Гонадна дисгенезия

Патологията, причинена от хромозомни дефекти, която е придружена от анормално развитие на гонадите в ембрионалния период, се нарича гонадна дисгенезия. Разстройството се формира в ембрионалния период и може да бъде придружено от определени соматични разстройства.

Дисгенезията на гонадите е хромозомно заболяване, включващо загуба на една Х хромозома или неин фрагмент, което причинява развитие на проблеми с половите жлези. Типично нарушение е неправилното образуване на тестисите или яйчниците.[1]

Епидемиология

Най-честата недостатъчност на капацитета на яйчниците е дисгенезията на гонадите, която може да се наблюдава при пациентки с рудиментарни яйчници, особено при пациентки със синдром на Turner. Тази патология се диагностицира в около 1-2 случая сред три хиляди родени момичета, което е свързано с хромозомна група 45Х. Синдромът често се свързва с типове мозайка - например 45X/46XX или 45X/46XY, както и с кариотипове с анормална X хромозома (частично разделение на едното рамо на Xdel[Xp-] или Xdel[Xq-] или X хромозома).

Пациентите с делеция на късото рамо на X хромозомата имат фенотипен вид, подобен на синдрома на Turner, но са фертилни. Изтриването на дългата ръка на Х-хромозомата е придружено от нормална физика на фона на дисфункция на яйчниците.

Около 5% от пациентите, диагностицирани със синдром на Търнър, имат монозомия X. Останалите имат мозаечни форми. Наличието на SRY гена води до повишен риск от вирилизъм и гонадни неоплазми. Пациентите със синдром на Turner често имат дисгерминоми и гонадобластоми.

В повече от половината от случаите диагнозата гонадна дисгенезия се поставя на 12-годишна възраст или по-късно, а при 20% от пациентите след 16-годишна възраст.

Дисгенезията на гонадите най-често се диагностицира при хора от страните от Източна и Западна Европа. Честотата е много по-ниска в Африка поради известен расов, географски и екологичен детерминизъм.

Причини на гонадалната дисгенезия

Причините за развитието на гонадална дисгенезия не са напълно изяснени. Този въпрос все още се изучава от генетици и гинеколози по света. Според вече известна информация, заболяването може да се развие по такива механизми:

• Спонтанно генно нарушение, което възниква под влияние на неблагоприятни външни или вътрешни фактори.
• Генетична аномалия, дължаща се на дефектни фактори от страна на един от родителите.

Нека разгледаме горните причини по-подробно.

Изследването на генните аномалии е проведено с помощта на родителски биоматериал, което дава следните резултати:

• Почти 5% от женските индивиди имат мутации в яйцеклетките си. В такива ситуации оплождането води до генетично обусловена аномалия в развитието на гениталиите на бъдещото бебе, което се среща в 98% от случаите.
• При 7-8% от мъжете има тенденция към развитие на генетични дефекти. Рискът е по-висок при мъже с астенозооспермия или тератозооспермия: при 20% от тези пациенти има генетичен дефект в гаметите, докато плодовитостта е запазена.

Дисгенезията на половите жлези, причинена от генетични аномалии, може да бъде придружена от интелектуална недостатъчност и в тежка форма.

Що се отнася до случайните или предизвикани дефекти в развитието, те се появяват най-често и могат да бъдат свързани с фактори като тези:

• Злоупотреба с тютюнопушене по време на раждане (основната патологична роля играят въглеродният оксид, азотният оксид и нитрозамините, които водят до появата на нарушения в бъдещото дете в около 13-14% от случаите);
• употреба на алкохолни напитки по време на бременност;
• неблагоприятни условия на околната среда, излагане на високи дози йонизиращи лъчи, което води до образуването на свободни радикали, които увреждат хромозомните места и нарушават баланса на генетичния материал (това се случва в 2-10% от случаите);
• Консумация на храни с нитрати, както органични, така и неорганични (плодове и зеленчуци, третирани с нитратни торове за увеличаване на добивите);
• Продължителен и/или тежък стрес, придружен от излишък на кортикостероиди и катехоламини в кръвния поток.

