Антибиотици за колит: кога са подходящи?

Терминът „колит“ обхваща различни състояния: инфекциозно възпаление на дебелото черво, колит, свързан с възпалително заболяване на червата, исхемичен и микроскопски колит и колит, свързан с антибиотици, особено този, причинен от Clostridioides difficile. Ролята на антибиотиците варира значително в тези групи, варирайки от задължителна терапия за определени бактериални инфекции до категорична забрана, ако се подозира Escherichia coli, продуцираща Shiga токсин, където антибактериалните средства увеличават риска от хемолитично-уремичен синдром. Правилното решение се основава на клинично и лабораторно потвърждение на етиологията. [1]

Рутинното емпирично предписване на антибактериални средства за диария или коремна болка не е оправдано. Международните насоки препоръчват да се започне с оценка на тежестта, рисковите фактори за инвазивно заболяване и целенасочено диагностично изследване, като емпиричната антибактериална терапия се разглежда само в избрани случаи. [2]

Същевременно е важно да се помни прекомерната употреба на антибиотици, нарастването на резистентност и риска от колит, свързан с антибиотици, причинен от Clostridioides difficile. Изборът на агент трябва да отчита локалните данни за чувствителност и специфичния патоген. [3]

Таблица 1. Основни видове колит и мястото на антибиотиците

Вид колит	Етиология	Ролята на антибиотиците
Инфекциозна бактериална	Шигела, кампилобактер, нетифозна салмонела, йерсиния и др.	Показан за потвърждаване на определени патогени или тежък ход; противопоказан при съмнение за Escherichia coli, продуцираща Shiga токсин, докато този вариант не бъде изключен.
Свързано с антибиотик	Клостридиоидес дифициле	Задължително, но с приоритет на съвременните режими, например фидаксомицин
Възпалително заболяване на червата	Улцерозен колит, болест на Крон	Не се използва рутинно при улцерозен колит; използва се при перианални усложнения на болестта на Crohn и при оток
Исхемичен колит	Чревна хипоперфузия	Препоръчва се за умерено до тежко заболяване, въпреки че доказателствата са ограничени
Микроскопски колит	Лимфоцитна или колагенова	Антибиотиците не са показани; терапия с будезонид

Кога антибиотиците са наистина показани за колит

Причините за започване на антибактериална терапия включват: тежка температура и токсикоза, синдром на дизентерия, имунодефицит или рискови фактори, свързани с възрастта, признаци на бактериемия или усложнения и установени бактериални патогени, за които антибиотиците са доказано ефективни. В случаи на хоспитализация и тежко заболяване, решението за започване на емпиричен режим се взема, като се вземат предвид епидемиологията и историята на пътуването. [4]

Специални показания: потвърдена или много вероятна шигелоза, инвазивна кампилобактериоза при пациенти с висок риск или с тежко протичане, нетифозна салмонелоза с фактори на инвазивност, йерсиниоза при тежко болни пациенти, колит, причинен от Clostridioides difficile, поухит след илеоанален резервоар, перианални усложнения на болестта на Crohn. Обратно, ако се подозира наличието на Escherichia coli, продуцираща Shiga токсин, антибактериалните средства са противопоказани до лабораторно изключване. [5]

Таблица 2. На кого се предписват предимно антибиотици?

Ситуация	Пример от клиниката	Тактики
Тежка диария с признаци на опаразитяване	Висока температура, кръв в изпражненията, тахикардия, дехидратация	Помислете за емпирична терапия след изследване на изпражненията.
Имунодефицит, екстремни възрастови групи	Възрастни хора, кърмачета, имуносупресирани пациенти	Нисък праг за започване на терапия и хоспитализация
Потвърдени бактериални патогени	Шигела, кампилобактер, йерсиния в тежки случаи	Целенасочени режими на чувствителност
Предполагаема Escherichia coli, произвеждаща Шига токсин	Кървава диария след консумация на недопечено месо	Не предписвайте антибиотици до изключване; поддържаща терапия

Инфекциозен бактериален колит: избор на антибиотик въз основа на патогена

Шигела. Антибактериалната терапия съкращава треската и диарията. Препоръчителните варианти включват ципрофлоксацин или азитромицин, като се вземе предвид локалната резистентност. Продължителността на лечението обикновено е кратка. [6]

Campylobacter jejuni. Повечето случаи са самоограничаващи се, но в тежки случаи и с рискови фактори се предпочитат макролиди, предимно азитромицин. Флуорохинолоните често са неефективни поради резистентност. [7]

Нетифозна салмонела. Антибиотиците не подобряват протичането на неусложнения гастроентерит и могат да удължат отделянето на бактерии. Те се разглеждат само в тежки случаи или при пациенти с висок риск; цефтриаксон, азитромицин или флуорохинолон се използват в зависимост от чувствителността. [8]

