Анестезия при раждане

Всички жени, приети в родилно отделение, са потенциални кандидатки за планирана или спешна анестезия по време на раждане. В тази връзка анестезиологът трябва да знае следния минимум за всяка бременна жена в отделението: възраст, брой бременности и раждания, продължителност на текущата бременност, съпътстващи заболявания и усложняващи фактори.

Списък на лабораторни и инструментални изследвания, които трябва да се направят в случай на гестоза, включително HELLP синдром (H - хемолиза; EL - повишени чернодробни функционални тестове; LP - нисък брой тромбоцити - тромбоцитопения):

• пълна кръвна картина, включително тромбоцити, пълна кръвна картина, хематокрит;
• общ анализ на урината (оценка на протеинурията);
• хемостазиограма, включително паракоагулационни тестове;
• общ протеин и неговите фракции, билирубин, урея, креатинин, глюкоза в кръвната плазма;
• електролити: натрий, калий, хлор, калций, магнезий;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• осмолалност и ХОБК на кръвта;
• показатели за киселинно-алкален баланс на кръвта и кръвни газове;
• определяне на наличието на свободен хемоглобин в кръвната плазма;
• ЕКГ;
• Мониторинг на CVP, както е показано.

При еклампсия - консултация с офталмолог и невролог, по показания и при възможност: лумбална пункция, магнитно-резонансна томография на мозъка и транскраниална доплерова ехография на мозъчните съдове.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Премедикация:

Дифенхидрамин IV преди индукция 0,14 mg/kg, еднократна доза
+
Атропин IV 0,01 mg/kg, еднократна доза на операционната маса или Метоциниев йодид IV 0,01 mg/kg, еднократна доза на операционната маса
+
Кетопрофен IV 100 mg, еднократна доза или Кеторолак IV 0,5 mg/kg, еднократна доза.

Какви методи на анестезия се използват по време на раждане?

Има нелекарствени и лекарствени методи за анестезия по време на раждане.

Постулати за аналгезия и анестезия по време на раждане:

• ако ефектът на лекарството е непредсказуем и/или честотата на страничните ефекти е висока, то не се използва;
• Анестезиологът използва метода на анестезия (аналгезия, пункция и др.), в който е най-добър.

Анестезиологичното ръководство в акушерството условно включва 5 раздела.

Първият раздел е анестезия по време на раждане, включително седалищно предлежание и многоплодна бременност:

• при здрава бременна жена с физиологичен ход на бременността;
• при бременна жена с екстрагенитална патология;
• при бременна жена с гестоза;
• при бременна жена с гестоза на фона на екстрагенитална патология.

Трябва да се отбележи, че вероятността за развитие на анормална трудова дейност (АНД) се увеличава от първата към последната група, т.е. броят на физиологичните раждания намалява, във връзка с което се формира следващият раздел.

Вторият раздел е анестезия по време на раждане през естествения родилен канал при бременни жени от гореспоменатите групи с ARDS, подлежащи на лечение, със седалищно предлежание и многоплодна бременност.

Понякога, при слаб РД и/или вътрематочна хипоксия на плода във втория период, когато е пропусната възможността за цезарово сечение, е показано прилагането на акушерски форцепс, което изисква анестезиологична подкрепа.

АДХ най-често се развива при бременни жени с утежнена акушеро-гинекологична анамнеза (АГА), екстрагенитална патология, гестоза, но може да бъде и следствие от неправилна тактика за водене на раждането. Многократната несистематична употреба на утеротоници (окситоцин) може да бъде една от причините за дискоординация на контрактилната функция на матката. Предозирането на тези лекарства може да доведе до хипоксия и дори смърт на плода. Трябва да се помни, че при дискоординация на родовата дейност (ДД) и АГ употребата на ганглиоблокери е противопоказана, причинявайки маточна хипотония и допринасяйки за развитието на исхемично увреждане на невроните на мозъка при плода.

ARD включва:

• слабост на РД:
• първичен;
• вторичен;
• слабост при натиск;
• прекомерно силен RD;
• Дискоординация на РД;
• дискоординация;
• хипертоничност на долния сегмент на матката;
• конвулсивни контракции (маточна тетания);
• цервикална дистоция.

