Краниотомия

Кранитомията е неврохирургична интервенция, използвана в медицината от древни времена. Днес операцията включва използването на микрохирургични инструменти, специален микроскоп, захранващи устройства, така че технологичните възможности на краниотомията се увеличават значително. Получаването на изчерпателна информация за анатомията, патогенезата на различни лезии, за възможностите за използване на тази или онова инструментариум, относно техниката и основните етапи на отваряне на крания, доведе до значително намаляване на рисковете от усложнения. [1]

Терминът "краниотомия" буквално означава "черепна разрез" на гръцки. Това е неврохирургична операция, при която хирургът прави дупка на определено място в черепната кост, за да осигури достъп до мозъка, мозъчните мембрани, съдове, тумори и др. В допълнение, тази процедура помага да се намали прогресията на вътречерепното налягане смъртност. [2]

Показания за процедурата

Хирургията на краниотомията включва премахване на сегмент от черепна кост, за да се осигури достъп до мозъка с по-нататъшна подмяна на костите. Интервенцията често се използва в неврохирургията за аневризми и туморни интрацеребрални процеси.

Операцията е посочена за доброкачествени или злокачествени мозъчни тумори. В случай на злокачествени тумори могат да се вземат биопсии и да се част или целият тумор може да бъде резециран по време на краниотомията.

Интервенцията се извършва в случаи на мозъчни съдови заболявания (аневризми или артериовенозни малформации), краниоцеребрална травма (фрактури и хематоми), интрацеребрална инфекция (абсцеси и др.), Неврологични патологии, включително тежка епилепсия.

Краниотомията е показана за първични новообразувания: [3]

• Доброкачествен (Менингиом );
• Злокачествен (Глиома ). [4]

Хирургията е възможна за джиноми и лимфоми, мозъчни метастази.

Като цяло специалистите отличават такива индикации за намеса:

• Отстраняване на доброкачествена или злокачествена маса, която оказва натиск върху мозъка, което води до главоболие, разстройства на съзнанието, смущения в ориентацията в космоса;
• Поправяне на съдови дефекти; [5]
• Поправяне на фрактура на черепа, мозъчен кръвоизлив;
• Лечение на интрацеребрален инфекциозен процес;
• Лечение на неврологични патологии, тежка епилепсия;
• Корекция на аномалии или изкривявания на черепа при деца.

Краниотомията в повечето случаи помага за облекчаване на симптомите на патологията. Важно е обаче да се осъзнае, че интервенцията включва отваряне на черепа и излагане на мозъка, което е технически сложна неврохирургична манипулация.

Подготовка

Както всяка друга операция, краниотомията изисква предварително множество нива на диагностика. [6] Пациентите са предписани:

• Електрокардиография или друга сърдечна диагностика (в зависимост от показанията и възрастта на пациента);
• Рентгенови лъчи на белите дробове (флуороскопия или преглед);
• CT сканиране на черепа;
• Магнитно-резонансно изображение или функционална ЯМР;
• Церебрална ангиография с контраст;
• Позитронно-емисионна томография или позитронна емисионна компютърна томография (в случай на метастази); [7]
• CT ангиография.

Хирургът внимателно изследва медицинската история на пациента, предишни заболявания, наличието на наследствено предразположение. Задължително е да се съхраняват лекарства, използвани при лечението, което позволява на анестезиолога правилно да определи естеството и дозата на анестезията. [8], [9]

Приблизително 8 часа преди интервенцията не трябва да ядете или дори да пиете течности, включително вода. Препоръчително е да се въздържате от тютюнопушене.

Непосредствено преди операцията, бижута, протези, лещи и т.н. трябва да бъдат отстранени.

Ако пациентът е приемал лекарства, е необходимо да кажете на лекаря за това. Лекарствата, засягащи процесите на съсирване на кръвта, се прекратяват не по-късно от 7 дни преди очакваната дата на краниотомия.

