Инфекциозни усложнения при пациенти с рак

Инфекциозните усложнения са най-честите причини за навлизането на онкологични пациенти в отделението за медицински изследвания. Както тумора и лечение (химиотерапия, лъчетерапия, хирургия) променя обхвата на преобладаващи патогени (опортюнистични, атипични патогени), клиничната картина на обичайните инфекции (липса или промяна на обичайните симптоми), тежестта на инфекцията (фулминантен сепсис), и така нататък. Г. Статията очертава основните различия в диагностиката и лечението на инфекции при пациенти с рак. Оптимално привличане към диференциалната диагноза на специалист, който е извършил противотуморно лечение.

[1], [2], [3], [4], [5]

Специални клинични ситуации

Бактериемия

Рискът от развитие бактериемия при пациенти с рак зависи от наличието и продължителността на неутропения. Откриването на бактериемия в повечето случаи е причина за промяна на първоначалната терапия. Откриване на кръвни култури koagulazotritsatelnyh стафилококи и Corynebacteria често са причинени от замърсяване. Въпреки това, при пациенти с имуносупресия (особено при пациенти с централни венозни катетри) кожни данни сапрофити могат да причинят бактеремия. При сеитба koagulazotritsatelnyh стафилококи в случай на съмнение (бактериемия или замърсяване) решение за промяна на антибиотика в клинично стабилни пациенти може да се забави, докато резултатите от повторни изследвания, поради ниската вирулентен патоген. От друга страна, Corynebacterium и стафилококус ауреус - силно микроорганизми и получаване растеж патоген дори от същите кръвни проби изисква добавянето на първоначалния антибиотик ванкомицин.

Ако се открие грам-отрицателен патоген, решението се взема в зависимост от клиничната ситуация. При избора на патоген на кръвната проба, получена преди емпирично антибиотик източник режим терапия се използва за получаване на данни от чувствителността на патогена по всяко време, докато пациентът е клинично стабилни. Ако се влоши или грам-отрицателният патоген се изолира от кръвта вече на фона на емпиричната антибиотична терапия, е необходима незабавна промяна в антибиотичната терапия.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Пациенти с васкуларни катетри

Повечето инфекции в областта на поставянето на катетър се излекуват без да се премахват, като се предписват антибиотици. Преди да получи данни за чувствителността към антибиотици, избраното лекарство е ванкомицин. В случай на тунелна инфекция, в допълнение към предписването на антибиотици, също се изисква отстраняване на катетъра. При бактериемия, свързана с катетър, се предписва антибактериална терапия, отстраняването на неимплантируем катетър при пациент със стабилно клинично състояние остава по преценка на лекаря. Имплантируеми катетри могат да бъдат оставени на фона на антибиотичната терапия и ежедневните кръвни култури. Отстраняването е показано, ако бактериемите продължават повече от три дни или когато вторият епизод на бактериемия е причинен от същия патоген. Катетери също трябва да бъдат отстранени при всички пациенти със симптоми на септичен шок, когато се откриват високо устойчиви патогени (гъбички, Bacillus и т.н.) или септичен тромбофлебит.

Синуситы

При имунокомпетентните пациенти респираторните бактериални патогени обикновено са отговорни за развитието на синузит. При пациенти с неутропения или други видове имуносупресия, грам-отрицателните патогени и гъбички са по-чести. В случай на синузит при пациент с неутропения, е необходимо да се предписват лекарства от първа линия на лечение за неутропенична инфекция. Ако няма подобрение в рамките на 3 дни, препоръчва се терапевтично и диагностично аспириране на съдържанието на синусите. Когато се откриват гъбични патогени, терапията с високи дози амфотерицин В се провежда при 1-1,5 mg / (килограм). Ако е невъзможно да се проведе аспирация, терапията се предписва емпирично. Необходимо е да се извърши хирургическо лечение, тъй като на фона на неутропенията само лекарствената терапия рядко води до лечение.

Белодробни инфилтрати

Белодробните инфилтрати при пациенти с имуносупресия са класифицирани в ранна фокална, рефрактерна фокална, късна фокална и интерстициална дифузия.

