неврома на Мортън

Често срещаният феномен на удебеляване на нерва в интертарзалната и метатарзофалангеалната област на долния крайник има много имена, едно от които е неврома на стъпалото на Мортън. Сред другите възможни термини: болест на Мортън или невралгия, периневрална плантарна фиброза, интертарзална неврома, синдром на метатарзалгия на Мортън и др. Всички видове патология са придружени от силна болка при ходене и ограничаване на движенията в областта на стъпалото. Лечението е консервативно и хирургично в зависимост от показанията.[1]

Епидемиология

Невромата на Мортън е свързана с лезия на нерва на пръста на ходилото в областта на главата на метатарзалната кост. Нервният сноп може да бъде под натиск от напречния тарзален лигамент.

В повечето случаи е засегнат общият нерв на пръста на крака в пространството на третия пръст на единия крайник. По-рядко се диагностицира нервът в другите пространства на пръстите на крака.

Невриномата на Мортън е предимно "женско" заболяване. Специалистите отдават този факт на редовното носене на обувки на висок ток от жените. Патологията се лекува от невролози и ортопедични травматолози. Средната възраст на пациентите, които се консултират с лекари за неврома на Мортън, е 45-55 години.

Терминът "неврома на Мортън" се формира благодарение на фамилното име на лекаря, който първи описва болезнената патология на междупръстните нерви и я нарича неврома на стъпалото. Между другото, "неврома" в този случай - не е съвсем правилното име, тъй като синдромът няма нищо общо с доброкачествен тумор. Специалистите посочват, че би било по-правилно този синдром да се нарича метатарзалгия. В Международната класификация на болестите (МКБ 10) невромата на Мортън е посочена под G57.6 като лезия на плантарния нерв.[2]

Причини невроми на мортън

Най-вероятната причина за неврома на Мортън е прекомерното и редовно натоварване на предната част на ходилото, което от своя страна се дължи предимно на ежедневното носене на обувки с висок ток. По-рядко срещаните "виновници" са:

• неудобни, тесни, неподходящи обувки;
• нарушена походка (също поради други патологични причини);
• наднормено тегло (допълнително натоварване на крака);
• професионални дейности, включващи дълги периоди от време на крака.

Невромата на Мортън често се развива при пациенти, които имат кривина на стъпалото, страдащи от плоски крака, плоска валгусна деформация.[3]

Провокативна роля играе:

• всички видове травматични лезии на дисталната част на долния крайник, включително контузии, дислокации, фрактури, както и други наранявания, които са придружени от увреждане, компресия на нерва;
• инфекциозни процеси като тендовагинит или бурсит на ставите на стъпалото, облитериращ ендартериит или атеросклероза, всякакви туморни процеси в областта на стъпалото.

Рискови фактори

Развитието на неврома на Мортън възниква под въздействието на определени вътрешни и външни фактори. Такива фактори могат да бъдат:

• Наднорменото тегло, което води до прекомерно натоварване на долните крайници и допринася за постоянното притискане на нервните влакна в областта на краката.
• Травми на меките тъкани и костно-ставните механизми на дисталния крак.
• Инфекции (особено от хроничен характер), засягащи опорно-двигателния апарат.
• Изкривяване на краката, плоски стъпала.
• Честото използване на неудобни обувки (тесни, извити, високи токчета).
• Туморни процеси на дисталните части на долните крайници.
• Прекомерно натоварване на краката (спорт, професионално претоварване, редовно продължително стоене или ходене).

Патогенеза

Патогенетичните механизми на развитието на неврома на Мортън са проучени само частично, но експертите са изложили няколко от най-вероятните предположения по този въпрос. Така в хода на морфологичното изследване беше установено, че в определен момент се образува удебеляване на интертарзалния клон на тибиалния нерв, което всъщност не е неврома, а фалшива неврома, подобна на тази, която се среща в багажника на медианния нерв над зоната на компресия при синдром на карпалния тунел. Патологичният процес най-вероятно е с исхемичен произход.

Друг начален фактор може да бъде повторна или множествена микротравма или компресия на нерва между трета и четвърта метатарзална кост. В резултат на тези патологични процеси напречният интертарзален лигамент на стъпалото изпитва постоянен натиск, разслоява се и се образува оток. Средният плантарен нерв и близките съдове се изместват и настъпва исхемия.