Yersinia enterocolitica. В тежки случаи са показани аминогликозиди, цефалоспорини от трето поколение, тетрациклини, ко-тримоксазол или флуорохинолони, като се вземе предвид чувствителността. [9]

Escherichia coli, продуцираща Шига токсин. Антибиотиците са противопоказани, докато тази етиология не бъде изключена; употребата им е свързана с повишен риск от хемолитично-уремичен синдром. [10]

Таблица 3. Целеви режими за често срещани бактериални патогени

Патоген	Режим на първа линия и очаквана продължителност*
Шигела	Ципрофлоксацин 500 mg два пъти дневно в продължение на 3 дни или азитромицин 500 mg веднъж дневно в продължение на 3 дни; алтернативно цефтриаксон 1 g дневно в продължение на 3 дни
Кампилобактериоза	Азитромицин 500 mg веднъж дневно в продължение на 3 дни; алтернатива: еритромицин 250-500 mg 4 пъти дневно в продължение на 5 дни
Салмонелата не е коремен тиф	Само в тежки случаи или с рискови фактори: цефтриаксон 1-2 g на ден в продължение на 7-10 дни или азитромицин 500 mg веднъж дневно в продължение на 5-7 дни; флуорохинолон според чувствителността
Йерсиния ентероколица	Ко-тримоксазол, съдържащ 160 mg триметоприм и 800 mg сулфаметоксазол, два пъти дневно в продължение на 5-7 дни; алтернативи: цефтриаксон или ципрофлоксацин в зависимост от чувствителността

* Дози за възрастни с нормална бъбречна и чернодробна функция. Коригирайте спрямо телесното тегло, креатининовия клирънс и локалната резистентност. [11]

Таблица 4. Кога антибактериалните средства са противопоказани при инфекциозен колит

Ситуация	Защо не?
Предполагаема Escherichia coli, произвеждаща Шига токсин	Повишен риск от хемолитично-уремичен синдром
Лека нетифозна салмонелоза при имунокомпетентен възрастен	Няма полза, може да удължи отделянето на бактерии

[12]

Колит, свързан с Clostridioides difficile: приоритетни схеми на лечение

Настоящите препоръки дават приоритет на фидаксомицин за първоначалния епизод и първия рецидив. Пероралният ванкомицин се използва като алтернатива. Метронидазол се разглежда само когато първите опции не са налични и за леки случаи. Изборът и продължителността зависят от тежестта и честотата на рецидивите. [13]

За първия епизод обикновено се използва фидаксомицин 200 mg два пъти дневно в продължение на 10 дни или ванкомицин 125 mg четири пъти дневно в продължение на 10 дни. В случай на рецидив са възможни пулсови режими с ванкомицин, повторен курс на фидаксомицин и добавяне на безлотоксумаб като единична доза от 10 mg/kg при пациенти с висок риск. Фекални микробни продукти се разглеждат за предотвратяване на рецидивиращи епизоди, по преценка на специалисти. [14]

Таблица 5. Схеми на лечение за Clostridioides difficile при възрастни

Сценарий	Препоръчителна схема
Първи епизод	Фидаксомицин 200 mg два пъти дневно в продължение на 10 дни; алтернатива: ванкомицин 125 mg 4 пъти дневно в продължение на 10 дни
Първи рецидив	Фидаксомицин по същия режим или ванкомицин по пулсов режим, както е преценено от специалиста
Множествени рецидиви	Обмислете безлотоксумаб 10 mg/kg веднъж дневно плюс антибактериална терапия; ако е показано, микробиотични продукти за предотвратяване на рецидиви

[15]

Възпалително заболяване на червата и торбичка: когато антибиотиците са подходящи

При улцерозен колит не се препоръчва рутинна употреба на антибактериални средства за индуциране или поддържане на ремисия, включително в случаи на остро тежко заболяване без данни за инфекция. Изключенията включват случаи на потвърдена инфекция, включително Clostridioides difficile, или усложнения. [16]

При болестта на Crohn антибактериалните средства са показани предимно за перианални усложнения и гнойни огнища, където ципрофлоксацин и метронидазол често се използват в комбинация с дренаж и основна противовъзпалителна терапия. Антибиотиците подобряват краткосрочните резултати, но рядко осигуряват трайно затваряне на фистулата като монотерапия. [17]

След като се образува илеален резервоар при улцерозен колит, лечението е предимно с антибиотици. Ципрофлоксацин и/или метронидазол са за предпочитане, обикновено в продължение на 2-4 седмици; при хронични форми са възможни ниски поддържащи дози или ротация на лекарствата. [18]

Таблица 6. Антибиотици за възпалителни заболявания на червата и научете

Ситуация	Ролята на антибиотиците
Улцерозен колит без инфекция	Не се препоръчва рутинно за индуциране и поддържане на ремисия.
Перианални усложнения на болестта на Crohn	Ципрофлоксацин и метронидазол като част от комбинирана стратегия с хирургичен дренаж и биологични агенти
Ще преподава	Първа линия - ципрофлоксацин и/или метронидазол за 2-4 седмици; в случай на хронична зависимост са възможни дългосрочни ниски дози с ротация

