Инфекциозни усложнения при пациенти с рак

Инфекциозните усложнения са най-честите причини за приемане на онкологични пациенти в интензивно отделение. Както самият тумор, така и неговото лечение (химиотерапия, лъчетерапия, хирургия) променят спектъра на преобладаващите патогени (опортюнистични, атипични патогени), клиничната картина на често срещаните инфекции (липса или промяна на обичайните симптоми), тежестта на инфекциозния процес (фулминантен сепсис) и др. Статията описва основните разлики в диагностиката и лечението на инфекциите при онкологични пациенти. Оптимално е в диференциалната диагностика да се включи специалистът, провеждал противотуморното лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Специални клинични ситуации

Бактериемия

Рискът от развитие на бактериемия при пациенти с рак зависи пряко от наличието и продължителността на неутропенията. Откриването на бактериемия в повечето случаи е причина за промяна на началната терапия. Откриването на коагулаза-отрицателни стафилококи и коринебактерии в кръвни култури често се дължи на контаминация. Въпреки това, при имуносупресирани пациенти (особено при пациенти с централни венозни катетри), тези кожни сапрофити могат да причинят бактериемия. Когато коагулаза-отрицателните стафилококи се култивират в случай на съмнение (бактериемия или контаминация), решението за промяна на антибиотичната терапия при клинично стабилен пациент може да бъде отложено до получаване на резултатите от повторно изследване, което се дължи на ниската вирулентност на патогена. От друга страна, коринебактериите и Staphylococcus aureus са силно патогенни микроорганизми и получаването на растеж на патогена дори от една кръвна проба изисква добавяне на ванкомицин към началната антибиотична терапия.

Ако се открие грам-отрицателен патоген, решението се взема в зависимост от клиничната ситуация. Ако патогенът е изолиран от кръвна проба, взета преди началото на емпиричната антибактериална терапия, се използва началният терапевтичен режим, докато се получат данни за чувствителността на патогена, докато състоянието на пациента остава клинично стабилно. Ако то се влоши или грам-отрицателният патоген е изолиран от кръвта, докато емпиричната антибактериална терапия е в ход, е необходима незабавна промяна в антибиотичната терапия.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Пациенти със съдови катетри

Повечето инфекции на мястото на катетъра се лекуват без отстраняване на катетъра с антибиотици. Ванкомицинът е лекарството по избор, докато не се получат данни за чувствителност към антибиотици. При тунелни инфекции, освен антибиотици, се изисква и отстраняване на катетъра. Бактериемията, свързана с катетъра, се лекува с антибиотици; отстраняването на неимплантируеми катетри при клинично стабилни пациенти се оставя на преценката на лекаря. Имплантируемите катетри могат да останат на място, докато се прилагат антибиотици, а кръвните култури се правят ежедневно. Премахването е показано, ако бактериемията персистира повече от три дни или ако бактериемията, причинена от същия патоген, се повтори. Катетрите също трябва да се отстранят от всички пациенти с признаци на септичен шок, ако се открият високорезистентни патогени (гъбички, Bacillus и др.) или септичен тромбофлебит.

Синузит

При имунокомпетентни пациенти, респираторните бактериални патогени обикновено са отговорни за развитието на синузит. При пациенти с неутропения или други видове имуносупресия, грам-отрицателните патогени и гъбичките са по-чести. В случай на синузит при пациент с неутропения е необходимо да се предпишат лекарства от първа линия за лечение на неутропенична инфекция. Ако няма подобрение в рамките на 3 дни, се препоръчва терапевтична и диагностична аспирация на синусовото съдържимо. При откриване на гъбични патогени, терапията се провежда с високи дози амфотерицин В по 1-1,5 mg/(kg x ден). Ако аспирацията не е възможна, терапията се предписва емпирично. Необходима е хирургична санация, тъй като на фона на неутропения, лекарствената терапия сама по себе си рядко води до излекуване.

Белодробни инфилтрати

Белодробните инфилтрати при имуносупресирани пациенти се класифицират като ранни фокални, рефрактерни фокални, късни фокални и интерстициални дифузни.

Ранни фокални инфилтрати. Ранните инфилтрати са тези, които се появяват по време на първия епизод на неутропенична треска. Инфекцията най-често се причинява от бактериални патогени като Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. При поява на огнища трябва да се извършат поне две култури на кръв, урина и храчки.