При наличие на ОАГ, екстрагенитална патология, гестоза, хронична фетална хипоксия, лечението на дискоординация на драстичния род не е показано; препоръчително е раждане чрез цезарово сечение. Това се дължи на факта, че всички горепосочени фактори са животозастрашаващи за бременната жена и плода при консервативно водене на раждането. Дискоординацията на драстичния род предразполага към усложнения като руптура на матката, емболия с околоплодна течност и отлепване на плацентата, които са съпроводени с хипотонично и/или коагулопатично кървене. Гестоза под формата на прееклампсия, еклампсия и HELLP синдром, пролапс на пъпната връв със седалищно предлежание и анормални позиции на плода са показания за абдоминално раждане.

Следователно, третият раздел на анестезията в акушерството ще бъде анестезиологична подкрепа за цезарово сечение при бременни жени от гореспоменатите групи с ARD, който не е податлив или не може да бъде лекуван, седалищно предлежание и анормални позиции на плода, многоплодна бременност.

Такива ситуации като мануален преглед на маточната кухина, мануално отделяне/отстраняване на плацентата, възстановяване на перинеума, кюретаж на маточната кухина след късен спонтанен аборт и прекъсване на бременност (операции, разрушаващи плода) са обединени от факта, че тяхното анестезиологично осигуряване не включва задачата за елиминиране на вредното въздействие на лекарствата върху плода - това е четвъртият раздел на анестезията в акушерството: анестезиологично осигуряване при малки акушерски операции при бременни (родилки) от горепосочените групи.

Бременните жени може да се нуждаят от операция при състояния, несвързани с бременността; следователно петият раздел на анестезията в акушерството ще бъде анестезиологична подкрепа за хирургични интервенции, несвързани с бременността, при бременни жени от гореспоменатите групи.

Необходимостта от подобна градация на началните и развиващите се функционални нарушения по време на/в резултат на бременност се дължи на факта, че те могат значително да намалят адаптивните възможности на бременната жена и плода и следователно да променят реакцията им към фармакологични ефекти. Уникалността на физиологично протичащата бременност е, че тя съчетава адаптационни синдроми, тъй като е физиологичен процес, и дезадаптация, тъй като протича при високо ниво на реакция на жизненоважни органи и системи, нетипично за здрав възрастен. Следователно, колкото по-висока е степента на функционални нарушения при бременна жена, толкова по-голям е рискът от усложнения на бременността, раждането (спонтанно и хирургично) и тяхното анестезиологично осигуряване поради разпространението на процеса на дезадаптация.

Показание за анестезия по време на раждане е силна болка на фона на установени РД (редовни контракции) с отваряне на шийката на матката с 2-4 см и липса на противопоказания (определя се от акушер-гинеколог, но видът анестезия по време на раждане се избира от анестезиолога).

Обективен критерий, който ни позволява да оценим индивидуалния праг на болката на бременна жена и тактиката на анестезия по време на раждане, е връзката между контракциите и родилната болка, въз основа на която е изграден алгоритъм за аналгезия:

• с много висок праг на болката, болката по време на контракции почти не се усеща и не се изисква анестезия по време на раждане;
• при висок праг на болката, болката се усеща в продължение на 20 секунди в разгара на контракцията. В първия период е показано използването на аналгетици, във втория - интермитентно вдишване на диазотен оксид с O2 в съотношение 1:1;
• при нормален праг на болката, през първите 15 секунди от контракцията няма болка, след което болката се появява и продължава 30 секунди. В първия период е показано и прилагането на аналгетици, във втория - постоянно вдишване на диазотен оксид с O2 в съотношение 1:1;
• при нисък праг на болката, болката се усеща през цялата контракция (50 сек); показана е ЕА или алтернативен вариант - интравенозно приложение на аналгетици и транквиланти през първия период и постоянно вдишване на диазотен оксид с O2 в съотношение 2: 1 (необходим е контрол поради риска от фетална хипоксия) - през втория.