Ранни фокални инфилтрати. Под първите средни инфилтрати, появяващи се по време на първия епизод на неутропенична треска. Инфекцията е най-често причинена от бактериални патогени, като Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. При появата на центровете е необходимо да се извършат поне две култури от кръв, урина и храчка.

Рефракторни фокални инфилтрати причиняват атипични патогени Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia и Mycobacterum, както и вирусни и гъбични патогени. В много случаи е необходима инвазивна процедура за установяване на диагнозата (BAL, аспирация на иглата, отворена белодробна биопсия).

Късните фокални инфилтрати се наблюдават на седмия или по-големия ден от емпиричната терапия при пациенти с персистираща неутропения. Най-честият причинител на късни инфилтрати на фона на персистираща неутропения е Aspergillus. Както в случая на рефрактерна пневмония, късните инфилтрати се причиняват от инфекция (или суперинфекция), причинена от бактерии, вируси и протозои, които са устойчиви на първоначалната схема.

Интерстициалните дифузни инфилтрати са причинени от значителен брой патогени. Дифузната процес - отражение на прогресията на бактериална инфекция {Mycobacterium туберкулоза, атипична микобактерия) или на друг характер (Strongyloides stercoralis, пневмоцистна). За препоръчва диагноза BAL течност, която е силно информативен инфилтрационна белодробно заболяване, причинено от тези патогени като Mycobacterium туберкулоза, пневмоцистна, и респираторни вируси. В огнища с диаметър по-голям от 2 см, не може да установи патоген в 50-80% от случаите, докато в по-малки огнища - само 15% от най-точен метод за диагностика - отворена биопсия на белия дроб.

Неутропенен ентероколит

Пациентите с удължена неутропения имат висок риск от развитие на неутропенен ентероколит. Болестта се причинява от масивното проникване на чревната микрофлора през увредената мукоза в чревната стена и по-нататък в системния кръвен поток. В клиниката често е подобен в клиниката на остър корем (треска, болка в корема, перитонеални симптоми, диария смесва с кръв, или паралитичен илеус). Болезнеността и напрежението са по-често локализирани при проекцията на цекума, но могат да бъдат и дифузни. Системната инфекция с неутропенен ентероколит често се характеризира с фулминантен поток, тъй като се причинява от високопатогенни Грам-отрицателни микроорганизми (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Понякога първите признаци за развитие на ентероколит са бързо влошаване на състоянието на пациента и септичен шок. Хирургичното лечение в повечето случаи само влошава състоянието на пациентите и следователно пациентите, които имат симптоми на остър корем с неутропения, трябва да бъдат изследвани от най-опитния хирург. Шансът на пациента да остане жив до голяма степен зависи от своевременността и правилността на диагнозата. Основната характеристика, която ви позволява да се диагностицира развитието на неутропения ентероколит - значително удебеляване на стената на червата (илеум, слепи или възходящото дебело черво) с помощта на ултразвук или компютърна томография. В допълнение, понякога се наблюдава умерено количество свободно течност в коремната кухина в съседство със засегнатото черво и образуването на възпалителен конгломерат в илеума. Във връзка с относителния недостиг на тази патология клиницистът трябва да фокусира вниманието на рентгенолога върху областта, представляваща интерес, и измерването на дебелината на чревната стена.

Лечението на неутропения ентероколит е предимно консервативно. Поради сериозността на пациенти възможност на "втори опит" не често остава и емпирична антибиотична терапия трябва да се отрази на целия спектър от потенциални патогени, имипенем + циластатин, или комбинация от меропенем или цефепим с метронидазол е най-често се използва в тази ситуация. В състояние тежка пациента, снимка на септичен шок се добавя към тази терапия амикацин 15 мг / кг на ден ванкомицин и 1 г 2 пъти на ден. С развитието на паралитичен илеус назогастрална интубация е необходима за целите на декомпресия. Желателно е назначаване цитокини (колония стимулиращи фактори G-CSF), тъй като неутропения ентероколит възстановяване на нормалните нива на неутрофилите важни за благоприятен изход.

Хирургичното лечение понастоящем се показва само на малка група пациенти:

• Продължително гастроинтестинално кървене след разрешаване на неутропения, тромбоцитопения и корекция на коагулационната система.
• Наличие на признаци на перфорация на червата в свободната коремна кухина.
• Наличие на неконтролиран сепсис.
• Развитие на процес, който при липса на неутропения изисква хирургична намеса (апендицит, дифузен перитонит).