Рефрактерните фокални инфилтрати се причиняват от атипични патогени Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia и Mycobacterum, както и от вирусни и гъбични патогени. В много случаи са необходими инвазивни процедури (BAL, иглена аспирация, отворена белодробна биопсия), за да се установи диагнозата.

Късни фокални инфилтрати се появяват на или след седмия ден от емпиричната терапия при пациенти с персистираща неутропения. Най-честият патоген, причиняващ късни инфилтрати при персистираща неутропения, е Aspergillus. Както при рефракторна пневмония, късните инфилтрати се причиняват от инфекция (или суперинфекция) с бактерии, вируси и протозои, които са резистентни на първоначалния режим.

Интерстициалните дифузни инфилтрати се причиняват от значителен брой патогени. Дифузният процес е отражение на прогресията на бактериална инфекция (Mycobacterium tuberculosis, атипични микобактерии) или от друг характер (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). За диагностика се препоръчва БАЛ, която е високоинформативна при инфилтративни белодробни лезии, причинени от патогени като Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii и респираторни вируси. При огнища с диаметър над 2 см, патогенът може да бъде открит в 50-80% от случаите, докато при по-малки огнища - само в 15%. Най-точният диагностичен метод е отворената белодробна биопсия.

Неутропеничен ентероколит

Пациентите с продължителна неутропения имат висок риск от развитие на неутропеничен ентероколит. Заболяването се причинява от масивно проникване на чревна микрофлора през увредената лигавица в чревната стена и по-нататък в системния кръвен поток. Клиничната картина често е подобна на тази при остър корем (треска, коремна болка, перитонеални симптоми, диария с кръв или паралитичен илеус). Болката и напрежението често са локализирани в проекцията на цекума, но могат да бъдат и дифузни. Системната инфекция при неутропеничен ентероколит често се характеризира с фулминантен ход, тъй като се причинява от високопатогенни грам-отрицателни микроорганизми (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Понякога първите признаци на развиващ се ентероколит са бързо влошаване на състоянието на пациента и септичен шок. Хирургичното лечение в повечето случаи само влошава състоянието на пациентите, следователно пациентите със симптоми на остър корем на фона на неутропения трябва да бъдат прегледани от най-опитния хирург. Шансът на пациента за оцеляване до голяма степен зависи от навременността и правилността на диагнозата. Основният признак, който позволява диагностицирането на развитието на неутропеничен ентероколит, е значително удебеляване на чревната стена (терминалните отдели на илеума, цекума или възходящото дебело черво) според данни от ултразвук или компютърна томография. Освен това, понякога се наблюдава умерено количество свободна течност в коремната кухина в съседство със засегнатото черво и образуване на възпалителен конгломерат в илеалната област. Поради относителната рядкост на тази патология, клиницистът трябва да съсредоточи вниманието на рентгенолога върху областта на интерес и измерването на дебелината на чревната стена.

Лечението на неутропеничния ентероколит е предимно консервативно. Поради тежестта на състоянието на пациента, често няма шанс за „втори опит“ и емпиричната антибиотична терапия трябва да засегне целия спектър от потенциални патогени, като в тази ситуация най-често се използват имипенем + циластатин или комбинация от меропенем или цефепим с метронидазол. При тежки състояния на пациентите, с картина на септичен шок, към тази терапия се добавят амикацин 15 mg/kg дневно и ванкомицин 1 g 2 пъти дневно. При развитие на паралитичен илеус е необходима назогастрална интубация за декомпресия. Силно желателно е да се предписват цитокини (колониостимулиращи фактори G-CSF), тъй като при неутропеничен ентероколит възстановяването на нормалните нива на неутрофили е важно за благоприятен изход.

Хирургичното лечение понастоящем е показано само за малка група пациенти:

• Продължаващо стомашно-чревно кървене след разрешаване на неутропенията, тромбоцитопенията и коригиране на коагулационната система.
• Наличие на признаци на чревна перфорация в свободната коремна кухина.
• Наличие на неконтролиран сепсис.
• Развитие на процес, който при липса на неутропения изисква хирургична интервенция (апендицит, дифузен перитонит).

