Кандидозен вулвовагинит

Кандидозният вулвовагинит е една от най-често срещаните патологии при жени в репродуктивна възраст. Заболяването се характеризира с възпалителен процес, провокиран от различни видове гъбички от рода Candida. Лечението се провежда до елиминиране на патологичните симптоми.

Кандидозен вулвовагинит млечница ли е?

Кандидозният вулвовагинит или млечница е патология, която се развива в резултат на повишена активност на условно патогенната гъбична флора Candida. Такава флора обикновено присъства върху лигавиците на човешкото тяло, но възпалителният процес и съответната патологична симптоматика възникват, когато балансът на вагиналната микрофлора е нарушен. [1]Благоприятстват го намален имунитет, различни инфекциозни заболявания, други възпалителни процеси. Проблемът е придружен от неприятни усещания, появява се патологичен секрет, има неприятна миризма и др. Кандидозен вулвовагинит е причина за около една трета от случаите на вулвовагинит. [2].

Разликата е, че млечницата може да се прояви не само под формата на вулвовагинит. Кандидозата често засяга устната кухина и отделителната система, включително при мъжете.

Само специалист може да определи вида на заболяването и да постави правилната диагноза след провеждане на подходящи диагностични мерки.

Епидемиология

Кандидозният вулвовагинит в продължение на много години е лидер сред гинекологичните възпалителни заболявания при жените. Честотата на патологията е доста висока:

• най-малко 75% от жените са имали кандидозен вулвовагинит поне веднъж в живота си;
• Най-малко 50% от жените са имали повтарящи се епизоди на заболяването;
• около 8% имат честа, персистираща вулвовагинална кандидоза.[3]

В общата практика се смята, че кандидозният вулвовагинит причинява 15-30% от симптоматиката на възпалителните процеси на долния генитален тракт. Следователно заболяването може да се припише на най-често срещаното сред всички гинекологични заболявания.

Към днешна дата има описания на повече от 170 представители на биоразнообразието на дрождеподобната гъбична флора. Сред тях по-голямата част - повече от 85% е Candida albicans.

Безсимптомно носителство на кандидозна флора се среща при приблизително 18% от небременните пациенти в детеродна възраст.

Причини на кандидозния вулвовагинит

Известно е, че гъбичната флора нормално присъства в нормалния микробиом на устната кухина, вагината, дебелото черво. Сред повече от сто и половина изолирани разновидности на Candida само девет се считат за патогенни за човешкото тяло. Около 90% от всички щамове на гъбични инфекции, открити във влагалището на пациенти с кандидозен вулвовагинит, са Candida albicans. Много по-рядко, но все пак се срещат Candida glabrata, tropicalis, parapsilosis. Симптоматологията на тези лезии обикновено не се различава, въпреки че доказаният най-чест причинител на кандидозен вулвовагинит, Candida albicans, по-рядко се свързва с персистираща форма на заболяването. Candida обаче е част от нормалната флора при много жени и се открива при 10% от асимптомните жени.[4]

Кандидозният вулвовагинит най-често започва на фона на нисък имунитет. Патогенът започва активно да се размножава, появяват се първите симптоми, дискомфорт, изпускане.[5]

Увеличаването на гъбичната инфекция най-често се свързва с:

• със стрес;
• обща дисбиоза, диабет дисбаланс;
• инфекциозно възпаление;
• с бременност, други хормонални промени;
• с употребата на имунопотискащи лекарства и антибиотици;
• с лоша диета, ядене на много сладкиши;
• с наличието на хронични заболявания, които отслабват имунната защита на организма;
• с недостатъчна интимна хигиена, често използване на синтетични подложки и лошо качество на бельото.

Рискови фактори

Има редица фактори, които допринасят за развитието на вулвовагинит, но не действат като директни причини за патологичния процес. Такива фактори включват:

• лошо спазване на правилата за интимна хигиена, ненавременна подмяна на бельо и абсорбиращи подложки;
• безразборни сексуални отношения;
• Появата на обрив от пелена в гънките на външните гениталии (например затлъстяване);
• дерматологични заболявания (екзема, псориазис);
• пролапс на матката, вагинален пролапс;
• анални фисури, ректовагинални патологии, хемороиди;
• Абсцеси, карбункули и фурункули, разположени в непосредствена близост до гениталиите;
• периоди на интензивни хормонални скокове, включително бременност;
• химиотерапия, антибиотична терапия, хормонална терапия;
• лъчетерапия;
• различни хронични заболявания на репродуктивните органи;
• рязък спад на имунитета, продължителни инфекциозни патологии, туморни процеси, хирургични операции.

