Секвестректомия

Sequestrectomy е вид некректомия, същността на която е отстраняването на секвеструм - парче мъртва тъкан (например некротизиран костен сегмент при остеомиелит). Sequestrectomy се извършва, след като Sequestrum се отдели напълно от нормалната тъкан и се образува секвестрална капсула. [1]

Най-често секверектомията не е самостоятелна интервенция, а компонент на по-обширна операция за елиминиране на първичния патологичен процес (например при хроничен остеомиелит).

Показания за процедурата

В повечето случаи секверектомията се извършва за хронични гнойни-некротични костни лезии, например при хроничен остеомиелит, когато се отбелязва образуването на фистулни пасажи, секвестрации, фалшиви стави и кухини. Хирургията е показана, ако има чести рецидиви, се появява злокачествено заболяване на засегнатата зона или се развиват други патологични процеси поради наличието на хроничен инфекциозен фокус. [2]

Сектестеректомията може да бъде показана на всеки етап на остеомиелит (остър и хроничен), ако възникне необратимо разрушаване на костите.

Други възможни индикации за операция на секверектомия включват:

• Язвени процеси, които се развиват на фона на пренебрегван стадий на остеомиелит;
• Формиране на фистули, пустули, като следствие от вътрешни инфекциозни процеси с остър курс;
• Злокачествени тумори, които се разпространяват в костната тъкан и водят до разрушаване на костите;
• Дисфункция на вътрешни органи, която се дължи на продължителна интоксикация поради остеомиелит.

Подготовка

Sequestrectomy, като всяка друга интервенция, изисква специални подготвителни мерки. Извършва се предварителна диагностика, което може да включва:

• Консултации с зъболекар, отоларинголог, максилофазен или гръден хирург, вертебролог, ортопедист (в зависимост от местоположението на патологичния фокус);
• Рентгеново изследване на засегнатата зона в 2-3 проекции и ако липсва информация-връзка на магнитен резонанс или компютърна томография;
• Фистулография с инжектиране на контрастен агент във фистулата.

Ако трябва да се използва обща анестезия по време на секверектомията, тогава допълнително приложение:

• Консултация с терапевт, анестезиолог;
• Електрокардиография;
• Общи клинични тестове за кръв и урина;
• Кръвна химия, коагулограма;
• Тестове за идентифициране на инфекциозния агент.

Други диагностични процедури също могат да се използват съгласно индивидуални индикации.

Предоперативната подготовка за секвестектомия може да включва терапевтични мерки:

• Инхибиране на възпалителния процес в областта на патологичния фокус (антисептично промиване, лечение на фистулни пасажи и кухини с протеолитични ензими);
• Санитария на кожата в областта на предложеното хирургическо поле;
• Укрепване на имунобиологичната активност на организма;
• Нормализиране на функцията на жизненоважните системи.

Радикалната хирургия е основната предпоставка за лечение на секвестрации. Той може да включва както секвестектомия, така и ексцизия на фистула, костна трепанация с отваряне на остеомиелитичната секвестрална кутия, кавитарно отстраняване на мъртва гранулация и опопректорини стени към здрава тъкан, повтаряща се канализация на кухината с антисептици. [3]

Техника на секвестректомията

Сред възможните хирургични интервенции за хроничен остеомиелит, най-често срещаните са:

• Резекция на костите;
• Остеопърфорация;
• Секверектомия.

Сектестеректомията за остеомиелит се подразделя, от своя страна, в тези варианти:

• Секверектомия с остеоперфорация;
• Секверектомия с присаждане на кръвен съсирек (проксимална или дистална);
• Секверектомия с костно присаждане.

Присаждането на костна кухина е възможно с автогенен, хетерогенна, хомогенна тъкан или алопластичен материал.

Извършва се костна пълнене на кухина:

• С имплантируеми пълнежи (гъба, порести материали);
• Кръвни съсиреци с антибиотици (използвайте възможни за малки кухини);
• Мускулен капак, настърган мускул, хрущял, кости или костни чипове.

