Анапластичен менингиом

Арахноиден ендотелиом или анапластичен менингиом е туморна патология, произхождаща от арахноидна ендотелна тъкан. Туморът принадлежи към категорията на сравнително злокачествения и според класификацията на СЗО, тя е назначена трета степен на злокачествено заболяване.

Анапластичният менингиом се характеризира с бърз растеж и интензивно проникване в околните здрави структури с последващо унищожаване. Туморът се счита за агресивен ток, той може да се увеличи, достигайки големи обеми, само след няколко месеца. Злокачественият процес има добре дефинирана структурна клетъчна атипия. [1]

Епидемиология

Анапластичният менингиом произхожда от клетките на арахноидната медула. Това е най-често срещаният основен тумор на централната нервна система. Най-често се намира в района на черепния трезор (изпъкнал менингиом), превъзходният сагитален синус (парасагитален менингиом) и крилата на основната кост.

Не е толкова обичайно да се намери туморът в други части на черепната основа:

• В предната или задната черепна ямка;
• На туберозността на турското седло;
• На мозъчната палатка;
• Странични вентрикули;
• На обвивката на зрителния нерв.

Около 6% от менингиомите са локализирани в гръбначния канал.

Анапластичният менингиом засяга главно пациенти в напреднала възраст и на средна възраст. При деца болестта се намира само в изолирани случаи. Жените имат болестта малко по-често от мъжете, което се дължи на чести хормонални промени. [2]

Причини на анапластичния менингиом

Учените не могат да дадат ясна причина за анапластичен менингиом. Вероятно, някои провокиращи фактори са свързани с появата на болестта, например:

• Излагане на радиация (ядрена, радиационна експозиция).
• Наследствено предразположение.
• Отрицателни ефекти на интоксикациите, химикали, които могат да влязат в тялото през дихателната система, лигавиците, хранителните продукти.
• Травматични наранявания на главата, краниоцеребрални наранявания (главно под формата на отдалечени последици).

Потенциалните рискове могат да бъдат тютюнопушенето, хронични инфекциозни заболявания, живот в непосредствена близост до електропроводи, неправилна диета с преобладаване на неестествени храни, чест стрес и отрицателно психо-емоционално настроение.

Една от темите за отражение са хранителните канцерогени. Говорим за маргарини и хидрогенирани масла, колбаси и полу-завършени продукти, закуски и чипс, сладки газирани напитки и др. Всички тези продукти причиняват непоправима вреда, особено на фона на ниската консумация на растителни храни. Всички тези продукти причиняват непоправима вреда, особено в контекста на ниската консумация на растителни храни.

Екзогенните фактори винаги са включвали околната среда, включително йонизиращо радиация, влажност и замърсяване на въздуха. Връзката с честотата на онкологията в този случай е директна. Атипичните клетки започват да растат, разделят неконтролируемо, образувайки анапластичен менингиом. [3]

Рискови фактори

Важно е да сте наясно с рисковите фактори, които увеличават вероятността от развитие на анапластичен менингиом:

• Напреднала възраст;
• Онкологични патологии в анамнезата (дори успешно третирани);
• Ракови патологии при кръвни роднини;
• Пушене, злоупотреба с алкохол;
• Метаболитни нарушения, травма на главата;
• Определени инфекциозни процеси - например човешки папиломавирус;
• Излагане на химически и токсични средства;
• Йонизиращи ефекти (включително ултравиолетови лъчи).

Рисковете от неоплазмите на ЦНС, включително анапластичен менингиом, се увеличават многократно спрямо фона на имуносупресията, провокирани от лекарствена терапия в трансплантация на тъкани и органи, както и в други случаи на тежко отслабване или стрес на имунната система. [4]

Патогенеза

При някои пациенти развитието на анапластичен менингиом може да се дължи на наличието на една от наследствените патологии, по-специално неврофиброматоза I и II и т.н. По-голямата част от такива синдроми се предават чрез автозомно доминиращо наследство. Делът на наследствените заболявания обаче е не повече от 5-6%. Оставащият процент от случаите на първична анапластична менингиоми възниква спорадично - тоест без ясно дефинирана причина.