Пациентите с рецидивиращ кандидозен вулвовагинит, дефиниран като 4 или повече епизода на културно потвърден кандидозен вулвовагинит, имат предразполагащи генетични фактори, които ги правят податливи на повтарящи се гъбични инфекции. Тези фактори могат също да причинят предразположение към реакции на свръхчувствителност от Candida.[6]

Патогенеза

Кандидозният вулвовагинит е инфекциозно заболяване, засягащо вулвата и вагината. Процесът се провокира от гъбички, подобни на дрожди, принадлежащи към рода Candida. Засяга както жени в активна детеродна възраст, така и момичета или жени в менопауза.

Патогенезата на развитието на кандидозен вулвовагинит е доста сложна и не е напълно изяснена. Щамовете Candida, които се откриват при пациенти с това заболяване или при носители на гъбична инфекция, имат същите биохимични параметри. Следователно може да се заключи, че значението на общото състояние на организма в развитието на инфекциозния процес не е без значение.

Разработката протича на етапи:

1. Гъбична адхезия към тъканта на лигавицата.
2. Разпространението на патогена през мукозната тъкан.
3. Проникване на гъбички в епителния слой чрез преодоляване на мембраната на мукозния епител, по-нататъшно проникване в структурата на съединителната тъкан.
4. Навлизане на инфекцията в съдовата мрежа, разпространението й в други органи и системи.

Лекият ход на заболяването може да спре на всеки един от тези етапи.

В повечето случаи се засягат само повърхностните слоеве на вагиналния епител, но този процес може да продължи с години. Промяната в баланса на микробиома може да провокира обостряне на заболяването или да доведе до ремисия или възстановяване.[7]

Симптоми на кандидозния вулвовагинит

Независимо от провокиращите фактори, симптоматиката на кандидозния вулвовагинит е почти винаги една и съща и зависи само от етапа на гъбичния процес.

Острият ход на заболяването се характеризира с ярки прояви на интензивна възпалителна реакция. Първите признаци обикновено са представени от сърбеж и болезнени усещания, с тяхното засилване при уриниране или сексуален контакт, двигателна активност.

По време на предварителния преглед може да се забележи подуване на срамните устни, зачервяване на вулвата и вътрешната част на бедрата или перинеума. Възможно е образуването на ерозии в областта на външните полови органи. Може да се появи невротична симптоматика, безсъние.

Изхвърлянията при кандидозен вулвовагинит могат да бъдат както изобилни, така и умерени, често от типа на "извара", по-рядко - воднисти, мътно-зеленикави, с неприятна миризма.

Пренебрегваните етапи на кандидозни лезии могат да бъдат придружени от възходяща инфекция: при пациенти се открива оофорит, ендометрит, салпингит и рецидиви се появяват дори под въздействието на най-малката хипотермия или диетични грешки (консумация на сладкиши, пикантни подправки и др.).

Кандидозен вулвовагинит при деца

Кандидозен вулвовагинит при момичета под 18-годишна възраст също се причинява от гъбички, подобни на дрожди от рода Candida. Основната причина за инфекция при новородени е инфекция по време на раждане от майка носителка. По време на преминаването на бебето през родовия канал върху кожата и лигавиците се задържат представители на гъбична флора, които впоследствие започват активно да се размножават и развиват. В допълнение, инфекцията е възможна, ако бебето се къпе във вана, в която преди това се е измил член на семейството с кандидоза.

В юношеска възраст кандидозният вулвовагинит може да възникне на фона на интензивни хормонални промени.

В много случаи се наблюдава повишено размножаване на гъбична флора:

• с продължителна и случайна антибиотична терапия;
• с рязък спад на имунитета, чести настинки;
• при захарен диабет, метаболитни нарушения, алергии, бронхиална астма;
• при чести храносмилателни проблеми;
• при недоносени деца;
• в сухи, горещи условия;
• живеещи при неблагоприятни санитарно-хигиенни условия.