При пациенти с посттравматичен хроничен остеомиелит, усложнен от псевдартроза, секверектомията се допълва от фалшиво-ямкова резекция с по-нататъшно предаване на костите. [4]

Хирургията обикновено се извършва на фона на продължителна терапия, която включва елиминиране на гнойно възпаление и възстановяване на нарушена двигателна функция. Sequestrectomy се извършва в съответствие със следните принципи:

• Да се гарантира излизането на гнойно съдържание;
• Ексцизия на тъканите, което позволява качествено отстраняване на секвестума, без да го повреди;
• Изрязване на тракторите на фистулата;
• Запазване на новообразуваната нормална костна тъкан, за да се осигурят процеси на регенерация на костите.

Sequestrectomy се извършва с помощта на обща или локална анестезия. Разрезът може да бъде направен или през канала на фистулата, или на друго удобно място в областта на здравите тъкани. За да се изясни локализацията на секвеструма и гнойни-възпалителни огнища, се използва информация, получена по време на рентгенография и фистулография.

Хирургът разчленява кожата, подкожната мастна тъкан, фасцията, мускулите, след което той излага площта на периоста и разширява повърхностните огнища заедно с нея. Ако има дълбоки огнища, лекарят извършва дисекция и пилинг на периоста.

След отстраняване на всички мъртви тъкани, хирургът зашива раната, инсталирайки катетър за измиване и отводняване с антисептици и антибактериални лекарства. Раната се превръща, ако е необходимо, обездвижване с превръзка, изработена от мазилка или пластмаса. След известно време, ако е посочено, може да се извърши костно присаждане.

Сектестеректомия за остеомиелит на челюстта често се извършва съвместно с радикална интервенция върху максиларния синус. Когато тялото и мандибуларният клон са засегнати, се извършва екстраорална секверектомия:

• Ще започнем с анестезия на проводимост;
• Мандибуларните граници са отрязани отвън (разрез на около 2 см под мандибуларния ръб и друг разрез, успореден на него);
• Използване на специална лъжица за отстраняване на засегнатата костна тъкан;
• В случай на големи секвестри, те са разделени и отстранени постепенно, раздел по раздел;
• Оформената кухина е затворена с биоматериал, който активира образуването на нова костна тъкан;
• Зашийте тъканта в слоеве;
• Лекувани с антисептици.

В някои случаи се поставя катетър преди зашиване за измиване и източване на раната. Ако се изисква обездвижване на челюстта, се прилага превръзка.

Мандибуларна секвестектомия също може да се извърши с интраорален достъп:

• След анестезия хирургът отлепва трапецовидна лигавица-адекватна клапа от челюстта в устата на пациента;
• Sequestrum е изстърган със специална лъжица;
• Отстранете гранулациите;
• Образумената кухина е пълна с биоматериал, който активира образуването на костната тъкан и има антисептични и антибактериални свойства;
• Тъканта е зашита.

Панкреатичната секвестектомия се извършва чрез лапаротомия на горната средна линия, по-рядко се използва наклонена или напречен разрез. По време на отварянето на коремната кухина и оментума в зоната на проекция на панкреаса се откриват области на некроза, лесно отделени от съседните възпалителни променирани тъкани, използвайки стерилна сонда или пръст. Вероятността за кървене е минимална, с изключение на случаите, когато секвеструмът е свързан с съдовете на далака. [5]

В късния етап на патологичния процес може да се открие плътна влакнеста капсула: предната му стена е дисектирана и се извличат секвениращи с различни размери. Капсуларната кухина се промива с антисептичен разтвор и се източва всички налични джобове и отделения с помощта на термопластична тръба и дренажна и поролонова система. През първите 24 часа след секверектомия се извършва активен аспирация, последвано от диализа. Оптималният дренажен изход е в лумбалната област.

Спиналната секвестектомия включва отстраняване на секвеструма (херния диск) изключително, което е по-малко травматично; Въпреки това, 50% от пациентите могат да имат рецидив на този сайт. Операцията обикновено се извършва на етапи:

• Самият Sequestrum се отстранява първо;
• Тогава останките на унищожения междупрешленни диск се отстраняват;
• Те правят реконструкция (пластична хирургия).