Дифузният тип растеж с проникване (покълване) в близката здрава мозъчна тъкан е типичен за този туморен процес.

Въпросът за провокиращите фактори за развитието на анапластичен менингиом все още е от значение. Има голяма вероятност от генетично определени заболявания, но наследствеността не преобладава във всички случаи. Възможните мутации се изразяват чрез нарушение на броя на хромозомите, увреждане на ДНК. Тези промени не засягат целия организъм, а само тъканите на определена локализация. Придобитите мутации или генеративни се основават на концепцията за „ракови фактори“, но не винаги се предават „чрез наследство“.

По този начин патогенетичният механизъм на развитието на менингиома трябва да се разглежда индивидуално. За появата на патологичния процес са по-предразположени към онези хора, които са имали случаи на заболяване сред най-близките роднини. Ако в семейната линия имаше тумори на централната нервна система, рискът от анапластичен менингиом всъщност се удвоява.

Симптоми на анапластичния менингиом

Симптоматиката на анапластичния менингиом е разнообразна и зависи главно от локализацията и разпространението на патологичния процес. Водещото място при определяне на клиничната картина е заето от оценката на неврологичните признаци.

• Общи церебрални симптоми:
  • Болка в главата;
  • Повишено кръвно налягане, хидроцефалия.
• Фокални неврологични симптоми:
  • Увреждане или загуба на някои функции - особено двигателни и сензорни увреждания, дисфункция на черепния нерв, психични и речеви разстройства, нарушаване на паметта и др.;
  • Припадъци.
• Ендокринни разстройства (когато участва хипофизната жлеза).

В зависимост от курса, апластичните менингиоми могат да бъдат явни и асимптоматични. Първите знаци често се появяват рязко - например под формата на епилептиформ или хидроцефал-оклузивен припадък или кръвоизлив.

Най-често срещаните първоначални прояви на заболяването:

• Болка в главата (тъпа, постоянна, склонна към влошаване);
• Повръщане, гадене, несвързано с приема на храна;
• Замаяност, вестибуларни разстройства;
• Зрително увреждане, увреждане на речта;
• Припадъци;
• Намалено усещане, отслабване на крайниците, парезата или парализата (по-често едностранно).

Етапи

Класификация на клас на менингиоми:

1. Доброкачествени новообразувания, без да се появят в околните тъкани.
2. Злокачествени фокуси с висок процент на рецидиви, сравнително агресивен и бърз растеж.
3. Злокачествени огнища с висок процент на рецидив, бърз растеж и участие на околната мозъчна тъкан.

Чанг-класификация:

• T1 - Неоплазма с диаметър до 30 см, с локализация в мозъчния Вермис и покрива на 4-та камера.
• T2 - Неплазма с диаметър над 30 mm, с покълване в съседни тъкани или с частично пълнене на 4-та камера.
• T3A - Нидус с диаметър над 30 mm, който расте в зоната на мозъчния тръбопровод или в отвора на Luschka и Majandie, провокирайки хидроцефалия.
• T3b - огнища над 30 mm, прераствайки в мозъчния ствол.
• Т4 - Маса над 30 mm с хидроцефалия, причинена от блокиране на пътя на изтичането на цереброспиналната течност и с покълването в мозъчния ствол.
• M0 - Без метастази.
• М1 - Микроскопията разкрива туморни клетки в цереброспиналната течност.
• М2 - Метастази в рамките на субпавтилното пространство на 3-ти и 4-ти вентрикули.
• М3 - Метастази в субпавтилното пространство на гръбначния мозък.
• M4 - Метастази отвъд централната нервна система.