С относително стабилно състояние на пациента се препоръчва да се отложи операцията, докато решаване на неутропения, дори ако табулатори локализиран перитонит, ексудат около сляпото черво или съмнение за скрито перфорация. Ако е необходимо, хирургичното ръководство включва резекция на некротичния черва (най-често дясната хемиколектомия) или декомпресионната илеостомия.

Аноректални инфекции

Аноректалните инфекции при пациенти с малигнени неоплазми представляват заплаха за живота. При пациенти, получаващи интензивна химиотерапия (основният рисков фактор), се наблюдават тежки аноректални инфекции в около 5% от случаите.

В тази връзка е задължително да се извършват последващи изследвания на аноректалната област. Присъствието на големи джобове за омекотяване на кожата накисване действа причина за незабавно назначаване на лечение с анти-задължително анаеробна активност (монотерапия или карбапенеми цефтазидим + metranidazol). Не се извършва ректално изследване на пръстите на пациентите, тъй като носи допълнителен риск от инфекция и кървене. CT сканирането е полезно при подозрение за разпространение на инфекция в тазовите структури. Индикация за хирургично лечение е прогресията на инфекцията, въпреки адекватната антибиотична терапия, очевидна тъканна некроза или появата на колебания.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Диагностика

Анамнестичните данни се използват за бързо идентифициране на рисковите фактори за развитието на определена инфекция. Наличието на инфекциозни усложнения в предишни курсове на подобна терапия предсказва риска от тяхното развитие при тази хоспитализация. Например данните за наличие на анамнеза за колистидиален колит трябва да бъдат причина за допълнителен преглед (анализ на изпражненията за токсин Clostridium difficile) в случай на повишена температура и диария. Предишна инвазивна кандидоза или аспергилоза може да предскаже рецидив на инфекцията по време на следващия период на неутропения.

[22], [23], [24], [25], [26],

Физическо изследване

Освен конвенционалните проучвания (аускултация, палпиране на корема, и така нататък. Г.) изисква допълнително задълбочено проучване на всички тяло ROIs да бъдат подложени на устната кухина и фаринкса (язвени дефекти стоматит, одонтогенна инфекция, абсцес за тумори на главата и врата) региона преди биопсии и други инвазивни процедури, перинеума (paraproctitis, абсцеси), областта на нокътната плочка и съседната тъкан (Whitlow). Трябва да се помни, че в контекста на имуносупресия типичните признаци на инфекция (зачервяване, уплътнение, подуване и т.н.) са леки, дори в случай на значителен обем от увреждане на тъканите (абсцес).

Лабораторни изследвания

Необходимият диагностичен минимум, независимо от тестовете, извършени за други показания:

• пълен клиничен анализ на кръвта с левкоцитна формула,
• биохимичен кръвен тест (глюкоза и общ протеин, билирубин и креатинин, урея, чернодробни ензими),
• засяване на урината преди назначаването на антибиотична терапия,
• засяване на кръв преди назначаването на антибиотична терапия (минимум две точки са необходими за получаване на кръвни проби от всеки лумен на целулоза и хартия, ако има такива и от периферната вена);
• засяване на патологични ексудати (храчки и гной) и материали от потенциално заразени огнища (аспирирани от областта на подкожния целулит).

Инструментално изследване

Радиография на гръдния кош. При наличие на симптоми на увреждане на белите дробове CT е за предпочитане, тъй като позволява откриването на пневмония при 50% от пациентите, които нямат промени със стандартната радиография.

Ултразвук на органите на коремната кухина при наличие на оплаквания, като се има предвид анамнеза (диария, коремна болка).

Характеристики на диагнозата и лечението на инфекцията в различни клинични ситуации

[27], [28], [29], [30]

Пациентите bvz изразяват неутропения

При пациенти без тежка неутропения (неутрофили> 0,5 × ^{10 9} / L), които не получават консервативни антитуморни и цитостатични терапии:

• ниска степен на имуносупресия,
• обичайната или леко повишена тежест на инфекциозни усложнения,
• обичаен спектър от патогени, който зависи от местоположението на тумора и хирургическата намеса,
• клиничната картина на инфекциозния процес е нормална,
• Тактиката на лечението и изследването са типични,
• рискови фактори за инфекции, запушване на кухи органи и нарушаване на целостта на бариерните тъкани.

