Анапластичен менингиом

Арахноиден ендотелиом или анапластичен менингиом е туморна патология, произхождаща от арахноидна ендотелна тъкан. Туморът принадлежи към категорията на относително злокачествени и според класификацията на СЗО му е приписана трета степен на злокачествено заболяване.

Анапластичният менингиом се характеризира с бърз растеж и интензивно проникване в околните здрави структури с последващо разрушаване. Туморът се счита за агресивен, може да се увеличи, достигайки големи обеми, само след няколко месеца. Злокачественият процес е с добре изразена структурна клетъчна атипия.[1]

Епидемиология

Анапластичният менингиом произхожда от клетките на арахноидната медула. Това е най-честият първичен тумор на централната нервна система. Най-често се локализира в областта на черепния свод (конвекситален менингиом), горния сагитален синус (парасагитален менингиом) и крилата на основната кост.

Не е толкова често да се открие тумор в други части на основата на черепа:

• в предната или задната черепна ямка;
• на грудката на турското седло;
• на малкомозъчната палатка;
• странични вентрикули;
• на обвивката на зрителния нерв.

Около 6% от менингиомите са локализирани в гръбначния канал.

Анапластичният менингиом засяга предимно пациенти в напреднала и средна възраст. При децата заболяването се среща само в отделни случаи. Жените страдат от заболяването малко по-често от мъжете, което се дължи на честите хормонални промени.[2]

Причини на анапластичния менингиом

Учените не могат да дадат ясна причина за анапластичен менингиом. Предполага се, че някои провокиращи фактори са свързани с появата на болестта, например:

• Излагане на радиация (ядрена, радиационна експозиция).
• Наследствена предразположеност.
• Отрицателни ефекти от интоксикации, химикали, които могат да попаднат в тялото през дихателната система, лигавиците, хранителните продукти.
• Травматични наранявания на главата, черепно-мозъчни наранявания (предимно под формата на отдалечени последствия).

Потенциални рискове могат да бъдат тютюнопушенето, хроничните инфекциозни заболявания, живеенето в непосредствена близост до електропроводи, неправилното хранене с преобладаване на неестествени храни, честият стрес и отрицателното психо-емоционално настроение.

Една от темите за размисъл са канцерогените в храните. Става дума за маргарини и хидрогенирани масла, колбаси и полуфабрикати, снаксове и чипсове, сладки газирани напитки и др. Всички тези продукти нанасят непоправима вреда, особено на фона на ниската консумация на храни от растителен произход. Всички тези продукти причиняват непоправима вреда, особено в контекста на ниската консумация на растителни храни.

Екзогенните фактори винаги са включвали околната среда, включително йонизиращо лъчение, влажност и замърсяване на въздуха. Връзката с честотата на онкологията в този случай е пряка. Атипичните клетки започват да растат, да се делят неконтролируемо, образувайки анапластичен менингиом.[3]

Рискови фактори

Важно е да сте наясно с рисковите фактори, които увеличават вероятността от развитие на анапластичен менингиом:

• напреднала възраст;
• онкологични патологии в анамнезата (дори успешно лекувани);
• ракови патологии при кръвни роднини;
• тютюнопушене, злоупотреба с алкохол;
• метаболитни нарушения, травма на главата;
• някои инфекциозни процеси - например човешки папиломен вирус;
• излагане на химически и токсични агенти;
• йонизиращи ефекти (включително ултравиолетови лъчи).

Рисковете от неоплазми на ЦНС, включително анапластичен менингиом, многократно се увеличават на фона на имуносупресия, провокирана от лекарствена терапия при трансплантация на тъкани и органи, както и в други случаи на тежко отслабване или стрес на имунната система.[4]

Патогенеза

При някои пациенти развитието на анапластичен менингиом може да се дължи на наличието на една от наследствените патологии, по-специално неврофиброматоза тип I и II и т.н. Повечето от тези синдроми се предават чрез автозомно доминантно наследяване. Делът на наследствените заболявания обаче е не повече от 5-6%. Останалият процент от случаите на първични анапластични менингиоми се появяват спорадично - тоест без ясно определена причина.