Специфичният механизъм на отрицателното въздействие на неблагоприятните фактори върху развитието на гонадална дисгенезия и други ембрионални патологии не е напълно изяснен.

Рискови фактори

Рисковите фактори включват фактори като:

• незадоволителна акушерска история, продължителна токсикоза и други здравословни проблеми на бъдещата майка;
• вирусни, микробни, гъбични инфекциозни заболявания по време на гестационния период;
• тежка интоксикация.

Тези фактори са най-важни през първия триместър. По време на формирането на бъдещото бебе рискът от дисгенезия е донякъде намален, като напълно изчезва до около 4-5 месеца от бременността. Открийте влиянието на такива фактори - задачата на акушер-гинеколога. Предотвратяването на неблагоприятни усложнения трябва да се извършва в периода на планиране на зачеването с участието на генетик.

Патогенеза

Формирането на патологията на гонадалната дисгенезия започва на етапа на ембриогенезата, а основните сексуални характеристики завършват формирането си до 5-6 гестационна седмица. През целия период на първия триместър съществуват рискове от фенотипни аномалии в бъдещото бебе.

За да се оформят правилно жлезите, са необходими 2 хромозоми: XX или XY, според яйчника или тестиса. Появата на дисгенезия най-често се идентифицира с аномалия в Х хромозомата. Диференциацията на жлезите не завършва; могат да се образуват няколко варианта на заболяването.

При гонадална дисгенезия половите жлези са напълно развити, по-често женски, което служи като разлика от истинската форма на хермафродитизъм. Пълните гонади липсват напълно в около 20% от случаите, което е свързано с безплодие.

Около половината от пациентите имат кариотип 45X, една четвърт от пациентите имат мозаицизъм без структурни промени (46XX/45X), а друга четвърт имат структурни промени на X хромозомата, както със, така и без мозаицизъм.

Вариацията 45X се дължи на загуба на хромозома по време на гаметогенезата в майката или бащата или на погрешна митоза по време на ранно делене на оплодена диплоидна клетка.

Ниският ръст и други соматични аномалии са резултат от загуба на генетичен материал на късото рамо на X хромозомата.

Образуването на гонадални маси възниква, когато генетичният материал на дългото или късото рамо на X хромозомата се загуби. При пациенти с мозаицизъм или X-хромозомни промени, фенотипните аномалии могат да варират по тежест.

Патогенезата на остеопорозата, съпътстваща дисгенезията на гонадите, не е напълно изяснена. Предполага се, че разстройството е пряка последица от липсващ генетичен материал на X хромозомата, което води до производството на неправилна матрица от остеобластите. Подобна основна причина се потвърждава чрез картографиране на X хромозомата. Допълнителни фактори стават хормонални нарушения. Нивото на естроген, необходимо за пубертета, не се достига, растежът на кортикалния костен слой се инхибира, структурата на трабекуларната част е нарушена. В допълнение, системата на растежен хормон - инсулиноподобен растежен фактор в пубертета не се активира при пациентите.

Симптоми на гонадалната дисгенезия

Симптоматологията на заболяването има свои собствени разлики в зависимост от вида на гонадалната дисгенезия.

Типичната форма се характеризира с характеристики като:

• малък ръст, в по-голямата част от случаите не надвишаващ 1,55 m;
• липса на месечен цикъл, липса на пубертет като такъв, липса на репродуктивен капацитет;
• Появата на спонтанно месечно кървене на фона на минимален яйчников резерв;
• занижено разположение на ушите;
• „Монголски клепачи“.
• неразличимост на цветовете (цветна слепота);
• лошо развитие на ноктите;
• промени в аортата, стеснение на аортата.

При чистия вариант на дисгенезията често не се откриват явни патологични промени, но има недоразвитие на гениталната и жлезистата система. Пациентите имат висок риск от развитие на неопластични патологии на гениталните органи - по-специално дисгерминома, гонадобластом, които се образуват от остатъчни клетъчни структури от ембрионалния период. Неопластични процеси от този вид са особено агресивни, трудни за лечение, имат радиорезистентност, така че шансовете за излекуване са малки. Първият признак на усложнения е вириловият синдром (косопад при мъжете, загрубяване на гласа и др.).