Форми

Менингиомите имат различна хистологична принадлежност към видовете. Според този принцип се отличават следните видове патология:

• Менинготелиоматозен менингиом включва клетки, които се появяват на мозайка, с кръгло или овално ядро и умерен брой хроматин. Стромата на тумора има малка васкулатура и тънки съединителни тъканни влакна, обграждащи клетъчните полета. Структурата е типична, състояща се от наслояване на плоскоклетъчни туморни клетки, с калцифицирана централна част от фокуса.
• Фиброзният менингиом е представен от структури, подобни на фибробласт, подредени паралелно и преплетени под формата на снопове, съдържащи съединителни тъканни влакна. Формата на ядрата е удължена.
• Преходната неоплазма се състои от елементи от влакнест и менинготелиоматозен менингиом.
• Псамоматозна неоплазма включва много псамоми.
• Ангиоматозен менингиом е снабден с добре развита съдова мрежа.
• Микроцистозният менингиом е представен от множество микроскопични кисти, заобиколени от туморни клетки на звездна конфигурация.
• Секреторният менингиом е рядък тумор, който има тенденция да отделя компоненти, които образуват хиалинови включвания.
• Метапластичният менингиом е придружен от трансформация на менинготелни структури в структури от други видове.

Усложнения и последствия

Вероятността за рецидив на анапластичен менингиом след лечението се оценява на 60-80%. Степента на оцеляване обикновено не надвишава 2 години.

На постоперативния етап е възможно да се развият усложнения от инфекциозно-възпалителна природа, включително супирация на рани, менингит, гнойни процеси в черепните кости и др. Такива усложнения изискват интензивна антибиотична терапия, понякога - многократна хирургична интервенция. [5]

При пациенти с нарушения на коагулацията на кръвта или склонност към хипертония в първоначалната следоперативна фаза е възможно да се развие вътрешно кървене в областта на операцията. [6]

Други възможни усложнения включват:

• Рецидив на анапластичен менингиом (рецидив);
• Разпространение на дъщерни туморни огнища към други тъкани и органи (метастази).

Диагностика на анапластичния менингиом

Магнитният резонанс на мозъка се счита за диагностичен стандарт за съмнение за първичен тумор на централната нервна система. Използват се инжектиране на контраст агент, Т1 режими без подобряване на контраста, T2 режими, T2 Flair, T1 с увеличаване на контраста или в три проекции или в SPGR режим. Тези методи предоставят най-пълната информация за местоположението, мащаба, структурата на неоплазмата, проникването му в съседни тъкани, поникващи в съдове.

Основният критерий за окончателната диагноза на анапластичен менингиом е резултат от хистологичен анализ. Основните характеристики на силно злокачествен туморен процес се считат за клетъчна атипия, полиморфизъм, малък цитоплазмен обем, висока митотична активност, плътна локализация на клетъчните елементи, пролиферацията на съдовия ендотел, областите на точковите кръвоизливи и тъканната некроза и променената междуклетъчна матрица.

В тежки случаи с подчертан риск от смъртност, диагнозата на анапластичен менингиом може да се постави въз основа на клинична и рентгенологична информация. [7]

Кръвните тестове - общи и биохимични - са предписани като част от стандартните диагностични мерки. Качеството на коагулацията на кръвта, вероятността от анемия и възпалителни процеси се оценяват.

• Разширена клинична кръвна работа.
• Кръвна биохимия (урея, креатинин, общ протеин, албумин, общ билирубин, лактат дехидрогеназа, аланин аминотрансфераза, нива на аспартат аминотрансфераза).
• Проучване на системата за коагулация на кръвта, показатели за хемостаза.
• Кръвни тестове за туморни маркери (плазмен AFP, хорион гонадотропин, лактатна дехидрогеназна активност).

Препоръчва се молекулярен генетичен анализ на IDH1-IDH2 генните мутации в биоматериалния, както и оценката на метилирането на MGMT гена.

Инструменталната диагноза е представена в повечето случаи:

• С CT сканиране с контраст;
• ЯМР с контраст.