Всички допълнителни прегледи могат да бъдат поръчани за всеки отделен случай, за да се изяснят отделните точки при планиране на краниотомия. [10]

Краниотомични инструменти

Необходимо е специализирано оборудване за извършване на краниотомия.

Операционната таблица трябва да осигури стабилна позиция на оперирания пациент. Трябва да има автоматизиран механизъм, способен да трансформира позицията на таблицата и неговите индивидуални части в зависимост от оперативните изисквания, за удобството на определен достъп.

Главата на пациента трябва да бъде строго закрепена - напр. С триточкова скоба в Мейфийлд. Неврохирургичните инструменти трябва да са удобни, подходящи за използване в затворени пространства и в същото време функционално просто.

В повечето случаи се използват комплекти за инструменти като този:

1. Общи неврохирургични инструменти:

• Тъп ъгъл прав биполярен;
• Аспиратори;
• Набор от клипове с наслагване;
• Новокаин или лидокаин с адреналин в спринцовка;
• Перитонеален скалпел;
• Пинсети;
• Дилататор на раната на Джанцен;
• Ножици;
• Прибиращ се.

2. Краниотомични инструменти:

• Въртящи се резачки; [11]
• Распатор;
• Лъжица на фолкман;
• Ръководството на Поленов с трион за трион Olivecrown;
• Костни резачки и Kerrison's;
• Скалпел;
• Ножици за разчленяване на Dura Mater.

Може да се наложи и перфоратор, краниотом със защита от дура, дръжка на скорост и диамантен бур.

Техника на краниотомията

Преди краниотомия косата на пациента се обръсна в областта на предложената интервенция. Кожата се третира с антисептичен разтвор.

Фиксирането на главата на пациента върху операционната маса е важен момент за успеха на интервенцията. Главата трябва да бъде повдигната и завъртяна спрямо багажника, като избягва прекомерното огъване на шията и свързаното с тях увреждане на венозната циркулация и повишено вътречерепно налягане.

Следващите етапи на краниотомия включват приготвяне на хирургичното поле в известните правила на асепсиса и антисепсиса. Общата анестезия се използва за по-голямата част от такива операции.

Изпълнението на разреза на разреза зависи от местоположението и конфигурацията на костния капак и характеристиките на съдовата и нервната мрежа в работената зона. Основата на клапата е насочена към черепната основа, към основните съдове за хранене, което спомага за предотвратяване на исхемия и некроза на меките тъкани.

Преди да направи разреза, неврохирургът може да извърши хидропреправяне на меките тъкани, за да спре кървенето и да подобри подвижността на кожния апоневротичен сегмент. Инфилтрацията на Novocaine по протежение на границата на разреза е успешно използвана за тази цел. Ако няма противопоказания, може да се препоръча използването на адреналин за спазъм артериални съдове и удължаване на ефекта на новокаина.

Кървенето се спира с помощта на специални клипове за кожа с улавяне както на съда, така и на сегмента на кожата-апоневротичните. Емисарните съдове са блокирани с резачки на восък или Луер, като прищипват външните и вътрешните костни плочи, прищипвайки трабекулите.

Костният периостален фрагмент се изолира чрез рязане на периоста по дъгов начин с помощта на скалпел, с вдлъбнатина от 10 mm от границата до центъра. Периостът се отлепва от разрез на разстояние, съответстващо на диаметъра на резачката.

Класическият вариант на краниотомията днес е образуването на свободен костен капак с краниотом въз основа на един отвор за резачка. Dura Mater се отваря чрез извършване на кръстосан или подкова във формата на подкова. Съдовете се коагулират преди отваряне, тъй като дура е много по-труден за зашиване в набръчкана извита форма. Извършва се допълнителна намеса в зависимост от предвидения му фокус. [12]

В края на операцията раната се затваря в слоеве с помощта на триредов шев. В зависимост от ситуацията се използва субдурален, епидурален или субгалеален пасивен дренаж. Шировете се отстраняват на 8-10 дни.