Пациенти с неутропения

Степента на имуносупресия при пациенти с неутропения зависи от нивото на неутрофилите в кръвта:

• <1,0х10 ⁹ / l - увеличена,
• <0.5х10 ⁹ / л - високо,
• <0,1U10 ⁹ / l - изключително висока.

Най-опасно е неутропенията <0,1 × ^{10 9} / L с продължителност повече от 10 дни. Пациентът е отбелязано по-тежко протичане на инфекцията, ускоряване на разпространението на патогена (бактеремия, fungemia е по-често), и последствията от "банални" инфекции могат да бъдат катастрофални, като грам-отрицателни инфекции двудневно отлагане на антибиотици води до смъртта на> 50% от пациентите. Инфекциозни агенти - повечето бактерии, главно Грам-положителни, гъбички по време на продължителна неутропения дял повишени гъбични патогени.

Клиничната картина на атипична инфекция, замъглено отсъствието на кашлица, храчки и радиологични изменения в пневмония, липсата на пиурия с инфекции на пикочните пътища плеоцитоза и менингит, целулит без масивна изразен втвърдяване и зачервяване и т.н. Единственият симптом на инфекция, който се наблюдава толкова често, колкото при пациенти без неутропения, е треска. В тази връзка с неутропенията фебрилната треска е достатъчна причина за предписване на антибиотици.

При фебрилна неутропения нивото на неутрофилите е <0,5 × ^{10 9} / L или <1,0 × ^{10 9} / L с тенденция към бързо понижение. Тактиката на лечението и изследването са тясно свързани с описаните по-горе характеристики (виж анамнеза, физически преглед, лабораторно / инструментално изследване).

Лечението на инфекция срещу неутропения изисква задължително предписване на антибактериални лекарства с широк спектър на действие, които имат бактерицидно действие срещу най-опасните патогени. Пациенти с неутропения, които имат признаци или симптоми, подобни на тези на инфекцията, също получават антибактериална терапия.

Основните разлики между тактиките на лечение в присъствието и отсъствието на неутропения

Доказана инфекция	Без неутропения	При неутропения
Бактериологично документиран (идентифициран патоген)	Антибиотична терапия според спектъра на чувствителност на патогена	Антибиотици с широк спектър на действие с задължителна активност срещу Pseudomonas acidovorans + антибиотична терапия, насочена към резистентния патоген
Клинично документирани (идентифицирани като фокус на инфекцията)	Антибиотична терапия, насочена към най-вероятния патоген	Антибиотици с широк спектър на действие с задължителна активност срещу Pseudomonas acidovorans +/- антибиотична терапия, насочени към най-вероятния резистентен патоген
Треска от неизвестен произход (огнища и патоген не са идентифицирани)	Назначаването на антибиотична терапия само с клинично или бактериологично потвърждаване на инфекция или изключително тежко състояние на пациента	Емпирична антибиотична терапия с широк спектър на действие с задължителна активност срещу Pseudomonas acidovorans

В случай на инфекциозен процес, причинен от резистентна Грам-отрицателна флора, е възможно комбинация от основния препарат с аминогликозид (амикацин 15 mg / kg веднъж дневно IV). При тежки лигавични лезии или подозиран катетър сепсис, ванкомицин се прилага 1 g 2 пъти дневно iv. По-нататъшно модифициране на антибактериалната терапия е желателно в сътрудничество със специалист, който е извършил антитуморно лечение.