За този туморен процес е типичен дифузен тип растеж с проникване (проникване) в близката здрава мозъчна тъкан.

Въпросът за провокиращите фактори в развитието на анапластичен менингиом все още е актуален. Има голяма вероятност от генетично обусловени заболявания, но наследствеността не преобладава във всички случаи. Възможните мутации се изразяват в нарушение на броя на хромозомите, увреждане на ДНК. Тези промени не засягат целия организъм, а само тъканите на определена локализация. Придобитите мутации или генеративни се основават на концепцията за "ракови фактори", но не винаги се предават "по наследство".

По този начин патогенетичният механизъм на развитие на менингиома трябва да се разглежда индивидуално. Към появата на патологичния процес са по-предразположени към тези хора, които са имали случаи на заболяване сред най-близките роднини. Ако в семейната линия има тумори на централната нервна система, рискът от анапластичен менингиом всъщност се удвоява.

Симптоми на анапластичния менингиом

Симптоматологията на анапластичния менингиом е разнообразна и зависи главно от локализацията и разпространението на патологичния процес. Водещо място при определяне на клиничната картина заема оценката на неврологичните признаци.

• Общи церебрални симптоми:
  • Главоболие;
  • повишено кръвно налягане, хидроцефалия.
• Фокални неврологични симптоми:
  • Увреждане или загуба на някои функции - по-специално двигателни и сетивни увреждания, дисфункция на черепните нерви, умствени и говорни нарушения, нарушения на паметта и др.;
  • гърчове.
• Ендокринни нарушения (когато е засегната хипофизната жлеза).

В зависимост от протичането апластичният менингиом може да бъде явен и асимптоматичен. Първите признаци често се появяват внезапно - например под формата на епилептиформен или хидроцефално-оклузивен припадък или кръвоизлив.

Най-честите начални прояви на заболяването:

• болка в главата (тъпа, постоянна, склонна към влошаване);
• повръщане, гадене, несвързани с приема на храна;
• замаяност, вестибуларни нарушения;
• зрително увреждане, нарушение на говора;
• гърчове;
• намалена чувствителност, отслабване на крайниците, пареза или парализа (по-често едностранна).

Етапи

Степен на класификация на менингиомите:

1. Доброкачествени неоплазми, без поникване в околните тъкани.
2. Злокачествени огнища с висок процент на рецидиви, относително агресивен и бърз растеж.
3. Злокачествени огнища с висок процент на рецидиви, бърз растеж и засягане на околната мозъчна тъкан.

Chang-класификация:

• Т1 - новообразувание до 30 см в диаметър, с локализация в червата на малкия мозък и покрива на 4-та камера.
• Т2 - неоплазма над 30 mm в диаметър, с поникване в съседни тъкани или с частично запълване на 4-та камера.
• T3A - огнище с диаметър над 30 mm, прорастващо в областта на церебралния кондуит или във форамена на Luschka и Majandie, провокиращо хидроцефалия.
• T3B - огнища над 30 мм, прорастващи в мозъчния ствол.
• Т4 - маса над 30 mm с хидроцефалия, причинена от блокиране на пътя на изтичане на цереброспиналната течност и с поникване в мозъчния ствол.
• M0 - няма метастази.
• M1 - микроскопията разкрива туморни клетки в цереброспиналната течност.
• М2 - метастази в субпаутинното пространство на 3-ти и 4-ти вентрикул.
• М3 - метастази в субпаутинното пространство на гръбначния мозък.
• М4 - метастази извън централната нервна система.