Средната продължителност на краниотомията е 2,5-3 часа, в зависимост от степента и сложността на операцията. Понякога може да се наложи повече от 4 часа.

Известни са няколко вида краниотомии:

• Декомпресивна краниотомия (комбинирана с отстраняване на кръвоизлив вътре в черепа, за да се стабилизира и контролира вътречерепното налягане - например при краниоцеребрална травма). [13], [14]
• Резекция краниотомия (включва частична резекция на костната тъкан).
• Костно-пластична краниотомия (включва поставяне на предварително отстранена кост, костна кост-периостална или коня-периостална костна клапа на своето първоначално място).
• Стереотактична краниотомия (извършена под контрола на магнитния резонанс или компютърната томография).
• Ендоскопска краниотомия (придружена чрез поставяне на ендоскопско устройство със светлина и камера през отвора на костите).
• „Ключове“ (процедура с ниска повреда, която включва изготвяне на малка дупка в зоната зад ухото-използвана предимно за премахване на новообразувания).
• Кранитомията "будна" (седация и локална анестезия се използват вместо обща анестезия). [15]
• Субоципитална краниотомия (извършена в областта на голямото (церебелопонтиново) казанче на мозъка).
• Supraorbital (така наречената "Craniotomy на веждите" се използва за отстраняване на новообразуваните на преден мозък).
• Птерионна или фронтална темпорална краниотомия (включва извършване на разрез във темпоралния участък по линията на растеж на косата - по-специално в черепната зона във формата на крило). [16], [17], [18]
• Орбитозигоматична краниотомия (подходяща за отстраняване на аневризми и сложни новообразувания, извършени по протежение на кривата на орбиталната линия).
• Задната фуза краниотомия (включва извършване на разрез в основата на черепа).
• Трансабиринтна краниотомия (придружена от частично отстраняване на мастоидния процес и полукръгли канали).
• Бифронтална краниотомия (използвана за резециране на солидни новообразувания в предната част на мозъка).

В зависимост от фокуса на интервенцията и особеностите на патологията, неврохирургът избира хирургичния достъп, който е оптимален за определен случай. По-специално може да се използва козирев краниотомия. По време на операцията част от черепната кост (така наречената костна клапа) е отделена от останалата част от черепа, за да се получи достъп до структурите, затворени за визуализация (Dura Mater, мозък, нерви, съдове и др.). Кранитомията и краниектомията включват използването на специални инструменти, описани по-горе. След интервенцията хирургът замества костния капак с подходящи титанови плочи, прикрепяйки ги към заобикалящата част на костта с винтове. Ако костният сегмент е отстранен, но не е заменен незабавно, тази процедура се нарича трепанация. Извършва се, когато има повишен риск от мозъчен оток или когато едноетапната подмяна на костите не е възможна.

По този начин, единствената разлика в термините краниотомия и трепанация е дали образуваният костен дефект се заменя веднага или след определен период от време. И в двата случая хирургът прави дупка в костта на черепа, за да получи достъп директно до мозъчната тъкан.

Интервенциите могат да варират по размер и сложност. Малки краниотомии от приблизително 19 mm се наричат "бури", а отворите от 25 mm или повече се наричат "ключови дупки". Тези видове достъп се използват за минимално инвазивни процедури като:

• Да се отклони от церебралната камера за източване на алкохола в хидроцефалия;
• За поставяне на дълбоки мозъчни стимулатори, ендоскопия;
• За наблюдение на вътречерепните показания на налягането; [19]
• За пробиване на биопсия, аспирация на хематом.

Сложната краниотомия се извършва при пациенти с тежки патологии:

• С мозъчни тумори;
• Субдурални или епидурални хематоми, кръвоизливи;
• Абсцеси;
• Със съдови аневризми;
• Епилепсия, щети от Дура. [20]

Краниотомията се използва и за микросъдова декомпресия на тригеминалния нерв, завършващ при пациенти с невралгия.