Смесената форма на гонадна дисгенезия се проявява със симптоми като:

• спиране на растежа;
• инфантилни полови органи;
• липса на месечен цикъл;
• нарушения на сърдечно-съдовата система (често - сърдечни дефекти);
• нарушения на конфигурацията на гръдния кош (не при всички пациенти).

Смесеният вариант е сравнително рядък, а симптоматиката е неспецифична.[2]

Първи признаци

Общите клинични признаци на гонадална дисгенезия се считат за:

• Лимфедем на краката, ръцете, горната част на тялото, областта на шията при новородени бебета;
• липса на растеж;
• набито телосложение;
• уголемени бъчвовидни гърди, широко разположени млечни жлези (често с прибрани зърна);
• късно формиране на вторични полови белези и началото на менструалния цикъл;
• хипоплазия на външните гениталии с нормален размер на клитора;
• изразена хипоплазия на матката, вагинално удължаване и стесняване;
• къса шия, ниска граница на растеж на косата;
• характерен тип лице ("старост");
• неправилно развитие на мандибулата, извито небце, деформация на зъбите;
• хиперпигментация на клепачите;
• увисване на горния клепач, страбизъм, епикантус;
• изразени напречни цервикални гънки;
• Болести на опорно-двигателния апарат (изкривяване на гръбначния стълб, остеопороза);
• сърдечно-съдови, урогенитални патологии.

Етапи

Половата диференциация е определен ред от етапи и процеси. Хромозомният пол, който се образува при оплождането, определя гонадния пол, който определя развитието на фенотипния пол, според който се формира мъжката или женската урогенитална система. Неуспехите на някой от етапите на ембриогенезата водят до нарушение на половата диференциация.

В първия етап настъпва образуването на хромозомния пол. След това, до приблизително 40-ия ден от бременността, ембрионите се развиват по същия сценарий с образуването на недиференцирани полови жлези.

Във втория етап недиференцираните гонади се трансформират в яйчници или тестиси. По-нататъшното фенотипно развитие на пола води до формирането на мъжка и женска урогенитална система. Образуването на вътрешните гениталии става от каналите на Мюлер и Волф, които са разположени близо един до друг в началото на ембрионалното развитие. Външните гениталии и уретрата при различни полове се образуват от общ елемент, урогениталния синус, гениталния туберкул, гънки и отоци.

Образуването на мъжкия фенотип става под въздействието на хормони: вещества, които инхибират Мюлеровите канали и тестостерон, продукт на ембрионалната секреция на тестисите. При липса на тестиси фенотипният пол се развива по женска линия.

Форми

Известни са четири вида гонадна дисгенезия:

• Типичната дисгенезия (синдром на Шерешевски-Търнър) е ясен дефект, пълно сексуално недоразвитие. Маточният орган и фалопиевите тръби са недоразвити. Половите жлези имат вид на тънки свързващи нишки, което показва кариотип 45Х. Височината на пациентите не надвишава 1,5 метра, има дефекти във формирането на зъбната редица, страбизъм, "монголска гънка". Телосложението е набито, със скъсена шия, покрита с кожни гънки. Характерни са поднормено тегло, оток на крайниците, черепна и лакътна деформация, нарушения на конфигурацията на ушите и гърдите, асиметрия и депресия на зърната. Може да се наблюдава хиперпигментация по тялото, изпъкнали лопатки. Често пациентите имат нарушения на сърдечно-съдовата, опорно-двигателния апарат, отделителната система. Липсват вторични полови белези. Открива се намаление или липса на полов хроматин. За кърмачетата "лицето на стареца" се счита за характерен знак.
• Леката дисгенезия се причинява от генетичния мозаицизъм 45X/46XX. Големината на хромозомния дефект определя интензивността на симптоматиката и нейната близост до проявите на синдрома на Шерешевски-Търнър. Преобладаването на правилния хромозомен набор улеснява клиничната картина. Пациентите по-често имат нормален растеж, развитието на половите характеристики е възможно на фона на нормален месечен цикъл. Развитието на гениталиите обаче е непълно.
• Чистата гонадна дисгенезия се причинява от кариотип 46XX или 46XY (пълна дисгенезия, синдром на Swyer) и се характеризира с преобладаване на женски черти с евнухоидна физика (широки гърди на фона на стеснен таз). Растежът е среден или дори висок, половите различия не се откриват, но има полова инфантилност без изразени нарушения на анатомията на органите. Репродуктивните жлези изглеждат като фиброзни пътища с наличие на адекватни зародишни клетки. Синдромът често се комбинира с повишен риск от образуване на тумори в половите жлези, в резултат на което жлезите се отстраняват. Патологията става известна не по-рано от пубертета: млечните жлези са малки или имат вид на малки уплътнения. Отбелязва се сексуална хипоплазия, слаба загуба на коса. Може да има оскъдно отделяне като менструация.
• Смесената дисгенезия е типична проява на хермафродитизъм. Има кариотип 45X/46XY, който е представен както от мъжки, така и от женски фенотип. Има дефектна промяна на гонозомите с многомащабно образуване на генетичен фенотип на полови клетки. При пълно отсъствие или неактивност на Y, X-хромозомите се наблюдава образуването на недиференцирана тъкан на гонадните тласъци. Патологичната симптоматика се открива веднага след раждането на детето. Външните гениталии са смесени: на фона на хипертрофиран клитор има увеличени срамни устни от скротален тип, а в пубертета преобладават мъжките признаци (верилни синдром), като окосмяване по лицето, загрубяване на гласа. Гръдните жлези са недоразвити, има хипоплазия на матката и фалопиевите тръби. Патологията може да прилича на типична дисгенезия, но рядко се наблюдават дефекти във вътрешните органи.

Такова голямо разнообразие от форми на дисгенезия се дължи на отрицателното въздействие на определени фактори по време на формирането на генетични фенотипни структури, които определят сексуалната идентичност или развитието на жлезистата група на половата система. Дефектните гонадални тъкани умират и се трансформират в съединителнотъканни елементи, неспособни да произвеждат мъжки зародишни клетки и да се развиват.[3]

Усложнения и последствия

Нарушения в растежа на скелета се наблюдават в повече от 95% от случаите на гонадална дисгенезия. Забавянето на растежа започва във вътреутробния период, но става най-забележимо след 10-12-годишна възраст.

Характерно е липсата на пубертетно развитие, въпреки че понякога се отбелязва частичен пубертет в случаи на мозаечна вариация на кариотипа, а в изолирани ситуации има възможност за независима бременност.

Лимфедемът на крайниците, който се появява директно при новородени бебета, изчезва в рамките на няколко дни или месеци. Но дори и в по-напреднала възраст подуването може да се появи отново при определени натоварвания (бягане, хипотермия). Това се дължи на неправилното развитие на лимфната система. В тежки случаи може да се наложи помощта на хирург: пациентите се подлагат на ангиопластика.

При 30% от пациентите с гонадна дисгенезия се диагностицират сърдечни дефекти (по-често леви) поради неправилно образуване на лимфната система. Най-честите патологии са коарктация на аортата, бикуспидна аортна клапа, дилатация на корена. При навременна диагноза често се предписва операция, за да се предотвратят сериозни усложнения. В сравнително леки случаи се отбелязва сърдечна дисфункция: повишено кръвно налягане, пролапс на митралната клапа.

Често се наблюдава загуба на слуха в слуховите органи. Развива се невросензорна или кондуктивна загуба на слуха, често в детството и при възрастни над 35-годишна възраст. Проблемите със слуха в детството често водят до лошо психомоторно развитие: речевите умения и интелигентността са нарушени.

Бъбречно увреждане се наблюдава при около половината от пациентите с гонадна дисгенезия. Неправилна форма на органи, тяхното сливане, хипоплазия, атипична локализация - всички тези дефекти с течение на времето могат да доведат до високо кръвно налягане, да допринесат за инфекциозни заболявания на пикочните пътища.