При относително стабилен пациент се препоръчва хирургичното лечение да се отложи до отшумяване на неутропенията, дори в случаи на ограничен локализиран перитонит, перицекален излив или съмнение за запушена перфорация. Ако е необходимо, хирургичната интервенция включва резекция на некротичното черво (най-често дясна хемиколектомия) или декомпресивна илеостомия.

Аноректални инфекции

Аноректалните инфекции при пациенти със злокачествени новообразувания са животозастрашаващи. При пациенти, получаващи интензивна химиотерапия (основният рисков фактор), тежки аноректални инфекции се наблюдават в приблизително 5% от случаите.

В тази връзка е необходимо провеждането на последователни прегледи на аноректалната област. Наличието на големи огнища на омекване, мацерация на кожата е причина за незабавно назначаване на терапия със задължителна антианаеробна активност (цефтазидим + метронидазол или монотерапия с карбапенеми). Дигитален ректален преглед на пациентите не се извършва, тъй като носи допълнителен риск от разпространение на инфекцията и кървене. КТ изследването е полезно, ако има съмнение за разпространение на инфекцията към тазовите структури. Показания за хирургично лечение са прогресия на инфекцията въпреки адекватната антибиотична терапия, явна тъканна некроза или поява на флуктуация.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика

Анамнезата се използва за бързо идентифициране на рискови фактори за развитие на специфична инфекция. Наличието на инфекциозни усложнения по време на предишни курсове на подобна терапия предсказва риска от тяхното развитие по време на дадена хоспитализация. Например, анамнеза за клостридиален колит трябва да доведе до допълнителни изследвания (тест на изпражненията за токсин на Clostridium difficile) в случай на треска и диария. Предходна инвазивна кандидоза или аспергилоза може да предскаже рецидив на инфекцията през следващия период на неутропения.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Физически преглед

В допълнение към стандартните изследвания (аускултация, палпация на корема и др.), е необходимо допълнително обстойно изследване на всички области на тялото. Трябва да се изследват устната кухина и фаринкса (улцерозни дефекти при стоматит, одонтогенна инфекция, абсцеси при тумори на главата и шията), области на предварително извършени биопсии и други инвазивни манипулации, перинеума (парапроктит, абсцеси), области на нокътните плочи и съседните тъкани (панариций). Трябва да се помни, че на фона на имуносупресия типичните признаци на инфекция (зачервяване, индурация, оток и др.) са слабо изразени дори в случай на значителен обем тъканно увреждане (флегмон).

Лабораторни изследвания

Необходимият диагностичен минимум, независимо от проведените тестове за други показания:

• пълна кръвна картина с броене на бели кръвни клетки,
• биохимичен кръвен тест (глюкоза и общ протеин, билирубин и креатинин, урея, чернодробни ензими),
• уринна култура преди предписване на антибактериална терапия,
• кръвна култура преди предписване на антибактериална терапия (кръвните проби трябва да се вземат от поне две точки от всеки лумен на кръвообращението, ако има такъв, и от периферна вена),
• засяване на патологични ексудати (храчки, гной) и материал от потенциално инфектирани огнища (аспират от зоната на подкожен целулит).

Инструментални изследвания

Рентгенова снимка на гръдния кош. При наличие на симптоми на белодробно увреждане, компютърната томография е за предпочитане, тъй като може да открие пневмония при 50% от пациентите, които нямат промени на стандартната рентгенова снимка.

Ултразвуково изследване на коремни органи при наличие на оплаквания и анамнезни данни (диария, коремна болка).

Характеристики на диагностиката и лечението на инфекции в различни клинични ситуации

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Пациенти без тежка неутропения

При пациенти без тежка неутропения (неутрофили > 0,5x109 ^/ l), които не получават консервативна противотуморна и цитостатична терапия:

• ниска степен на имуносупресия,
• нормална или леко повишена тежест на инфекциозните усложнения,
• обичайният спектър от патогени, който зависи от местоположението на тумора и хирургическата интервенция,
• клиничната картина на инфекциозния процес е нормална,
• тактиките за лечение и изследване са типични,
• Рисковите фактори за инфекции включват запушване на кухи органи и нарушаване на целостта на бариерната тъкан.

