Антибиотици за фурункулоза: показания и избор

Фурункулът е остро възпаление на космения фоликул и околната тъкан, с образуване на гнойна кухина. В по-голямата част от случаите причинителят е Staphylococcus aureus, включително щамове на метицилин-резистентен Staphylococcus aureus (MRSA). Други бактерии рядко участват, но са по-чести при хора с подлежащи заболявания или след кожна травма. Подходящото лечение изисква оценка на размера, местоположението, наличието на системни симптоми и рисковите фактори. [1]

Ключовият принцип: фурункулът е локализирана гнойна кожна инфекция. При много неусложнени случаи основното лечение е механично отстраняване на гнойта, а не медикаментозно. Това се нарича „инцизия и дренаж“. Антибиотиците се предписват допълнително, както е указано, а не „за всеки случай“. Този подход намалява ненужната прекомерна употреба на антибиотици и риска от резистентност. [2]

Някои места са по-опасни от други. Фурункулите по лицето, особено в „опасния триъгълник“ на носа и назолабиалната област, са свързани с риск от разпространение на инфекцията към кавернозния синус и тежки усложнения. На това място прагът за системна терапия и наблюдение при лекар е по-нисък. [3]

Рисковите фактори за тежка инфекция включват захарен диабет, имунодефицит, напреднала възраст и множествени огнища. Локалната епидемиология на резистентните стафилококи също е важна. Идентифицирането на тези фактори помага да се определи необходимостта от антибиотици и изборът на специфично лекарство. [4]

Хигиената, бързото лечение на микротравми, избягването на притискане и адекватното лечение на свързаните дерматози намаляват риска от рецидив. Носителството на Staphylococcus aureus в носа и по кожата играе роля в рецидивиращите епизоди, така че в случаи на чести рецидиви се обмислят мерки за деколонизация. [5]

Таблица 1. Рискови фактори и типични патогени

Фактор	Коментар
Контактни спортове, сплотени отбори	Увеличава вероятността от предаване на стафилококи
Захарен диабет, имунодефицит	Повишен риск от усложнения и рецидиви
Предишна употреба на антибиотици	Селекция на резистентни щамове
Носителство на Staphylococcus aureus	Честа причина за повтарящи се епизоди
Локализация на лицето, в носа	Повишен риск от тежки усложнения
[6]

Кога наистина са необходими антибиотици?

Основно правило: при неусложнени гнойни кожни инфекции, основното лечение е инцизия и дренаж. Не се препоръчва предписване на антибиотици „за всички“. Решението за започване на системна терапия се взема при наличие на системни признаци на възпаление, имунокомпрометиране, множествени лезии, тежък целулит около лезията или липса на отговор на дренаж. [7]

Професионалното общество на специалистите по инфекциозни болести препоръчва да се съсредоточите върху системните признаци на възпаление: треска, учестен пулс и дишане, както и промени в броя на белите кръвни клетки. Ако те са налице, добавянето на антибиотик към дренажа увеличава шансовете за възстановяване и предотвратява усложнения. [8]

Дори при малки абсцеси, антибиотичната терапия може да осигури допълнителна полза след адекватен дренаж. Рандомизирани проучвания показват, че триметоприм плюс сулфаметоксазол след дренаж умерено увеличава клиничните нива на излекуване и намалява повторните операции в сравнение с плацебо.[9]

Клиндамицинът е алтернатива. В сравнителни проучвания клиндамицинът и триметопримът плюс сулфаметоксазол показват сравнима ефикасност при неусложнени кожни инфекции, въпреки че профилът на страничните ефекти на клиндамицин по-често включва диария. Изборът се основава на поносимост, съпътстващи заболявания и локална резистентност. [10]

Настоящите клинични насоки препоръчват две стратегии за неусложнени абсцеси след дрениране: спиране на системната терапия или прилагането ѝ в допълнение. Ако се избере антибиотично лечение, за предпочитане е триметоприм плюс сулфаметоксазол или клиндамицин. [11]

Таблица 2. Показания за системни антибиотици при фурункулоза

Ситуация	Необходим ли е системен антибиотик?
Малка, единична лезия, без системни симптоми, след пълен дренаж	Често не
Системни признаци на възпаление, изразен целулит около лезията	Да
Имунодефицит, захарен диабет, напреднала възраст, множествени огнища	Да
Локализация на лицето, в носа, бърз растеж на лезията	Помислете за системна терапия
Няма ефект от дренажа	Да
[12]