Друга важна последица от гонадната дисгенезия са психологическите и поведенческите разстройства, провокирани от външни и други характеристики на пациентите. Често болен човек е изолиран от връстниците си дори в ранна възраст, поради което изпитва трудности със социализацията.[4]

Последици за пациенти с ХХ-дисгенезия на половите жлези:

• поради нарушено производство на естроген, гръдните жлези не се развиват, матката не функционира и месечният цикъл отсъства преди лечението с естроген;
• прогестеронът не се произвежда, месечният цикъл е нестабилен, докато не се приложи лечение с прогестин;
• на фона на неспособността на половите жлези да произвеждат яйца, жената не може да забременее сама.

Диагностика на гонадалната дисгенезия

Диагностичните мерки се извършват от гинеколог в сътрудничество с медицински генетик: диагностичният процес обикновено не е много труден. Специалистите визуално оценяват развитието на опорно-двигателния апарат, външните полови органи, жлезистата система и допълнително провеждат генетични тестове. Извършете ултразвуково изследване на тазовите органи и бъбреците, оценете работата на сърцето с електрокардиография. Лапароскопско изследване на половите жлези, биопсия, измерване на нивото на хроматина и качеството на хормоналния фон.

В ранна детска възраст гонадалната дисгенезия се разпознава по наличието на лимфедем на ръцете и краката, цервикални гънки, ниска линия на косата, прекомерни тилни кожни гънки, тироидни гърди с широко отделени зърна и поднормено тегло при раждането. Освен това пациентите имат типично оформено лице с намалена челюст, епикантус, маломерни или неправилно оформени уши, увиснали клепачи и така наречената „рибешка уста“. Един на всеки двама пациенти има скъсяване на IV метакарпалите и един на всеки 4-5 пациенти има коарктация на аортата.

Свързаните нарушения включват бъбречни малформации, хиперпигментация, хипоплазия на ноктите, увреждане на слуха, автоимунни патологии и хипотиреоидизъм.

Допреди няколко години се извършваха тестове за полов хроматин за оценка на разрушаването на Х-хромозомата. Това са специфични Бара клетки, които са продукт на инактивиране на една от Х хромозомите. Пациентите с хромозомен набор 45X бяха насочени към хроматин-негативната серия. Но само половината от пациентите с гонадна дисгенезия (лица с кариотип 45Х, изразен мозаицизъм и структурни нарушения) могат да бъдат отнесени към същата серия. Следователно, за диагностична точност, такъв анализ трябва задължително да бъде допълнен от изследване на кариотипа.

Нивото на фоликулостимулиращия хормон в серума, което е повишено в ранна детска възраст, след това намалява до нормални стойности и след 9-годишна възраст се повишава до стойности, характерни за кастратите. В същото време нивата на серумния лутеинизиращ хормон също се повишават, а нивата на естрадиол намаляват. При около 2% от пациентите с вариация 45Х и 12% от пациентите с мозаицизъм, яйчниците имат достатъчно фоликули, за да предизвикат периодично менструално кървене. И при минимални лезии пациентите понякога забременяват, въпреки че техният репродуктивен период обикновено е кратък.

Инструменталната диагностика най-често се представя чрез рентгенография, ултразвук, електрокардиография.

Промените в страничната част на гръбначния стълб могат да се наблюдават рентгенографски:

• малък първи шиен прешлен;
• аномалии на тялото на прешлените;
• сколиоза.

Някои пациенти с гонадна дисгенезия също имат вродена дисплазия на тазобедрената става. В някои случаи има аномалии в растежа на зъбите, които изискват помощта на ортодонт.

Има доста информация за образуването на остеопения или остеопороза при хора с гонадна дисгенезия. Пациентите имат повишена честота на костни фрактури, особено на китката, гръбначния стълб и шийката на бедрената кост. Промените в костния апарат настъпват в ранна детска възраст: засяга се предимно кортикалния слой, което се случва на фона на бавни вътрекостни метаболитни процеси. В зряла възраст вътрекостният метаболизъм се увеличава значително.

Диференциална диагноза

Трябва да се разграничи типичната гонадна дисгенезия:

• от смесен вариант на патология, когато от едната страна има тестис, а от другата страна има гонадна маса;
• от чистия вариант на дисгенезията, когато се откриват гонадни пътища от двете страни на фона на нормален кариотип, адекватен растеж и първична аменорея;
• от синдрома на Нунан, автозомно-доминантна патология с нагъване на кожата на шията, нисък ръст, вродени сърдечни дефекти, валгусна кривина на предмишниците и други вродени аномалии на фона на нормални гонади и кариотип.