Форми

Менингиомите имат различна хистологична видова принадлежност. Според този принцип се разграничават следните видове патология:

• Менинготелиоматозен менингиом включва мозаечни клетки с кръгло или овално ядро ​​и умерен брой хроматин. Туморната строма има малка васкулатура и тънки влакна на съединителната тъкан, обграждащи клетъчните полета. Структурата е типична, състои се от наслояване на сквамозни туморни клетки, с калцифицирана централна част на фокуса.
• Фиброзният менингиом е представен от фибробластоподобни структури, разположени паралелно и преплетени под формата на снопове, съдържащи съединителнотъканни влакна. Формата на ядрата е удължена.
• Преходната неоплазма се състои от елементи на фиброзен и менинготелиоматозен менингиом.
• Псамоматозната неоплазма включва много псамоми.
• Ангиоматозният менингиом е снабден с добре развита съдова мрежа.
• Микрокистозният менингиом е представен от множество микроскопични кисти, заобиколени от туморни клетки със звездообразна конфигурация.
• Секреторният менингиом е рядък тумор, който има тенденция да секретира компоненти, които образуват хиалинни включвания.
• Метапластичният менингиом е придружен от трансформация на менинготелиални структури в структури от друг тип.

Усложнения и последствия

Вероятността от рецидив на анапластичен менингиом след лечение се оценява на 60-80%. Процентът на преживяемост обикновено не надвишава 2 години.

В следоперативния стадий е възможно да се развият усложнения от инфекциозно-възпалително естество, включително нагнояване на раната, менингит, гнойни процеси в черепните кости и др. Такива усложнения изискват интензивна антибиотична терапия, понякога - повторна хирургична интервенция.[5]

При пациенти с нарушения на кръвосъсирването или склонност към хипертония в началната следоперативна фаза е възможно развитие на вътрешно кървене в областта на операцията.[6]

Други възможни усложнения включват:

• рецидив на анапластичен менингиом (рецидив);
• разпространение на дъщерни туморни огнища в други тъкани и органи (метастази).

Диагностика на анапластичния менингиом

Магнитно-резонансното изображение на мозъка се счита за стандарт за диагностика при съмнение за първичен тумор на централната нервна система. Използват се инжектиране на контрастно вещество, Т1 режими без усилване на контраста, Т2 режими, Т2 FLAIR, Т1 с усилване на контраста или в три проекции или в режим SPGR. Тези методи предоставят най-пълна информация за местоположението, мащаба, структурата на неоплазмата, нейното проникване в съседни тъкани, поникване в съдове.

Основният критерий за окончателната диагноза на анапластичния менингиом е резултатът от хистологичния анализ. Основните характеристики на силно злокачествения туморен процес се считат за клетъчна атипия, полиморфизъм, малък цитоплазмен обем, висока митотична активност, плътна локализация на клетъчните елементи, пролиферация на съдов ендотел, области на точковидни кръвоизливи и тъканна некроза и променен междуклетъчен матрикс.

При тежки случаи с подчертан риск от смъртност, диагнозата анапластичен менингиом може да се постави въз основа на клинична и радиологична информация.[7]

Като част от стандартните диагностични мерки се предписват кръвни изследвания - общи и биохимични. Оценява се качеството на кръвосъсирването, вероятността от анемия и възпалителни процеси.

• Разширена клинична кръвна работа.
• Биохимия на кръвта (урея, креатинин, общ протеин, албумин, общ билирубин, нива на лактат дехидрогеназа, аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза).
• Изследване на системата за коагулация на кръвта, показатели за хемостаза.
• Кръвни тестове за туморни маркери (плазмен AFP, хорионгонадотропин, активност на лактатдехидрогеназа).

Препоръчва се молекулярно-генетичен анализ на IDH1-IDH2 генни мутации в биоматериала, както и оценка на MGMT генното метилиране.

В повечето случаи се представя инструментална диагностика:

• с компютърна томография с контраст;
• MRI с контраст.

Ползата от ранните диагностични мерки не бива да се подценява, тъй като анапластичният менингиом нараства с времето по-бързо и става по-агресивен към съседните тъкани и структури, което може да представлява пряка заплаха за живота на пациента.[8]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с неонкологични патологии - например с кръвоизлив при пациенти с артериални или артериовенозни малформации, с псевдотуморозен тип демиелинизиращ процес, възпалителни заболявания на мозъка (абсцеси, токсоплазмоза и др.).