Според проучвания средният размер на невромата на Мортън е 0,95-1,45 см дължина и 0,15-0,65 см ширина. Конфигурацията на патологичния елемент е продълговата, вретеновидна.[4]

Симптоми невроми на мортън

Невриномата на Мортън може да бъде безсимптомна, но само когато нейният размер не надвишава 5 мм. С напредването на патологията се появяват "стрелящи", дърпащи болки в областта на третия и четвъртия пръст на стъпалото. Болката е свързана с физическо въздействие, обикновено се комбинира с изтръпване, алодиния. В периода на почивка (например нощна почивка) симптоматиката най-често липсва.

При липса на лечение на този етап от неврома на Мортън, клиничната картина постепенно се влошава. Болката е по-честа, интензивна, от болка до остра, пареща, започва да се притеснява не само при физическа активност, но и в покой. Често пациентите говорят и за такова усещане като усещането за наличие на чужда частица в обувката. Външно ходилото не е променено.

При опит за палпиране на болното място се появява остра болка. С течение на времето сетивните нарушения се влошават, чак до загуба на чувствителност в областта на патологичния фокус.

Първоначалните болезнени признаци на неврома на Мортън обикновено се появяват на заден план или непосредствено след физическа активност (ходене, бягане, продължително стоене):

• усещане за сърбеж, точкова, последваща и разливаща болка в областта на третия и четвъртия пръст на крака;
• изтръпване на дискомфорт в областта на краката, което се засилва при усилие;
• частична или пълна загуба на чувствителност в пръстите на краката;
• изтръпване, подуване на дисталния долен крайник;
• остра болка в стъпалото след усилие, с възможно излъчване към други пръсти, пета, глезен.

Първите симптоми често изчезват бързо, като се появяват отново само след няколко месеца. Проблемът често се отстранява чрез смяна на обувки с висок ток на обувки с равна подметка.

Усложнения и последствия

Ако пренебрегнете лечението на неврома на Мортън, не се консултирате с лекар или не изпълнявате ортопедични предписания, процесът на заболяването непрекъснато ще се влошава. Рискът от неблагоприятни последици ще се увеличи:

• синдром на влошаване на болката, нощна болка;
• накуцване, нарушения на походката;
• необходимостта да се носят само специални обувки (ортопедични обувки);
• изкривяване на гръбначния стълб;
• Включване в патологичния процес на други стави, което се дължи на нарушение на ставната биомеханика;
• развитие на неврози, депресия, която е свързана с постоянна болка и невъзможност за извършване на нормални ежедневни дейности.

С течение на времето синдромът на болката става по-интензивен, а атаките стават по-дълги и по-чести. В пренебрегвани ситуации консервативните методи на лечение губят своята ефективност и трябва да се прибегне до хирургическа интервенция, последвана от доста дълъг период на рехабилитация.[5]

Диагностика невроми на мортън

Диагностичните мерки при съмнение за неврома на Morton са относително прости и се основават предимно на типичното местоположение на болезнения фокус (трети до четвърти пръст на крака). При палпаторно притискане на третото интертарзално пространство след около половин минута пациентът усеща парене и изтръпване. Ставната функция е нормална. Сензорните нарушения показват наличието на увреждане на нервния ствол.

Тестовете за неврома на Мортън са неспецифични, но могат да бъдат поръчани като част от общи клинични изследвания.

Инструменталната диагностика е представена главно чрез радиография, в някои случаи позволяваща откриване на костен модел в зоната на компресия на невромата.

Въпреки факта, че ултразвукът - методът за ултразвуково изследване - често и активно се използва за оценка на състоянието на меките тъкани, той рядко се използва при диагностицирането на патологията на периферните нерви.

ЯМР също не винаги е в състояние да потвърди диагнозата неврома на Мортън и в някои случаи дава изкривена информация. Компютърната томография също е недостатъчно информативна поради липсата на минерални отлагания в неврома на меките тъкани.

Терапевтичната и диагностична блокада за неврома на Мортън е най-честият метод за надеждна диагноза. След извършване в областта на тарзалния нерв синдромът на болката регресира, което доказва наличието на неврома.[6]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на неврома на Мортън се извършва със следните патологии:

• метатарзофалангеален синовит;
• метатарзална стрес фрактура;
• метатарзофалангеален артрит;
• костни неоплазми;
• Патологии на лумбалния гръбначен стълб (болката може да се отдръпне в областта на локализацията на тарзалните пространства);
• остеонекроза на метатарзалната глава.