Анестезията по време на раждане с динитрогенов оксид не е получила широко разпространение у нас поради различни причини, техническите възможности и отношението към регионалните методи за аналгезия и анестезия бяха нестабилни, което не позволи навременна мащабна оценка на техните предимства и недостатъци на практика. По-горе беше разгледано отношението към употребата на анксиолитици (транквиланти) по време на раждане. В тази връзка можем да вземем само първата част от дадения алгоритъм: определяне на индивидуалния праг на болката въз основа на връзката между контракциите и родилната болка.

Втората част от алгоритъма - тактиката на анестезията по време на раждане изисква сериозно подобрение, базирано на резултатите от последните проучвания, оценяващи бременността от гледна точка на SIRS и синдрома на плацентарната исхемия/реперфузия. Дълго време за анестезия по време на раждане се използваха наркотични (тримеперидин, фентанил) и ненаркотични (метамизол натрий и други НСПВС) аналгетици, прилагани интравенозно или интрамускулно. Напоследък широко се обсъжда въпросът за пълното изоставяне на интрамускулното приложение на опиоиди. От гледна точка на фармакокинетиката и фармакодинамиката този път на приложение се счита за неподходящ поради неговата неконтролируемост. Най-често използваният опиоид у нас за анестезия по време на раждане е тримеперидин. Той се прилага интравенозно при установен RD и разкриване на шийката на матката поне 2-4 см. Употребата на наркотични аналгетици по време на латентната или ранната активна фаза на раждането може да отслаби маточните контракции. В същото време, анестезията по време на раждане с тримеперидин при установен RD спомага за елиминиране на неговата дискоординация поради намаляване на освобождаването на адреналин. Прилагането на тримеперидин трябва да се спре 3-4 часа преди раждането. Възможността за употребата му 1-3 часа преди раждането (при липса на алтернатива) трябва да се съгласува с неонатолог, тъй като T1/2 тримеперидин в плода е 16 часа, което увеличава риска от потискане на ЦНС и респираторен дистрес при новороденото. Трябва да се отбележи, че агонистите-антагонисти на опиоидните рецептори и трамадолът нямат предимства пред агонистите, тъй като те също са способни да потискат дишането и функцията на централната нервна система, но поради специфичния механизъм на действие и състоянието на плода, степента на тяхното потискане е непредсказуема.

В тази връзка, ЕА в момента е най-популярният метод за анестезия по време на раждане, тъй като ефективно елиминира болката, без да засяга съзнанието на родилката и способността за сътрудничество с нея. Освен това, намалява метаболитната ацидоза и хипервентилацията, освобождаването на катехоламини и други стресови хормони, което води до подобрен плацентарен кръвоток и състояние на плода.

За да се систематизират показанията за употребата на различни лекарства и методите за тяхното приложение за анестезия по време на раждане, е необходимо да се изгради нов алгоритъм, основан не само на оценката на бременността от позицията на SIRS, но и на идентифицирането на дисфункция на неспецифични механизми за формиране на общия адаптационен синдром при бременна жена и плод/новородено към процеса на бременност/раждане. Известно е, че повече от 70% от пациентите, подложени на операция, са симпатотоници (дисфункция на SAS - неспецифично спусъчно звено във формирането на общия адаптационен синдром). Следователно, началното състояние на ANS при жените преди бременност често се характеризира със симпатикотония.

В тази връзка, дори физиологично протичащата бременност е съпроводена не от склонност към ваготония (норма на бременността), а от симпатикотония. Наличието на екстрагенитална патология (обикновено от сърдечно-съдовата система) и/или гестоза допринася за прогресията на симпатикотонията при 80% от тази категория бременни жени. Болковият синдром по време на раждане, особено изразен, затваря порочния кръг на негативното въздействие на симпатикотонията (дисфункция на ВНС) върху формирането на компенсирана метаболитна реакция на организма на майката и плода (общ адаптационен синдром) към процеса на раждане, прехвърляйки го в декомпенсиран (усложнения).

