Автоимунни хемолитични анемии с непълни термични аглутинини

Автоимунната хемолитична анемия с непълни топли аглутинини е най-често срещаната форма при възрастни и деца, въпреки че при последните, според някои данни, пароксизмалната студена хемоглобинурия е не по-рядко срещана, но се диагностицира по-рядко. При децата автоимунната хемолитична анемия с непълни топли аглутинини е най-често идиопатична, имунодефицитните синдроми и системният лупус е най-честите причини за вторична автоимунна хемолитична анемия. При възрастни тази форма на автоимунна хемолитична анемия често съпътства други автоимунни синдроми, ХЛЛ и лимфоми.

Антителата при автоимунна хемолитична анемия с непълни топли аглутинини принадлежат към клас IgG и не са способни да фиксират комплемента. Съответно, червените кръвни клетки се отстраняват от кръвния поток чрез тяхното свързване и еритрофагоцитоза, главно в далака. По специфичност антителата често са насочени срещу детерминанти, свързани с Rh антигенния комплекс.

Клиничната картина на автоимунната хемолитична анемия с непълни топли аглутинини се състои от анемичен синдром (бледност, слабост, палпитации) и хипербилирубинемия (жълтеница, потъмняване на урината, понякога - синдром на сгъстяване на жлъчката: болка в дясното подребрие, рязко уголемяване на черния дроб и жлъчния мехур, преразтегнати с дебели наслоени жлъчки). По-рядко се срещат болки в корема и кръста, по-характерни за интраваскуларна хемолиза.

Лабораторните характеристики на автоимунната хемолитична анемия включват:

• намаляване на нивата на хемоглобина и хематокрита;
• хипербилирубинемия;
• повишен брой ретикулоцити.

В началото на хемолизата и по време на епизоди на нейното засилване, хиперлевкоцитозата е типична, често до 20-25x10 ⁹ /l с изместване наляво. В началото на автоимунната хемолитична анемия понякога се регистрира ретикулоцитопения поради бързото изчистване на ретикулоцитите от антитела и забавена хиперплазия и хиперпролиферация на еритроидния ред на костния мозък в отговор на хемолизата. Броят на тромбоцитите обикновено е нормален или леко повишен. Намаляването на концентрацията на тромбоцитите под 100x10 ⁹ /l води до необходимостта от изключване на синдрома на Фишър-Еванс, при който автоимунната хемолитична анемия се комбинира с ITP. Синдромът на Фишър-Еванс е значително по-резистентен на терапия от "простата" автоимунна хемолитична анемия. В началото на автоимунната хемолитична анемия съдържанието на билирубин е повишено поради както директните, така и индиректните му фракции; по-късно, поради повишената експресия на MDR протеина, доминира индиректният билирубин. Продължителното повишаване на концентрацията на директния билирубин е характерно за масивна хемолиза и развитието на синдром на сгъстяване на жлъчката. При малки деца, поради рязкото относително преобладаване на масата на функционалния чернодробен паренхим над масата на циркулиращите еритроцити, концентрацията на билирубин може да не се увеличи дори при тежка хемолиза.

Лечение

Агресивността на подхода за лечение на автоимунна хемолитична анемия с непълни топли аглутинини зависи от клиничната поносимост на анемията и скоростта на спадане на концентрацията на хемоглобина. Поносимостта на анемията зависи в по-голяма степен от тежестта на ретикулоцитозата, отколкото от нивата на Hb и Ht, тъй като ретикулоцитите много ефективно доставят кислород на периферните тъкани поради високото ниво на 2,3-дифосфоглицерат. При тежка ретикулоцитоза (> 10%), децата понасят добре дори много ниски нива на хемоглобин - 35-45 g/l. Ако автоимунната хемолитична анемия се е развила след инфекциозно заболяване, нивото на хемоглобина не е по-ниско от 55-60 g/l, ретикулоцитозата е висока, клиничната поносимост на анемията е добра и скоростта на спадане на хемоглобина е не повече от 10 g/l на седмица, тогава може да се оправдае изчаквателният подход. В такива случаи спонтанната регресия на хемолизата в рамките на 2-6 месеца не е необичайна. В други случаи е необходимо лекарствено лечение.