В допълнение към инструменталните диагностични методи, за консултация като част от диференциацията се включват и други специалисти: невролог, ортопед, травматолог, подолог. Окончателната диагноза на невромата на Мортън се поставя след извършване на всички необходими изследвания и едва след това се избира подходящата терапевтична тактика.

Лечение невроми на мортън

Повечето пациенти с неврома на Мортън се лекуват успешно консервативно, което включва предимно:

• разтоварване на крака;
• използване на метатарзални подложки, вложки, супинатори, ортопедични стелки;
• използване на ретрокапитален стоп (намалява натиска върху нерва при ходене).

Различни ортопедични устройства нормализират натоварването на стъпалото, балансират напречната дъга, намаляват натиска на костно-лигаментния апарат върху засегнатия нервен ствол, което спомага за забавяне на прогресията на патологичния процес. В същото време възпалителната реакция отшумява, болката изчезва, функцията на краката се възстановява и походката се подобрява.

Освен това е възможно да се използват сложни компреси с локални анестетици и нестероидни противовъзпалителни средства, димексид, миорелаксанти. Освен това се включва и мануална терапия, инжектиране на кортикостероиди в тарзалното пространство от външната част на ходилото. Този подход вече е довел до възстановяване на всеки трети пациент, а при други води до трайно подобряване на здравословното състояние.

Ако тези методи са неефективни, се търсят хирурзи.[7]

лекарства

За да се справят с болката в краката, на пациентите с неврома на Мортън се предписват нестероидни противовъзпалителни средства, миорелаксанти, аналгетици, кортикостероидни инжекции, [8], [9]инжекции с склерозиращ етанол. [10]Тези лекарства успешно облекчават болката, облекчават мускулните спазми и облекчават хода на възпалителния отговор. Лекарствата могат да се използват под формата на таблетки, инжекции, външни препарати (мехлеми, гелове), супозитории.

Най-популярните таблетки са:

• Кеторолак (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - приема се еднократно в доза от 10 mg, а при многократна употреба - 10 mg до четири пъти на ден, в зависимост от интензивността на болката. Максималната дневна доза е 40 mg. Най-вероятните странични ефекти: проблеми с храносмилателните органи, хематологични усложнения, бъбречна дисфункция.
• Залдиар (трамадол с ацетаминофен) - предписва се от лекар по показания. Максималната дневна доза е 8 таблетки. Интервалът между дозите е най-малко шест часа. Странични ефекти: главоболие, безсъние, алергии, гадене, хипогликемично състояние.
• Ибупрофен - приемайте 200-400 mg на всеки 5 часа, според нуждите. Не приемайте повече от шест таблетки през деня. Лечението трябва да приключи в рамките на пет дни. При продължителна употреба са възможни проблеми със стомашно-чревния тракт.
• Диклофенак - предписвайте 75-150 mg на ден, разделени на 2-3 приема. Продължителната употреба може да причини световъртеж, шум в ушите, гадене, подуване на корема.

За интрамускулно приложение се прилага предимно:

• Мелоксикам - прилага се интрамускулно 15 mg веднъж дневно, еднократно или в продължение на 2-3 дни. При продължителна употреба може да се развие диспепсия, обостряне на колит, гастрит.
• Flexen - прилага се интрамускулно след предварително разреждане на лиофилизата с разтворител. Дозата е 100-200 mg на ден. След елиминиране на острия болезнен процес се препоръчва да се премине от инжекции към капсули или супозитории. Максималната дневна доза е 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan са подходящи за еднократно приложение за облекчаване на болката.

Външни средства под формата на мехлеми, гелове, кремове се предписват само в комбинация с други лекарства със системно действие. Независимото използване на мехлеми е неподходящо и неефективно. Списъкът на външните препарати е приблизително следният:

• Индометацин маз се прилага локално върху засегнатата област до четири пъти на ден, като леко се втрива. Оптимално е мехлемът да се прилага на всеки шест часа.
• Кетопрофен - използва се 2-3 пъти на ден, като се нанася тънък слой с допълнително внимателно триене. Може да се използва за фонофореза. Да не се използва при свръхчувствителност към кетопрофен или други нестероидни противовъзпалителни средства.
• Finalgon - след определяне на чувствителността и при липса на алергична реакция се прилага върху засегнатата област 2-3 пъти на ден, като се използва специален апликатор. След нанасяне ръцете трябва да се измият старателно.