В частност, прекомерното освобождаване на катехоламини (адреналин) чрез стимулиране на бета2-адренергичните рецептори може да намали честотата и силата на контракциите, забавяйки родилния процес. Повишеният OPSS поради хиперкатехоламинемия значително намалява утероплацентарния кръвен поток, което, поради хипоксия, води до повишена трансплацентарна пропускливост и прогресия на ендотелното увреждане. Следователно, с увеличаване на симпатикотонията, се увеличават индикациите за използване на регионални методи за аналгезия/анестезия и лекарства с неопиатна аналгетична активност по време на раждане, реализирана чрез ефект върху вегетативния компонент на болката (централни алфа-адренергични агонисти).

В същото време трябва да се помни, че гестозата е SVR, който, бидейки неспецифичен, е съпроводен от неспецифичен синдром на исхемия/реперфузия, в този случай - на плацентата. Причините за плацентарната исхемия са нарушения на образуването на трофобласти, синтеза на ендотелин през първия триместър на бременността, дефекти в развитието на спиралните артерии, плацентарна хипертрофия, съдови заболявания и имунни нарушения. Добрите резултати от употребата на калциеви антагонисти при гестоза очевидно са свързани не толкова с ефекта на лекарствата върху гладките мускули на кръвоносните съдове, колкото с предотвратяването на калциевия механизъм на клетъчно увреждане (елиминиране на дисфункцията на вторичния посредник - калций) и намаляване на активността на фагоцитите. Ролята на калциевия механизъм на клетъчно увреждане се потвърждава от проучвания, които са установили повишаване на вътреклетъчната концентрация на калций в ендотела на бременни жени с гестоза в сравнение със здрави бременни и небременни жени. Концентрацията на калциеви йони в ендотела корелира с нивото на ICAM-1. Следователно, освен симпатикотонията, степента на изразяване на синдрома на плацентната исхемия определя и характера на метаболитния отговор на майката и плода/новороденото към родилния процес. По този начин, ендотелната недостатъчност на майката и съдовата недостатъчност на плацентата диктуват необходимостта от използване на лекарства с неопиоидна аналгетична активност за анестезия по време на раждане, реализирана чрез повишаване на тъканната резистентност към хипоксия. Такива лекарства включват калциеви антагонисти (нифедипин, нимодипин, верапамил и др.) и до известна степен бета-блокери (пропранолол и др.).

При тежка гестоза (SIRS - неспецифична реакция на организма), в чиято патогенеза, освен нарушена регулация на синтеза на цитокини, основна роля играят медиаторите на болката и възпалението, активирани от фактора на Хагеман (хемостазна система, кинин-каликреин, комплемент и индиректно - арахидонова каскада), са показани лекарства с неопиатна аналгетична активност, дължаща се на инхибиране на синтеза и инактивиране на тези медиатори. Такива лекарства включват протеазни инхибитори, включително техния синтетичен аналог транексамова киселина, и НСПВС, които инхибират синтеза на алгогенни PG. Тези лекарства са особено ефективни за предотвратяване на клиничните прояви на втората "медиаторна вълна" на SIRS в отговор на увреждане на тъканите (цезарово сечение, обширна тъканна травма по време на раждане).

По този начин, алгоритъмът на анестезията по време на раждане изглежда така.

Анестезия за спонтанно раждане

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Интравенозна аналгезия

Най-често анестезията по време на раждане при здрави бременни жени с физиологичен ход на бременността се извършва с помощта на комбинация от лекарства от няколко фармакологични групи, прилагани интравенозно (схема 1):

Тримеперидин IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност
+
Дифенхидрамин IV 0,13-0,26 mg/kg (до 10-20 mg), честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност
+
Атропин IV 0,006-0,01 mg/kg, еднократна доза или Метоциниев йодид IV 0,006-0,01 mg/kg, еднократна доза.

Употребата на опиоиди в 50% от случаите може да бъде съпроводена с гадене и повръщане, причинени от стимулиране на хеморецепторната тригерна зона на центъра за повръщане. Наркотичните аналгетици инхибират стомашно-чревната мотилитет, което увеличава риска от регургитация и аспирация на стомашно съдържимо в трахеята по време на обща анестезия. Комбинация от лекарства от горните групи помага за предотвратяване на развитието на тези усложнения.