Кой антибиотик да изберете: емпирични тактики и приблизителни дози

Изборът на антибиотик зависи от вероятния патоген и тежестта на заболяването. Ако се подозира метицилин-резистентен стафилокок, пероралните варианти от първа линия са разумни: триметоприм плюс сулфаметоксазол, доксициклин или клиндамицин. За метицилин-чувствителен стафилокок са подходящи диклоксацилин или цефалексин. В тежки случаи, с треска, обширен целулит или невъзможност за приемане на перорални лекарства, се започва интравенозна терапия, като ванкомицин, последвана от преминаване към перорална терапия с подобряване на състоянието. Данните за локална резистентност винаги се вземат предвид. [13]

Важно е да се провери чувствителността при употреба на клиндамицин. Ако лабораторията отчете комбинация от „резистентност към еритромицин“ и „чувствителност към клиндамицин“, е необходим тест за индуцируема резистентност (т.нар. D-тест). Ако този тест е положителен, клиндамицин не трябва да се използва поради високия риск от неуспех. [14]

Продължителността на терапията обикновено варира от 5 до 10 дни и зависи от клиничния отговор. Подобрението се оценява по намаляване на болката, зачервяването и инфилтрацията. Ако отговорът е добър, е възможен по-кратък курс; ако отговорът е бавен, той може да бъде удължен до разумна продължителност. [15]

При предписване на перорални схеми е важно да се обяснят инструкциите за употреба, наблюдението за странични ефекти и необходимостта от консултация с лекар, ако симптомите се влошат. Изборът на лекарство за конкретен индивид винаги трябва да отчита алергиите, лекарствените взаимодействия, бъбречната и чернодробната функция, както и бременността и кърменето. [16]

При лицеви фурункули и тежък целулит прагът за хоспитализация и интравенозна терапия е по-нисък. Започването с ванкомицин, последвано от преминаване към перорална терапия след стабилизиране, е често срещана тактика, когато се подозира резистентен стафилокок при тежко болни пациенти. [17]

Таблица 3. Перорални възможности за възрастни със съмнение за стафилококов фурункул

Ситуация	Лекарството и неговата индикативна схема	Коментари
Висока вероятност за метицилин-резистентен стафилокок	Триметоприм плюс сулфаметоксазол: стандартни дози два пъти дневно в продължение на 5-10 дни	Избягвайте в ранна бременност и при новородени; следете за обриви и електролитен дисбаланс
Възможна е чувствителност, няма противопоказания	Клиндамицин: 3-4 пъти дневно, обикновено 300-450 mg на доза, в продължение на 5-10 дни	Проверете за индуцируема резистентност; по-често срещана е диарията
Алтернатива за нетолерантност	Доксициклин: 2 пъти дневно, 5-10 дни	Да не се използва при деца под 8-годишна възраст или по време на бременност.
Предполагаемо метицилин-чувствителен стафилокок	Цефалексин: 4 пъти дневно, 5-10 дни	Подходящ за целулит без гной, където стрептококът играе водеща роля
Тежък ход, невъзможност за перорално приемане	Ванкомицин интравенозно, последвано от перорално приложение	За болнични ситуации, по преценка на лекаря
[18]

Какво правят антибиотиците след разрез и дренаж: данни от изследвания

Рандомизирано проучване показа, че добавянето на триметоприм плюс сулфаметоксазол след адекватен дренаж увеличава клиничния процент на излекуване в сравнение с плацебо. Ползата е умерена, но статистически значима. Това е особено важно в райони с висока разпространеност на метицилин-резистентни стафилококи. [19]

Друго голямо проучване сравнява клиндамицин и триметоприм плюс сулфаметоксазол за неусложнени кожни инфекции и не открива значителни разлики в ефикасността. Клиндамицинът обаче е свързан с по-висока честота на диария, което е съображение при избора на лечение. [20]

Въз основа на наличните доказателства, международните клинични насоки препоръчват предписване на антибиотици след дрениране на неусложнени абсцеси, ако пациентът и лекарят изберат този подход. Триметоприм плюс сулфаметоксазол или клиндамицин се считат за разумни варианти. Решението се индивидуализира въз основа на рисковете и предпочитанията. [21]

Някои насоки позволяват пропускането на системна терапия след адекватен дренаж на малки абсцеси при липса на рискови фактори. Тази стратегия намалява ненужната употреба на антибиотици, но изисква готовност за повторна оценка и насочване, ако настъпи влошаване. [22]

В реалната практика изборът зависи и от наличието на мониторинг и възможността за бързо връщане при лекаря, ако се появят признаци на прогресия. В съмнителни ситуации, като например тежък целулит или системни прояви, е по-безопасно да се предпише антибиотик. [23]

Таблица 4. Антибиотици след дрениране на неусложнен абсцес: какво показват рандомизираните контролирани проучвания