Пациенти с неутропения

Степента на имуносупресия при пациенти с неутропения зависи от нивото на неутрофилите в кръвта:

• <1,0x10 ⁹ /l - повишено,
• <0,5x10 ⁹ /л - високо,
• <0,1U10 ⁹ /l - изключително високо.

Най-опасна е неутропенията <0,1x10 ⁹ /l, продължаваща повече от 10 дни. Пациентът изпитва по-тежки инфекциозни усложнения, ускорено разпространение на патогена (бактериемия, фунгемия се срещат много по-често), а последствията от „банални“ инфекции могат да бъдат катастрофални, например при грам-отрицателна инфекция двудневно забавяне на предписването на антибиотици води до смъртта на >50% от пациентите. Инфекционните агенти най-често са бактерии, предимно грам-положителни, гъбички, при продължителна неутропения делът на гъбичните патогени е увеличен.

Клиничната картина на инфекциозния процес е атипична, замъглена от липсата на кашлица, храчки и рентгенографски промени при пневмония, липсата на пиурия при инфекции на пикочните пътища и плеоцитоза при менингит, масивни флегмони без изразена индурация и зачервяване и др. Единственият симптом на инфекция, който се наблюдава толкова често, колкото и при пациенти без неутропения, е треската. В тази връзка, при неутропения, фебрилната треска е достатъчно основание за предписване на антибиотици.

При фебрилна неутропения нивото на неутрофилите е <0,5x10 ⁹ /l или <1,0x10 ⁹ /l с тенденция към бързо намаляване. Тактиката на лечение и изследване е тясно свързана с описаните по-горе характеристики (вижте анамнеза, физикален преглед, лабораторно/инструментално изследване).

Лечението на инфекция на фона на неутропения изисква задължително приложение на широкоспектърни антибактериални лекарства, които имат бактерициден ефект върху най-опасните патогени. Афебрилни пациенти с неутропения, които имат признаци или симптоми, подобни на тези на инфекцията, също получават антибактериална терапия.

Основни разлики в тактиката на лечение при наличие и отсъствие на неутропения

Доказателство за инфекция	Без неутропения	С неутропения
Бактериологично документирано (идентифициран патоген)	Антибиотична терапия според спектъра на чувствителност на патогена	Широкоспектърни антибиотици със задължителна активност срещу Pseudomonas acidovorans + антибиотична терапия, насочена към резистентен патоген
Клинично документирано (идентифицирано огнище на инфекцията)	Антибиотична терапия, насочена към най-вероятния патоген	Широкоспектърни антибиотици със задължителна активност срещу Pseudomonas acidovorans +/- антибиотична терапия, насочена към най-вероятния резистентен патоген
Треска с неизвестен произход (източникът и причинителят не са идентифицирани)	Предписване на антибиотична терапия само при клинично или бактериологично потвърждение на инфекцията или при изключително тежко състояние на пациента	Емпирична широкоспектърна антибиотична терапия със задължителна активност срещу Pseudomonas acidovorans

В случай на инфекциозен процес, причинен от резистентна грам-отрицателна флора, е възможна комбинация от основния препарат с аминогликозид (амикацин 15 mg/kg веднъж дневно интравенозно). При тежко увреждане на лигавицата или съмнение за катетърен сепсис се предписва ванкомицин по 1 g два пъти дневно интравенозно. По-нататъшната модификация на антибактериалната терапия е желателно да се извършва в сътрудничество със специалиста, провеждал противотуморното лечение.