Лечение с наркотици

Интравенозното приложение на имуноглобулини в дози от 3-5 g/kg (т.е. два до три пъти по-високи от тези за ИТП!) е доста ефективно и приложимо при малки деца с лека постинфекциозна, или „постваксинална“, автоимунна хемолитична анемия с непълни топли аглутинини. В други случаи глюкокортикостероидите са основата на лечението. Началната доза преднизолон е 2 mg/kg. Тази доза се използва, докато се нормализира нивото на Hb, ретикулоцитозата и билирубина, но не по-малко от месец. Ефектът от първоначалното лечение с преднизолон никога не е незабавен: концентрацията на Hb започва да се повишава след 7-10 дни. В същото време, при рецидиви на хемолиза, когато хиперплазията на еритроидния зародиш на костния мозък е изключително изразена, покачването на нивото на Hb може да започне много бързо. Нормализирането на ретикулоцитозата винаги е забавено спрямо нормализирането на концентрацията на Hb. Ако съдържанието на Hb достигне нормални стойности, но ретикулоцитозата остава изразена и тестът на Coombs е положителен, тогава това се нарича компенсирана хемолиза. Пълен отговор се счита за нормализиране на нивата на хемоглобина и ретикулоцитите. Пълна хематологична ремисия се счита за нормализиране на нивата на Hb и ретикулоцитите с отрицателен тест на Coombs. След нормализиране на съдържанието на хемоглобина и ретикулоцитите, което продължава поне 2 седмици, може да се започне с намаляване на дозата на преднизолон. Автоимунната хемолитична анемия с непълни топли аглутинини се класифицира като стероидозависим синдром, който има тенденция към рецидив, започвайки с определена доза от лекарството. За преднизолон минималната прагова доза обикновено е 10-20 mg на ден. Съответно, дозата може да бъде намалена до 25-30 mg на ден сравнително бързо: 5-10 mg на седмица под контрол на степента на ретикулоцитоза и концентрацията на еритроцитите. След това дозата се намалява с 1,25-2,50 mg на седмица в зависимост от телесното тегло на детето. Тестът на Кумбс често остава положителен въпреки персистиращия пълен хематологичен отговор, което не се счита за пречка за намаляване на дозата и пълно спиране на преднизолон, но пациентите с персистиращо положителен тест на Кумбс са склонни към рецидиви на хемолиза.

Ако не се постигне пълна нормализация на нивата на хемоглобина и ретикулоцитите в рамките на 2-2,5 месеца лечение с преднизолон в доза 2 mg/kg или ако ремисията на заболяването зависи от неприемливо високи дози преднизолон, е необходимо да се обмисли въпросът за алтернативно лечение. Много ефективен лекарствен подход за лечение на рефракторни или стероидозависими пациенти е лечението с циклофосфамид. Интравенозното приложение на 400 mg/m2 ^{циклофосфамид} с подходяща доза на месец на всеки 2-3 седмици често води до изненадващо бързо спиране на хемолизата и нормализиране на нивата на хемоглобина. Обичайният курс на лечение се състои от 3, максимум 4 приложения и не причинява ранни усложнения под формата на неутропения и хеморагичен цистит. В същото време рискът от късно канцерогенно действие на циклофосфамид прави решението за употребата му трудно, особено при деца. Сред другите имуносупресори, азатиопринът се използва с най-голям успех при автоимунна хемолитична анемия.

Плазмаферезата и имуноадсорбцията върху колони със стафилококов протеин А могат да имат изразен временен ефект, но те трябва да бъдат придружени от агресивна имуносупресивна терапия, тъй като тези методи са изпълнени със синдром на ребаунд.

Спленектомията, която преди беше твърдо лечение от втора линия за автоимунна хемолитична анемия при деца, днес се използва по-рядко поради гореспоменатите причини. Често обаче отстраняването на слезката е единственият метод, способен да „опитоми“ тежката хемолиза. Въпросът за отстраняване на слезката се решава индивидуално за всеки пациент. При избора на решение се взема предвид следното:

• възраст на пациента;
• тежест на хемолизата;
• наличност, цена и странични ефекти на лекарствената терапия, необходима за поддържане на частичен или пълен отговор.

Пароксизмалната студова хемоглобинурия (ПСХ) се причинява от IgG антитела, които се свързват с червените кръвни клетки при ниски температури и активират комплемента при телесна температура. Преди това ПСХ най-често се свързваше с късните стадии на вроден сифилис, форма, която сега почти не се среща. Днес най-често срещаната форма е спорадичната, преходна ПСХ. При децата ПСХ най-често се медиира от анти-бета антитела. Антителата при ПСХ реагират с червените кръвни клетки по време на охлаждане и причиняват остра вътресъдова хемолиза с остра хемоглобинурия и увреждане на бъбреците до остра бъбречна недостатъчност (ОБН). Клиничната картина е доминирана от коремна болка, треска, бледост с урина с цвят на "черешов сироп" (според майките) и "розов портвайн" (според бащите). В урината, която е престояла във въздуха, се образуват черни люспи. Често се развива консумативна тромбоцитопения, така че в началото понякога е трудно да се разграничи ПСХ от хемолитично-уремичен синдром. ПСХ е самоограничаващ се синдром, който отшумява спонтанно в рамките на няколко седмици/месеца. Тъй като IgM автоантителата се секретират от B лимфоцити, а не се контролират от T лимфоцити, глюкокортикоидните кантари (ГК) са неефективни при лечението на хемолитичната криза (ПХК). Обикновено, за лечение на ПХК, е достатъчно да се предотврати изстиването на детето и да се проведе компетентна инфузионна терапия по време на хемолитичната криза. Прелятата маса от червени кръвни клетки трябва да се затопли до 37°C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]