Проучване	Сравнение	Основно заключение
НЕЙМ, 2016 г.	Триметоприм плюс сулфаметоксазол спрямо плацебо	По-висок процент на излекуване и по-малко повторни лечения в групата с антибиотици
НЕЙМ, 2015 г.	Клиндамицин срещу триметоприм плюс сулфаметоксазол	Сравнима ефикасност, клиндамицин по-често причинява диария
Препоръка на BMJ, 2018 г.	Избор на пациента: да предпише или не	Ако е предписано, се предпочитат триметоприм плюс сулфаметоксазол или клиндамицин.
[24]

Специални ситуации: бременност, кърмене, детство, диабет

По време на бременност лечението започва с дренаж. За системна терапия обикновено се предпочитат лекарства с благоприятен профил на безопасност, като цефалексин. Доксициклин е противопоказан по време на бременност, а триметоприм плюс сулфаметоксазол е нежелан в ранна бременност поради ефекта му върху фолатния метаболизъм и близо до раждането поради риска за новороденото. Решението се взема от лекаря, като се преценява рискът от инфекция спрямо рисковете от лекарствата. [25]

По време на кърмене клиндамицин се екскретира в млякото в малки количества. Прекратяването на кърменето обикновено не е необходимо, но кърмачето трябва да се наблюдава за диария, млечница или редки симптоми на колит. Когато е възможно, се обмислят алтернативи с по-благоприятен профил. [26]

При деца принципът на лечение е същият: дрениране на лезията. Изборът на системни лекарства и дозировка е отговорност на педиатъра, като се вземат предвид телесното тегло и възрастовите ограничения. Тетрациклините не се използват при деца под 8-годишна възраст, а триметоприм плюс сулфаметоксазол се дозира строго въз основа на теглото. Мониторингът на състоянието е задължителен. [27]

Пациентите със захарен диабет и имунодефицити имат по-нисък праг за хоспитализация, по-широки индикации за системна терапия и лабораторно наблюдение. При наличие на признаци на прогресия на целулита и треска, е за предпочитане ранна лична оценка и, ако е необходимо, интравенозна терапия, последвана от перорално приложение. [28]

При циреи по лицето и в носната кухина рискът от вътречерепни усложнения, макар и нисък в ерата на антибиотиците, все пак съществува. Всякакви признаци на влошаване на зрението, силно подуване на клепачите, двойно виждане, силно главоболие или скованост на врата са причина за търсене на спешна медицинска помощ. [29]

Таблица 5. Избор на антибиотик в специални клинични ситуации

Ситуация	Какво да предпочетете	Какво да избягвате
Бременност	По преценка на лекаря: цефалексин, амоксицилин плюс клавуланова киселина, ако е показано	Доксициклин; триметоприм плюс сулфаметоксазол в ранна и късна бременност
Кърмене	Клиндамицин може да се използва под наблюдение на детето; може да се посочат алтернативи.	Лекарства с висок риск за микробиотата на детето, без да е необходимо
Деца	Педиатрична доза триметоприм плюс сулфаметоксазол или клиндамицин; избягвайте тетрациклини при деца под 8-годишна възраст	Доксициклин за деца под 8-годишна възраст
Захарен диабет, имунодефицит	По-нисък праг за системна терапия и хоспитализация	Отложете лечението, ако симптомите се влошат
Локализация на лицето или носа	Ранна лична оценка; нисък праг за системна терапия	Самоекструзия
[30]

Диагностика и мониторинг на лечението: какво и кога да се проверява

• Инспекция и палпация: оценка на размера, флуктуацията, наличието на карбункул и тежестта на целулита около лезията. Това определя необходимостта от дренаж и обхвата на интервенцията. [31]
• Микробиологично изследване на гной: при първи рецидив, тежък ход, системни симптоми или липса на отговор. Позволява потвърждаване на метицилин-резистентен стафилокок и коригиране на терапията. [32]
• Рисковите фактори включват диабет, имунодефицит и хронични кожни заболявания. В случаи на множествени рецидиви се търсят локални причини, като например пилонидални абсцеси или гноен хидраденит. [33]
• D-тест за селекция на клиндамицин: Ако изолатът е резистентен към еритромицин и чувствителен към клиндамицин, е необходим тест за индуцируема резистентност. Ако резултатът е положителен, клиндамицин не се използва. [34]
• Динамика на мониторинг: намаляване на болката, инфилтрацията и хиперемията през първите 48-72 часа. Ако настъпи прогресия, преразгледайте тактиката, преразгледайте и евентуално ескалирайте терапията или хоспитализацията. [35]

Таблица 6. Кога да се събира материал за сеитба

Ситуация	За какво
Рецидивиращи абсцеси	Избор на таргетна терапия, откриване на носителство на MRSA
Неефективност на емпиричната терапия	Корекция на антибиотиците
Тежко протичане, системни прояви	Елиминиране на смесена флора и резистентност
Имунодефицит	Точна проверка на патогена
Епидемия в екип	Епидемиологично разследване
[36]