При наличие на противопоказания за прилагането на тримеперидин, наличие на начална симпатикотония, е показан следният режим на анестезия по време на раждане (схема 2):

Клонидин IV 1,5-3 мкг/кг, еднократна доза
+
Кеторолак IV 0,4 мг/кг, еднократна доза
+
Дифенхидрамин IV 0,14 мг/кг, еднократна доза
+
Атропин IV 0,01 мг/кг, еднократна доза. Ако аналгетичният ефект е недостатъчен, клонидин се прилага допълнително след 30-40 минути: Клонидин IV 0,5-1 мкг/кг (но не повече от 2,5-3,5 мкг/кг), еднократна доза.

Бременни жени с начална симпатикотония, екстрагенитална патология, гестоза, седалищно предлежание и многоплодна бременност (обикновено заболявания и усложнения на бременността, съпроводени с дисфункция на ВНС - симпатикотония), в допълнение към горното, са показани по следната схема (Схема 3):

Тримеперидин IV 0,13-0,26 mg/kg (до 20 mg), честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност
+
Дифенхидрамин IV 0,13-0,26 mg/kg (до 10-20 mg), честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност
+
Атропин IV 0,01 mg/kg, еднократна доза или Метоциниев йодид IV 0,01 mg/kg, еднократна доза
+
Клонидин IV 1,5-2,5 mcg/kg (до 0,15-0,2 mg), честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност. В случай на ригидна шийка на матката, на бременни жени от всички горепосочени групи се прилага допълнително натриев оксибат. Нашият дългогодишен опит с употребата на това лекарство показва, че опасността от приложението му при бременни жени с хипертония от всякакъв генезис (включително гестоза) е изключително преувеличена:

Натриев оксибат интравенозно 15-30 mg/kg (до 1-2 g), честотата на приложение се определя от клиничната приложимост. Може да възникне въпросът: каква е необходимостта от разграничаване на последните три групи, ако горните схеми са приложими за всички? Факт е, че тежестта и клиничното значение на потискането на ЦНС и дишането при новородено зависят от фармакологичните характеристики и дози на използваните лекарства, зрялостта и pH на феталната кръв. Недоносеността, хипоксията и ацидозата значително повишават чувствителността към лекарства, които потискат централната нервна система. Тежестта на горните нарушения при плода зависи от наличието и тежестта на гестоза и екстрагенитална патология. Освен това, 10-30% от пациентите не са чувствителни или слабо чувствителни към наркотични аналгетици, които не повлияват вегетативния компонент на болката. В тази връзка, изборът на лекарства (наркотични и/или ненаркотични аналгетици), дози, скорост и време (до момента на раждане) на тяхното приложение при бременни жени от тези групи трябва да бъде оптимален (минимален, но различен в групите, което се определя от уменията и опита на лекаря). Следователно, за бременни жени с висок и нормален праг на болката в последните три групи е по-подходящо да се използва комбинация от аналгетици с неопиатен механизъм на действие в комбинация (според показанията) с опиоиди (намалена доза) и/или еацетат, отколкото анестезия по време на раждане с тримеперидин (опиоиди).

Адекватната анестезия по време на раждане, съпроводена с аномалия на родовата дейност (АРА), може да ускори отварянето на шийката на матката с 1,5-3 пъти, т.е. да елиминира АРА поради намаляване на освобождаването на катехоламини и нормализиране на маточния кръвоток. В тази връзка, принципите (методите) на анестезия по време на раждане (с акцент върху епидуралната анестезия), описани по-горе, остават актуални за тази категория бременни жени.

В зависимост от степента на симпатикотония и плацентарна недостатъчност (гестоза), предпочитание се дава на методи, които включват клонидин, бета-блокери и калциеви антагонисти. Невъзможно е да се направи ясна граница между анестезията по време на раждане и терапията на ARD при тази категория бременни жени. Задачите на ръководството не включват описание на методите за лечение на ARD (това е акушерски проблем, който се решава в родилни домове с високо ниво на фармакорационалност чрез разработване на цялостна акушерско-анестезиологично-неонатална помощ).