Диагнозата се извършва веднага след раждането или в пубертета, когато се открие аменорея на фона на вродени дефекти в развитието.

Синдромът на Noonan е патология с фенотипни характеристики на дисгенезия на гонадите и нормално хромозомно типизиране. Синдромът се унаследява по автозомно-доминантен модел или възниква поради експресията на анормален ген, разположен на дългото рамо на дванадесетата хромозома.

Характеристиките на диференциацията и диагностиката на чистата гонадна дисгенезия и синдрома на Нунан са обобщени в следната таблица:

Симптом	Гонадна дисгенезия	Синдром на Нунан
Външен вид	Типично за гонадална дисгенезия.	Напомня на появата при гонадна дисгенезия
Сърдечни дефекти	Предимно левостранни сърдечни пороци, аортна стеноза	Десностранни сърдечни пороци, стеноза на белодробната артерия
Интелектуално развитие	По-често нормално	Смущава се при почти всеки втори пациент
Височина при раждане	Под нормата	Норма
Краен растеж	Под нормата	Под нормата при всеки втори пациент
Полови жлези	Гонадна дисгенезия	Норма
Пол	Женски пол	Мъж и жена
Кариотип	Имаше промяна	Норма

Лечение на гонадалната дисгенезия

В очаквания период на пубертета започва заместваща естрогенна терапия, която е необходима за стимулиране на развитието на млечните жлези, външните и вътрешните полови органи. През първата година от приложението на естрадиол развитието на опорно-двигателния апарат се удвоява, но растежът в повечето случаи не достига абсолютната норма.

Неоплазмите на гонадите са редки при пациенти с вариация 45Х, за разлика от пациентите с мозаицизъм на Y-хромозомата. Като се има предвид това, отстраняването на гонадалните маси се препоръчва при всички случаи на мъжки синдром.

Основни цели на лечението:

• увеличаване на производителността на растежа;
• инсталиране на редовна менструация, формиране на вторични полови белези;
• терапия на съпътстващи патологии, корекция на дефекти в развитието;
• предотвратяване на нарушения на костната система (по-специално остеопороза).

Понастоящем за нормализиране на растежа се използва рекомбинантен растежен хормон, получен чрез rDNA технология. В нашата страна често се използват такива лекарства като Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen, Rastan. Съвременната схема на терапия за корекция на растежа е следната: всеки ден вечер подкожно инжектирайте лекарството в доза от 0,05 mg на килограм на ден. Лечението завършва, когато костната възраст на пациента е равна на 15 години, на фона на спад в растежа до 2 cm годишно. Продължителното стимулиращо растежа лечение по време на пубертета води до подобряване на крайния растеж. Терапията се проследява от детски ендокринолог, с повторен контрол на всеки шест месеца.

Заместителното лечение с естроген се предписва, за да се имитира максимално адекватно сексуално развитие. Обикновено развитието на млечните жлези започва на около 10-годишна възраст, след което започва първият месечен отговор. Преди да се предпише естрогенна терапия, гонадотропните хормони се оценяват, за да се гарантира, че спонтанен пубертет не е възможен. При повишени гонадотропини се започва естрогенна терапия.

При нормални стойности на LH и FSH извършват ултразвук на матката и придатъците. Лечението се провежда, като се вземе предвид дозозависимият ефект на естрогена върху съзряването на скелета: ниските дози стимулират растежа на скелета, а високите го инхибират. Установено е, че заместващата употреба на естрадиол от 12-годишна възраст няма неблагоприятен ефект върху крайния растеж на пациентите на фона на лечение с растежен хормон. Разрешено е да се използват орални препарати, трансдермални средства (лепенки, гелове и др.). Първоначалната доза може да бъде една десета или една осма от количеството естрадиол за възрастни, с по-нататъшно увеличение за 24 месеца.

