Анапластичен менингиом

Арахноидният ендотелиом или анапластичен менингиом е туморна патология, произхождаща от арахноидна ендотелна тъкан. Туморът принадлежи към категорията на относително злокачествените и според класификацията на СЗО му е присвоена трета степен на злокачественост.

Анапластичният менингиом се характеризира с бърз растеж и интензивно проникване в околните здрави структури с последващо разрушаване. Туморът се счита за агресивно протичащ, може да се увеличи, достигайки големи обеми, само след няколко месеца. Злокачественият процес има добре изразена структурна клетъчна атипия. [ 1 ]

Епидемиология

Анапластичният менингиом произхожда от клетките на арахноидалната медула. Той е най-често срещаният първичен тумор на централната нервна система. Най-често се локализира в областта на черепния свод (конвекситален менингиом), горния сагитален синус (парасагитален менингиом) и крилата на основната кост.

Не е толкова често срещано туморът да се открива в други части на черепната основа:

• В предната или задната черепна ямка;
• За израстъците на турското седло;
• На церебеларната палатка;
• Латерални вентрикули;
• От обвивката на зрителния нерв.

Около 6% от менингиомите са локализирани в гръбначномозъчния канал.

Анапластичният менингиом засяга предимно пациенти в напреднала и средна възраст. При децата заболяването се среща само в изолирани случаи. Жените боледуват малко по-често от мъжете, което се дължи на честите хормонални промени. [ 2 ]

Причини анапластичен менингиом

Учените не могат да дадат ясна причина за анапластичен менингиом. Предполага се, че някои провокиращи фактори са свързани с появата на заболяването, например:

• Радиационно облъчване (ядрено, радиационно облъчване).
• Наследствена предразположеност.
• Отрицателни ефекти от интоксикации, химикали, които могат да попаднат в тялото през дихателната система, лигавиците, хранителните продукти.
• Травматични наранявания на главата, черепно-мозъчни травми (главно под формата на отдалечени последици).

Потенциални рискове могат да бъдат тютюнопушенето, хроничните инфекциозни заболявания, животът в непосредствена близост до електропроводи, неправилното хранене с преобладаване на неестествени храни, честият стрес и негативното психоемоционално настроение.

Една от темите за размисъл са канцерогените в храните. Говорим за маргарини и хидрогенирани масла, колбаси и полуфабрикати, снаксове и чипс, сладки газирани напитки и др. Всички тези продукти причиняват непоправими вреди, особено на фона на ниската консумация на растителни храни. Всички тези продукти причиняват непоправими вреди, особено на фона на ниската консумация на растителни храни.

Екзогенните фактори винаги са включвали околната среда, включително йонизиращо лъчение, влажност и замърсяване на въздуха. Връзката с честотата на онкологичните заболявания в този случай е пряка. Атипичните клетки започват да растат, да се делят неконтролируемо, образувайки анапластичен менингиом. [ 3 ]

Рискови фактори

Важно е да се знае за рисковите фактори, които увеличават вероятността от развитие на анапластичен менингиом:

• Напреднала възраст;
• Онкологични патологии в анамнезата (дори успешно лекувани);
• Ракови патологии при кръвни роднини;
• Тютюнопушене, злоупотреба с алкохол;
• Метаболитни нарушения, травма на главата;
• Някои инфекциозни процеси - например, човешки папиломен вирус;
• Излагане на химични и токсични агенти;
• Йонизиращи ефекти (включително ултравиолетови лъчи).

Рисковете от неоплазми на ЦНС, включително анапластичен менингиом, се увеличават многократно на фона на имуносупресия, провокирана от лекарствена терапия при трансплантация на тъкани и органи, както и в други случаи на тежко отслабване или стрес на имунната система. [ 4 ]

Патогенеза

При някои пациенти развитието на анапластичен менингиом може да се дължи на наличието на една от наследствените патологии, по-специално неврофиброматоза тип I и II и т.н. По-голямата част от тези синдроми се предават по автозомно доминантен път. Делът на наследствените заболявания обаче е не повече от 5-6%. Останалият процент от случаите на първични анапластични менингиоми се среща спорадично - т.е. без ясно определена причина.