Анестезия при раждане и калциеви антагонисти

Известно е, че калциевите антагонисти имат антиисхемични, токолитични, умерени аналгетични, седативни и слаби миоплегични свойства.

Показания за употребата на калциеви антагонисти:

• преждевременно раждане;
• прекомерно силна трудова дейност - с цел намаляване на хипертоничността на миометриума;
• хипертонична форма на слаба трудова дейност - с цел нормализиране на повишения базален тонус на матката;
• ДРД (нередовни контракции, нарушения в техния ритъм) - за нормализиране на тонуса на матката;
• вътрематочна фетална хипоксия, причинена от ARD - вътрематочна ресусцитация;
• подготовка за раждане при липса на биологична готовност и патологичен предварителен период.

Противопоказания за употребата на калциеви антагонисти:

• за всички калциеви антагонисти - артериална хипотония;
• за верапамил и дилтиазем - синдром на болния синус, AV блок от II и III степен, тежка левокамерна дисфункция, WPW синдром с антеградно провеждане на импулсите по допълнителни пътища;
• за дихидропиридинови производни - тежка аортна стеноза и обструктивна форма на хипертрофична кардиомиопатия.

Необходимо е повишено внимание при употребата на тези лекарства по време на лечение с празозин, еуфилин, магнезиев сулфат, бета-блокери, особено при интравенозно приложение. Включването на нифедипин или риодипин в гореспоменатите режими при здрави бременни жени, бременни жени с гестоза, с хипокинетичен тип хемодинамика, освен засилване на аналгезията, е съпроводено с повишаване на индекса на удара, SI и намаляване на TPR (при липса на хиповолемия), благоприятни промени в кардиотокографските параметри на плода, което ни позволява да разглеждаме употребата на лекарства като интранатална защита от хипоксия: Нифедипин сублингвално, трансбукално или перорално до 30-40 mg на раждане, като честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност, или Риодипин перорално 30-40 mg на раждане, като честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност.

Бременни жени с хипер- и еукинетични типове хемодинамика се препоръчват да използват верапамил или пропранолол в зависимост от вида на ARD.

Верапамил се прилага интравенозно чрез капково вливане или чрез инфузионна помпа, в зависимост от целта и получения резултат (след постигане на токолиза, приложението обикновено се спира):

Верапамил интравенозно капково 2,5-10 mg или чрез инфузионна помпа със скорост 2,5-5 mg/h, продължителността на терапията се определя от клиничната целесъобразност.

Калциевите йони в цитоплазмата на клетките инициират процеси, които водят до увреждане на мозъка на плода по време на реоксигенация след хипоксия, поради активиране на освобождаването на глутамат и аспартат, протеази, фосфолипаза и липоксигеназа. В тази връзка, фармакологичната превенция на постхипоксичното увреждане на мозъка при плода, което се развива при условия на плацентарна недостатъчност, трябва да включва използването на калциеви антагонисти.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Анестезия при раждане и бета-блокери

Пропранолол (бета-блокер) потенцира ефекта на наркотични и ненаркотични аналгетици, анестетици, елиминира чувството на страх, напрежение, има антистресов и активиращ раждането ефект, повишава степента на невровегетативно инхибиране (НВИ) по време на анестезия. Активиращият раждането ефект на пропранолол се дължи на блокирането на бета-адренергичните рецептори на матката и повишаване на чувствителността на алфа-адренергичните рецептори към медиатори (норепинефрин) и утеротоници. Лекарството се предписва сублингвално (необходимо е да се предупреди за локалния анестетичен ефект на лекарството) след интравенозно приложение на атропин, дифенхидрамин и кеторолак (схеми 1 и 2; при силен болков синдром, в комбинация с тримеперидин - не повече от 2/3 от посочената доза) в комбинация с калциев хлорид, ако задачата е лечение на DRD:

Пропранолол сублингвално 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
Калциев хлорид, 10% разтвор, интравенозно 2-6 mg.