Ако пациентът спазва почивка на легло, тогава ректалните супозитории с аналгетично и противовъзпалително действие, например, са отлични за него:

• Voltaren се използва преди лягане, както и през деня (ако е необходимо), една супозитория. Оптималният курс на лечение е до 4 дни.
• Oki (кетопрофен) се предписва от лекар и се използва като болкоуспокояващо. Като правило, една супозитория (160 mg) се поставя дневно преди лягане.

Ще помогне ли масажът?

В много случаи масажните процедури могат да помогнат за облекчаване на болката и отпускане на спазмирани мускули - особено когато се извършват от професионален масажист.

Пациентите с неврома на Мортън се масажират ежедневно в продължение на две седмици. Това позволява:

• за отпускане на напрегнатите мускули;
• облекчаване на болката чрез намаляване на натиска върху засегнатия нерв;
• да спре развитието на възпалителния отговор;
• ще подобри функцията на ставите.

Важно е да не прилагате прекалено голям натиск върху главите на костите на ходилото по време на масажа. Грубият и неправилен (непоследователен) натиск често води до влошаване на проблема и засилване на болката.

Добър ефект се отбелязва от използването на "студен" масаж. За процедурата вземете малка пластмасова бутилка, изсипете в нея кубчета лед и масажирайте (търкаляйте) болезненото стъпало по пода.

Хирургично лечение

Има няколко възможности за хирургично лечение на неврома на Мортън. Най-често срещаната интервенция с локална анестезия е действителното отстраняване на патологичния фокус. Тъй като невромата е хипертрофирана част от нервната връв, тя се изолира и изрязва. Обикновено тази операция води до премахване на синдрома на болката, но в областта на стъпалото остава малка зона на загуба на чувствителност. Всички функции на долен крайник и стъпало са запазени, процесът на възстановяване продължава около месец.

Много специалисти смятат, че тази интервенция в много случаи е твърде радикална и често може да е достатъчно да се дисектира (освободи) напречната връзка между метатарзалните кости, което ще освободи нерва. Допълнителен "плюс" на тази техника е липсата на остатъчни сетивни смущения в ходилото. По-радикалните методи са подходящи само ако освобождаването е неефективно.

Остеотомия на четвъртата метатарзална кост или операция за декомпресия на нерв за неврома на Morton се използва относително рядко. Декомпресията на нерва се постига чрез изместване на главата на четвъртата метатарзална кост след остеотомия. Интервенцията се извършва чрез малък разрез или тъканна пункция под наблюдението на рентгенолог.[11]

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на развитието на неврома на Мортън са доста прости и включват следните точки:

• носене на удобни обувки, не много тесни, с подходящ размер, без високи токчета;
• Цялостно и своевременно лечение на всяка патология на стъпалото, с използване на лекарствена терапия, физиотерапия, физиотерапия, физиотерапия, ортопедични средства по показания;
• избягване на претоварване и хипотермия на долните крайници;
• контрол на теглото;
• предотвратяване на изкривяване на краката и пръстите на краката;
• предотвратяване на наранявания.

Ако не е възможно да се избегне повишено натоварване на краката, се препоръчва незабавно да се извърши релаксиращ масаж на пръстите на краката и цялото стъпало, да се направи контрастна вана за крака. Хората, страдащи от плоскостъпие или други изкривявания на стъпалото, трябва да се консултират със специалист относно избора на ортопедични обувки или специални устройства (стелки, коригиращи вложки, супинатори).

Прогноза

Прогнозата може да бъде благоприятна, ако пациентът навреме се обърне към лекарите - при първите болезнени признаци, когато все още има възможност да се спре патологичният процес и да се предотврати развитието на необратими промени в тъканите.

По-късното лечение обикновено е по-сложно. Често е необходимо да се потърси помощта на хирурзи, за да се предотврати широко разпространено влошаване на неврологичната функция и появата на изразени ограничения на двигателните способности на човек.

В напреднали случаи това може да доведе до постоянно двигателно увреждане в резултат на силна болка. Пациентът всъщност става инвалид и се нуждае от спешна хирургическа намеса.

Има само едно заключение: невромата на стъпалото на Мортън се лекува успешно консервативно в началния етап, така че при първите признаци трябва незабавно да се консултирате с лекар. Пренебрегваното заболяване също се поддава на лечение, но по-сложно и сложно: може да се наложи операция.