Надбъбречен аденом

Надбъбречният аденом е доброкачествен тумор, който се развива в надбъбречните жлези, сдвоени органи, разположени над бъбреците.

Надбъбречните жлези, разположени над бъбреците, произвеждат хормони. Те са съставени както от медуларна, така и от кортикална тъкан. Надбъбречната медуларна тъкан, която съставлява приблизително 15% от масата на надбъбречната жлеза, реагира на циркулиращия допамин по време на стресови ситуации, като произвежда и освобождава катехоламини като част от симпатиковия отговор на стреса. [1]Кората на надбъбречната жлеза може да бъде разделена на отделни области, известни като медуларна зона, зона на снопа и ретикуларна зона. Всяка зона е отговорна за производството на определени хормони, а именно минералокортикоиди, глюкокортикоиди и съответно андрогени.

Андроген-продуциращите аденоми са изключително редки и по-често се комбинират с адренокортикален карцином. [2], [3]Излишното производство на кортизол може да се категоризира според количеството на произведения хормон и свързаните симптоми. Аденомите, произвеждащи кортизол, свързани със системни симптоми, се считат за типични прояви на синдрома на Кушинг. От друга страна, аденомите, които произвеждат кортизол в по-малки количества, без явни признаци на хиперкортизолизъм, се наричат ​​леки автономни тумори със секреция на кортизол (MACS).

Ето повече информация за причините, симптомите, диагнозата, лечението и прогнозата поотделно:

Причини:

• Причините за надбъбречните аденоми могат да варират, но точните причини често остават неизвестни. В някои случаи надбъбречните аденоми могат да бъдат свързани с генетични мутации или наследствени фактори.
• Важно е да се отбележи, че в някои случаи аденомът на надбъбречната жлеза може да бъде функционален, което означава, че произвежда излишни хормони, което води до развитие на свързани симптоми и заболявания.

Симптоми:

• Симптомите на надбъбречния аденом може да зависят от вида на хормоните, които произвежда, и прекомерното количество хормони. Например симптомите могат да включват високо кръвно налягане (хипертония), наднормено тегло, мускулна слабост, намалена костна маса (остеопороза), менструални нередности при жените, повишено окосмяване по лицето и тялото (хирзутизъм) и други.

Диагноза:

• Диагнозата на надбъбречен аденом може да включва различни методи като компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI) и кръвни тестове за определяне на нивата на хормоните.
• Точната диагноза определя вида на тумора и неговата функционална активност.

Лечение:

• Лечението на надбъбречните аденоми може да включва хирургично отстраняване на тумора (аденомектомия), особено ако туморът е голям, функционален или причинява тежки симптоми. Хирургията може да се извърши с помощта на лапароскопски техники, което обикновено позволява по-кратък период на възстановяване.
• В някои случаи, ако туморът не функционира и не представлява сериозна заплаха, лекарят може да реши просто да го наблюдава.

Прогноза:

• Прогнозата зависи от много фактори, включително размера и вида на тумора, наличието на симптоми, успеха на операцията и други фактори. В повечето случаи, ако аденомът на надбъбречната жлеза бъде открит навреме и успешно отстранен, прогнозата обикновено е благоприятна.
• Въпреки това е важно да наблюдавате състоянието си след лечението и редовно да се консултирате с Вашия лекар, за да търсите рецидиви или други проблеми.

Епидемиология

Нарастващото използване на компютърна томография (КТ) доведе до увеличаване на съобщаваната честота на надбъбречен аденом. Докладваното разпространение на надбъбречен инциденталома варира в зависимост от използваните критерии. Въз основа на компютърна томография проучванията съобщават, че разпространението на надбъбречните инциденталоми варира от 0,35% до 1,9%. Въпреки това, серия от аутопсии показаха малко по-високо разпространение от 2,3%.[4]

Надбъбречните аденоми представляват приблизително 54% ​​до 75% от надбъбречните инциденталоми. [5]Въпреки че повечето проучвания показват по-голямо разпространение на надбъбречен аденом при жени, отколкото при мъже, [6]има [7]няколко преобладаващи случая при мъже, особено в голямо корейско проучване. [8]Средната възраст на поставяне на диагнозата е 57 години, като докладваните случаи обхващат широк възрастов диапазон от 16 до 83 години.

