Секвестректомия

Секвестректомията е вид некректомия, чиято същност е отстраняването на секвеструм - парче мъртва тъкан (напр. некротизиран костен сегмент при остеомиелит). Секвестректомията се извършва след пълно отделяне на секвестра от нормалната тъкан и образуване на секвестрална капсула.[1]

Най-често секвестректомията не е самостоятелна интервенция, а част от по-обширна операция за елиминиране на първичния патологичен процес (например при хроничен остеомиелит).

Показания за процедурата

В повечето случаи секвестректомията се извършва при хронични гнойно-некротични костни лезии, например при хроничен остеомиелит, когато се забелязва образуването на фистулни пасажи, секвестри, фалшиви стави и кухини. Хирургията е показана, ако има чести рецидиви, има злокачествено заболяване на засегнатата област или се развиват други патологични процеси поради наличието на хроничен инфекциозен фокус.[2]

Секвестректомията може да бъде показана на всеки етап от остеомиелита (както остър, така и хроничен), ако настъпи необратима костна деструкция.

Други възможни индикации за секвестректомия включват:

• Язвени процеси, които се развиват на фона на пренебрегван стадий на остеомиелит;
• образуване на фистули, пустули, като следствие от вътрешни инфекциозни процеси с остър ход;
• Злокачествени тумори, които се разпространяват в костната тъкан и водят до разрушаване на костите;
• дисфункция на вътрешните органи, която се дължи на продължителна интоксикация поради остеомиелит.

Подготовка

Секвестректомията, както всяка друга интервенция, изисква специални подготвителни мерки. Извършва се предварителна диагностика, която може да включва:

• консултации със зъболекар, отоларинголог, лицево-челюстен или гръден хирург, вертебролог, ортопед (в зависимост от местоположението на патологичния фокус);
• Рентгеново изследване на засегнатата област в 2-3 проекции, а при липса на информация - свързване на магнитен резонанс или компютърна томография;
• фистулография с инжектиране на контрастно вещество в фистулата.

Ако по време на секвестректомията трябва да се използва обща анестезия, тогава допълнително приложение:

• консултация с терапевт, анестезиолог;
• електрокардиография;
• общи клинични изследвания на кръв и урина;
• кръвна химия, коагулограма;
• тестове за идентифициране на инфекциозния агент.

Могат да се използват и други диагностични процедури според индивидуалните показания.

Предоперативната подготовка за секвестректомия може да включва терапевтични мерки:

• Инхибиране на възпалителния процес в областта на патологичния фокус (антисептичен лаваж, лечение на фистулни пасажи и кухини с протеолитични ензими);
• саниране на кожата в областта на предложеното хирургично поле;
• засилване на имунобиологичната активност на организма;
• нормализиране на работата на жизненоважни системи.

Основната предпоставка за лечение на секвестри е радикалната хирургия. Може да включва както секвестректомия, така и изрязване на фистула, костна трепанация с отваряне на остеомиелитната секвестрална кутия, кавитарно отстраняване на мъртви гранули и гнойни стени до здрава тъкан, повторна санация на кухината с антисептици.[3]

Техника на секвестректомията

Сред възможните хирургични интервенции при хроничен остеомиелит най-честите са:

• костна резекция;
• остеоперфорация;
• секвестректомия.

Секвестректомията за остеомиелит се подразделя на свой ред на следните варианти:

• секвестректомия с остеоперфорация;
• Секвестректомия с присаждане на кръвен съсирек (проксимално или дистално);
• секвестректомия с присаждане на кост.

Присаждането на костна кухина е възможно с автогенна, хетерогенна, хомогенна тъкан или алопластичен материал.

Извършва се запълване на костна кухина:

• с имплантируеми пломби (гъба, порести материали);
• кръвни съсиреци с антибиотици (възможно използване при малки кухини);
• мускулно ламбо, нарязан мускул, хрущял, кост или парчета кост.