Ползата от ранните диагностични мерки не трябва да се подценява, тъй като с времето анапластичният менингиом расте по-бързо и става по-агресивен към съседните тъкани и структури, които могат да представляват пряка заплаха за живота на пациента. [8]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва с не-онкологични патологии - например с кръвоизлив при пациенти с артериални или артериовенозни малформации, с псевдотумороза тип демиелиниращ процес, възпалителни заболявания на мозъка (абсцеси, токсоплазмоза и др.).

В допълнение се отличават първичните туморни процеси на централната нервна система и метастази. За тази цел се извършва магнитно-резонансно изображение, което идентифицира анапластичните менингиоми с доста висока точност и показва отличителните точки от други подобни патологии.

Когато е посочено, лекуващият лекар може да поръча CT сканиране със или без контраст, CT ангиография или MR ангиография, магнитен резонансен трактография, функционална ЯМР с оценка на двигателните зони и речеви центрове, CT перфузия или MR перфузия.

Лечение на анапластичния менингиом

Менингиомът не винаги е разположен по начин, който би бил удобен за неговото отстраняване. Хирургията е посочена само когато няма или свежда до минимум риск от увреждане на важни функционални мозъчни области.

Анапластичният менингиом се счита за злокачествена неоплазма, въпреки че има свойствата както на злокачествените, така и на доброкачествените тумори. Патологичният процес може да унищожи мозъчната тъкан, да я изцеди, да разпространи метастази. За да се спре болестта, се използват главно хирургични (оптимално) и радиохирургични тактики.

Счита се, че противопоказанието за извършване на операция е:

• Напредналата възраст на пациента;
• Липса на адекватен достъп до Nidus (например растежа му в кавернозния синус).

Класическата лъчева терапия на практика не се използва поради неговата неефективност и голяма вероятност от увреждане на здрави области на мозъка и гръбначния мозък. В някои случаи радиацията се предписва в комбинация с хирургична резекция за унищожаване на патологичния фокус в неработещи райони или за намаляване на риска от преобразуване на менингиом.

Радиационната терапия с Cyberknife устройството се счита за един от най-модерните и минимално травматични начини за елиминиране на менингиомите с диаметрични размери до 35-40 mm. Поток от йонизиращо радиация е насочен към фокуса. Рискът от увреждане на околните структури е сведен до минимум.

Благодарение на CyberKnife, анапластичните менингиоми могат безопасно да бъдат отстранени. Процедурата се извършва на амбулаторна основа и не се изисква хоспитализация. [9]

Лекарства

Възможно е да се прилага химиотерапия върху индивидуализирани режими, [10] Например:

• Ломустин 100 mg/m², винкристин 1,5 mg/m², прокарбазин 70 mg/m²;
• Темозоломид като част от лечението с химиорадиация 75-100 mg/m²;
• Темозоломид 150-200 mg/m², цисплатин или карбоплатин 80 mg/m².

Следните режими са показани за повтарящ се анапластичен менингиом:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (ден 1, 15) и иринотекан 125-200 mg/m² (ден 1, 15) на всеки 28 дни;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (ден 1, 15, 29) и ломустин 90 mg/m² (ден 1) на всеки 6 седмици;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (ден 1, 15) и ломустин 40 mg/m² (ден 1, 8, 15, 22) на всеки шест седмици;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (ден 1, 15) на всеки 28 дни.

Допълнителната терапия също се предписва на индивидуална основа:

• Кортикостероидни лекарства дексаметазон, преднизолон в дози в зависимост от тежестта на симптомите (е предписана минималната ефективна доза). След регресия на симптомите дозата постепенно се намалява до пълно оттегляне. Едновременно с кортикостероидите се препоръчва да се приемат гастропротектори (блокери на протонни помпи). В случай на тежък оток, допълнително предписват салуретици (фуросемид) или осмотични диуретици (манитол).
• В присъствието на припадъци или епилептиформни прояви се използват антиконвулсанти. Предпочитат се валпроева киселина, леветирацетам, ламотригин. Използването на карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин на фона на химиотерапията е силно нежелателно. За да се предотвратят припадъци, не се използват антиконвулсанти. Терапевтичните режими са индивидуализирани.
• Аналгетиците са предписани за пациенти с лезии на гръбначния мозък или гръбначния стълб. Те са главно наркотични аналгетици като фентанил, тримеперидин в отделни дози.
• Корекцията на хемостазата включва периоперативното приложение на хепарини с ниско молекулно тегло, като калциев надропарин, натриев далтепарин и др., За да се предотврати белодробната емболия. Пациентите, които непрекъснато приемат лекарства за изтъняване на кръвта (аспирин, клопидогрел), ги заместват с хепарини с ниско молекулно тегло не по-късно от седмица преди интервенцията, с по-нататъшно оттегляне ден преди операция и възобновяване 48 часа след операцията.