Ако е необходимо, тази доза пропранолол може да се повтори два пъти през интервал от един час, ако акушер-гинекологът не види недостатъчен ефект от лечението на DRD.

Противопоказанията за употребата на бета-блокери включват бронхиална астма, ХОББ, кръвоносна недостатъчност от II-III степен, фетална брадикардия, прекомерно силно раждане, хипертонус на долния сегмент и маточна тетания.

Ако раждането продължи 18 часа или повече, енергийните ресурси на матката и организма на бременната жена са изчерпани. Ако през тези 18 часа се наблюдава картина на първична слабост на родовата дейност и възможността за приключване на раждането през следващите 2-3 часа е напълно изключена (определена от акушер-гинеколог), е показано на родилката да се осигури медикаментозно предизвикан сън-почивка. Анестезиологичната помощ се осигурява по една от горните схеми, но със задължителното използване на натриев оксибат:

Натриев оксибат интравенозно 30-40 mg/kg (2-3 g).

При наличие на абсолютни противопоказания за употребата му се използва Дроперидол: Дроперидол интравенозно 2,5-5 mg.

При вторична слабост на родовата дейност тактиката на анестезиолога е подобна, но медикаментозно предизвиканият сън-почивка трябва да бъде по-кратък. В тази връзка дозата на натриев оксибат се намалява.

Натриев оксибат интравенозно 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Ако е необходимо да се поставят акушерски форцепс, могат да се използват следните методи: интравенозна анестезия на базата на кетамин или хексобарбитал; интравенозна анестезия по време на раждане на базата на кетамин или хексобарбитал

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Въвеждане и поддържане на анестезия по време на раждане:

Кетамин IV 1 mg/kg, еднократна доза или Хексобарбитал IV 4-5 mg/kg, еднократна доза
±
Клонидин IV 1,5-2,5 mg/kg, еднократна доза.

Кетаминът се прилага след премедикация със скорост 1 mg/kg, ако е необходимо в комбинация с клонидин (аналгетичният ефект на клонидин се развива 5-10 минути след интравенозно приложение).

По време на интравенозна анестезия по време на раждане, краткотрайна релаксация на матката може да се постигне и чрез прилагане на нитроглицерин (интравенозно, сублингвално или интраназално), при условие че се елиминира хиповолемията.

Инхалационна анестезия по време на раждане

При родилки с гестоза, кетаминът се замества с хексенал или се извършва маскова анестезия (халотан или по-добри аналози - краткосрочно за релаксация на матката, диазотен оксид, кислород):

Диазотен оксид с кислород чрез вдишване (2:1,1:1)
+
Халотан чрез вдишване до 1,5 MAC.

Ретонарна анестезия по време на раждане

Ако по време на раждане се прилага епидурална анестезия, няма проблем с поставянето на акушерски форцепс.

Предпочитаният метод също е CA, обхващащ сегменти T10-S5:

Бупивакаин, 0,75% разтвор (хипербарен разтвор), субарахноидално 5-7,5 mg, еднократна доза или Лидокаин, 5% разтвор (хипербарен разтвор), субарахноидално 25-50 mg, еднократна доза.

Предимства:

• лекота на изпълнение и контрол - външен вид на CSF;
• бързо развитие на ефекта;
• нисък риск от токсични ефекти на анестетика върху сърдечно-съдовата система и централната нервна система;
• не оказва депресиращо въздействие върху контрактилната активност на матката и състоянието на плода (като същевременно поддържа стабилна хемодинамика);
• Спиналната аналгезия е по-евтина от епидуралната и общата анестезия.

Недостатъци:

• артериална хипотония (облекчава се чрез бърза инфузия и интравенозно приложение на ефедрин);
• ограничена продължителност (наличието на специални тънки катетри решава проблема);
• главоболие след дурална пункция (използването на игли с по-малък диаметър значително намалява честотата на това усложнение).

Необходимо:

• наблюдение на адекватността на спонтанното дишане и хемодинамиката,
• пълна готовност за прехвърляне на пациента на механична вентилация и провеждане на коригираща терапия.