При пациенти с посттравматичен хроничен остеомиелит, усложнен от псевдодартроза, секвестректомията се допълва от резекция на фалшива става с по-нататъшно костно репозициониране.[4]

Обикновено операцията се извършва на фона на продължителна терапия, която включва елиминиране на гнойно възпаление и възстановяване на нарушената двигателна функция. Секвестректомията се извършва в съответствие със следните принципи:

• за осигуряване на изхода на гнойно съдържание;
• Тъканна ексцизия, която позволява качествено отстраняване на секвестра, без да го уврежда;
• изрязване на фистулните пътища;
• запазване на новообразуваната нормална костна тъкан за осигуряване на процесите на костна регенерация.

Секвестректомията се извършва с обща или локална анестезия. Разрезът може да се направи както през фистулния канал, така и на друго удобно място в областта на здравите тъкани. За да се изясни локализацията на секвестра и гнойно-възпалителните огнища, се използва информация, получена по време на радиография и фистулография.

Хирургът дисектира кожата, подкожната мастна тъкан, фасцията, мускулите, след което разкрива областта на периоста и заедно с него изрязва повърхностните огнища. Ако има дълбоки огнища, лекарят извършва дисекция и пилинг на периоста.

След отстраняване на всички мъртви тъкани, хирургът зашива раната, като инсталира катетър за измиване и дренаж с антисептици и антибактериални лекарства. Раната се превързва, при необходимост имобилизация с гипсова или пластмасова превръзка. След известно време, ако има показания, може да се извърши присаждане на кост.

Секвестректомията при остеомиелит на челюстта често се извършва заедно с радикална интервенция на максиларния синус. При засягане на тялото и мандибуларния клон се извършва екстраорална секвестректомия:

• ще започнем с проводна анестезия;
• мандибуларните ръбове се изрязват отвън (разрез на около 2 см под долночелюстния ръб и друг разрез, успореден на него);
• с помощта на специална лъжица за отстраняване на засегнатата костна тъкан;
• При големи секвестри те се отделят и отстраняват постепенно участък по участък;
• образуваната кухина се затваря с биоматериал, който активира образуването на нова костна тъкан;
• зашиване на тъканта на слоеве;
• лекувани с антисептици.

В някои случаи преди зашиване се поставя катетър за измиване и дрениране на раната. При необходимост от обездвижване на челюстта се прилага превръзка.

Мандибуларна секвестректомия може да се извърши и с интраорален достъп:

• След анестезия хирургът отлепва трапецовидно мукозно-адкостално ламбо от челюстта в устата на пациента;
• секвеструмът се изстъргва със специална лъжица;
• премахване на гранулите;
• образуваната кухина се запълва с биоматериал, който активира образуването на костна тъкан и има антисептични и антибактериални свойства;
• тъканта се зашива.

Секвестректомията на панкреаса се извършва чрез горна средна лапаротомия, по-рядко се използва ляв наклонен или напречен разрез. По време на отварянето на коремната кухина и оментума в проекционната зона на панкреаса се откриват области на некроза, които лесно се отделят от съседните възпалително-променени тъкани с помощта на стерилна сонда-тампон или пръст. Вероятността от кървене е минимална, с изключение на случаите, когато секвестрът е свързан със съдовете на далака.[5]

В късните етапи на патологичния процес може да се открие плътна фиброзна капсула: нейната предна стена се дисектира и се екстрахират секвестри с различни размери. Капсулната кухина се промива с антисептичен разтвор и се дренират всички налични джобове и отделения с помощта на термопластична тръба и дренажна и поролонова система. През първите 24 часа след секвестректомията се извършва активна аспирация, последвана от диализа. Оптималният дренажен изход е в лумбалната област.

Спиналната секвестректомия включва отстраняване само на секвеструма (дискова херния), което е по-малко травматично; въпреки това, 50% от пациентите може да имат рецидив на това място. Операцията обикновено се извършва на етапи:

• първо се отстранява самият секвестър;
• след това се отстраняват остатъците от разрушения междупрешленен диск;
• извършват реконструкция (пластична хирургия).

