Фиброзна остеодисплазия

Костна дисплазия, болест на Лихтенщайн-Брайцев, фиброзна остеодисплазия са всички имена за една и съща вродена ненаследствена патология, при която костната тъкан се заменя с фиброзна тъкан. Болните имат костна кривина – предимно в детска и юношеска възраст. Почти всяка от костите на скелета може да бъде увредена, но най-често се засягат костите на черепа, ребрата и дългите тръбни кости (метафизарни и диафизарни части, без да се засяга епифизата). Множество лезии често се свързват със синдрома на McCune-Albright. Клиничните симптоми зависят от това кои кости са засегнати и до каква степен. Лечението е предимно хирургично.

Епидемиология

Случаите на фиброзна остеодисплазия представляват приблизително 5% от всички доброкачествени костни патологии. Въпреки това, няма ясни данни за истинската честота на заболеваемостта, тъй като заболяването често протича безсимптомно (в около 40% от случаите пациентите не подават оплаквания). В същото време за локализирана фиброзна остеодисплазия се говори в приблизително 78% от случаите.

Протичането на фиброзната остеодисплазия е бавно, прогресивно, проявяващо се главно при повишен костен растеж. Ето защо патологията се открива по-често при юноши на възраст 13-15 години (30% от изследваните пациенти). Случва се обаче проблемът да се открива за първи път в напреднала възраст. Ако заболяването едновременно засяга няколко кости (а това се случва в около 23% от случаите), тогава аномалията може да бъде открита много по-рано - при пациенти в предучилищна и училищна възраст.

Почти половината от пациентите, наред с фиброзна остеодисплазия, имат и други заболявания на опорно-двигателния апарат.

Не всички пациенти имат очевидни симптоми на заболяването. Рискът от проява на патология се увеличава по време на пубертета, при жените - по време на бременност, както и при излагане на вредни външни и вътрешни фактори.

И жените, и мъжете се разболяват еднакво (според други източници момичетата се разболяват малко по-често, в съотношение 1: 1,4).

Най-често наблюдаваните лезии са бедрената кост (47%), костите на подбедрицата (37%), костите на рамото (12%) и предмишницата (2%). Фиброзна остеодисплазия може да се появи с еднаква честота, както отляво, така и отдясно. Полиостозният тип патология често се простира до костите на черепа, таза, а също и до ребрата (25% от случаите).

Причини фиброзна остеодисплазия

Фиброзната остеодисплазия е системно заболяване на костите на скелета, което е вродено, но не и наследствено. Процесите на дисплазия наподобяват образуването на тумор, но не са истински туморен процес. Патологията се появява в резултат на нарушение на развитието на прогенитора на костната тъкан - скелетния мезенхим.

Първото описание на фиброзна остеодисплазия е в началото на 20 век от руския лекар Брайцов. Впоследствие информацията за заболяването беше допълнена от американския ендокринолог Олбрайт, ортопед Албрехт и други специалисти (по-специално Лихтенщайн и Яфе).

В медицината тези видове патология са разделени:

• монокостен (когато е засегната една кост на скелета);
• полиосен (когато са засегнати две или повече кости на скелета).

Първият патологичен тип може да се появи за първи път на почти всяка възраст, обикновено не е придружен от хиперпигментация и нарушаване на ендокринната система.

Вторият патологичен тип се среща при педиатрични пациенти и обикновено се проявява под формата на синдром на Олбрайт.

Най-често специалистите използват следната клинико-патологична класификация на фиброзна остеодисплазия:

• Вътрекостна лезия, с образуване на единични или многобройни фиброзни огнища вътре в костта. По-рядко се засяга цялата кост, със структурно запазване на кортикалния слой и липса на кривина.
• Тотална остеодисплазия, включваща всички сегменти в процеса, включително кортикалния слой и зоната на кухината на костния мозък. Лезията е придружена от костна кривина, патологични фрактури. Повредени са предимно дълги тръбни кости.
• Туморната лезия се характеризира с фокално разпространение на фиброза. Такива израстъци често се различават по изразен размер.
• Синдромът на Олбрайт се проявява с множествена костна патология на фона на ендокринни нарушения, ранно начало на пубертета, неправилни пропорции на тялото, хиперпигментация на кожата и изразена костна кривина.
• Фиброхрущялните лезии са придружени от трансформация на хрущялната тъкан, която често се усложнява от развитието на хондросарком.
• Калцираща лезия е характерна за фиброзна остеодисплазия на пищяла.

Рискови фактори

Тъй като фиброзната остеодисплазия не е наследствено заболяване, вътреутробните нарушения в полагането на тъканите, от които се развива костният скелет, се считат за причинни фактори.

Може би причините могат да бъдат различни патологии на бременността - по-специално дефицит на витамини, ендокринни нарушения, както и фактори на околната среда като радиация, инфекциозни ефекти.