Алгоритъм за най-често срещаните клинични ситуации

Клинична ситуация	Изследване и лечение
Запазени на фона на атибиотикотерапия широк спектър на действие (3-7 дни) неутропенична треска без открития инфекциозен фокус	Повторно изследване Добавяне на емпирична противогъбична терапия (амфотерицин В 0.5-0.6 mg / kg / ден или флуконазол 400 mg / ден) Ако флуконазол е използван преди това, заместването му с амфотерицин В
Връщане на треска на фона на първоначално ефективна терапия след 14 или повече дни (без установения фокус на инфекцията)	Силно подозрителни по отношение на гъбична инфекция Задаване емпирично лечение с амфотерицин Б до 0 5-0,6 мг / кг на ден Провеждане CT в случаи на съмнение за инфекция, причинена от гъбички се определя BAL биопсия При потвърждаване на диагнозата - амфотерицин В във високи дози (1 , 0-1.5 mg / kg на ден)
Устойчива или повтаряща се треска без определено фокусиране на фона на възстановяване на нивата на неутрофилите	Възможна хепатолиенална кандидоза Провежда се ултразвук и / или СТ на коремните органи При откриването на фокуси се показва перкутанна биопсия на иглата с бактериологично изследване
Грам-положителен микроорганизъм в кръвта, получен преди началото на емпиричната антибиотична терапия	Добавете ванкомицин
Грам-отрицателен микроорганизъм в кръвта, получен преди началото на емпиричната антибиотична терапия	Ако пациентът е стабилен е необходимо да продължи първоначалната антибиотична терапия, клиничната нестабилността на цефтазидим трябва да бъде заменен (ако се използва първоначално) към карбапенеми добавят аминогликозиди модификация на обхвата на чувствителността на патогена да прекарат след приемане на данни от бактериологично лабораторията
Грам-положителен микроорганизъм в кръвта, получен през периода на емпирична антибиотична терапия	Добавете ванкомицин
Грам-отрицателен микроорганизъм в кръвта, получен през периода на емпирична антибиотична терапия	Предполага патоген резистентни (в зависимост от антибиотични режими) Ако първоначално използва цефтазидим - заместващи карбапенеми и добавяне на аминогликозид Ако карбапенеми използвани първоначално, най-вероятно патогена Pseudomonas може да бъде необходимо назначаване триметоприм и ципрофлоксацин -нататъшното лечение модификация се провежда за получаване на данни за чувствителността
Некротичен гингивит	Ако първоначалната терапия се използва цефтазидим и цефедепим - вероятно анаеробни налага смяната му към карбапенеми или добавяне на метронидазол за потенциалното въздействие върху анаеробно
Симптоми на синузит	Дренаж на синусите за диагностични и терапевтични цели Грам-отрицателна инфекция (Enterobacteriaceae или Pseudomonas) е вероятна, с неутропения> повече от 10 дни инфекция с мухъл гъбички
Нови белодробни инфилтрати след разрешаване на неутропенията	Възможно е да има "проявление" на възпалителния отговор на старите инфекциозни огнища. Ако пациентът няма симптоми - наблюдение, при наличие на симптоми - BAL течност и биопсия за идентифициране на патогена
Дифузни инфилтрати	Ако пациентът получава кортикостероиди -podozrenie пневмония, причинена от Pneumocystis каринии възможно инфекция, причинена от респираторни вируси, бактериална пневмония и неинфекциозни причини (кръвоизлив, синдром на остър респираторен дистрес, токсичността на химиотерапия и радиационна) е желателно на BAL спешно
Остра коремна болка	Диференциална диагноза включва се наблюдава заболявания период и неутропения (апендицит, холецистит, и т.н.) и неутропения ентероколит необходимо антибиотик, който блокира чревната флора и анаеробни патогени (tseftazi Дим или цефепим + метронидазол или монотерапия имипенем) , ако е необходимо - хирургия
Периректална инфекция	Необходимост антибиотична терапия, припокриващите чревната флора и анаеробни патогени (цефтазидим или цефепим + метронидазол или монотерапия имипенем) , ако е необходимо - хирургия
Целулит в областта на поставянето на катетъра	Най-вероятните грамположителни патогени - обитателите на кожата (възможно е да са устойчиви) Необходимо е да се добави ванкомицин
Инфекция по протежение на катетъра (тунел)	Най-вероятните грамположителни патогени - обитателите на кожата (вероятно резистентни) Необходимо е да се отстрани катетърът и добавянето на ванкомицин
Задържане (отделящо се) около катетъра	Почистете ръбовете, отстранете ексудатите Изпратете ексудат до бактериологично изследване Ако е необходимо - премахнете катетъра и антибиотичната терапия
Местна катетърна инфекция, причинена от Aspergillus или Mycobacterium	Премахване на катетъра , локално лечение Може да е необходимо да се акцизират тъканите около подкожния тунел. Антиинфекциозна терапия, в зависимост от патогена
Батеремия, свързана с катетъра	Добавяне на желания антибиотик Премахване на катетъра в случай на силно резистентни патогени (Mycobacterium, кандида албиканс) също е показана на отстраняването на резистентност към антибиотик терапия и / или хемодинамична нестабилност
Нови фокуси на инфилтрацията в периода на неутропения	В случай че BAL течността или храчките не са информативни, емпиричната терапия с амфотерицин В във високи дози (1-1.5 mg / kg / ден)