Идеалният вариант е последващо протезиране, което да замени разрушения диск с нов имплант от съвременни материали. Въпреки това, в някои случаи е необходимо да се извърши спондилоза - сливане на съседни прешлени в монолитен сегмент.

Белодробната секвестректомия най-често включва отстраняване на лоба (обикновено долния лоб), съдържащ анормалното място на секвестрация. Извършва се стандартна ендотрахеална вентилация или еднобелодробна вентилация в зависимост от възрастта и теглото на пациента. Позицията на пациента е по гръб с повдигната страна от страната на интервенцията. Обемът на операцията зависи от анатомичната вариация на дефекта.[6]

Секвестректомия при деца

Хроничният деструктивен остеомиелит в детска възраст изисква комплексно лечение. Предписани са консервативни мерки (десенсибилизираща, тонизираща терапия, антибиотична терапия, имунотерапия, витамини и физиотерапия). Хирургическата интервенция - секвестректомия - е необходима в такива случаи:

• наличие на големи, свободно разположени секвестри, без склонност към саморезорбция;
• откриване на нежизнеспособни зачатъци на постоянни зъби;
• повишен риск от развитие на амилоидоза на вътрешните органи.

Секвестректомията в детска възраст се извършва не по-рано от 8-12 седмици от началото на патологичния процес. Важно: при пациенти с хроничен полиомиелит трябва да се отстранят:

• всички "основни" зъби;
• Постоянни многокоренови зъби, които са част от секвестра;
• Многокоренови зъби, които са локализирани в засегнатата област.

Постоянните еднокоренови зъби с жизнеспособна пулпа понякога се запазват: в някои случаи те изискват трепанация и пломбиране.

Необходимостта от секвестректомия при деца зависи до голяма степен от продължителността на патологичния процес. В началния етап проблемът може да бъде елиминиран с навременна антибиотична терапия, противовъзпалителни и физиотерапевтични процедури, отстраняване на засегнатите зъби. В ранните етапи имунизацията, физиотерапията, ензимната терапия са ефективни.

Продължителният процес изисква хирургична намеса, която включва отстраняване на излишни костни израстъци, засегнати зъбни зачатъци, костно моделиране и др.

Естетични деформации и функционални нарушения (напр. проблеми с отварянето на устата) са допълнителни показания за операция. При естетични нарушения костното моделиране се извършва след 13-14 годишна възраст или след завършване на костния растеж.

Противопоказания за процедурата

Основните противопоказания за секвестректомия се считат за:

• декомпенсирани състояния, тежки патологии, които възпрепятстват безопасната работа (включително миокарден инфаркт, остро нарушение на мозъчното кръвообращение и др.);
• хронични заболявания, които могат да се повторят по време на операция или да причинят усложнения;
• имунодефицитни състояния в активен стадий, рязък спад на имунитета.

Относителните противопоказания за секвестректомия могат да включват:

• бронхиална астма, недостатъчна дихателна функция;
• нарушения на сърдечния ритъм, хипертония, разширени вени;
• остър хепатит, цироза на черния дроб;
• изразена анемия, нарушения на кръвосъсирването, левкемия;
• диабет;
• висока степен на затлъстяване.

Последствия след процедурата

Възможните последствия са свързани предимно с хроничния остеомиелитичен процес в организма:

• белези, мускулни контрактури;
• изкривяване, скъсяване на крайниците;
• разпространение на остеомиелитни лезии до епифизните метафизарни участъци на дългите тръбни кости, до най-близките артикулации с развитието на реактивен възпалителен процес и разрушаване на ставни костни сегменти;
• анкилоза, разрушаване на ставната повърхност;
• развитие на гнойно-некротични процеси, патологични фрактури на костите.

Остеомиелитът е част от група заболявания, които са опасни не само в периода на рецидив: те могат да доведат до развитие на нежелани реакции дори след лечение.

Възможни усложнения след секвестректомия:

• нагнояване на постоперативна рана;
• кървене;
• разминаване на шева.