Алгоритъм на действия в най-често срещаните клинични ситуации

Клинична ситуация	Преглед и лечение
Неутропенична треска, персистираща въпреки широкоспектърната антибиотична терапия (3-7 дни) без установен инфекциозен фокус	Повторно изследване Добавяне на емпирична противогъбична терапия (амфотерицин B 0,5-0,6 mg/kg на ден или флуконазол 400 mg на ден). Ако флуконазол е бил използван преди това, той трябва да бъде заменен с амфотерицин B.
Възвръщане на треската след 14 или повече дни от първоначално ефективната терапия (без установен източник на инфекция)	Силно подозрение за гъбична инфекция. Предпишете емпирична терапия с амфотерицин B в доза 0,5-0,6 mg/kg на ден. Извършете компютърна томография (КТ). При съмнение за гъбична инфекция се предписват БАЛ и биопсия. При потвърждаване на диагнозата, предпишете амфотерицин B във високи дози (1,0-1,5 mg/kg на ден).
Персистираща или повтаряща се треска без установен фокус на фона на възстановяване на нивото на неутрофилите	Възможна е хепатоспленична кандидоза. Провежда се ултразвуково изследване и/или компютърна томография на коремните органи. При откриване на огнища е показана перкутанна иглена биопсия с бактериологично изследване.
Грам-положителен микроорганизъм в кръв, взета преди започване на емпирична антибиотична терапия	Добавете ванкомицин
Грам-отрицателен микроорганизъм в кръв, взета преди започване на емпирична антибиотична терапия	Ако състоянието на пациента е стабилно, е необходимо да се продължи началната антибиотична терапия; в случай на клинична нестабилност е необходимо цефтазидим (ако е използван първоначално) да се замени с карбапенеми и да се добави аминогликозид. Модификация на режима според спектъра на чувствителност на патогена трябва да се извърши след получаване на данни от бактериологичната лаборатория.
Грам-положителен микроорганизъм в кръв, получена по време на емпирична антибиотична терапия	Добавете ванкомицин
Грам-отрицателен микроорганизъм в кръв, получена по време на емпирична антибиотична терапия	Подозрение за резистентен патоген (в зависимост от използвания антибиотичен режим) Ако първоначално е използван цефтазидим, заменете го с карбапенеми и добавете аминогликозид. Ако първоначално са използвани карбапенеми, най-вероятният патоген може да е Pseudomonas. Трябва да се предпишат ципрофлоксацин и триметоприм. По-нататъшна модификация на терапията се извършва въз основа на данните за чувствителност.
Некротичен гингивит	Ако цефтазидим или цефепим са били използвани в първоначалната терапия, има голяма вероятност от анаеробни патогени . Необходимо е заместване с карбапенеми или добавяне на метронидазол, за да се повлияе на потенциалния анаеробен патоген.
Признаци на синузит	Дренаж на синусите за диагностични и терапевтични цели. Грам-отрицателна инфекция (Enterobacteriaceae или Pseudomonas) е вероятна, при неутропения >10 дни е по-вероятна инфекция с плесени.
Нови белодробни инфилтрати след разрешаване на неутропенията	Възможно е да има „проява“ на възпалителен отговор към стари инфекциозни огнища. Ако пациентът няма симптоми - наблюдение, ако има симптоми - БАЛ и биопсия за идентифициране на патогена.
Дифузни инфилтрати	Ако пациентът приема глюкокортикоиди - съмнение за пневмония, причинена от Pneumocystis carinii. Възможни са инфекции, причинени от респираторни вируси, бактериална пневмония и неинфекциозни причини (кръвоизливи, ARDS, токсичност на химиотерапевтични лекарства и лъчетерапия). Силно желателно е спешно да се извърши БАЛ.
Остра коремна болка	Диференциалната диагноза включва заболявания, наблюдавани извън периода на неутропения (холецистит, апендицит и др.) и неутропеничен ентероколит . Необходима е антибиотична терапия, за да се покрие чревната флора и анаеробните патогени (цефтазидим или цефепим + метронидазол, или монотерапия с имипенем). При необходимост се извършва хирургична интервенция.
Периректална инфекция	Необходима е антибиотична терапия, за да се покрие чревната флора и анаеробните патогени (цефтазидим или цефепим + метронидазол, или монотерапия с имипенем). При необходимост - хирургична интервенция.
Целулит в областта на поставяне на катетъра	Най-вероятни грам-положителни патогени - обитатели на кожата (евентуално резистентни) Трябва да се добави ванкомицин
Инфекция по хода на катетъра (тунелит)	Най-вероятни грам-положителни патогени - обитатели на кожата (евентуално резистентни). Необходимо е отстраняване на катетъра и добавяне на ванкомицин.
Нагнояване (секреция) около катетъра	Почистете ръбовете, отстранете ексудата. Изпратете ексудата за бактериологично изследване. Ако е необходимо - отстранете катетъра и проведете антибиотична терапия.
Локална катетърна инфекция, причинена от Aspergillus или Mycobacterium	Отстраняване на катетъра, локално лечение. Може да се наложи изрязване на тъкан около подкожния тунел. Антиинфекциозна терапия в зависимост от патогена.
Бактериемия, свързана с катетър	Добавете необходимия антибиотик. Отстранете катетъра, ако се открие силно резистентен патоген (Mycobacterium, Candida albicans). Отстраняването е показано и в случай на резистентност към антибактериална терапия и/или хемодинамична нестабилност.
Нови огнища на инфилтрация по време на неутропения	Възможни са резистентни бактерии или плесени. Ако БАЛ материалът или храчките не са информативни - емпирична терапия с амфотерицин B във високи дози (1-1,5 mg/kg на ден).