Диагнозата на детето се поставя от педиатър въз основа на прегледа и резултатите от лабораторната и инструментална диагностика.

Кандидозен вулвовагинит по време на бременност

Интензивният растеж на гъбичната инфекция по време на бременност е доста често срещано явление. Най-често проблемът се открива в края на втория или в началото на третия триместър. Важно е болестта да се идентифицира навреме и да се елиминира преди началото на раждането, което ще помогне да се изключи развитието на усложнения, инфекция на бебето.

Рискът от развитие на кандидозен вулвовагинит е значително по-висок при тези бъдещи майки, които са имали кандидоза поне веднъж преди бременността.

Почти веднага от момента на зачеването женското тяло претърпява значителни промени, които драматично засягат работата на всички системи и органи. Променя се хормоналният статус, увеличава се производството на женски полови хормони, потиска се имунната система, която по-специално трябва да контролира активността и съотношението на опортюнистични микроорганизми. В допълнение, силните хормонални вълни променят баланса на микрофлората във влагалището, което значително увеличава податливостта на жените към всички видове инфекции.

Ако бременната жена с кандидозен вулвовагинит бъде лекувана своевременно и компетентно, няма никакви рискове за нея и бъдещото дете. Ако заболяването прогресира и пациентът откаже лечение, страхувайки се да навреди на плода, последствията могат да бъдат доста неблагоприятни. Важно е да се разбере, че съвременната фармацевтика разполага с голям брой лекарства, които са безопасни за употреба по време на бременност. Такива лекарства успешно се справят с инфекцията с кандида и не представляват заплаха за бъдещото дете.

Форми

Според вариантите на хода на хроничен кандидозен вулвовагинит (продължава повече от три месеца), остър (по-малко от един месец) и подостър вулвовагинит (продължава от един до три месеца).

По естеството на курса се разграничават персистиращ (стабилен курс) и рецидивиращ кандидозен вулвовагинит (протича с чести обостряния и ремисии).

В зависимост от етиологията вулвовагинитът е не само кандидозен, но и бактериален, иритативен, алергичен, специфичен. Сред специфичните най-чести са туберкулозен, гонорейен, сифилитичен, сифилитичен, трихомонаден и по-рядко вирусен вулвовагинит.

Също така отделно се разграничава кандидозата, която е характерна за липсата на симптоми и откриването на гъбички, подобни на дрожди, в малки количества по време на микробиологична диагностика.

Усложнения и последствия

Първоначално кандидозният вулвовагинит може да има неясна, слабо изразена симптоматика, която е особено забележима по време на периоди на менструално кървене на фона на промени във вагиналната среда. Ако проблемът не се лекува, болестта ще прогресира. Увеличава се рискът от развитие на всякакви усложнения, като:

• хиперемия на лигавицата на гениталната област;
• образуването на микрофрактури, язви;
• чести повтарящи се екзацербации на кандидозен вулвовагинит;
• разпространение на инфекция в близките тъкани и органи;
• чести възпалителни процеси на репродуктивните и пикочните органи;
• имунна слабост;
• безплодие.

Неблагоприятни последици възникват, ако жената пренебрегне лечението на това заболяване по време на бременност. Има редки случаи, когато гъбичната инфекция прониква през плацентата, което води до вътрематочна инфекция на плода. Най-често обаче бебетата се заразяват с кандидоза по време на раждането, по време на преминаването през засегнатия родов канал.

Усложнените форми на кандидозен вулвовагинит са опасни не само за бъдещото бебе, но и за самата жена. Масовата гъбична флора влияе негативно на състоянието на вагиналните тъкани, намалява показателите за тяхната здравина и еластичност. Следователно, в процеса на раждане при пациенти с кандидозен вулвовагинит значително се увеличава рискът от тъканна травма, загуба на кръв и т.н.

В допълнение, заболяването допринася за началото и прогресирането на ерозивни вагинални и маточни процеси. Ерозиите могат впоследствие да причинят развитието на други патологии, включително тумори.