Фетална краниотомия

Трябва да се отбележи отделно споменаване на така наречените операции за разрушаване на плода-акушерски интервенции, включващи унищожаване на плода с по-нататъшното му отстраняване през рождения канал. Подобни манипулации се извършват, ако има заплаха за живота на майката, главно когато плодът вече е умрял, за да се гарантира възможността за извличане и спасяване на живота на жената срещу невъзможността да се използва по някаква причина други техники на акушерство.

В този случай краниотомията включва унищожаване и отстраняване на мозъка на плода през дупка, направена в краниалната му кутия, което позволява на главата да бъде намалена по размер чрез ексеробрация или краниоклазия.

За такава интервенция се използва кефалотриб - хирургична инструментация, която е силна щипца, с която лекарят схваща перфорираната глава, за да се отстрани впоследствие плода в хода на дерогиращата на плода операция.

Показанията за тази интервенция могат да включват:

• Фетален хидроцефалия;
• Фронтално, антеро-лично представяне;
• Заплаха от разкъсване на матката;
• Притискане на меките тъкани на раждащия канал;
• Тежко състояние на жена на раждане, остра нужда от незабавна доставка.

В по-голямата част от случаите операцията се извършва в случай на смърт на плода или дефекти и патологии, които правят по-нататъшното съществуване на детето невъзможно.

Противопоказания за процедурата

Възрастта и повечето хронични заболявания най-често не се превръщат в противопоказания за краниотомия. Квалифицираните хирурзи работят на пациенти на почти всяка възраст.

Хирургията може да бъде противопоказана в острия период на инфекциозно възпалителни процеси, като цяло тежко декомпенсирано състояние. В такива случаи възможността за извършване на манипулация се определя индивидуално, отделно за всяка конкретна ситуация.

Краниотомията може да бъде показана след прилагане на подходяща терапия.

Усложнения след процедурата

Преди да бъде планирана краниотомия, на пациента и техните близки се разказва за възможните усложнения на тази сложна неврохирургична операция.

За да се сведе до минимум рисковете, е важно да се предостави на оперативния лекар и анестезиолог предварително всички анамнестична информация. Само въз основа на взаимно доверие всички аспекти на предстоящата интервенция могат да бъдат оптимално дефинирани и коригирани.

Хирургичните усложнения на краниотомията се считат за: [21]

• Инфекция на раната;
• Кървене;
• Церебрален оток;
• Прекъсване на целостта на близките съдове и тъкани;
• Гърчове.

Според статистическите данни, тежките последици след процедурата са сравнително редки - не повече от 4% от случаите. Те включват частична или пълна парализа, амнезия, загуба на реч или познавателни способности. Фаталните резултати се отчитат в не повече от 2% от случаите.

За да се сведат до минимум рисковете, много пациенти получават определени лечения преди или след операция - например, за да намалят натрупването на течности в мозъчната тъкан. Възможните странични ефекти включват:

• Сънливост или безсъние;
• Промяна в апетита;
• Мускулна слабост;
• Наддаване на тегло;
• Храносмилателни разстройства;
• Раздразнителност, промени в настроението.

Ако се появи синдром на припадъци, пациентът може да бъде лекуван с антиконвулсанти.

Веднага след краниотомията може да се появи подуване и синини в лицето и близо до очите. В повечето случаи тези ефекти изчезват самостоятелно в рамките на няколко дни.

Болката за няколко дни след интервенцията не може да бъде изключена, [22], което може да бъде облекчено чрез приемане на аналгетици. Гадене също е възможно, понякога до точката на повръщане.

Най-честите последици от краниотомията: [23]

• Видими белези;
• Увреждане на лицевия нерв;
• Припадъци;
• Слабост в определени мускулни групи;
• Образуване на малка депресия в областта на интервенцията;
• Увреждане на параназалните синуси;
• Препятствия за речта, проблеми с паметта;
• Вестибуларни разстройства;
• Нестабилност на кръвното налягане;
• Реакцията на тялото към анестезия.