Гнойно-възпалителните процеси в областта на секвестректомията могат да бъдат свързани с непълно отстраняване на некротизирани тъкани, с нарушаване на правилата за асептика по време на зашиване, с неправилно управление на следоперативния период (случайно увреждане на конците, физически стрес, неправилна грижа за раната и др..), с наличието на други проблеми в тялото (затлъстяване, захарен диабет).

Ако челюстта не бъде секвестирана навреме, инфекцията може да се разпространи по лицето и шията. В такива случаи може да се развие менингит, орбитални лезии и генерализиране на инфекция със сепсис.

Грижете след процедурата

Основната цел на рехабилитационните мерки след секвестректомия е да се ускори заздравяването и да се предотврати развитието на усложнения (включително контрактури, възпалителни процеси, мускулна атрофия). Рехабилитацията трябва да се извършва под наблюдението на лекуващия лекар.

Веднага след интервенцията започва ранният възстановителен период. Продължава най-често три дни (до отстраняване на следоперативния дренаж).

През този период могат да се използват следните лекарства:

• болкоуспокояващи;
• антибактериални средства;
• общо тонизиращи лекарства.

Ако е показано, може да се препоръча компресионно бельо, еластични бинтове, шини или ортези. През първия период от време е важно да се контролира двигателната активност и, ако е крайник, да се поддържа в повдигната позиция. Натоварванията върху засегнатите кости и стави трябва да бъдат сведени до минимум.

В ранния възстановителен период задължително се предписват прости набори от упражнения, които пациентът изпълнява в легнало или полуседнало положение. Упражненията се избират от лекаря. Ако има силна болка, зачервяване или подуване по време на тренировка, е необходимо да спрете LFK и да се консултирате с лекар.

Ранният етап на оздравяване понякога отнема 5-7 дни. 2-3 дни след секвестректомията започвате да добавяте натоварвания под наблюдението на специалист. Ако е необходимо, се предписват сесии на специален дренажен масаж.

Важно: След секвестректомия раната трябва да се грижи внимателно, да се поддържа суха и стерилна. Ако пациентът извършва водни процедури, той трябва да използва защитно оборудване, за да предотврати навлизането на влага в раната.

Най-често конците се отстраняват на 7-8-ия ден след секвестректомия. На четвъртия ден се отстраняват мазилките.

Специално внимание се обръща и на храненето. На пациента се препоръчва обогатяване на диетата с протеинови продукти, Омага-3 мастни киселини и сяра. Менюто трябва да включва морски дарове (риба, водорасли), мед, яйца, млечни и кисели млечни продукти, сушени плодове, студено и желе. Такова хранене ще подобри състоянието на мускулите, ще ускори възстановяването като цяло.

Отзиви

Секвестректомията е доста радикална възможност за лечение. Той е ефективен, ако има нужда от отстраняване на остеомиелитни кухини, секвестри и гранули. Отзивите за операцията са предимно положителни, особено ако интервенцията е извършена за чести рецидиви на заболяването, силна болка, интоксикация, дисфункция на засегнатите стави.

За да се подобри прогнозата след изписване от болницата, трябва да се спазват прости правила:

• избягвайте контрастни водни процедури и внезапни температурни промени;
• поддържайте суха кожа в областта на следоперативната рана;
• При подуване, подутини в областта на шева, секреция, треска е важно незабавно да се консултирате с лекар.

В някои случаи радикалната секвестректомия е невъзможна (например поради локализацията на патологичния процес), така че останалите инфекциозни микроогнища могат да провокират повторното развитие на секвестрата. При такава ситуация се провежда интензивна антибиотична терапия, а при необходимост се извършва повторна операция.

Използвана литература

Тимофеев А.А. Наръчник по лицево-челюстна хирургия и хирургична стоматология, 2002 г.

С. А. Кабанова, А. К. Погоцки, А. А. Кабанова, Т. Н. Черна, А. Н. Минина. ОСНОВИ НА ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНАТА ХИРУРГИЯ. Гнойно-възпалителни заболявания. об. 2, 2011 г