Дисплазия на маточната шийка и бременност

Цервикалната дисплазия и бременността са проблем, който повдига много въпроси поради своята важност и сложност на тактиките на лечение и водене на бременността. За бременна жена, на която е поставена диагноза, това винаги изглежда опасно, както и за лекаря, тъй като степента на риск от усложнения винаги се оценява индивидуално, а тактиките за водене на такава бременност са различни. В крайна сметка е известно, че процесът на носене на дете и патологията на шийката на матката са взаимно утежняващи се състояния, така че е необходимо да се разберат някои въпроси на етиологията, основните характеристики и тактиките на лечение на определени видове цервикална метаплазия.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини цервикална дисплазия при бременност

Сред етиологичните фактори за развитие на дисплазия още преди бременността, на първо място са инфекциозните агенти - вируси или бактерии. Сред вирусните агенти това най-често е инфекция на жената с човешки папиломен вирус. Този вирус има тропизъм към женските полови органи и причинява развитието на друго заболяване - кондиломи или папиломи на шийката на матката. Но продължителната инфекция може да причини развитието на цервикална дисплазия. Други възможни агенти са херпесните вируси, които имат тропизъм към епитела на шийката на матката и висока онкогенност, така че могат да бъдат спусък за развитието на диспластични процеси в клетката.

Сред възможните бактериални инфекции, етиологичният фактор за развитие на дисплазия може да бъде само вътреклетъчните микроорганизми - това са уреаплазма, токсоплазма, хламидия, гонококи. Тези микроорганизми проникват в клетката и остават там много дълго време, като същевременно се предпазват от имунните клетки и поддържат хроничен възпалителен фокус. Това не е истинската причина за дисплазия, но на нейния фон могат да се развият подобни промени, които впоследствие ще доведат до дисплазия.

Ако всички тези процеси протичат на фона на физиологична имуносупресия, тогава вероятността от развитие на цервикална дисплазия по време на бременност е много висока и това е много опасно, защото тогава е много трудно да се предвиди и лекува подобно състояние.

[ 3 ], [ 4 ]

Рискови фактори

Бременността е състояние, при което женският организъм се преустройва по такъв начин, че става по-уязвим, отколкото във всяка друга ситуация, тъй като настъпва състояние на физиологична имуносупресия. Следователно, нарушаването на нормалната бариерна функция на вагиналната микрофлора и намаляването на локалните защитни реакции позволява развитието на различни съпътстващи състояния, които от своя страна могат да допринесат за развитието на дисплазия.

Развитието на цервикална дисплазия по време на бременност не се случва често, най-често това състояние се развива преди бременността. Има рискови фактори за развитие на цервикална дисплазия и причинно-следствени фактори. Общите рискови фактори включват лоши навици, тютюнопушене, консумация на алкохол, неправилно хранене и консумация на канцерогенни продукти, както и влиянието на фактори на околната среда. Всички тези промени са съпроводени предимно с намаляване на реактивността на целия организъм и на този фон се развиват функционални, а след това и морфологични промени в органите и системите. Но такъв начин на живот е строго противопоказан по време на бременност, така че цервикалната дисплазия по време на бременност не е склонна към влошаване на състоянието, което позволява на жените да носят дете дори с метаплазия.

Ако вземем предвид факта, че дисплазията при жена е диагностицирана преди бременност, тогава рискови фактори за това могат да бъдат и честите смени на сексуалните партньори, ранното начало на сексуалната активност, инфекциозните и възпалителни заболявания на женските полови органи, честите хирургични интервенции с травми на родовия канал и хормоналният дисбаланс.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

Що се отнася до патогенезата на развитието на дисплазия по време на бременност, е необходимо да се познават някои нормални анатомични особености на структурата на шийката на матката, за да се знае кога да се говори за дисплазия. Хистологичната структура на шийката на матката при здрава бременна жена е редуване на епителни клетки:

• плосък многослоен некератинизиращ епител - разположен в ендоцервикса по-близо до вагиналния канал и е негово продължение;
• междинната зона е разположена по-нататък и е границата по пътя към шийката на матката;
• Цилиндърен епител – покрива кухината на шийката на матката и цервикалния канал.