Освен това се разграничават първични туморни процеси на централната нервна система и метастази. За тази цел се извършва ядрено-магнитен резонанс, който идентифицира анапластичните менингиоми с доста висока точност и показва разграничителните точки от други подобни патологии.

При показания лекуващият лекар може да назначи компютърна томография с или без контраст, компютърна томография или магнитно-резонансна ангиография, магнитно-резонансна трактография, функционален ЯМР с оценка на двигателните зони и говорните центрове, компютърна томография или магнитно-резонансна перфузия.

Лечение на анапластичния менингиом

Менингиомът не винаги е разположен така, че да е удобен за отстраняването му. Хирургията е показана само когато няма или е сведен до минимум рискът от увреждане на важни функционални области на мозъка.

Анапластичният менингиом се счита за злокачествена неоплазма, въпреки че има свойства както на злокачествени, така и на доброкачествени тумори. Патологичният процес може да унищожи мозъчната тъкан, да я изцеди, да разпространи метастази. За спиране на заболяването се използват главно хирургични (оптимално) и радиохирургични тактики.

Противопоказание за извършване на операция се счита за:

• напреднала възраст на пациента;
• Липса на адекватен достъп до огнището (напр. прорастването му в кавернозния синус).

Класическата лъчева терапия практически не се използва поради нейната неефективност и високата вероятност от увреждане на здрави области на мозъка и гръбначния мозък. В някои случаи радиацията се предписва в комбинация с хирургична резекция за унищожаване на патологичния фокус в неоперабилни области или за намаляване на риска от повторно образуване на менингиома.

Лъчетерапията с апарат CyberKnife се счита за един от най-модерните и минимално травматични начини за елиминиране на менингиоми с диаметър до 35-40 mm. Към фокуса се насочва поток от йонизиращо лъчение. Рискът от увреждане на околните структури е сведен до минимум.

Благодарение на CyberKnife анапластичните менингиоми могат да бъдат безопасно отстранени. Процедурата се извършва амбулаторно и не е необходима хоспитализация.[9]

лекарства

Възможно е да се прилага химиотерапия по индивидуализирани схеми, [10]например:

• Ломустин 100 mg/m², Винкристин 1,5 mg/m², Прокарбазин 70 mg/m²;
• Темозоломид като част от химиолъчева терапия 75-100 mg/m²;
• Темозоломид 150-200 mg/m², цисплатин или карбоплатин 80 mg/m².

Следните схеми са показани за рецидивиращ анапластичен менингиом:

• Бевацизумаб 5-10 mg/kg (ден 1, 15) и иринотекан 125-200 mg/m² (ден 1, 15) на всеки 28 дни;
• Бевацизумаб 5-10 mg/kg (ден 1, 15, 29) и ломустин 90 mg/m² (ден 1) на всеки 6 седмици;
• Бевацизумаб 5-10 mg/kg (ден 1, 15) и ломустин 40 mg/m² (ден 1, 8, 15, 22) на всеки шест седмици;
• Бевацизумаб 5-10 mg/kg (ден 1, 15) на всеки 28 дни.

Допълнителна терапия също се предписва индивидуално:

• Кортикостероидни лекарства Дексаметазон, Преднизолон в дози в зависимост от тежестта на симптомите (предписва се минималната ефективна доза). След регресия на симптомите дозата постепенно се намалява до пълно спиране. Едновременно с кортикостероидите се препоръчва приема на гастропротектори (блокери на протонната помпа). В случай на тежък оток, допълнително предписвайте салуретици (фуроземид) или осмотични диуретици (манитол).
• При наличие на гърчове или епилептиформни прояви се прилагат антиконвулсанти. Предпочитат се Valproic acid, Levetiracetam, Lamotrigine. Употребата на карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин на фона на химиотерапия е силно нежелателна. За да се предотвратят гърчове, не се използват антиконвулсанти. Схемите на лечение са индивидуални.
• Аналгетиците се предписват на пациенти с лезии на гръбначния мозък или гръбначния стълб. Те са предимно наркотични аналгетици като фентанил, тримеперидин в индивидуални дози.
• Корекцията на хемостазата включва периоперативно приложение на хепарини с ниско молекулно тегло, като калциев надропарин, натриев далтепарин и др., за предотвратяване на белодробна емболия. Пациентите, които постоянно приемат лекарства за разреждане на кръвта (аспирин, клопидогрел), ги заменят с хепарини с ниско молекулно тегло не по-късно от седмица преди интервенцията, с по-нататъшно оттегляне един ден преди операцията и възобновяване 48 часа след операцията.

