Бъбречна недостатъчност при рак

Почти една трета от пациентите с онкологични заболявания и тези, които попадат в УИ, се диагностицират с нарушена бъбречна функция. Най-често в около 80% от случаите се наблюдават различни тубуларни нарушения. В 10% от случаите, нефропатията се проявява чрез тежка артроза или хронична бъбречна недостатъчност, чието лечение включва бъбречна заместителна терапия.

[1], [2]

Причини за бъбречна недостатъчност при рак

Нефропатията се развива в резултат на различни операции, обширна загуба на кръв, употреба на нефротоксични лекарства и специфични причини при ракови заболявания:

• Оперативна намеса в обема на резекция на единичен бъбрек или нефректомия - увеличаване на функционалното натоварване върху останалия бъбрек.
• Резекция и пластмаса на уретерите, пикочния мехур води до нарушение на изтичането и усвояването на урината от червата.
• Ресекцията и пластификацията на долната вена кава и бъбречните вени, дължащи се на туморна тромбоза или ретроперитонеален тумор, провокират термична исхемия по време на операция и / или нарушения на кръвния поток в постоперативния период.
• Оперативната интервенция, придружена от екстензивна тъканна травма, загуба на кръв и нестабилна хемодинамика, която изисква употребата на катехоламини интраоперативно и в ранен постоперативен период, подпомага развитието на нефропатия.
• Използване на нефротоксични лекарства (антибиотици, декстрани и др.). Нефропатията се проявява в повишаване на нивото на креатинина и уреята (с коефициент 1,5-2), намаляване на скоростта на диурезата до 25-35 ml / h. По-рядко се наблюдава умерено повишение на нивото на K +, което не надвишава 5.5-6 mmol / l.
• Специфична причини нефропатия в туморни заболявания често е свързана с обструкция на пикочните пътища, тумор или големи кръвоносни съдове, бъбрек, нефротоксичен действие на противоракови лекарства и лекарства поддържащо лечение и електролитни нарушения на пурин метаболизъм при лечение на рак, подмяна на бъбречната паренхима туморна тъкан, радиационно увреждане на бъбреците.

Възможни причини за бъбречна недостатъчност, свързани с наличието на туморно заболяване

	Причини, свързани с тумор	Причини, свързани с противотуморното лечение
Prerenal	Хиповолемията критично и хипотония (кръвоизлив, extrarenal загуба на течности от повръщане или диария, екстравазация на течност при полисерозит и т. П.) запушване на съдове на тумора стъбълце възел бъбречно или тумор тромба бъбречните вени	Усложнения на следоперативния период, водещ до развитие на шок Тежък сепсис, загуба на извънреден флуид по време на повръщане или диария Тромботична микроангиопатия Хепаторенална тромбоза
Бъбречен	Тубулоинтерстициален нефрит (хиперкалцемия и хиперурицемия) инфилтрация бъбречна тумор (бъбречна лимфом рак, левкемия) гломерулонефрит амилоидоза	Нефректомия, или бъбрек резекция само функционира нефротоксичност химиотерапия (цисплатин, метотрексат, и т.н.), помощни средства (амфотерицин В, аминогликозиди, бифосфонати хиперосмоларни рентгеноконтрастни вещества) синдром на пикочна киселина нефропатия с бързо разпадане на тумора
Спешни услуги	Запушване на тумори на пикочните пътища (ретроперитонеални и таза рак на тумор на простатата, рак на пикочния мехур) тампонада мехур туморни кървене от високо интраабдоминална налягане (асцит)	Нефролитиаза, дължаща се на хиперкалцемия, хиперурикемия Тампонада на пикочния мехур

В ролята на причините за развитието на остра бъбречна недостатъчност, същите фактори обикновено се появяват, както при нефропатията, но по-ефективни. Острата тубулна некроза е в основата на повечето случаи на артрит, особено в 80% от случаите на интензивно отделение. Причината за остра бъбречна недостатъчност в 50% от случаите е исхемична, а при 35% токсично бъбречно увреждане. Основната причина за остра тубулна некроза при сепсис е белязаната бъбречна хипоперфузия.

[3], [4], [5], [6],

Как се развива бъбречната недостатъчност при рак?

Патофизиологичната основа на острата бъбречна недостатъчност при рак е локално хемодинамично и исхемично заболяване, както и токсично увреждане на тубуларните клетки. В съответствие с тези заболявания намалява скоростта на гломерулна филтрация в резултат на вазоконстрикция на intrarenal гломерулна филтрация при понижено налягане, тръбна обструкция, transtubulyarnoy изтичане филтрат и интерстициален възпаление.

При тубулна некроза, като правило, след 2-3 седмици се възстановява бъбречната функция, нивата на уреята и креатинина прогресивно намаляват клиничната картина.