Идеалният вариант е да се извърши последваща протеза, която да замени унищожения диск с нов имплант, изработен от съвременни материали. В някои случаи обаче е необходимо да се извърши спондилоза - сливане на съседни прешлени в монолитен сегмент.

Белодробният секвестектомия най-често включва отстраняване на лоба (обикновено долният лоб), съдържащ ненормалното място на секвестрация. Извършва се стандартна ендотрахеална вентилация или еднократна вентилация, в зависимост от възрастта и теглото на пациента. Позицията на пациента е на гърба с повишена страна от интервенционната страна. Степента на операция зависи от анатомичната промяна на дефекта. [6]

Секверектомия при деца

Хроничният разрушителен остеомиелит в детството изисква сложно лечение. Предписват се консервативни мерки (десенсибилизираща, тонична терапия, антибиотична терапия, имунотерапия, витамини и физическа терапия). Хирургическа интервенция - секвестектомия - е необходима в такива случаи:

• Наличие на големи, свободно разположени секвестрации, без тенденция към саморесторбция;
• Откриване на нежизнеспособни рудименти на постоянни зъби;
• Повишен риск от развитие на амилоидоза на вътрешни органи.

Секверектомията в детството се провежда не по-рано от 8-12 седмици от началото на патологичния процес. Важно: При пациенти с хроничен полиомиелит трябва да се отстрани следното:

• Всички зъби "основна причина";
• Постоянни многокоренени зъби, които са част от Stestestrum;
• Многокорени зъби, които са локализирани в засегнатата област.

Понякога се задържат постоянни еднокоренирани зъби с жизнеспособна пулпа: в някои случаи те изискват трепанация и пълнене.

Необходимостта от секвестектомия при деца зависи до голяма степен от продължителността на патологичния процес. На началния етап проблемът може да бъде елиминиран с навременна антибиотична терапия, противовъзпалителни и физиотерапевтични процедури, отстраняване на засегнатите зъби. В ранните етапи имунизацията, физиотерапията, ензимната терапия са ефективни.

Дълготрайният процес изисква хирургическа интервенция, която включва отстраняване на излишните растежи на костите, засегнати зъбни рудименти, костно моделиране и др.

Естетичните деформации и функционалните нарушения (например проблеми с отварянето на устата) са допълнителни индикации за операция. В случай на естетически разстройства, костно моделиране се извършва след възраст 13-14 години или след завършване на растежа на костите.

Противопоказания за процедурата

Основните противопоказания за Sequestrectomy се считат за:

• Декомпенсирани състояния, тежки патологии, които предотвратяват безопасна работа (включително инфаркт на миокарда, остра мозъчна циркулация и др.);
• Хронични заболявания, които могат да се повторят по време на операция или да причинят усложнения;
• Имунодефицитни състояния в активния етап, рязък спад на имунитета.

Относителните противопоказания за секверектомия могат да включват:

• Бронхиална астма, недостатъчна дихателна функция;
• Разстройства на сърдечния ритъм, хипертония, разширени вени;
• Остър хепатит, цироза на черния дроб;
• Произнасяна анемия, нарушения на съсирването на кръвта, левкемия;
• Диабет;
• Висока степен на затлъстяване.

Последствия след процедурата

Възможните последици са свързани предимно с хроничния остеомиелитен процес в тялото:

• Белези, мускулни контрактури;
• Кривина, скъсяване на крайниците;
• Разпространение на остеомиелитични лезии към метафизалните участъци на епифизалните секции на дълги тръбни кости, до най-близките артикулации с развитието на реактивен възпалителен процес и унищожаване на ставни костни сегменти;
• Анкилоза, унищожаване на повърхността на ставата;
• Развитие на гнойни-некротични процеси, патологични фрактури на костите.

Остеомиелит е част от група заболявания, които са опасни не само в периода на рецидив: те могат да доведат до развитието на неблагоприятни ефекти дори след лечението.

Възможни усложнения след процедурата на секверектомия:

• Следоперативна поддръжка на рани;
• Кървене;
• Дивергенция на шева.