Приблизително 15% от случаите на надбъбречни инциденталоми имат хиперсекреция на хормони. Докладваното разпространение на хиперкортицизъм варира от 1% до 29%, хипералдостеронизъм от 1,5% до 3,3% и феохромоцитом от 1,5% до 11%.[9]

Причини на надбъбречните аденоми

Причините за надбъбречен аденом могат да варират и могат да включват:

1. Генетична предразположеност: Някои генетични мутации са свързани както с хормонално активни, така и с хормонално неактивни надбъбречни аденоми. Въпреки това, точните механизми, лежащи в основата на тяхната патогенеза, остават неясни. [10]Някои случаи на надбъбречен аденом могат да бъдат свързани с наличието на наследствени генетични мутации или фамилна анамнеза за заболяването. Например, наследствени синдроми на надбъбречна хиперплазия, като синдром на Менделсън, могат да повишат риска от развитие на аденом.[11]

Мутациите в гена CTNNB1, който осигурява инструкции за производството на бета-катенин (път на Wnt/бета-катенин), са свързани с развитието на по-големи, несекретиращи аденоми на надбъбречната кора.[12]

Мутациите, свързани с продуциращи кортизол макронодуларни надбъбречни възли, включват PRKACA (свързана с продуциращ кортизол аденом), [13]GNAS1 [14](свързана със синдрома на McCune-Albright), [15]MENIN (свързана с множествена ендокринна неоплазия тип 1)., ARMC5 (свързан с първична двустранна макронодуларна надбъбречна хиперплазия), APC (свързан с първична двустранна макронодуларна надбъбречна хиперплазия) и FH (свързан с първична двустранна макронодуларна надбъбречна хиперплазия). [16]Микронодуларната надбъбречна хиперплазия, произвеждаща кортизол, е резултат от PRKAR1A (свързано с първично надбъбречно пигментно нодуларно заболяване поради променен комплекс на Carney), PDE11A (свързано с изолирано микронодуларно надбъбречно заболяване) и PDE8B (също свързано с изолирано микронодуларно надбъбречно заболяване).[17]

Мутациите, свързани с продуциращи алдостерон надбъбречни аденоми, включват KCNJ5, което представлява приблизително 40% от тези случаи. [18]В допълнение, мутации в ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D и CTNNB1 също са свързани с това заболяване.[19]

1. Случайни мутации: В редки случаи надбъбречните аденоми могат да се развият поради случайни мутации в клетките на надбъбречната жлеза.
2. Повишена секреция на хормони: Повишеното производство на определени хормони от надбъбречните жлези може да допринесе за развитието на аденом. Например, надбъбречните жлези произвеждат хормони като кортизол, алдостерон и адреналин и повишеното освобождаване на тези хормони може да постави началото на развитието на тумор.
3. Неконтролирана употреба на хормонални лекарства: Продължителната и неконтролирана употреба на някои хормонални лекарства, като глюкокортикостероиди, може да увеличи риска от надбъбречен аденом.
4. Идиопатичен аденом: В някои случаи причината за развитието на аденома остава неизвестна и се нарича "идиопатичен".

Симптоми на надбъбречните аденоми

Симптомите на надбъбречния аденом могат да варират в зависимост от неговия размер, функционална активност и други фактори. Ето някои от възможните симптоми:

1. Хипертония (високо кръвно налягане): Поради прекомерното освобождаване на хормони като алдостерон или катехоламини, надбъбречният аденом може да причини високо кръвно налягане.
2. Наддаване на тегло: Някои тумори могат да причинят излишно натрупване на течности и наддаване на тегло.
3. Хиперпигментация на кожата: Поради прекомерното производство на ACTH (адренокортикотропен хормон) от надбъбречните жлези, може да се развие пигментация на кожата, особено върху лигавиците и облицованите области на тялото.
4. Глюкоза и метаболитни нарушения: Излишното производство на хормони от надбъбречните жлези може да повлияе на метаболизма и да причини глюкозна и инсулинова резистентност.
5. Хормонални нарушения: Симптомите могат да включват нива на хормони като кортизол (кортикостероиди), които могат да доведат до синдром на Icenko-Cushing, или андрогени (мъжки полови хормони), които могат да причинят симптоми, свързани с хиперандрогенизъм при жените.
6. Болка в корема или гърба: В някои случаи аденомът на надбъбречната жлеза може да причини дискомфорт или болка в областта на корема или гърба.