Клиничната картина на катодния показано на повишаване на нивото на креатинин и урея (повече от 2-3 пъти) повишаване на нивата на калий в кръвта (повече от 6 ммол / л), намаляване на отделянето на урина (по-малко от 25 мл / ч).

Класификация

Нарушенията на бъбречната функция, които се развиват в постоперативния период, се класифицират в две големи групи, които определят по-нататъшни диагностични и терапевтични тактики при ICU - нефропатия и остра бъбречна недостатъчност при рак.

[7], [8], [9]

Диагностика на бъбречна недостатъчност при рак

Диагностиката се улеснява не само от резултатите от клиничното и инструментално изследване, но и от данните, получени в резултат на историята и анализа на предишното лечение.

Диагностичната тактика за нефропатия включва:

• извършване на биохимичен кръвен тест (ниво на урея и креатинин),
• анализ на киселинно-базовото състояние на кръвта (рН и ниво на електролита),
• общ анализ на урината,
• определяне на креатининовия клирънс (като динамичен показател и за изчисляване на дозите на лекарството),
• Ултразвук на бъбреците (с оценка на състоянието на бъбречния кръвоток, паренхима и системата на червата и таза)
• бактериологично изследване на урината (за да се изключи екзацербация на хроничен пиелонефрит).

[10], [11],

Показания за консултиране с други специалисти

Адекватна оценяват причини за остра бъбречна недостатъчност, обемът на допълнителни тестове и ефективно лечение изисква координиран работни интензивни грижи, специалисти нефролози (определящи размера по нефрология СПИН и предоставящи бъбречна заместителна терапия) и онколози. Въпреки това, по-малко от половината от случаите на тежък артрит са свързани със специфични (туморни) причини, при 60-70% от случаите на остра бъбречна недостатъчност се развиват поради шок и тежък сепсис.

Лечение на бъбречна недостатъчност при рак

Основното условие за успешно лечение на нефропатия и артрит при оперирани пациенти е елиминирането или свеждането до минимум на максималния брой причини, допринасящи за тяхното развитие. Като се има предвид тактиката на лечение на остра бъбречна недостатъчност, трябва да се обърне внимание на скоростта на креатинин и калий увеличение, общият размер на урината и наличие на клинични доказателства за претоварване на обема на пациента, т.е.. Д. Заплахата от херпес зостер.

Нелекарствено лечение

Интензивното лечение на остра бъбречна недостатъчност, в допълнение към консервативните методи, използвани при нефропатия, включва екстракорпорална детоксификация. Изборът на методи за екстракорпорална детоксификация, неговата продължителност и мултиплициране зависи от клиничната ситуация:

• изолиран OPN - HD,
• ARF в PON, срещу сепсис, с добавянето на ARDS - GDF,
• преобладаване на претоварване от пациента с течност (включително AL заплаха) - изолирана UV.

Изборът между удължения или дискретни режим екстракорпорално детоксикация се определя главно тежестта на остра бъбречна недостатъчност и хемостаза система състояние (hypocoagulation, тромбоцитопения) и хемодинамика (трябва да катехоламини, нарушения на сърдечния ритъм).

Лечение

Основните аспекти на корекцията на нефропатията при интензивно лечение:

• Поддържането на адекватен бъбречен кръвоток е достатъчно BCC, епидурална блокада.
• Подобряване на реологичните свойства на кръвта (деагреганти, хепарини с ниско молекулно тегло).
• Назначаване на специфични разтвори на аминокиселини и ентерално хранене ("-nefro", "-реален").
• Поглъщане на лактулозни препарати, ако е възможно.
• Стимулиране на диурезата според показанията (фуроземид или осмотични диуретици).

Цел на допамин в така наречената "бъбречна доза" (1-3 мкг / kghmin) не води до намаляване на нивото на креатинин, но повечето възрастни пациенти с атеросклеротични бъбречните съдове води до повишаване на отделянето на урина (vodovydelitelnaya нарастваща функция), което е важно по време на инфузия терапия.

Корекция PON, като хипотония, респираторен, и чернодробна недостатъчност, панкреатит, анемия (по-малко от 8-8,5 г / дл) като нефропатия органна дисфункция влошава и води до развитието на катодния.

Саниране на извънреден и бъбречни огнища на инфекция.

Назначаване на нефротоксични лекарства само в случай на спешност.

Прогноза за бъбречна недостатъчност при рак

Продължителността на нефропатията обикновено не превишава 5-7 дни, по-нататъшното развитие на клиничната ситуация води или до разрешаването му, или до развитие на остра бъбречна недостатъчност. Според френското многоцентрово проучване OPN се диагностицира при 48% от септичните пациенти със смъртност от 73% в тази група. Сепсисът остава една от основните причини за развитието на ARF, въпреки значителните постижения в интензивните грижи, смъртността на пациентите с тази патология не се е променила през последните десетилетия, като е останала много висока.