Страничните ефекти, които могат да възникнат при лечение с противогъбични средства, включват коремна болка, гадене и повръщане, диария, метеоризъм, главоболие, нарушения на централната нервна система, мускулно-скелетни нарушения, обрив, алергични реакции, менструални нередности и алопеция.[8]

Диагностика на кандидозния вулвовагинит

Диагнозата на кандидозния вулвовагинит е доста сложен въпрос, тъй като гъбичната флора, подобна на дрожди, обикновено обитава тялото, а откриването на Candida на фона на липсата на симптоми не е индикация за прилагане на терапевтични мерки.

Важно е да свържете цялостна диагностична схема, като имате предвид някои съображения:

• Наличието на симптоми на кандидозни лезии на кожата и лигавиците;
• микроскопско изследване с оцветяване по Грам, откриване на масивен псевдомицел и пъпкуване на гъбички;
• засяване на секрети върху хранителни среди, преброяване на образуващи колонии единици (при кандидозен вулвовагинит CFU е повече от 10³/ml);
• Оценка на модела на колониите и вариациите в растежа на гъбичките;
• откриване на патогена на кандида върху тъканите, върху които обикновено не трябва да бъде - например в белите дробове, урината, течността;
• откриване на положителни хуморални и клетъчни имунореакции, положителни кожни тестове;
• откриване на гъбична инфекция чрез биопсия според специфична тъканна реакция.

Като цяло, диагнозата кандидозен вулвовагинит се поставя чрез отчитане на комбинираната клинична и лабораторна информация. Лабораторната диагноза обикновено включва следните изследвания:

• директни методи за откриване на Candida (микроскопия на нативна или оцветена натривка, култура върху подходяща среда, полимеразна верижна реакция с откриване на ДНК на патологичния агент);[9]
• индиректни методи за откриване на Candida (серологични техники IgG, IgM).

За "златен стандарт" се счита културният метод за диагностика. Той позволява както да се открие гъбична инфекция, така и да се определи нейният брой и чувствителност към противогъбични лекарства. Важно е да се има предвид, че в този случай за положителен резултат е необходимо да се спазват всички препоръки преди анализа.[10]

Най-често се представя инструментална диагностика:

• традиционен преглед на стола, вагиноскопия (в педиатрията), цервикоскопия;
• колпоскопия;
• Ултразвук на таза.

Диференциална диагноза

В хода на диференциалната диагноза лекарят уточнява естеството на заболяването (гъбичен, микробен, вирусен, алергичен, специфичен вулвовагинит и др.).

За да се изключат различни възпалителни процеси, засягащи матката и придатъците, се извършва ултразвукова диагностика на тазовите органи.

При хроничен рецидивиращ вулвовагинит може да се наложи консултация със специалисти от тесен профил, като алерголог, ендокринолог, дерматовенеролог, уролог, хирург, фтизиатър и др.

В днешно време все повече се използват експресни диагностични методи, които позволяват точното определяне на гъбичния щам в най-кратки срокове. За целта се използват готови тест системи, които имат благоприятна среда за развитие на гъбична флора. Използването на експресни методи се счита за доста обещаващо направление, което не изисква голям период от време. Въпреки това, резултатите от такава диагностика не дават представа за свързаните видове микроорганизми.

Ако говорим за тежък рецидивиращ кандидозен вулвовагинит, възникващ на фона на изразени имунни нарушения, понякога се практикува оценка на титъра на антителата срещу патогените на Candida в серума. Въпреки че тази техника не е достатъчно точна, резултатите (както положителни, така и отрицателни) често са неверни.

Проблемът се усложнява от факта, че в повече от 80% от случаите причинителят на рецидивираща патология е смесена гъбична (кандида) флора, устойчива на най-често срещаните противогъбични лекарства.

Лечение на кандидозния вулвовагинит

Остър кандидозен вулвовагинит се лекува с противогъбични средства. Тъй като повечето случаи на кандидозен вулвовагинит са вторични за видовете C albicans и C albicans не показва резистентност към азолови противогъбични средства, тези лекарства са лекарствата на избор.[11]

Комплексна експозиция - това е основната задача на лекаря. Стандартно предписани противогъбични средства под формата на супозитории, таблетки, вагинални мехлеми.

