Как се лекува невробластома?

Понастоящем програмата за лечение на невробластома се провежда в съответствие с рисковата група. Независимите рискови фактори включват възрастта на пациента, по-стара от една година, и наличието на амплификация на N-MUC гена. Много изследователски групи въвеждат различни допълнителни рискови фактори.

Ефективността на лечението се оценява според критериите за отговор на лечението:

• пълна ремисия (CR) - туморът не се открива;
• много добра частична ремисия (VGPR) - намаляване на обема на тумора с 90-99%;
• частична ремисия (ПР) - намаляване на обема на тумора с повече от 50%;
• смесена ремисия (MR) - няма нови огнища, намаление на старите фокуси с повече от 50%, увеличение в някои фокуси с не повече от 25%;
• липсва опрощаване (NR) - намаление на фокусите с по-малко от 50%, увеличение в някои огнища с не повече от 25%;
• Прогресия (PROG) - нови огнища или увеличение с повече от 25% при стария или по-скоро включване на костния мозък .

Лечението на невробластома трябва да бъде сложно. Хирургичното отстраняване на тумора се основава на принципа на възможно по-пълно изрязване в здравите тъкани. Препятствие за спазването на този принцип може да бъде местоположението на тумора в труднодостъпни райони. Резултатите от повечето проучвания показват, че пълното отстраняване на първичния тумор подобрява оцеляването.

Тактиката на лечението зависи от етапа на процеса и рисковата група.

Във фаза I-II се идентифицира "надзорна" група, за която не се предоставя химиотерапия. Тази група включва пациенти по-младите години, без усилване N ICC ген и без опасност за живота симптоми (тежко общо състояние, изразена дихателна, бъбречна недостатъчност и др.). Някои изследователи също включват деца на възраст над една година с невробластом от етап 1-IIa без амплификация на N MYC гена и без животозастрашаващи симптоми.

Степента на лечение на нискорискови пациенти надхвърля 90%. За тази група включват повечето изследователи I-II етап на заболяването в отсъствието на амплификация на N ICC и стъпка IVS при благоприятни биологични фактори (благоприятен хистологичен вид, и няма амплификация hyperploid N ген ICC ). В първия етап лечението се ограничава до хирургично изрязване на тумора и наблюдение. Ако се запази остатъчният тумор, се извършва химиотерапия. Наличието на тежки животозастрашаващи усложнения е индикация за химиотерапия. Най-широко използваният карбоплатин, циклофосфамид, доксорубицин и етопозид. Ако няма ефект, радиотерапията е възможна. Управлението IVS етап в редица случаи (липсата на сериозни усложнения и професията на тумора) е ограничено само чрез наблюдение. В проучване, включващо 80 деца с IVS невробластом. Степента на оцеляване при използването на тази тактика е била 100%; С развитието на симптомите химиотерапията с ниска доза позволява оцеляване в 81% от случаите. Според редица изследвания, резекция на тумора в тези случаи не води до увеличаване на преживяемостта.

Към групата на среден риск включва пациенти млади години с невробластома етап III-IV и отсъствие NMyC-амплификация, както и пациенти на възраст от една година с невробластома етап III, липсата на N ICC амплификация и предпочитано изпълнение на хистологичен тумор. В 70% от случаите е възможно излекуване на пациенти в средна рискова група. В същото време най-високи нива на лечение се наблюдават при деца на възраст под една година. Химиотерапията включва същите лекарства, както при групата с нисък риск, но нейната продължителност и кумулативни дози цитостатици се увеличават.

Най-трудната задача е да се лекуват пациенти с висок риск, които включват случаи с NM- усилване и / или неблагоприятен хистологичен вариант на тумора и етап IV при деца на възраст над една година. Оцеляването в тази група е ниско и възлиза на 10-40%. Дори при агресивна тактика на лечение често се наблюдава рецидив.

Стандартният подход - използването на режими химиотерапия с висока доза да включва циклофосфамид, ифосфамид, цисплатин, карбоплатин, винкристин, доксорубицин, дакарбазин и етопозид. Местоположението на първичния тумор е обект на последващо облъчване. 

Определена роля в подобряването на резултатите от лечението се играе чрез автоложна трансплантация на хематопоетични стволови клетки. В голяма рандомизирано проучване в група от деца, получаващи висока доза химиотерапия с автоложна трансплантация на пречистени хематопоетични стволови клетки, преживяемост без проява на 3 години е 34% (в групата на деца, които са получили само консолидация химиотерапия, - само 18%). В същото проучване показва предимство на използването на изотретиноин (13-цис-ретиноева киселина) в продължение на 6 месеца след края на химиотерапията. Преживяемостта без събития в продължение на 3 години с диференцираща терапия с това лекарство е значително по-висока.

Понастоящем се проучват нови терапевтични подходи към лечението на високорисковия невробластом. Определени успехи са постигнати с използването на моноклонални антитела срещу антигени на невробластомни клетки. Опитът от използването на химерни имуноглобулини към ганглиозид 2, изразен върху клетки на невробластома, се натрупва. След свързването на антитялото към туморната клетка, в резултат на активирането на комплемента или на антитяло-зависимата цитотоксичност, възниква неговият лизис. Методът се използва при пациенти с високорискова група като адювантна терапия в присъствието на тумор с минимален обем. Насочената радиотерапия с деуенгунг (I ¹³¹ ) е успешна при редица пациенти с остатъчен тумор. На етапа на клиничните изпитвания са представени нови методи за трансплантация на хематопоетични стволови клетки (миелоаблативни схеми с денга-1 ¹³¹, тандемна трансплантация и др.).

Радиационна терапия

Резултатите от проведените проучвания не показват никакви предимства по отношение на преживяемостта при пациенти с невробластом, получаващи лъчетерапия. Понастоящем облъчването се използва в присъствието на остатъчен тумор след химиотерапия или с палиативна цел. Дозата на облъчване е 36-40 Gy. Малките деца трябва внимателно да изчислят максимално допустимото радиационно натоварване на различните органи и тъкани и възможните отрицателни ефекти върху растежа на организма.

Невробластомът е един от най-уникалните човешки тумори, способни както за регресия, така и за бърз растеж. Прогнозата за това заболяване зависи от възрастта на пациента и редица биологични признаци. Понастоящем следните проблеми са най-важни за невробластома:

• целесъобразност на масовия скрининг;
• дефиниция на група деца, които не се нуждаят от терапия (група за наблюдение);
• лечение на рецидиви и рефрактерни форми на тумора;
• търсене на целеви лекарства за невробластомни клетки;
• възможността за антитуморна ваксинация.

Решаването на тези проблеми може радикално да промени прогнозата за едно от най-честите злокачествени заболявания при децата.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]