Усложнения и последствия

Синдромът на Кушинг в резултат на продуциращ кортизол надбъбречен аденом е свързан с широк спектър от усложнения, сред които метаболитни и сърдечно-съдови нарушения са особено забележителни. [20]Страничните ефекти се дължат основно на механизъм на повишена инсулинова резистентност, причинена от хиперкортицизъм, водещ до последващо увеличаване на абдоминалното затлъстяване. [21]През последните няколко години тези усложнения са докладвани и при надбъбречни аденоми с MACS. В допълнение [22], [23]свръхпроизводството на кортизол потиска оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза и стимулира соматостатина, който намалява нивата на хормоните Т3/Т4. [24]Същият механизъм на действие е отговорен и за намаленото производство на растежен хормон при тези пациенти.[25]

Най-честото усложнение, свързано с алдостерон-продуциращи аденоми, е неконтролираната артериална хипертония. Без подходяща диагноза и лечение първичният хипералдостеронизъм може да доведе до задържане на натрий и вода на ниво нефрон, което води до усложнения като претоварване с течности, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и миокарден инфаркт.[26]

В редки случаи нефункциониращите надбъбречни аденоми могат да доведат до масови ефекти. Въпреки това е важно да се отбележи, че повечето лезии, достатъчно големи, за да причинят масови ефекти, обикновено са злокачествени.

Диагностика на надбъбречните аденоми

Диагностиката на аденома на надбъбречната жлеза включва различни методи и тестове, които помагат за откриване на наличието на тумор, определяне на неговия размер, природа и местоположение. Ето някои от основните методи за диагностициране на надбъбречен аденом:

1. Клиничен преглед и снемане на анамнеза: Лекарят извършва общ преглед на пациента и задава въпроси относно симптомите, които могат да бъдат свързани с надбъбречен аденом, като хипертония (високо кръвно налягане), хиперпигментация (повишена пигментация на кожата), прекомерно окосмяване и други.
2. Кръвни изследвания:
   • Определяне на нивата на надбъбречните хормони като кортизол, алдостерон и дехидроепиандростерон (DHEA).
   • Определяне на нивата на адренокортикотропния хормон (ACTH) в кръвта.
3. Имунодиагностика: Измерване на нивата на 17-хидроксипрогестерон в урината и/или кръвта, които могат да бъдат повишени при някои форми на надбъбречни аденоми.
4. Образователни методи:
   • Компютърна томография (CT) и/или ядрено-магнитен резонанс (MRI) на корема и надбъбречните жлези за изобразяване на тумора и характеризиране на тумора.
   • Ехография на корема и надбъбречните жлези.
5. Биопсия: Понякога е необходима биопсия на надбъбречен аденом, за да се определи неговия характер (напр. злокачествен или доброкачествен). Биопсията може да се направи чрез пункция през кожата или чрез лапароскопия.
6. Функционални тестове: В някои случаи могат да се извършат специални тестове, като тестове за секреция на надбъбречни хормони, за да се определи как туморът засяга нивата на хормоните в тялото.

Оценката на надбъбречните тумори основно се фокусира върху две ключови цели: първата цел е да се направи разлика между доброкачествени и злокачествени образувания, докато втората цел е да се определи дали туморите са хормонално активни или нефункционални.[27]

След откриване на надбъбречна маса, компютърната томография или ядрено-магнитен резонанс (MRI) е предпочитаният образен метод за оценка на надбъбречните аденоми. [28]Надбъбречен тумор, по-голям от 4,0 cm, има висока чувствителност за надбъбречен карцином. [29]В допълнение, надбъбречните лезии, показващи по-малко от 10 Hounsfield единици (HU) на неконтрастна КТ, силно предполагат доброкачествен аденом. [30]Някои доброкачествени аденоми могат да имат стойности над 10 HU. В такива случаи забавената КТ с усилен контраст може да помогне за разграничаване на доброкачествени от злокачествени лезии. [31],[32]

Съобщава се, че абсолютното измиване на контраста от повече от 60% и относителното измиване от повече от 40% при забавени КТ изображения са много чувствителни и специфични за диагностицирането на пациенти с аденоми в сравнение с пациенти с карциноми, феохромоцитоми или метастази. Въпреки това [33], [34]скорошно проучване показа, че измиването на контраста има по-ниска чувствителност и специфичност за точно разпознаване на доброкачествени аденоми. [35]MRI може да се използва за оценка на надбъбречните неоплазми като алтернатива на CT. ЯМР с изобразяване с химично изместване демонстрира висока чувствителност и специфичност при диагностицирането на надбъбречните аденоми.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на надбъбречния аденом включва идентифициране и разграничаване на това състояние от други възможни заболявания или състояния, които могат да имитират симптомите на надбъбречен аденом. Важно е да се има предвид, че надбъбречните аденоми могат да бъдат функционални (произвеждащи излишни хормони) и нефункционални (не произвеждащи излишни хормони), което също засяга процеса на диференциална диагноза. Ето някои от възможните диагнози и тестове, които могат да бъдат включени в диференциалната диагноза на надбъбречен аденом:

1. Глюкокортикостероиди: Високите нива на кортизол могат да бъдат свързани с надбъбречен аденом или синдром на Icenko-Cushing. За диференциална диагноза може да се направи сравнение с други причини за повишен кортизол, като синдром на Адисон (поражение на надбъбречната кора), ендогенна депресия, стероидни лекарства и др.
2. Алдостерон: Повишеният алдостерон може да бъде свързан с надбъбречен аденом или първичен хипералдостеронизъм (синдром на Conn). За диференциална диагноза могат да се извършат нива на ренин и алдостерон в кръвта и специализирани тестове.
3. Адреналин и норадреналин: Феохромоцитомът, надбъбречен тумор, който произвежда прекомерни количества адреналин и норадреналин, може да имитира аденом. Профилите на метанефрин и катехоламини в урината или кръвта могат да се използват за диференциална диагноза.
4. Невроендокринни тумори: Някои невроендокринни тумори могат да бъдат локализирани в близките тъкани и могат да имитират симптомите на надбъбречен аденом. Изследвания като компютърна томография (CT) или ядрено-магнитен резонанс (MRI) могат да се използват за откриване и локализиране на тумори.
5. Метастази: В редки случаи аденомът на надбъбречната жлеза може да бъде резултат от метастазиране на рак от други органи. Изследвания, като биопсия или позитронно-емисионна томография (PET-CT), могат да помогнат за определяне на произхода на тумора.

Лечение на надбъбречните аденоми

Лечението на надбъбречен аденом зависи от няколко фактора, включително размер на тумора, характеристики на тумора и функционална активност. Важно е да се консултирате с вашия лекар, за да определите най-добрия план за лечение за вашия конкретен случай. Обаче общото лечение на надбъбречен аденом може да включва следните стъпки:

1. Диагноза: Важно е точното диагностициране на надбъбречен аденом. Това може да включва изследване с компютърна томография (CT) или ядрено-магнитен резонанс (MRI) и кръвни тестове за измерване на нивата на хормони като кортизол и алдостерон.
2. Мониторинг: Ако аденомът на надбъбречната жлеза не произвежда прекомерни хормони или не причинява симптоми, може да изисква само редовно проследяване с Вашия лекар, за да наблюдава растежа и активността му.
3. Хирургично отстраняване (адреналектомия): Ако надбъбречен аденом активно произвежда излишни хормони или е достигнал голям размер, може да се наложи операция. Хирургът премахва едната или и двете надбъбречни жлези. Това може да бъде отворена операция или лапароскопска хирургия, в зависимост от сложността на случая.

Едностранната адреналектомия е лечението на избор за аденоми, по-големи от 4 cm, за които се подозира, че са злокачествени, или други хормонално активни аденоми, които имат биохимични характеристики на синдрома на Кушинг или първичен хипералдостеронизъм. Въпреки че не е доказано, че адреналектомията е по-добра от медицинската терапия при случаи на MACS, водещи експерти по надбъбречните жлези предполагат, че трябва да се обмисли адреналектомия при по-млади пациенти с MACS, които имат влошаващ се захарен диабет, хипертония или остеопороза. [36]Дискусиите и споделеното вземане на решения между пациентите и техните доставчици на здравни услуги са от съществено значение за определяне на най-подходящия начин на лечение.

Медикаментозното лечение на хормоносекретиращи аденоми обикновено е запазено за пациенти, които не са подходящи за операция поради напреднала възраст, сериозни съпътстващи заболявания или пациенти, които отказват хирургична корекция. В такива случаи основната цел е да се облекчат симптомите и да се блокират хормоналните рецептори. Мифепристон, антагонист на глюкокортикоидния рецептор, може да се използва при прекомерна секреция на кортизол. Кетоконазол също може да бъде потенциален вариант поради преките му ефекти върху надбъбречните жлези. [37]Пациентите с хипералдостеронизъм трябва да бъдат лекувани с минералкортикоидни рецепторни антагонисти като спиронолактон или еплеренон.