Сравнително редките усложнения включват инсулти, образуване на кръвен съсирек, пневмония, кома и парализа, привързване на инфекциозни процеси и мозъчен оток. [24], [25]

Грижете след процедурата

Краниотомията е сериозна хирургическа интервенция в мозъчната област и следователно изисква сложни и продължителни рехабилитационни мерки. Основният период на рехабилитация продължава няколко дни и зависи от вида на използваната анестезия. На постоперативния етап пациентът трябва да остане в медицинската институция под постоянния надзор на медицинските специалисти. Ако има нестабилност или усложнения, пациентът може да се съхранява в отделението за интензивно лечение за няколко дни.

Пациентът се изхвърля след около 1-1,5 седмици, в зависимост от индивидуалната ефективност и скоростта на възстановяване на тялото.

В продължение на два месеца след краниотомията трябва да се избягват шофирането на превозни средства и работата със сложни механизми. Връщане към нормалната жизнена активност е възможно само след изчезването на замаяността и болката в главата, възстановяване на функционалните способности на тялото.

Задължително е да видите лекар, ако:

• Вестибуларни, координационни и мускулни разстройства;
• Психичното състояние се е променило (процесите на паметта и мисленето са се влошили, реакциите са отслабили);
• Болка, зачервяване, кървене или друго изхвърляне от зоната на хирургичен разрез;
• Имам постоянно главоболие;
• Разработен тортиколис (разстройство на мускулно-скелетния апарат на шията);
• Зрението е нарушено (замъглено зрение, „мухи“, двойни изображения и т.н.);
• Припадъци, нарушено съзнание;
• Изтръпване, изтръпване, остра слабост в лицето, крайници;
• Симптоми на инфекциозно заболяване (треска, втрисане, счупване и др.);
• Гадене и повръщане, които не изчезват след приемане на предписаните лекарства за 2 или повече дни;
• Има болка, която не се облекчава чрез приемане на предписани аналгетици;
• Болки в гърдите, задух, кашлица;
• Проблеми с контрола на урината, контрол на изпражненията;
• Признаци за тромбоза на долните крайници (подуване, болка, треска, хиперемия на краката).

Препоръки

В по-голямата част от случаите краниотомията осигурява трайно подобрение в състоянието на пациента, в зависимост от патологията и причината за операцията. Хирургическата техника е сложна, но резултатите почти винаги отговарят на очакванията. Ако процедурата е извършена за неоплазма, която е причинила тежко и постоянно главоболие, те обикновено изчезват след операцията.

В случай на слабост или парализа на крайниците, което се дължи на компресия на мозъка чрез неоплазмата, състоянието на пациента обикновено се подобрява.

Когато туморният процес нахлуе в мозъчната тъкан, прогнозата е по-малко оптимистична.

Краниотомията често помага да се елиминира епилептичните припадъци, но е важно да се знае, че в някои случаи това не се случва или ситуацията се влошава.

Хирургията само или във връзка с радиация може да контролира или излекува много видове новообразувания, включително астроцитоми, епендимоми, ганглиомиоми, менингиоми и краниофарингиоми. Инвазивните тумори - особено анапластичните астроцитоми, глиобластомите - често не са лечими. Въпреки това, в много случаи е възможно първо да се извърши хирургично намаляване на размера на неоплазмата и допълнително да се неутрализира чрез радиация и химиотерапия. Ако не е възможно да се премахне целия туморен процес, често е възможно да се подобри благосъстоянието на пациента и да се удължи живота му.

Краниотомията позволява успешно отстраняване на доброкачествени мозъчни новообразувания без последващ рецидив.