Обикновено между тези слоеве има ясна граница. Дисплазията е нарушение на нормалната анатомична структура и редуване на тези зони, при което епителът на една зона може да се премести в друга, например, колонният епител е разположен сред клетките на плоския епител. Това се случва, когато някакъв етиологичен фактор наруши нормалния жизнен цикъл на клетката, процесът на нормалното ѝ делене е нарушен и анормални клетки се появяват в числени количества в областта, където обикновено не би трябвало да бъдат. Генетичният апарат на клетката е нарушен по такъв начин, че се образува клетъчна атипия, т.е. процесът на клетъчно делене може да спре в определена фаза на митозата и тогава може да се започне развитието на числени клетки с неправилен набор от хромозоми. Такива клетки не могат да осигурят нормален метаболизъм в цитоплазмата, което е причина за дисплазия. Такива промени са особено опасни от гледна точка на факта, че тези клетки вече представляват потенциална заплаха поради нарушаването на нормалното им делене и във всеки един момент може да възникне тяхното неконтролирано размножаване. В случай на дисплазия по време на бременност, процесът на такава клетъчна пролиферация е още по-активен, тъй като хормоналното влияние насърчава растежа и пролиферацията на феталните клетки и съответно на цялото женско тяло, следователно цервикалната дисплазия по време на бременност е по-опасно състояние.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми цервикална дисплазия при бременност

Цервикалната дисплазия, която се диагностицира преди бременност, обикновено няма прояви по време на бременност. Може да е чист дефект, който няма клинични симптоми до момента на раждането, след което могат да се появят първите признаци. Това могат да бъдат травматични увреждания на мястото на дисплазия, цервикални руптури, кървене, развитие на съпътстваща патология под формата на инфекция и образуване на кондиломи и папиломи. След това, в следродилния период, при преглед, жените могат да видят подобни промени. Понякога може да има вагинално течение с различна консистенция.

Ако цервикалната дисплазия се диагностицира за първи път по време на бременност, най-често това е асимптоматичен ход на заболяването, тъй като няма локални болезнени усещания. В този случай патологията се открива по време на скринингови прегледи на бременни жени. Понякога една от проявите на дисплазия по време на бременност може да бъде болезнен полов акт или кърваво течение след него, което се получава при увреждане на диспластичните области на шийката на матката. Този симптом може да се влоши поради увеличаване на матката, така че е необходимо да се диференцират тези промени.

[ 15 ]

Цервикална дисплазия и планиране на бременност

Разбира се, бременността трябва да се планира, за да се избегнат различни усложнения по време на бременност и раждане и да се роди здраво бебе. Ако цервикалната дисплазия е диагностицирана по време на бременност, тогава това е съвсем различна тактика, но има някои особености в случай на диагностициране преди зачеване. Ако тази диагноза е била диагностицирана в процеса на планиране на бременността, тогава естествено е необходимо да се проведе цялостно изследване на женския организъм. Цитологичното изследване позволява да се определи степента на дисплазия, което е много важно за определяне на тактиката на лечение. При всяка степен на дисплазия в процеса на планиране на бременността се препоръчва първо да се проведе комплексно лечение на тази патология, след което да се изчака една година, през която е необходимо да се следи състоянието след лечението и да се провежда общоукрепваща терапия, и едва след поне една година след това се препоръчва забременяване. Но има нюанси, защото понякога обстоятелствата се развиват по такъв начин, че няма време за пълно лечение и рехабилитация, тогава при дисплазия от I и II степен можете да забременеете, защото бременността не може радикално да повлияе на метаплазията и да увеличи нейната степен. При цервикална дисплазия III степен бременността не се препоръчва, тъй като това заболяване трябва да бъде под строг онкологичен контрол и поради високия риск е необходимо спешно лечение на такава патология. Следователно, при III степен, на първо място, е необходимо да се излекува. Но тази патология не може да засегне плода дори при дисплазия III степен, но общото състояние на жената след раждане може да се влоши, тъй като стимулиращият ефект на хормоните с повишени пролиферативни процеси може да се засили в шийката на матката по време на бременност. Ето защо е по-добре да се обмисли въпросът за планиране на бременност със съпътстваща диагноза цервикална дисплазия. Също така е много важно при цервикална дисплазия и планиране на бременност да се проведе цялостен преглед за определяне на хормоналния фон и групата TORCH инфекции. Това проучване е необходимо, за да се изключи инфекциозният характер на дисплазията. Препоръчва се също така провеждане на PCR за наличие на ДНК на човешки папиломен вирус в тялото на жената, който днес е един от етиологичните фактори за евентуалното развитие на ракова патология на шийката на матката. Ако този вирусен агент се открие при жена, съпругът ѝ също трябва да бъде изследван, тъй като той може да е носител на вируса, така че това е важен елемент при планирането на бременност със съпътстваща дисплазия.

