак

Основното условие за успешно лечение на нефропатия и ОБН при оперирани пациенти е елиминирането или минимизирането на максималния възможен брой причини, които допринасят за тяхното развитие. При обмисляне на тактиката за лечение на остра бъбречна недостатъчност трябва да се обърне внимание на скоростта на повишаване на креатинина и калия, общото количество урина и наличието на клинични данни за обемно претоварване на пациента, т.е. заплахата от ОЛ.

Нелекарствено лечение

Интензивната терапия на острата бъбречна недостатъчност, освен консервативните методи, използвани при нефропатия, включва екстракорпорална детоксикация. Изборът на метод за екстракорпорална детоксикация, неговата продължителност и честота зависят от клиничната ситуация:

• изолиран OPN - GD,
• АРФ като част от ПОН, на фона на сепсис, с добавяне на ARDS - HDF,
• разпространение на претоварване с течности при пациента (включително заплаха от остра белодробна емболия) - изолирана ултрафиброма.

Изборът между продължителен или дискретен режим на екстракорпорална детоксикация се определя предимно от тежестта на острата бъбречна недостатъчност, както и от състоянието на хемостазата (хипокоагулация, тромбоцитопения) и хемодинамичните системи (нужда от катехоламини, сърдечна аритмия).

Лечение с наркотици

Ключови моменти за корекция на нефропатията като част от интензивното лечение:

• Поддържане на адекватен бъбречен кръвоток, достатъчен обем на циркулиращата кръв, епидурален блок.
• Подобряване на реологичните свойства на кръвта (дезагреганти, нискомолекулни хепарини).
• Предписване на специфични аминокиселинни разтвори и ентерално хранене („-нефро“, „-ренално“).
• Приемайте лактулозни препарати през устата, ако е възможно.
• Стимулиране на диурезата, както е показано (фуроземид или осмотични диуретици).

Прилагането на допамин в така наречената „ренална доза“ (1-3 мкг/кг х мин) не води до намаляване на нивата на креатинина, но при повечето възрастни пациенти с атеросклероза на бъбречните съдове предизвиква повишаване на скоростта на диурезата (повишава се водоотделящата функция), което е важно при провеждане на инфузионна терапия.

Корекция на PON, като хипотония, дихателна и чернодробна недостатъчност, панкреатит, анемия (по-малко от 8-8,5 g/dl), тъй като органната дисфункция влошава нефропатията и води до развитие на остра чернодробна недостатъчност (ОЧН).

Саниране на екстраренални и бъбречни огнища на инфекция.

Предписването на нефротоксични лекарства е възможно само когато е абсолютно необходимо.

Прогноза за бъбречна недостатъчност при рак

Продължителността на нефропатията обикновено не надвишава 5-7 дни, по-нататъшното развитие на клиничната ситуация води или до нейното разрешаване, или до развитие на остра бъбречна недостатъчност. Според френско многоцентрово проучване, острата бъбречна недостатъчност се диагностицира при 48% от пациентите със септична инфекция, като смъртността в тази група е 73%. Сепсисът остава една от основните причини за остра бъбречна недостатъчност, въпреки значителния напредък в интензивното лечение, смъртността на пациентите с тази патология не се е променила през последните десетилетия, оставайки много висока.