Хирургично лечение

Операцията се извършва за намаляване на размера на анапластичния менингиом колкото е възможно повече, както и за нормализиране на вътречерепното налягане, намаляване на неврологичната недостатъчност и отстраняване на необходимия морфологичен материал.

За да извърши резекцията и биопсията, пациентът е приет в специален неврохирургичен отдел или клиника, чиито специалисти имат опит в извършването на невро-онкологични интервенции. По време на операцията трябва да се използват микрохирургични техники и хирургичен микроскоп.

Оперативният достъп се извършва чрез костно-пластична трепанация при проекция на предвидените хирургични манипулации.

Ако операцията се планира да се извърши анатомично близо до двигателните зони на кората или двигателните пътища, или в близост до ядрата на черепните нерви, се включва допълнително интраоперативен електрофизиологичен мониторинг.

Оптимално е да се намесите в рамките на две седмици след диагнозата. Неспазването на това може да доведе до бързо влошаване на неврологичната картина и развитието на животозастрашаващо състояние.

Невронавигационните апартаменти и интраоперативната флуоресцентна навигация с 5-аминолеволенова киселина се използват, за да се направи операцията възможно най-пълна и радикална.

На постоперативния стадий пациентите с резекция на анапластичен менингиом се подлагат на компютърна томография, подобрена с контраст или магнитно-резонанс.

Предотвратяване

Провокиращите фактори на развитието и методите за предотвратяване на развитието на рака на централната нервна система непрекъснато се изучават от учени по целия свят. За съжаление, хиляди хора се диагностицират с менингиоми всяка година и повечето от тези пациенти не могат да бъдат излекувани от заболяването поради късно откриване.

Важно е абсолютно всички рискови фактори да се възприемат в рамките на индивидуалната отговорност за собственото им здраве. Препоръките за храненето, премахването на лошите навици, необходимостта от защита от ултравиолетово излъчване често се игнорират от повечето хора. Въпреки наличието на доказани и логически основни причини, хората продължават да злоупотребяват с алкохол, дим, консумират продукти, съдържащи много канцерогени.

Най-простата и най-достъпна превенция включва, на първо място, водеща здравословен начин на живот. Това значително намалява рисковете от анапластичен менингиом и други злокачествени новообразувания и увеличава шансовете за оцеляване за много пациенти, които вече се борят с болестта.

Прогноза

Резултатът от патологията зависи от местоположението, разпространението на анапластичния менингиом. В много случаи се появяват новообразувания, метастазират, което значително влошава прогнозата на заболяването. Не винаги е възможно напълно да се отстранят такива туморни процеси - например, има трудности при резекция на менингиоми на ъгъла на фалкс, черепна основа и кавернозен синус, петрокливални огнища, множество маси.

Поради разнообразната и неясна симптоматика, навременната диагноза често е трудна. При възрастни пациенти картината на туморния процес понякога се заблуждава с мозъчните промени, свързани с възрастта, което допълнително влошава ситуацията. Много е важно да се подозира проблема във времето и да се насочи пациента за диагностични мерки - магнитен резонанс и компютърна томография, както и за консултация с онколог, неврохирург, радиотерапевт.

Средно анапластичният менингиом се повтаря в 70% от случаите. Оцеляването е ограничено до 1-2 години.