Дифузен тип растеж с проникване (поникване) в близката здрава мозъчна тъкан е типичен за този туморен процес.

Въпросът за провокиращите фактори в развитието на анапластичен менингиом е все още актуален. Съществува голяма вероятност за генетично обусловени заболявания, но наследствеността не преобладава във всички случаи. Възможните мутации се изразяват в нарушение на броя на хромозомите, увреждане на ДНК. Тези промени не засягат целия организъм, а само тъканите с определена локализация. Придобитите мутации или генеративните се основават на концепцията за „ракови фактори“, но не винаги се предават „по наследство“.

Следователно, патогенетичният механизъм на развитие на менингиом трябва да се разглежда индивидуално. Към възникването на патологичния процес са по-предразположени хората, които са имали случаи на заболяването сред най-близките си роднини. Ако е имало тумори на централната нервна система по семейна линия, рискът от анапластичен менингиом всъщност се удвоява.

Симптоми анапластичен менингиом

Симптоматологията на анапластичния менингиом е разнообразна и зависи главно от локализацията и разпространението на патологичния процес. Водещо място при определяне на клиничната картина заема оценката на неврологичните признаци.

• Общи церебрални симптоми:
  • Главоболие;
  • Повишено кръвно налягане, хидроцефалия.
• Фокални неврологични симптоми:
  • Нарушение или загуба на някои функции - по-специално двигателни и сензорни нарушения, дисфункция на черепномозъчните нерви, психични и говорни нарушения, нарушения на паметта и др.;
  • Припадъци.
• Ендокринни нарушения (когато е засегната хипофизната жлеза).

В зависимост от протичането, апластичните менингиоми могат да бъдат явни и асимптоматични. Първите признаци често се появяват внезапно - например под формата на епилептиформен или хидроцефално-оклузивен припадък, или кръвоизлив.

Най-честите начални прояви на заболяването:

• Болка в главата (тъпа, постоянна, склонна към влошаване);
• Повръщане, гадене, несвързани с приема на храна;
• Замаяност, вестибуларни нарушения;
• Зрително увреждане, нарушение на говора;
• Припадъци;
• Намалена чувствителност, отслабване на крайниците, пареза или парализа (по-често едностранна).

Етапи

Класификация на менингиомите по степен:

1. Доброкачествени неоплазми, без прорастване в околните тъкани.
2. Злокачествени огнища с висок процент на рецидив, относително агресивни и бърз растеж.
3. Злокачествени огнища с висок процент на рецидив, бърз растеж и засягане на околната мозъчна тъкан.

Чанг-класификация:

• T1 - неоплазма с диаметър до 30 см, с локализация в рамките на церебеларния червей и покрива на 4-та камера.
• Т2 - неоплазма с диаметър над 30 мм, с прорастване в съседни тъкани или с частично запълване на 4-та камера.
• T3A - огнище с диаметър над 30 mm, растящо в областта на мозъчния канал или във отвора на Лушка и Мажанди, провокиращо хидроцефалия.
• T3B - огнища над 30 mm, нарастващи в мозъчния ствол.
• Т4 - маса над 30 мм с хидроцефалия, причинена от блокиране на пътя на оттичане на цереброспиналната течност и с прорастване в мозъчния ствол.
• M0 - няма метастази.
• M1 - микроскопията разкрива туморни клетки в цереброспиналната течност.
• M2 - метастази в субпаутинното пространство на 3-та и 4-та камера.
• M3 - метастази в субпаутинното пространство на гръбначния мозък.
• M4 - метастази извън централната нервна система.