Най-често срещаните лекарства за кандидозен вулвовагинит:

• Пимафуцин е най-новото лекарство, одобрено за употреба по време на бременност и кърмене.
• Livarol - вагинални супозитории, противопоказани в ранните етапи на бременността.
• Mycosone е противогъбично средство под формата на вагинални супозитории, вагинален крем.
• Gyno-Pevaril е лекарство на базата на еконазол, има способността да прониква дълбоко в тъканите, като инхибира развитието на гъбична инфекция. Сред възможните странични ефекти на вагиналните супозитории: дразнене на лигавицата, парене.
• Zalain - свещ се използва еднократно, вкарва се дълбоко във влагалището преди лягане. Повторното прилагане на Zalain е разрешено след 1 седмица.
• Клотримазол е широко разпространено лекарство с изразено антибактериално, противогъбично и противовъзпалително действие. Клотримазол не се предписва през първия триместър на бременността.
• Diflucan, Fluconazole, Fucis, Flucostat - приемайте веднъж дневно в количество от 150 mg. При рецидиви е възможно периодично повтарящ се месечен прием от 150 mg. Общата продължителност на терапията варира в рамките на 4-12 месеца. Възможни са нежелани реакции под формата на замаяност, гадене, главоболие.

Противогъбичните средства могат да се прилагат по няколко метода, включително еднократна перорална доза флуконазол 150 mg или терконазол, приложен интравагинално веднъж, или като многократни схеми на дозиране за 3 до 7 дни, които се предлагат без рецепта. Тези опции са еднакво ефективни при пациенти с неусложнено заболяване (напр. имунокомпетентен статус или нерецидивиращ кандидозен вулвовагинит). По този начин решенията за лечение могат да се основават на цена, предпочитания на пациента и лекарствени взаимодействия. При пациенти, които не отговарят на лечението, може да се наложи посявка за търсене на други видове Candida, често резистентни на стандартна терапия.[12]

При усложнен кандидозен вулвовагинит, включително пациенти с имуносупресия или рецидивираща инфекция, удължени схеми на лечение като интравагинална азолна терапия за най-малко 1 седмица или перорално лечение с флуконазол в доза от 150 mg (бъбречно коригиран CrCl <50 mL/min.)) веднъж на всеки 3 дни за 3 дози. Пациентите с рецидивиращ кандидозен вулвовагинит могат да имат полза от супресивна терапия с перорален флуконазол седмично в продължение на 6 месеца. Въпреки това, пероралните противогъбични средства не трябва да се прилагат на бременни жени. При такива пациенти се препоръчва 7-дневен курс на интравагинално лечение. Флуконазол се счита за безопасен за кърмещи жени. [13]Нефармакологичната терапия (напр. интравагинална или орална терапия с кисело мляко, интравагинално приложение на чесън или пръскане) не е ефективна.

Междувременно лекарството по избор при лечението на кандидозен вулвовагинит е итраконазол, високоактивно противогъбично лекарство, което действа, включително върху щамове, които не показват чувствителност към флуконазол. Под въздействието на итраконазол, гъбичната клетка умира, настъпва възстановяване. Лекарството е представено от активния метаболит хидроксиитраконазол, който удължава терапевтичната активност дори след приключване на лечението. Активните вещества се концентрират в тъканите на половите органи 4 пъти повече, отколкото в кръвта.

Итраконазол се предписва при остър кандидозен вулвовагинит:

• 200 mg два пъти дневно (курс - 1 ден);
• 200 mg веднъж дневно (курс - 3 дни).

Итраконазол се използва при рецидив на хроничен кандидозен вулвовагинит:

• 200 mg дневно в продължение на една седмица на фона на местни методи на лечение, както и 200 mg на първия ден от месечния цикъл в продължение на няколко месеца (до шест месеца);
• сексуалният партньор също се лекува едновременно.