След две години преминете към еквивалентни дози за момичета: 2 mg/ден естрадиол, 0,1 mg в трансдермален вариант, 2,5 mg/месец естрадиол дипропионат под формата на v/m инжекции. Прогестеронът се свързва след 2 години от началото на приема на естроген, преди началото на менструацията.

Използването на синтетични контрацептиви е нежелателно.

В зряла възраст имитирането на адекватна функция на яйчниците се извършва чрез предписване на заместители на естрогенни и прогестеронови препарати. Препоръчва се използването на конюгирани или естествени естрогени:

• Премарин в доза от 0,625-1,25 mg на ден;
• Естрофен в доза от 2 mg на ден.

Лекарствата, съдържащи прогестерон, се използват като допълнение от 15 до 25 ден от цикличното лечение:

• Медроксипрогестерон ацетат 5 до 10 mg на ден;
• Норетиндрон 1-2 mg на ден.

Позволено е да се предписват комбинирани средства, които съдържат естествени естрогени и гестагени (Divina, Cycloprogynova), съгласно цикличната схема.

Не се препоръчва употребата на синтетични естроген-съдържащи лекарства или контрацептиви, съдържащи етинилестрадиол. Прекратете естрогените и прогестините на възрастта на очакваната норма на менопауза (от 50 години) или продължете да приемате само естрогени, за да предотвратите остеопороза. Със същата цел профилактично се приема калций (1000-1200 мг на ден).

Хормонозаместителната терапия за гонадна дисгенезия често е придружена от нежелани странични ефекти, като:

• болка в областта на гърдите;
• гадене, повишен апетит, коремна болка;
• промени в количеството на цервикалната слуз;
• чувство на умора, обща слабост;
• мускулни спазми в крайниците;
• наддаване на тегло, оток;
• повишен риск от тромбоза.

Все пак, въпреки възможните странични ефекти, употребата на заместителни лекарства за гонадална дисгенезия е терапевтична необходимост, одобрена от международни медицински експерти.[5]

Физиотерапевтично лечение

Физикалната терапия не е окончателното лечение на гонадална дисгенезия. Въпреки това, това допълнително лечение помага за подобряване на благосъстоянието на пациентите и повишава ефективността на други лечения.

• Акупунктурни точки nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Аеротерапия - приемане на въздушни бани с температура на въздуха най-малко 18°C.
• Хидротерапия (обливане, обтривания, дъждовни душове, иглолистни, контрастни, бани с градински чай).
• Балнеотерапия (въглеродни, перлени, кислородни, радонови, йодобромни вани).
• Ендоназална електрофореза на магнезий, литий, бром.

Магнитотерапията на зоната на яката се предписва за ускоряване на кръвообращението, нормализиране на налягането в съдовете, подобряване на работата на хипофизно-хипоталамусната система. Процедурите се повтарят ежедневно в продължение на 12-15 дни.

Освен това се предписват физиотерапия и масаж за подобряване на трофиката и нервната проводимост, укрепване на опорно-двигателния апарат. Практикува се общ масаж, месене на крайниците и зоните на растеж, масаж на яката и гръбначните мускули.

Лечение с билки

Фитоестрогените са естествени вещества, съдържащи се в различни билки, които имат естрогенни свойства. Основните източници на такива естествени естрогени са соята и продуктите на основата на соя. Фитоестрогените имат структурно сходство с естрадиола и се свързват с естрогенните рецептори.

Друга група вещества, полезни при гонадална дисгенезия, са фитохормоните. Това са компоненти на лечебни растения, които нямат естрогенна способност, но имат благоприятен ефект върху качеството на месечния цикъл. Фитохормоните присъстват в такива билки като цимицифуга, малброзия, раконтицин и др. Има редица аптечни препарати, чийто състав е представен изключително от растителни компоненти:

• Climadinon (съдържа 20 mg екстракт от цимицифуга, приема се по 1 таблетка два пъти дневно);
• Ременс (представен от пет растителни компонента, приемани по 30 капки два пъти на ден);
• Мастодинон (представен от екстракти от цимицифуга, листолистник, алпийска теменужка, горчив гроуданник, пъстър касатник, тигрова лилия и се приема по 30 капки два пъти на ден).