Форми

Менингиомите имат различна хистологична видова принадлежност. Според този принцип се разграничават следните видове патология:

• Менинготелиоматозният менингиом включва мозаечноподобни клетки с кръгло или овално ядро и умерен брой хроматин. Туморната строма има малка васкулатура и тънки съединителнотъканни влакна, обграждащи клетъчните полета. Структурата е типична, състояща се от наслояване на плоскоклетъчни туморни клетки, с калцифицирана централна част на фокуса.
• Фиброзният менингиом е представен от фибробластоподобни структури, разположени паралелно и преплетени под формата на снопове, съдържащи влакна на съединителната тъкан. Формата на ядрата е удължена.
• Преходният неоплазъм се състои от елементи на фиброзен и менинготелиоматозен менингиом.
• Псамоматозната неоплазма включва много псамоми.
• Ангиоматозният менингиом е снабден с добре развита съдова мрежа.
• Микрокистозният менингиом е представен от множество микроскопични кисти, заобиколени от туморни клетки със звездообразна конфигурация.
• Секреторният менингиом е рядък тумор, който има склонност да секретира компоненти, образуващи хиалинови включвания.
• Метапластичният менингиом е съпроводен с трансформация на менинготелни структури в структури от друг тип.

Усложнения и последствия

Вероятността за рецидив на анапластичен менингиом след лечение се оценява на 60-80%. Процентът на преживяемост обикновено не надвишава 2 години.

В следоперативния етап е възможно развитие на усложнения от инфекциозно-възпалителен характер, включително нагнояване на рани, менингит, гнойни процеси в черепните кости и др. Такива усложнения изискват интензивна антибиотична терапия, понякога - повторна хирургична интервенция. [ 5 ]

При пациенти с нарушения в кръвосъсирването или склонност към хипертония в началната следоперативна фаза е възможно развитие на вътрешен кръвоизлив в областта на операцията. [ 6 ]

Други възможни усложнения включват:

• Рецидив на анапластичен менингиом (рецидив);
• Разпространение на огнищата на дъщерните тумори в други тъкани и органи (метастази).

Диагностика анапластичен менингиом

Магнитно-резонансната томография на мозъка се счита за диагностичен стандарт при предполагаем първичен тумор на централната нервна система. Използват се инжектиране на контрастно вещество, T1 режими без контрастно усилване, T2 режими, T2 FLAIR, T1 с контрастно усилване или в три проекции или в SPGR режим. Тези методи предоставят най-пълна информация за местоположението, мащаба, структурата на неоплазмата, проникването ѝ в съседни тъкани, прорастването ѝ в съдове.

Основният критерий за окончателната диагноза на анапластичен менингиом е резултатът от хистологичен анализ. Основните характеристики на силно злокачествен туморен процес се считат за клетъчна атипия, полиморфизъм, малък цитоплазмен обем, висока митотична активност, плътна локализация на клетъчни елементи, пролиферация на съдов ендотел, области на точковидни кръвоизливи и тъканна некроза, както и променен междуклетъчен матрикс.

В тежки случаи със значителен риск от смъртност, диагнозата анапластичен менингиом може да се постави въз основа на клинична и радиологична информация. [ 7 ]

Кръвни изследвания - общи и биохимични - се предписват като част от стандартните диагностични мерки. Оценява се качеството на кръвосъсирването, вероятността от анемия и възпалителни процеси.

• Разширени клинични кръвни изследвания.
• Биохимия на кръвта (урея, креатинин, общ протеин, албумин, общ билирубин, нива на лактатдехидрогеназа, аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза).
• Изследване на системата за кръвосъсирване, показатели за хемостаза.
• Кръвни изследвания за туморни маркери (плазмен AFP, хорионгонадотропин, активност на лактатдехидрогеназа).

Препоръчва се молекулярно-генетичен анализ на мутациите в гените IDH1-IDH2 в биоматериала, както и оценка на метилирането на гена MGMT.

Инструменталната диагноза се представя в повечето случаи:

• С компютърна томография с контраст;
• ЯМР с контраст.

Ползата от ранните диагностични мерки не бива да се подценява, защото анапластичният менингиом расте по-бързо с времето и става по-агресивен към съседните тъкани и структури, което може да представлява пряка заплаха за живота на пациента. [ 8 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с неонкологични патологии - например с кръвоизлив при пациенти с артериални или артериовенозни малформации, с псевдотуморозен тип демиелинизиращ процес, възпалителни заболявания на мозъка (абсцеси, токсоплазмоза и др.).