Хормонално неактивните аденоми първоначално се лекуват чрез повторно образно изследване след 3-6 месеца, последвано от ежегодно образно изследване в продължение на 1-2 години. В допълнение, повтарящи се хормонални оценки трябва да се извършват ежегодно в продължение на 5 години. Ако масата надвишава 1 cm или стане хормонално активна, се препоръчва адреналектомия.[38]

1. Медикаментозно лечение: В някои случаи, особено когато операцията не е възможна или преди операцията, могат да се използват лекарства за понижаване на хормоналните нива или намаляване на размера на тумора.
2. Редовно проследяване: След успешно лечение е важно да продължите редовното медицинско проследяване, за да наблюдавате нивата на хормоните и да следите за възможни рецидиви.
3. Диета и начин на живот: В някои случаи промените в диетата и начина на живот могат да помогнат за контролиране на симптомите и поддържане на здравето на надбъбречните жлези.

Следоперативни и рехабилитационни грижи

Решението за хирургична корекция се взема след обстойна дискусия между пациента и лекуващия лекар, като се вземат предвид възможните усложнения на заболяването и рисковете, свързани с операцията. В случаите, когато задълбочен преглед потвърди, че аденомът не произвежда никакви хормони, не се изисква хирургична корекция. Въпреки това, при едностранни аденоми с хормонална активност, адреналектомията се счита за златен стандарт на лечение.[39], [40]

Поради прекомерното производство на кортизол при синдрома на Кушинг и MACS, пациентите изпитват хронично потискане на оста хипофиза-хипофиза-надбъбречна жлеза (HPA). След адреналектомия пациентите ще се нуждаят от добавяне на екзогенни глюкокортикоиди по време на възстановяването на HPA оста, което може да отнеме няколко месеца. Според насоките на Endocrine Society се препоръчва хидрокортизонът да започне на първия ден след операцията, като се започне с доза от 10-12 mg/m 2 на ден, разделена на 2-3 дози през деня. [41]Въпреки че прилагането на глюкокортикоиди два пъти дневно е стандартният подход към глюкокортикоидната заместителна терапия, последните проучвания показват, че прилагането на глюкокортикоиди 3 пъти дневно може да помогне за намаляване на хиперкортизолемията сутрин и хипокортизолемията вечер. [42]В случаите, когато пациентите не могат да понасят няколко дневни дози, употребата на преднизолон в дневна доза от 3 до 5 mg е алтернативен вариант. [43]Въпреки това, трябва да се отбележи, че дори след постоперативна глюкокортикоидна заместителна терапия, много пациенти все още могат да развият симптоми на надбъбречна недостатъчност.

Прогноза

Дългосрочната прогноза за пациенти с надбъбречни аденоми обикновено е благоприятна. Нефункциониращите надбъбречни аденоми често не изискват лечение. Надбъбречните адренални аденоми без прекомерно производство на хормони имат риск да станат хормонално активни, оценен на 17%, 29% и 47% съответно в рамките на 1, 2 или 5 години. [44]Въпреки това, трансформацията на надбъбречен аденом в адренокортикален карцином е изключително рядка.

Списък на авторитетни книги и изследвания, свързани с изследването на надбъбречния аденом

Книги:

1. „Надбъбречната кора“ (1991) – от Шломо Мелмед.
2. "Синдром на Кушинг" (2010) - от Линет Ниман.
3. „Надбъбречни нарушения“ (2001) – от Бруно Алолио и Вибке Арлт.
4. "Adrenal Tumors" (2008) - от Хенинг Драле и Орло Х. Кларк.

Изследвания и статии:

1. „Адренокортикален карцином: Последни постижения в основните и клинични изследвания“ (2018) – от Wengen Chen et al. Статията е публикувана в Frontiers in Endocrinology.
2. „Клинична и молекулярна генетика на адренокортикален карцином“ (2020) – от Tobias Else et al. Статията е публикувана в списание Molecular and Cellular Endocrinology.
3. „Синдром на Кушинг: патофизиология, диагностика и лечение“ (2015) – от Андре Лакроа. Статията е публикувана в списанието Seminars in Nuclear Medicine.

Литература

Дедов, И. И. Ендокринология : национално ръководство / изд. от И. И. Дедов, Г. А. Мелниченко. И. Дедов, Г. А. Мелниченко. - 2-ро изд. Москва: GEOTAR-Media, 2021.