Физиотерапевтично лечение

Следните физиотерапевтични методи могат да се използват при лечението на персистиращ кандидозен вулвовагинит:

• Лазерна терапия - има противовъзпалителен и аналгетичен ефект, укрепва местния имунитет, подобрява кръвообращението в тъканите и тазовите органи.
• Магнитотерапия - премахва синдрома на болката, помага да се отървете от инфекциозни и възпалителни процеси в репродуктивната система, ускорява възстановяването на болни и увредени тъкани.
• Ултрафонофореза - повишава пропускливостта на тъканите, подобрява проникването на лекарството до фокуса на възпалението.
• Ултразвукова терапия - премахва болката, блокира развитието на възпалителна реакция, подобрява локалното кръвообращение.

Физиотерапевтичните процедури са безопасни, не са придружени от странични ефекти, добре допълват основното лечение.

Лечение с билки

Често се използват народни методи за лечение, както при кандидоза, така и при други видове вулвовагинит. Те използват предимно отвари и настойки от различни лечебни растения. Сред най-популярните рецепти са следните:

• Отвари за орален прием (дъбова кора, листа от коприва, мораво рогче, лечебен невен и др.). Системното използване на такива отвари помага за укрепване на защитните сили на организма, подобряване на защитните свойства на лигавичните тъкани.
• Запарки от лайка, невен и градински чай за пелени и пръскане. Тези растения имат противовъзпалителен и противогъбичен ефект.

Ако говорим за пренебрегван вулвовагинит, както и атрофични промени в лигавичните тъкани, тогава не се препоръчва използването на билки, тъй като такова лечение няма да е достатъчно. Важно е своевременно да се консултирате с лекар и да се подложите на пълноценна противокандидозна и общоукрепваща терапия.

Предотвратяване

Превантивните мерки включват внимателно спазване на препоръките за интимна хигиена (особено при наличие на затлъстяване, при високи температури в помещението), навременна смяна на бельо и дамски превръзки, носене на бельо от естествени тъкани. Важно е да се има предвид, че синтетичните тъкани не осигуряват нормално "дишане" на кожата, допринасят за повишена концентрация на пот, което създава благоприятни условия за растежа на патогенната флора.

Желателно е да се изключат безразборните сексуални отношения, да не се практикува незащитен секс (особено със случайни партньори).

Важно е да се храним със здравословна качествена храна и да контролираме телесното тегло. Диетата трябва да бъде обогатена със зеленчукови продукти (зелени, зеленчуци, горски плодове и плодове), ферментирали млечни продукти, зърнени храни. Не консумирайте големи количества печени изделия, сладкиши, животински мазнини и пикантни подправки.

Никакви лекарства (включително хормонални контрацептиви) не трябва да се приемат без предварителна консултация с лекар. Ако сте склонни към гъбични инфекции, трябва да уведомите Вашия лекар.

В никакъв случай не трябва да се злоупотребява със спрейове, "предписвайте" ги сами. Честите и хаотични пръскания водят до отмиване на полезните микроорганизми от вагиналната лигавица, както и до нарушаване на здравословния бактериален баланс.

Препоръчва се редовно да посещавате вашия гинеколог за профилактични прегледи.

Прогноза

При навременна диагноза и лечение прогнозата на заболяването може да се счита за благоприятна. Въпреки подходящото лечение, рецидивите са относително чести и се оценяват на между 14% и 28% при здрави индивиди. [14]Най-често рецидивът на заболяването се дължи на персистиращи вагинални микроорганизми или ендогенна повторна инфекция с идентичен щам Candida. По-рядко болестта може да бъде причинена от нов щам Candida. Рецидивът може да бъде предизвикан от употреба на антибиотици, сексуална активност или диетични фактори. Генетичното предразположение също може да повлияе на риска от рецидив при дадено лице.

Работата върху нови терапии с използване на известни преди това противогъбични средства с достатъчен спектър на действие, оценката на възможностите за едновременно въздействие върху инфекциозните агенти и всички вероятни огнища на инфекция за предотвратяване на рецидиви е важна задача на медицината.

Квалифицираното лечение обикновено е ефективно. След лабораторно и инструментално изследване лекарят предписва подходящи лекарства, дава препоръки за хигиена и начин на живот. Кандидозният вулвовагинит се лекува по-добре в началните етапи на развитие, така че е по-добре да потърсите медицинска помощ при първите симптоми. Това ще избегне сериозни усложнения, ще предотврати прехода към хроничен ход на процеса.