Сред народните средства са особено популярни следните:

• Запарка от бял имел се приготвя от 2 ч.л. натрошена суровина и 250 мл вряща вода. Настоявайте под капак за двадесет и четири часа. Полученото лекарство се приема през деня, разделено на три части, след хранене.
• Тинктура от овчарска торбичка се приготвя от съотношението 1 част от растението към 10 части водка. Лекарството се настоява за 14 дни, вземете 35 капки три пъти на ден.
• Инфузия на Aralia Manchurian се приготвя от 1 ч.л. натрошена суровина на растението и 1 литър вряща вода. Инфузията се влива в продължение на десет минути, вземете 1 супена лъжица. л. до пет пъти на ден дневно.

Хирургично лечение

Лапароскопията се извършва, за да се визуализират половите жлези и да се реши дали е необходима гонадектомия.

Гонадектомия се извършва, ако се открие незряла тъкан в половите жлези. Ако в лобуларната овотестикуларна гонада има зряла яйчникова тъкан, се извършва отделяне със запазване на яйчниковата компонента. Техническата страна на хирургическата интервенция се определя от структурата на половата жлеза. При необходимост се извършва феминизираща пластика.

Въпреки това, хирурзите не винаги трябва да избират частична резекция на ovotestis въз основа на интраоперативна хистологична диагноза, запазване на специфичните за пола жлези и отстраняване на недиференцирани области на половите жлези. Много по-често се прибягва до гонадектомия поради повишения риск от злокачествено заболяване на овотестикуларните гонади. Според статистиката злокачествени процеси под формата на дисгерминоми, семиноми, гонадобластоми се диагностицират при почти 3% от пациентите.

Предотвратяване

Тъй като основните причини за гонадалната дисгенезия не са напълно изяснени, експертите все още не са разработили ясна схема за превенция на заболяването. Специфична превенция към днешна дата не съществува. Лекарите съветват да се спазват следните общи правила:

• Бъдещите родители трябва да се въздържат от пиене на алкохол, от пушене и още повече от употреба на наркотици.
• Бъдещата майка трябва да обърне внимание на храненето. Необходимо е да се даде предпочитание на естествена, свежа, питателна храна, без химически добавки. Оптимално, ако менюто ще бъде коригирано от специалист диетолог.
• Необходимо е да се отделя достатъчно време за физическа активност (1-2 часа на ден, включващи всички мускулни групи).
• По време на бременност е важно жените да избягват контакт с химикали и радиация. Ако професионалната дейност е свързана с рискови фактори, е необходимо да смените работата още преди планирането на бременност.
• Бременната жена трябва да избягва вирусни, микробни и гъбични инфекции.
• По възможност трябва да се избягват стресови и психо-емоционални ситуации.
• Дори на етапа на планиране на бременността трябва да посетите генетик, за да оцените вероятността от аномалии на плода.

Прогноза

Навременната диагноза, пълен курс на изследване с последващо медицинско наблюдение, комплексно лечение с всички налични и препоръчани медикаменти позволява на пациентите с дисгенезия на гонадите да живеят почти пълноценен и активен живот, без битови, психологически и социални проблеми.

Общата прогноза за живота се счита за задоволителна, ако пациентът няма груби сърдечно-съдови малформации.

Растежът на пациентите, дори при лечение с растежен хормон, често е по-кратък от средния за популацията. Продължителността на живота също може да бъде по-кратка, но при редовно медицинско наблюдение и превантивни мерки продължителността на живота значително се увеличава.

Качеството на прогнозата се влияе пряко от:

• време за започване на лечението;
• Адекватност на дозите на хормонозаместителната терапия;
• правилният избор на лекарства;
• Съответствие от пациентите с препоръките на лекарите.

При ранна рехабилитация пациент с гонадна дисгенезия може да има нормално оформена матка, гръдни жлези и менструация. Естествената независима бременност е рядка: препоръчват се асистирани репродуктивни технологии.

Използвана литература

Репродуктивна ендокринология. Ръководство за лекари. AV Dreval, 2014

Изходна и клинична ендокринология. Книга 2 - Дейвид Гарднър, Долорес Шобек