Източници

1. González-Darder JM. [История на краниотомията]. Невроциругия (Астур). 2016 SEP-OCT; 27 (5): 245-57.
2. Subbarao BS, Fernández-de Thomas RJ, Eapen BC. Statpearls [Интернет]. Publishing Statpearls; Остров на съкровищата (Флорида): 1 август 2022 г.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Съхранение на костен капак след краниектомия: Проучване на практиките в основните австралийски неврохирургични центрове. Anz J Surg. 2011 март; 81 (3): 137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. Преглед на управлението на вътречерепната хипертония в отделението за интензивно лечение. J anesh. 2020 октомври; 34 (5): 741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Декомпресивна краниектомия за лечение на високо вътречерепно налягане при затворено травматично увреждане на мозъка. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 31; 12 (12): CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Краниопластика: Изчерпателен преглед на историята, материалите, хирургическите аспекти и усложненията. Световен невропург. 2020 юли; 139: 445-452.
7. Buchfelder M. От Trephination до адаптирана резекция: Неврохирургия в Германия преди Втората световна война. Неврохирургия. 2005 март; 56 (3): 605-13; Дискусия 605-13.
8. Andrushko VA, Verano JW. Праисторическа трепанация в района на Куско в Перу: гледка към древна андската практика. Am J Phys Anthropol. 2008 сеп; 137 (1): 4-13.
9. Enchev Y. Невронавигация: Генеология, реалност и перспективи. Neurosurg Focus. 2009 септември; 27 (3): E11.
10. Hobert L, Binello E. Трепанация в древен Китай. Световен невропург. 2017 май; 101: 451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. Илюстративен преглед на обикновените съвременни краниотоми. J Clin Imaging Sci. 2020; 10: 81.
12. Sperati G. craniotomy през вековете. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 юни; 27 (3): 151-6.
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith Rd. Микрохирургичен птероналния подход към аневризмите на базиларната бифуркация. Surg Neurol. 1976 август; 6 (2): 83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Опазване на фронтотемпоралния клон на лицевия нерв, използвайки междуфасциалния темполис клапа за птерионална краниотомия. Техническа статия. J Neurosurg. 1987 септември; 67 (3): 463-6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. Разширената птерионна краниотомия: съвременен и балансиран подход. ОПЕРВОВЕН НЕОРСУРГ (Хагерстаун). 2020 февруари 01; 18 (2): 225-231.
16. Choque-velasquez J, Hernesniemi J. Една краниотомия на дупка: страничен супраорбитален подход при неврохирургия в Хелзинки. Surg Neurol Int. 2018; 9: 156.
17. Choque-velasquez J, Hernesniemi J. Една краниотомия на дупка: субтемпорален подход при неврохирургия в Хелзинки. Surg Neurol Int. 2018; 9: 164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak ł, Koziarski A. Подтемпорален подход за груба обща резекция на ретрохиазматични краниофарингиоми: Нашият опит в 30 случая. Световен невропург. 2018 януари; 109: E265-E273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Предоперативно идентифициране на първоначалното място на дупката в ретрозигмоидните краниотоми: преподавателска и техническа бележка. Int J Med Robot. 2019 юни; 15 (3): E1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Краниотомия за вътречерепна аневризма и субарахноиден кръвоизлив. Засяга ли се курсът, разходите или резултатът от възрастта? Удар. 1996 февруари; 27 (2): 276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, Dimeco F. Craniotomy vs Craniectomy за тумори на задните ямки: проспективно проучване за оценка на усложненията след хирургия. Краниотомия срещу краниектомия за тумори на задната ямка: проспективно проучване за оценка на усложненията след операцията. Acta Neurochir (Wien). 2013 Dec; 155 (12): 2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. Триизмерна компютърна томографска процедура за планиране на ретрозигмоидна краниотомия. Неврохирургия. 2009 май; 64 (5 Suppl 2): 241-5; Дискусия 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Хирургична техника за тригеминална микросъдова декомпресия. Acta Neurochir (Wien). 2012 юни; 154 (6): 1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Декомпресивна краниектомия и травматично увреждане на мозъка: преглед. Bull Emerg Trauma. 2013 април; 1 (2): 60-8.
25. Древал, Баскив, Антонов: Неврохирургия. Ръководство за лекари. В 2 тома. Том 1, издател: Geotar-Media, 2013.