Всички тези изследвания ще помогнат за определяне на точната диагноза и по-нататъшни тактики за планиране на бременността.

[ 16 ], [ 17 ]

Етапи

Според хистологичната класификация, има 3 степени на цервикална дисплазия по време на бременност, което съответства на цервикалната дисплазия при жените като цяло:

• Степен 1 е лека дисплазия, при която променените диспластични клетки се разпространяват дълбоко в не повече от една трета от епителния слой.
• Степен 2 е умерена дисплазия, при която променените диспластични клетки се простират в дълбочина с не повече от две трети.
• Степен 3 е тежка дисплазия, при която променените диспластични клетки се простират в тъканта с две трети или повече, но без инвазия на базалната мембрана.

Такава класификация на дисплазиите е необходима, за да се определи точно тактиката на лечение, наблюдение и предотвратяване на евентуални усложнения по време на бременност. Клиничната картина на тези различни видове дисплазия по време на бременност не се различава, така че е важно да има точна клинична диагноза, указваща степента на дисплазия.

[ 18 ]

Усложнения и последствия

Преди всичко, трябва да се отбележи, че дисплазията може да доведе до злокачествено заболяване, така че това заболяване трябва да се лекува. Предвид развитието на тази патология по време на бременност, са възможни усложнения като спонтанен аборт, заплашващо прекъсване на бременността, преждевременно раждане, вътрематочна инфекция на плода. Всичко това изисква внимателно наблюдение, за да се предотвратят подобни усложнения.

Преди всичко е необходимо предварително планиране на бременността с всички задължителни прегледи и лечение на патологията на женската репродуктивна система. Ако по време на бременност е диагностицирана цервикална дисплазия, тогава е необходимо състоянието да се следи с колпоскопия и цитологично изследване на всеки три месеца. В случай на съпътстваща хормонална патология или инфекциозен процес е необходимо лечение на тези състояния.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Диагностика цервикална дисплазия при бременност

Тъй като протичането на тази патология често е асимптоматично, важен елемент от навременната диагностика и предотвратяване на усложнения са профилактичните прегледи при гинеколог, които жената трябва да се подлага ежегодно. По време на бременност тази патология се открива по-често, което е свързано със задължителни редовни прегледи и изследвания на жената не само по време на бременността, но и на етапа на планиране на бременността. При обикновен преглед на жената в огледала тази патология не се визуализира, тъй като тези промени не са видими с просто око. Но, както при всеки преглед, по време на прегледа на жената се извършва хистологично изследване на натривка от цервикалния канал. Много е важно натривката да се вземе по правилната технология. За целта се взема натривка със специална четка, огъната под прав ъгъл, от три зони на шийката на матката - ендоцервикса, междинната зона и цервикалния канал, т.е. трябва да присъстват и трите вида епител. След това се извършва хистологично изследване на натривката, за да се определи нейният вид. Има шест основни вида натривки:

1. хистологична картина на здрава жена;
2. възпалителни и доброкачествени промени в намазката;
3. цервикална интраепителна неоплазия
   1. лека цервикална дисплазия (CIN-I);
   2. умерена цервикална дисплазия (CIN-II);
   3. тежка цервикална дисплазия (CIN-III);
4. предполагаем рак;
5. Рак;
6. неинформативна намазка (не са представени всички видове епител).

Този анализ позволява точна диагноза.

Ако се подозира дисплазия, т.е. ако намазката е от трети тип, тогава се провеждат допълнителни инструментални методи на изследване, но тъй като резултатите от това изследване могат да бъдат след 3-4 седмици, тогава по време на бременност скрининговият метод за определяне на такива състояния се провежда рутинно за всички бременни жени през първия триместър. Това е инструментален метод на изследване - колпоскопия. Този метод позволява да се изследва шийката на матката със специално устройство, което има увеличение от 7 до 28 пъти, в зависимост от увеличението. Такова увеличение позволява да се видят онези области на дисплазия, които не се определят при нормален преглед в огледала. Извършват се и специални методи за оцветяване на областите на изследвания епител на шийката на матката с помощта на трихлороцетна киселина, йоден разтвор или Лугол, като се разглежда степента на оцветяване. Областите на метапластичен епител ще бъдат бледи на фона на нормално оцветен епител. В допълнение към простата колпоскопия се извършва и колпоскопия с насочена аспирационна биопсия. Такава диагностика ни позволява да потвърдим наличието на дисплазия по време на бременност, дори ако визуално не може да се открие нищо, а резултатите от хистологичното изследване ще позволят точно да се определи степента на дисплазия и да се определят тактиките за наблюдение.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференциална диагноза