Освен това се разграничават първични туморни процеси на централната нервна система и метастази. За тази цел се извършва магнитно-резонансна томография, която идентифицира анапластични менингиоми с доста висока точност и посочва отличителните точки от други подобни патологии.

Когато е показано, лекуващият лекар може да назначи компютърна томография (КТ) със или без контраст, КТ ангиография или ЯМР ангиография, магнитно-резонансна трактография, функционална ЯМР с оценка на двигателните области и речевите центрове, КТ перфузия или ЯМР перфузия.

Лечение анапластичен менингиом

Менингиомът не винаги е разположен по начин, който би бил удобен за отстраняването му. Хирургичното лечение е показано само когато няма или е сведен до минимум рискът от увреждане на важни функционални области на мозъка.

Анапластичният менингиом се счита за злокачествено новообразувание, въпреки че има свойствата както на злокачествени, така и на доброкачествени тумори. Патологичният процес може да разруши мозъчната тъкан, да я притисне, да разпространи метастази. За спиране на заболяването се използват предимно хирургични (оптимално) и радиохирургични тактики.

Противопоказание за извършване на операция се счита за:

• Напредналата възраст на пациента;
• Липса на адекватен достъп до огнището (напр. растежът му в кавернозния синус).

Класическата лъчетерапия практически не се използва поради нейната неефективност и висока вероятност за увреждане на здрави области на мозъка и гръбначния мозък. В някои случаи лъчетерапията се предписва в комбинация с хирургична резекция, за да се унищожи патологичният фокус в неоперабилните области или да се намали рискът от повторно образуване на менингиоми.

Лъчетерапията с апарата CyberKnife се счита за един от най-модерните и минимално травматични начини за елиминиране на менингиоми с диаметрални размери до 35-40 мм. Към фокуса се насочва поток от йонизиращо лъчение. Рискът от увреждане на околните структури е сведен до минимум.

Благодарение на CyberKnife, анапластичните менингиоми могат да бъдат безопасно отстранени. Процедурата се извършва амбулаторно и не се изисква хоспитализация. [ 9 ]

Лекарства

Възможно е да се прилага химиотерапия по индивидуализирани схеми, [ 10 ] например:

• Ломустин 100 mg/m², винкристин 1,5 mg/m², прокарбазин 70 mg/m²;
• Темозоломид като част от химиорадиационно лечение 75-100 mg/m²;
• Темозоломид 150-200 mg/m², Цисплатин или Карбоплатин 80 mg/m².

Следните схеми на лечение са показани при рецидивиращ анапластичен менингиом:

• Бевацизумаб 5-10 mg/kg (ден 1, 15) и Иринотекан 125-200 mg/m² (ден 1, 15) на всеки 28 дни;
• Бевацизумаб 5-10 mg/kg (ден 1, 15, 29) и Ломустин 90 mg/m² (ден 1) на всеки 6 седмици;
• Бевацизумаб 5-10 mg/kg (ден 1, 15) и Ломустин 40 mg/m² (ден 1, 8, 15, 22) на всеки шест седмици;
• Бевацизумаб 5-10 mg/kg (ден 1, 15) на всеки 28 дни.

Допълнителната терапия също се предписва индивидуално:

• Кортикостероидни лекарства Дексаметазон, Преднизолон в дози, зависещи от тежестта на симптомите (предписва се минималната ефективна доза). След регресия на симптомите, дозата постепенно се намалява до пълно оттегляне. Едновременно с кортикостероидите се препоръчва прием на гастропротектори (блокери на протонната помпа). В случай на тежък оток, допълнително се предписват салуретици (Фуроземид) или осмотични диуретици (Манитол).
• При наличие на гърчове или епилептиформни прояви се използват антиконвулсанти. Предпочитат се валпроева киселина, леветирацетам, ламотрижин. Употребата на карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин на фона на химиотерапия е силно нежелателна. За предотвратяване на гърчове не се използват антиконвулсанти. Терапевтичните режими се индивидуализират.
• Аналгетици се предписват на пациенти с лезии на гръбначния мозък или гръбначния стълб. Това са предимно наркотични аналгетици като фентанил, тримеперидин в индивидуални дози.
• Корекцията на хемостазата включва периоперативно приложение на нискомолекулни хепарини, като калциев надропарин, натриев далтепарин и др., за предотвратяване на белодробна емболия. Пациентите, които постоянно приемат лекарства за разреждане на кръвта (аспирин, клопидогрел), ги заместват с нискомолекулни хепарини не по-късно от седмица преди интервенцията, с по-нататъшно спиране на приема ден преди операцията и възобновяване 48 часа след операцията.

Хирургично лечение

Операцията се извършва, за да се намали максимално размерът на анапластичния менингиом, както и да се нормализира вътречерепното налягане, да се намали неврологичната недостатъчност и да се отстрани необходимият морфологичен материал.

За извършване на резекцията и биопсията пациентът се приема в специално неврохирургично отделение или клиника, чиито специалисти имат опит в извършването на невро-онкологични интервенции. По време на операцията задължително се използват микрохирургични техники и хирургичен микроскоп.

Оперативният достъп се осъществява чрез костно-пластична трепанация в проекцията на предвидените хирургични манипулации.

Ако е планирано операцията да се извърши анатомично близо до двигателните области на кората или двигателните пътища, или близо до ядрата на черепномозъчните нерви, се включва допълнително интраоперативно електрофизиологично наблюдение.

Оптимално е да се намесите в рамките на две седмици след поставяне на диагнозата. Неспазването на това може да доведе до бързо влошаване на неврологичната картина и развитие на животозастрашаващо състояние.

За да се направи операцията възможно най-пълна и радикална, се използват невронавигационни апарати и интраоперативна флуоресцентна навигация с 5-аминолевуленова киселина.

В следоперативния етап пациентите с резекция на анапластичен менингиом се подлагат на контрастно усилена компютърна томография или магнитен резонанс.

Предотвратяване

Провокиращите фактори за развитие и методите за предотвратяване на развитието на рак на централната нервна система непрекъснато се изучават от учени по целия свят. За съжаление, хиляди хора биват диагностицирани с менингиоми всяка година и повечето от тези пациенти не могат да бъдат излекувани от заболяването поради късното откриване.

Важно е абсолютно всички рискови фактори да се възприемат в рамките на индивидуалната отговорност за собственото здраве. Препоръките за хранене, премахване на лошите навици, необходимостта от защита от ултравиолетово лъчение често се пренебрегват от повечето хора. Въпреки наличието на доказани и логични първопричини, хората продължават да злоупотребяват с алкохол, пушат, консумират продукти, съдържащи много канцерогени.

Най-простата и достъпна превенция включва, на първо място, воденето на здравословен начин на живот. Това значително намалява рисковете от анапластичен менингиом и други злокачествени неоплазми и увеличава шансовете за оцеляване на много пациенти, които вече се борят с болестта.

Прогноза

Резултатът от патологията зависи от локализацията и разпространението на анапластичен менингиом. В много случаи неоплазмите рецидивират, метастазират, което значително влошава прогнозата на заболяването. Не винаги е възможно пълното отстраняване на такива туморни процеси - например, има трудности при резекция на менингиоми на фалкс тенториалния ъгъл, черепната основа и кавернозния синус, петрокливални огнища, множествени маси.

Поради разнообразната и неясна симптоматика, навременната диагноза често е трудна. При пациенти в напреднала възраст картината на туморния процес понякога се бърка с възрастово обусловени мозъчни промени, което допълнително утежнява ситуацията. Много е важно проблемът да се подозира навреме и пациентът да се насочи за диагностични мерки - магнитен резонанс и компютърна томография, както и за консултация с онколог, неврохирург, лъчетерапевт.

Средно анапластичният менингиом рецидивира в 70% от случаите. Преживяемостта е ограничена до 1-2 години.