[19]

Исхемичен и микроскопски колит

При исхемичен колит, антибактериалните средства се препоръчват за умерени до тежки случаи поради риска от бактериална транслокация и исхемична некроза, въпреки ограничените доказателства относно въздействието върху резултатите. Използват се широкоспектърни бета-лактами с антианаеробна активност или техни комбинации; изборът и продължителността зависят от клиничните и образните находки. [20]

Микроскопският колит не се лекува с антибиотици. Лечението на първа линия е будезонид 9 mg дневно в продължение на 6-8 седмици, последвано от намаляване на дозата или поддържаща терапия, ако се появи рецидив. Дългосрочните стратегии включват минимално ефективни дози и управление на рисковите фактори. [21]

Таблица 7. Антибиотици за исхемичен и микроскопски колит

Щат	Ролята на антибиотиците	Бележки
Исхемичен колит, умерен до тежък	Препоръчано	Широк спектър с антианаеробно покритие в цялата клиника
Микроскопски колит	Не е показано	Първа линия - будезонид 9 mg дневно в продължение на 6-8 седмици

Сигурност, взаимодействия и специални групи

Флуорохинолоните са свързани с тендинопатия, ефекти върху нервната система и сърдечния ритъм; макролидите удължават QT интервала; метронидазолът може да причини периферна невропатия и е несъвместим с алкохол; клиндамицинът и флуорохинолоните повишават риска от Clostridioides difficile. Винаги обмисляйте лекарствените взаимодействия и противопоказанията при бременни и кърмещи жени, деца и възрастни хора. [22]

Необходими са корекции на дозата на ванкомицин, ципрофлоксацин, метронидазол и ко-тримоксазол при пациенти с нарушена бъбречна и чернодробна функция. Ако се подозира Clostridioides difficile, всички ненужни системни антибактериални средства трябва да се преустановят. [23]

Таблица 8. Приблизителни дози за възрастни и бележки за безопасност
(посочете според местните протоколи и параметрите на бъбречната и чернодробната функция)

Подготовка	Груб контур	Важни рискове
Азитромицин	500 mg веднъж дневно в продължение на 3 дни при кампилобактериоза; подобно при шигелоза	Удължаване на QT интервала, лекарствени взаимодействия
Ципрофлоксацин	500 mg 2 пъти дневно в продължение на 3-5 дни за шигелоза; според чувствителността за други показания	Тендинопатия, невропатия, гликемични колебания
Цефтриаксон	1-2 g 1 път дневно в продължение на 3-10 дни, както е указано	Холестаза, диария, взаимодействия с калций
Ко-тримоксазол	Таблетка, съдържаща 160 mg триметоприм и 800 mg сулфаметоксазол, 2 пъти дневно в продължение на 5-7 дни за йерсиниоза	Хиперкалиемия, обрив, цитопении
Метронидазол	500 мг 3-4 пъти дневно, в комбинации, определени от специалист	Невропатия, алкохолна непоносимост
Фидаксомицин	200 mg 2 пъти дневно в продължение на 10 дни за Clostridioides difficile	Диспепсия, цена
Ванкомицин перорално	125 mg 4 пъти дневно в продължение на 10 дни за Clostridioides difficile	Нежелани стомашно-чревни ефекти

[24]

Поетапен алгоритъм за избор на антибактериална терапия при предполагаем колит

1. Оценете тежестта, дехидратацията, признаците на заразяване и рисковите фактори. Вземете проба от изпражнения за патогени и токсини на Clostridioides difficile преди започване на терапия, ако е безопасно да го направите. [25]
2. Ако има съмнение за Escherichia coli, продуцираща Шига токсин, не прилагайте антибактериални средства до изключването им; осигурете поддържаща грижа. [26]
3. В тежки случаи и рискови фактори, помислете за емпирична терапия с макролид или флуорохинолон, коригирана въз основа на резултатите от изследванията на изпражненията и локалната резистентност.[27]
4. Ако се потвърди Clostridioides difficile, приложете перорален фидаксомицин или ванкомицин съгласно настоящите насоки; оценете риска от рецидив и необходимостта от безлотоксумаб или микробиотични интервенции. [28]
5. При улцерозен колит без признаци на инфекция не използвайте антибиотици; при болестта на Crohn с перианални усложнения, комбинирайте антибиотици с дренаж и основна противовъзпалителна терапия. Когато използвате антибиотици, те са първата линия на лечение. [29]
6. При умерен до тежък исхемичен колит, предписвайте широкоспектърни антибактериални средства и наблюдавайте за усложнения. При микроскопски колит използвайте будезонид, а не антибактериални средства. [30]