Цервикалната дисплазия по време на бременност трябва да се диференцира от други предракови състояния и доброкачествени образувания на шийката на матката: полипи или кондиломи, ерозии, левкоплакия без атипия, аденоматоза, тъй като тактиките за справяне с тези състояния при бременни жени са различни.

Ерозията на маточната шийка е дефект на лигавицата, който има характерен вид по време на колпоскопия и лесно се различава от дисплазия.

Левкоплакията е поява на кератинизиран епител върху цилиндричния епител на самия цервикален канал или върху плоския епител на екзоцервикса. Тези области са лесни за разграничаване, защото изглеждат като белезникави островчета сред епителната покривка, за разлика от непокътнатата лигавица при дисплазия, която не се вижда с просто око.

Полипите и кондиломите могат да бъдат съпътстващо състояние с дисплазия и имат характерен външен вид - неоплазми като карфиол на широка или тясна дръжка.

Във всеки случай, морфологичното изследване на епителната намазка позволява диференциална диагноза с други предракови заболявания и точна клинична диагноза.

Лечение цервикална дисплазия при бременност

Лечението на цервикална дисплазия по време на бременност има свои отличителни черти, тъй като е необходимо да се изключи вредата от определен метод на лечение за плода, наред с високата ефективност на този метод за организма на майката. Основната задача на лечението е поддържане на бременността на фона на дисплазия и активно лечение на тази патология след раждане. Въпросът за поддържане на бременността се решава от самата жена, но основните тактики се определят от няколко точки. При дисплазия от 1 и 2 степен се препоръчва поддържане на бременността с подходящо медикаментозно лечение, при дисплазия от 3 степен се препоръчва повторна биопсия с морфологично изследване. Ако диагнозата се потвърди, при определени условия може да се препоръча ранно прекъсване на бременността, но това не е пряко показание и самата жена решава това индивидуално.

Медикаментозното лечение на цервикална дисплазия по време на бременност се използва в два случая - дисплазия на фона на инфекция и на фона на хормонални нарушения. В случай на дисплазия на фона на инфекция с вируси, главно човешки папиломен вирус, активна антивирусна терапия не се провежда по време на бременност, тъй като това може да навреди на плода. В случай на инфекция с бактериални агенти, активна антимикробна терапия се провежда с локални противовъзпалителни лекарства, като изборът на лекарство е индивидуален и зависи от вида на патогена. Предпочитание се дава на локалните агенти.

Цервикалната дисплазия по време на бременност, която се развива на фона на хормонален дисбаланс, може да има последствия под формата на заплаха от прекъсване на бременността, поради което изисква лечение с хормонозаместителни лекарства. Такова лечение се провежда през първия триместър, а през втория и третия триместър се провежда токолитична терапия в случай на заплаха от прекъсване на бременността. Едно от хормоналните лекарства, които могат да се използват при лутеална фаза на яйчниците, е прогестероново лекарство.

Дуфастон е перорален хормонален препарат, който е синтетичен аналог на естествения прогестерон. Механизмът на действие на това лекарство е заместителна терапия при недостатъчност на втората яйчникова фаза, която води до развитие на цервикална патология и прогестеронова недостатъчност за нормално протичане на бременността. Лекарството се предлага под формата на таблетки от 10 mg, използвани по индивидуална схема с общи дози под формата на прием на 10 mg два пъти дневно от 5-ия ден от цикъла или от 11-ия ден от цикъла. Характеристиките на приема зависят от вида на нарушението и могат да се коригират индивидуално с прием през първите три месеца от бременността.

Противопоказания за употребата на лекарството са остро чернодробно увреждане, остра сърдечна недостатъчност и лактация. Страничните ефекти са алергични прояви, диспептични прояви под формата на гадене, повръщане, дискомфорт в млечните жлези и нарушения на либидото.