Пациенти с увреждане на лигавиците

Пациентите с увреждане на лигавицата имат ниска степен на имуносупресия, възможно е развитието на съпътстваща неутропения, тежестта на инфекциозните усложнения е повишена, тъй като увредената лигавица е голяма „ранева повърхност“, която влиза в контакт с високопатогенни микроорганизми и околната среда (орални секрети, изпражнения и др.). Спектърът на патогените зависи от зоната на увреждане; при увреждане на устната лигавица се откриват предимно грам-положителни патогени, при увреждане на чревната лигавица - грам-отрицателни и анаеробни патогени.

Клиничната картина на инфекциозния процес е често срещана. При тежки увреждания по-често се наблюдава фулминантен ход на системни инфекции (стрептококов синдром, шок при неутропеничен ентероколит), което се дължи на големия брой патогени и токсини, постъпващи в кръвта.

Тактиката на лечение и изследване е свързана с описаните по-горе характеристики (виж анамнеза, физикален преглед, лабораторно/инструментално изследване). При наличие на признаци на увреждане на лигавиците на устната кухина, орофаринкса, хранопровода и инфекция, изискваща настаняване в интензивно отделение, е оправдано добавянето на ванкомицин към антибактериалната терапия от първа линия. При развитие на тежка системна инфекция на фона на тежко увреждане на чревната лигавица се предписва най-агресивната антибактериална терапия: карбапенеми + аминогликозиди + ванкомицин +/- противогъбично лекарство.

Пациенти, приемащи глюкокортикоиди

Пациентите, получаващи глюкокортикоиди, имат висока степен на имуносупресия, а инфекциозните усложнения са особено тежки. При продължителна употреба на лекарства, дори в относително малки дози (8-16 mg дексаметазон на ден), вероятността от развитие на инфекциозни усложнения се увеличава значително. Причинителите на инфекцията най-често са дрожди и плесени.

Възможно е обичайният инфекциозен процес да има малко симптоми; лекарят трябва да бъде бдителен по отношение на диагностицирането на „необичайни“ инфекции.

Тактиката на лечение и изследване е тясно свързана с описаните по-горе характеристики (виж анамнеза, физикален преглед, лабораторно/инструментално изследване). В случай на развитие на необичайни симптоми на инфекциозния процес е силно желателно да се привлече консултант с опит в лечението на пациенти с атипични инфекции (хематолог, специалист по инфекциозни болести).

Пациенти след спленектомия

Пациентите със спленектомия имат висока степен на имуносупресия срещу капсулирани бактерии, а профилактичната употреба на пеницилини увеличава риска от наличие на резистентни патогени.

След спленектомия, инфекциите, причинени от капсулирани патогени, са необичайно тежки и бързо фатални.

Тактиката на изследване на пациентите е обичайна, желателно е да се получат данни за профилактичната употреба на пеницилини. Безпроблемно се предписват препарати, които са активни срещу капсулирани бактерии: цефалоспорини, макролиди, триметоприм + сулфаметоксазол. Пеницилините се използват само при липса на профилактична терапия.

Пациенти след трансплантация и химиотерапия

Пациентите, претърпели химиотерапия (флударабин, кладрибин, алемтузумаб) и алогенна трансплантация на костен мозък, имат изключително висока степен на имуносупресия, особено по отношение на клетъчния имунитет, която персистира месеци и години след лечението. След лечението пациентът има висок риск от развитие на опортюнистични инфекции, типични за неговия патоген, което обаче е необичайно за реаниматор.

По време на лечението и прегледа е препоръчително да се включи специалист с опит в лечението на опортюнистични инфекции още в началния етап.