Прекопляващите се възпалителни процеси в областта на операцията на секверектомия могат да бъдат свързани с непълно отстраняване на некротизирани тъкани, с нарушаване на асептични правила по време на зашиване, с неправилно управление на следоперативния период (случайно увреждане на конци, физически стрес, неправилна грижа за раната и т.н.), с наличието на други проблеми в тялото (затлъстяване, диабет метист).

Ако челюстта не е секвестирана във времето, инфекцията може да се разпространи по лицето и шията. В такива случаи могат да се развият менингит, орбитални лезии и генерализиране на инфекция със сепсис.

Грижете след процедурата

Основната цел на рехабилитационните мерки след секвестектомия е ускоряването на заздравяването и предотвратяване на развитието на усложнения (включително контрактури, възпалителни процеси, мускулна атрофия). Рехабилитацията трябва да се извърши под надзора на лекуващия лекар.

Веднага след интервенцията започва ранният период на възстановяване. Той продължава най-често три дни (до отстраняването на следоперативен дренаж).

Следните лекарства могат да се използват през този период:

• Болкоуспокояващи;
• Антибактериални средства;
• Общи тонични лекарства.

Ако е посочено, може да се препоръча компресионно бельо, еластични превръзки, шини или ортези. През първия период от време е важно да се контролира двигателната активност и, ако е крайник, да го поддържате в повишено положение. Напреженията върху засегнатите кости и ставите трябва да бъдат сведени до минимум.

В ранния период на възстановяване се предписват прости набори от упражнения, които пациентът извършва в легнало или полуреактивно положение. Упражненията се избират от лекаря. Ако по време на тренировка има силна болка, зачервяване или подуване, е необходимо да спрете LFK и да се консултирате с лекар.

Ранният лечебен етап понякога отнема 5-7 дни. 2-3 дни след операцията на Sequestrectomy, започвате да добавяте товари под надзора на специалист. Ако е необходимо, се предписват сесии със специален дренажен масаж.

Важно: След секверектомия раната трябва да се грижи внимателно, да се поддържа суха и стерилна. Ако пациентът извърши водни процедури, той или тя трябва да използва защитно оборудване, за да предотврати навлизането на влагата във раната.

Шировете най-често се отстраняват на 7-ия ден след секвестектомия. Пластерите се отстраняват на четвъртия ден.

Специално внимание се обръща и на храненето. Пациентът се препоръчва да обогати диетата с протеинови продукти, мастни киселини Omaga-3 и сяра. Менюто трябва да включва морски дарове (риба, морски водорасли), мед, яйца, млечни и кисели млечни продукти, сушени плодове, студ и желе. Подобно хранене ще подобри състоянието на мускулатурата, като цяло ще ускори възстановяването.

Препоръки

Sequestrectomy е доста радикален вариант за лечение. Ефективно е, ако има нужда от отстраняване на остеомиелитични кухини, секвестрации и гранули. Прегледите на операцията са предимно положителни, особено ако интервенцията е извършена за чести рецидиви на заболяването, силна болка, интоксикация, дисфункция на засегнатите стави.

За да се подобри прогнозата след изписването на болницата, трябва да се спазват прости правила:

• Избягвайте контрастните водни процедури и внезапни температурни промени;
• Поддържайте суха кожа в областта на следоперативната рана;
• В случай на подуване, неравности в областта на шева, изпускането, треската е важно незабавно да се консултирате с лекар.

В някои случаи не е възможна радикална сектестектомия (например поради местоположението на патологичния процес), така че останалите инфекциозни микрофоци могат да провокират повторното развитие на секвестрацията. В такава ситуация се извършва интензивна антибиотична терапия и ако е необходимо, се извършва втора операция.

Използвана литература

Тимофеев А.А. Ръководство за максилофациална хирургия и хирургична стоматология, 2002 г.

S.A. Kabanova, A.K. Погоцки, A.A. Кабанова, T.N. Chernna, A.N. Минина. Основи на максилофациалната хирургия. Гнойни-възпалителни заболявания. Том. 2, 2011