Превенция на рецидиви и деколонизация

При повтарящи се циреи се препоръчва да се търсят локални причини и да се извърши ранен дренаж с култура. След като патогенът бъде идентифициран, може да се предпише кратък курс с целенасочени антибиотици. Освен това се обмисля 5-дневна програма за деколонизация: интраназален мупироцин два пъти дневно, ежедневно третиране с антисептик на базата на хлорхексидин и ежедневно почистване на лични вещи. Тези мерки имат ниско ниво на доказателства, но могат да намалят честотата на рецидив при някои пациенти. [37]

Хигиенните навици са също толкова важни, колкото и лекарствата: редовно миене на ръцете, отделни кърпи, своевременна смяна на превръзки и избягване на споделяне на самобръсначки, дрехи и спортна екипировка. Тези стъпки намаляват риска от предаване на стафилококи в семействата и общностите. [38]

На лицата, които са били в контакт с хора с повтарящи се циреи, се препоръчва да се подложат на преглед и да синхронизират мерките за деколонизация и хигиена. В противен случай лицето може да се зарази повторно от роднини и предмети от бита. Тази стратегия е особено важна за спортисти и отбори с близки контакти. [39]

Ако рецидивите са започнали в детска възраст, е уместно да се изключи неутрофилна дисфункция при възрастни. Това е рядка, но важна причина за тежки кожни инфекции. При съмнение пациентът се насочва към специалист. [40]

Всяка превантивна програма трябва да върви ръка за ръка с намаляване на кожната травма, лечение на свързани дерматози и обучение на пациента за правилна грижа за рани и превръзки.[41]

Таблица 7.

Стъпка	Съдържание
Откриване на причината	Изключете пилонидална киста, гноен хидраденит, чужди тела
Ранна сеитба	За всеки нов абсцес преди започване на антибиотици
Кратък целенасочен курс	5-10 дни в зависимост от резултатите от чувствителността
Деколонизация 5 дни	Мупироцин назален два пъти дневно; хлорхексидин дневно
Хигиена и ежедневие	Отделни кърпи, пране, обработка на дрехи
[42]

Какво да не правите и кога да потърсите спешна помощ

Избягвайте да стискате циреи, тъй като това увеличава риска от разпространение на инфекция и развитие на карбункул. Ако се появи значително подуване, повишена болка, треска, нарастващо зачервяване или ивици от зачервяване, потърсете медицинска помощ. Самолечението, което не осигури облекчение в рамките на няколко дни, трябва да доведе до личен преглед. [43]

Циреите по лицето и носа изискват специално внимание. Всякакви признаци на увреждане на очните кухини, двойно виждане, силно главоболие, повръщане или нарушено съзнание са спешни симптоми. В такива ситуации е необходима хоспитализация и интравенозна антибиотична терапия. [44]

Няма нужда да се започват антибиотици „за всеки случай“ без дренаж, ако има флуктуация и е възможна малка хирургическа намеса. В много случаи отстраняването на гнойта е решаващата стъпка, а антибиотиците са само допълнение. [45]

Ако няма подобрение с предписания режим, е необходима повторна оценка: уточняване на диагнозата, задълбочено търсене на абсцеси, преглед на чувствителността и, ако е необходимо, промяна на лекарството или начина на приложение. [46]

За предотвратяване на рецидив е важно да се обучават пациентите, да се контролират обличането, да се избягва споделянето на лични вещи и да се започне бързо лечение при първите признаци на ново огнище. [47]

Таблица 8. Алгоритъм на действията на пациента

Ситуация	Действие
Малък болезнен възел без симптоми на интоксикация	Топли компреси, преглед от лекар, дренаж при флуктуация
Появява се треска, зачервяването и болката се увеличават	Незабавно се консултирайте с лекар и обмислете системна терапия.
Цирей по лицето или носа	Нисък праг за лична оценка и антибиотици
Няма подобрение след дренаж	Преоценка, култивиране, корекция на лечението
Повтарящи се епизоди	Програма за деколонизация и хигиена
[48]

Кратко ръководство за избор на антибиотик

• Основното лечение е инцизия и дренаж. Антибиотици се добавят според показанията. [49]
• Ако е необходим антибиотик, триметоприм плюс сулфаметоксазол или клиндамицин често са първа линия при възрастни, а цефалексин за метицилин-чувствителни стафилококи. [50]
• Когато използвате клиндамицин, поискайте D-тест, ако лабораторните данни са съвместими.[51]
• По време на бременност и кърмене изборът се прави от лекаря с приоритет върху безопасността; доксициклинът е противопоказан, триметоприм плюс сулфаметоксазол е нежелан в ранните и късните етапи. [52]