Хирургичното лечение на цервикална дисплазия по време на бременност има ограничено приложение, тъй като всяка инвазивна интервенция може да допринесе за заплахата от прекъсване на бременността. Според протоколите за лечение на дисплазия по време на бременност, не се препоръчва използването на лазерна вапоризация, конусовидна ексцизия, остъргване на цервикалния канал, електрокоагулация. Тези методи могат да се използват само в следродилния период след цялостна диагностика и изясняване на диагнозата.

Традиционните методи на лечение имат свои собствени приоритети поради ограничените възможности на хирургичните и медикаментозните методи. Това принуждава жените да търсят по-прости и по-безвредни методи на лечение, но трябва да се помни, че те могат да бъдат опасни и за детето при определени условия, така че преди да се използват каквито и да е методи, е необходимо да се консултирате с лекар.

Основните рецепти на народното лечение са използването на билки и настойки от тях, както и природни лечебни средства.

1. Медът, като естествен източник на хранителни вещества и микроелементи, които повишават локалния имунитет и стимулират регенерацията, се използва широко за лечение на патологии на женските полови органи, включително дисплазия. За да създадете лекарство от мед, трябва да направите разтвор от три супени лъжици мед, пет капки ленено масло и три супени лъжици вода, да го оставите за един ден и една нощ, да накиснете тампон в този разтвор, да го поставите във влагалището и да повтаряте в продължение на 10 дни. Това средство няма отрицателен ефект върху плода, но има изразен репаративен ефект.
2. Медът може да се комбинира с друг естествен източник на витамини – алое. Това растение има изразен бактерициден, противоотечен, регенериращ и имуномодулиращ ефект. Листата от алое се изстискват в чаша с две чаени лъжички мед и след навлажняване на тампон се поставят във влагалището, като процедурата се повтаря веднъж дневно в продължение на цял месец.
3. Билковите настойки се използват широко. Пригответе билкова запарка от листа от мента, малина и касис - вземете ги в равни количества, залейте с гореща вода и варете още 5 минути, след което охладете и пийте топли, по половин чаша през ден в продължение на един месец.
4. Запарка от лайка и боровинки се приготвя от три супени лъжици листа от лайка, към които се добавят три супени лъжици плодове или листа от боровинки, след което се запарва в литър преварена вода. Преди прием се добавя лъжица мед и се приема по половин чаша 3 пъти на ден.

Хомеопатичните препарати, използвани за лечение на цервикална дисплазия по време на бременност, стимулират регенерацията на епитела и намаляват възпалителните прояви. Употребата на хомеопатични средства по време на бременност е донякъде ограничена и изисква индивидуална консултация с лекар. Могат да се използват следните препарати:

• Дисменорм е комплексен хомеопатичен препарат, който повлиява хормоналния дисбаланс при цервикална дисплазия при бременни жени на фона на хормонални нарушения с дефицит на прогестерон. Лекарството се предлага под формата на таблетки и се приема по 1 таблетка 3 пъти дневно половин час преди хранене. Страничните ефекти са редки, но може да се появи гадене и временно влошаване на състоянието. Не се препоръчва за пациенти с цьолиакия.
• Гинекохел е комбиниран хомеопатичен препарат, който се произвежда под формата на капки и се използва по 10 капки три пъти дневно, като преди това трябва да се разтвори в топла вода. Принципът на действие е регулирането на хормоналните нарушения. Странични ефекти се наблюдават рядко под формата на кожни алергични прояви.

Прогноза

Прогнозата за раждане на здраво дете с дисплазия по време на бременност е положителна, тъй като патологията няма значително влияние върху самия плод. Възможно е да има отрицателна прогноза за майката при неправилна тактика за коригиране на тази патология в следродилния период, следователно лечението на дисплазия след раждане е задължително, като се предпочитат хирургичните методи.

Цервикалната дисплазия и бременността са често срещана и актуална патология именно поради честото ѝ откриване и заплахата за самата майка. Като се има предвид, че това заболяване протича безсимптомно, е необходимо да се диагностицира навреме и да се започне лечение веднага след раждането, тъй като рискът от злокачествено заболяване е много висок, а лечението по време на раждане е ограничено. За да се предотврати тази патология още преди бременността, е необходимо да се спазват много прости правила - своевременно да се преминават превантивни прегледи при гинеколог.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]