Хирургично лечение

Операцията се извършва за максимално намаляване на размера на анапластичния менингиом, както и за нормализиране на вътречерепното налягане, намаляване на неврологичната недостатъчност и отстраняване на необходимия морфологичен материал.

За извършване на резекция и биопсия пациентът се приема в специално неврохирургично отделение или клиника, чиито специалисти имат опит в извършването на невроонкологични интервенции. По време на операцията трябва да се използват микрохирургични техники и хирургичен микроскоп.

Оперативният достъп се осъществява чрез костно-пластична трепанация в проекцията на предвидените хирургични манипулации.

Ако операцията се планира да се извърши анатомично близо до двигателните зони на кората или двигателните пътища, или в близост до ядрата на черепните нерви, допълнително се включва интраоперативен електрофизиологичен мониторинг.

Оптимално е да се намесите в рамките на две седмици след диагностицирането. Неспазването му може да доведе до бързо влошаване на неврологичната картина и развитие на животозастрашаващо състояние.

Използват се невронавигационни комплекти и интраоперативна флуоресцентна навигация с 5-аминолевуленова киселина, за да бъде операцията възможно най-пълна и радикална.

В следоперативния стадий пациентите с резекция на анапластичен менингиом се подлагат на компютърна томография с контраст или ядрено-магнитен резонанс.

Предотвратяване

Провокиращите фактори за развитие и методите за превенция на развитието на рак на централната нервна система се изучават непрекъснато от учени от цял ​​свят. За съжаление хиляди хора се диагностицират с менингиоми всяка година и повечето от тези пациенти не могат да бъдат излекувани от заболяването поради късно откриване.

Важно е абсолютно всички рискови фактори да се възприемат в рамките на индивидуалната отговорност за собственото здраве. Препоръките за хранене, премахване на лошите навици, необходимостта от защита от ултравиолетова радиация често се пренебрегват от повечето хора. Въпреки наличието на доказани и логични първопричини, хората продължават да злоупотребяват с алкохол, да пушат, да консумират продукти, съдържащи много канцерогени.

Най-простата и достъпна профилактика включва преди всичко воденето на здравословен начин на живот. Това значително намалява рисковете от анапластичен менингиом и други злокачествени новообразувания и увеличава шансовете за оцеляване на много пациенти, които вече се борят с болестта.

Прогноза

Резултатът от патологията зависи от местоположението, разпространението на анапластичния менингиом. В много случаи неоплазмите рецидивират, метастазират, което значително влошава прогнозата на заболяването. Не винаги е възможно да се отстранят напълно такива туморни процеси - например, има трудности при резекция на менингиоми на тенториалния ъгъл на falx, основата на черепа и кавернозния синус, петрокливални огнища, множествени образувания.

Поради разнообразната и неясна симптоматика навременната диагноза често е трудна. При пациенти в напреднала възраст картината на туморния процес понякога се бърка с мозъчни промени, свързани с възрастта, което допълнително влошава ситуацията. Много е важно да се подозира навреме проблемът и да се насочи пациентът за диагностични мерки - магнитен резонанс и компютърна томография, както и за консултация с онколог, неврохирург, лъчетерапевт.

Средно анапластичният менингиом рецидивира в 70% от случаите. Преживяемостта е ограничена до 1-2 години.