Пациенти с увреждане на лигавицата

При пациенти с увреждане на лигавицата ниска степен на имуносупресия може да настъпи едновременно неутропения, повишена тежестта на инфекциозните усложнения, защото увредената лигавица - голям "рана повърхност", която контактува с високо патогенни микроорганизми и околната среда (перорални секрети, изпражнения и др ... ). Спектърът на патогени зависи от поразената площ е повреден устната лигавица проявяват предимно Грам-положителни патогени, чревната лигавица - грам и анаеробни патогени.

Клиничната картина на инфекциозния процес е често срещана. В значително увреждане често наблюдавани fulminantoe за системни инфекции (стрептококов синдром, удар в неутропения ентероколит), поради голям брой патогени и токсини, които попадат в кръвта.

Тактиката на лечението и изследването са свързани с описаните по-горе характеристики (виж анамнеза, физически преглед, лабораторно / инструментално изследване). Когато има доказателства за лезии на лигавицата на устата, орофаринкса, хранопровода, и инфекция изисква пространство в ОИТ оправдано допълнение към първа линия на терапия с антибиотик ванкомицин. При тежки развитие системна инфекция на фона на маркирани лезии на чревната лигавица назначава най-агресивния антибиотична терапия, карбапенеми, аминогликозиди + + ванкомицин +/- противогъбични лекарства.

Пациенти, получаващи глюкокортикоиди

При пациенти, получаващи глюкокортикоиди, висока степен на имуносупресия и инфекциозни усложнения са особено трудни. При продължително приложение на лекарства, дори в относително малки дози (8-16 mg дексаметазон на ден), вероятността от развитие на инфекциозни усложнения значително се увеличава. Причиняващите агенти на инфекцията са най-често дрожди и мухъл плесени.

Може би малко симптоматично течение на обичайния инфекциозен процес, лекарят трябва да бъде предпазлив по отношение на диагностицирането на "необичайни" инфекции.

Тактиката на лечението и изследването са тясно свързани с описаните по-горе характеристики (виж анамнеза, физически преглед, лабораторно / инструментално изследване). В случай на развитие на необичайни симптоми на инфекциозния процес е много желателно да се назначи консултант, който има опит в лечението на пациенти с атипични инфекции (хематолог, специалист по инфекциозни заболявания).

Пациенти след спленектомия

При пациенти след спленектомия се наблюдава висока степен на имуносупресия за капсулираните бактерии и превантивната употреба на пеницилини увеличава риска от наличието на резистентни патогени.

След спленектомия, инфекциите, причинени от капсулираните патогени, се появяват необичайно тежки и бързо водят до смърт.

Пациент изследване тактика нормално, е желателно да се получат данни за профилактично използване на пеницилин задължителни предписва лекарства, които са активни срещу капсулирани бактерии цефалоспорини, макролиди, триметоприм + сулфаметоксазол. Пеницилините се използват само при липса на превантивна терапия.

Пациенти след трансплантация и химиотерапия

При пациенти, които са били подложени на химиотерапия (флударабин, кладрибин, алемтузумаб) и алогенна трансплантация на костен мозък е изключително висока степен на имуносупресия, по-специално по отношение на клетъчно-медииран имунитет, продължаващи месеци и години след лечението. Пациентът след лечение има висок риск от развитие на опортюнистични инфекции, които са типични за неговия патоген, което обаче е необичайно за реаниматора.

При лечението и изследването е желателно да се привлече на първия етап специалист с опит в лечението на опортюнистични инфекции.