Като цяло рисковите фактори са описани по следния начин:

• токсикоза при жена през първата половина на бременността;
• вирусни и микробни инфекции при жена до 15-та седмица от бременността;
• неблагоприятна екологична ситуация;
• дефицит на витамини (витамини В и Е), както и липса на желязо, калций, йод.

Патогенеза

Развитието на фиброзна остеодисплазия се дължи на промяна в ДНК последователността на соматичните клетки в гена GNAS1, разположен на хромозома 20q13.2-13.3. Този ген е отговорен за кодирането на α-субединицата на активиращия протеин G. В резултат на мутационни промени, аминокиселината аргинин R201 се заменя с аминокиселината цистеин R201C или хистидин R201H. Под влияние на анормален тип протеин, G1 цикличен AMP (аденозин монофосфат) и остеобластните клетки се активират за ускоряване на производството на ДНК, което е различно от нормата. В резултат на това се образува влакнеста неорганизирана костна матриксна тъкан и примитивна костна тъкан, лишена от свойството на узряване в ламеларна структура. Патологичните промени също засягат минерализиращите процеси. [1]

Скелетните стволови клетки, които носят тази мутация, имат нарушена способност да се диференцират в зрели остеобласти и вместо това запазват подобен на фибробласти фенотип. [2]Мутантните клетки  [3] се размножават и заместват нормалната кост и мозък, обикновено с деминерализирана и структурно незряла фибро-костна тъкан. [4], [5]

Основните патогенетични характеристики на развитието на фиброзна остеодисплазия включват също образуването и растежа на кисти поради локално нарушение на венозния отток в костната метафиза. Патологичният процес води до повишаване на вътрекостното налягане, промяна в клетъчния състав на кръвта, отстраняване на лизозомни ензими, които засягат костната тъкан и провокират нейния лизис. В същото време процесът на коагулация се нарушава, отбелязва се локална фибринолиза. Натрупването на продукти от разпадането на костния матрикс предизвиква повишаване на онкотичното налягане вътре в кистозната формация. Образува се патологичен цикъл на взаимно засилване на нарушенията.

Симптоми фиброзна остеодисплазия

Фиброзна остеодисплазия често се проявява в ранна детска и юношеска възраст. Засягат се предимно раменната кост, лакътната кост, лъчевата кост, бедрената кост, пищяла, фибулата.

Началният стадий на заболяването не е придружен от тежки симптоми, понякога има леки дърпащи болки.  При много пациенти първият "звънец" се проявява с патологична фрактура [6]. [7]Като цяло, ранните признаци често липсват или остават незабелязани.

При сондиране болката обикновено не се наблюдава: болката е по-характерна за значително физическо натоварване. Ако патологичният процес засегне проксималната феморална диафиза, пациентът може да изпита куцота, а при патология на раменната кост пациентът може да забележи дискомфорт при рязко замахване и повдигане на крайника. [8], [9]

Клиничната картина на фиброзна остеодисплазия не винаги се открива при деца, тъй като при много пациенти най-често липсват вродени аномалии и кривини. Но полиосалният тип патология се проявява именно при малки деца. Костните нарушения се комбинират с ендокринопатия, хиперпигментация на кожата, нарушения на сърдечно-съдовия апарат. Симптомите на заболяването могат да бъдат разнообразни и разнообразни. В този случай основният симптом е болката на фона на нарастващата деформация.

При много пациенти диагнозата фиброзна остеодисплазия се поставя след откриване на патологична фрактура.

Тежестта на костната кривина зависи от местоположението на патологичното увреждане. Ако са засегнати тръбните кости на ръцете, е възможно тяхното будообразно увеличение. Ако са засегнати фалангите на пръстите, тогава се наблюдава тяхното скъсяване, "нарязване".

Усложнения и последствия

Най-честите последици от фиброзна остеодисплазия са болка и нарастващи деформации на отделните кости и крайници, както и патологични фрактури.

Костите на краката често се деформират поради натиска на телесното тегло, появяват се типични изкривявания. Най-силно изразена е кривината на бедрената кост, която в някои случаи се скъсява с няколко сантиметра. С деформация на шийката на бедрената кост човек започва да накуцва.

При фиброзна остеодисплазия на ишиума и илиума тазовият пръстен се огъва, което причинява съответните усложнения от гръбначния стълб. Образува се кифоза или кифосколиоза. [10]

Моносната дисплазия се счита за по-благоприятна по отношение на прогнозата, въпреки че съществува риск от патологични фрактури.

Злокачествената дегенерация на фиброзна остеодисплазия е рядка, но не трябва да се изключва напълно. Възможно е да се развият такива туморни процеси като остеосарком, фибросарком, хондросарком, злокачествен фиброзен хистиоцитом.

Диагностика фиброзна остеодисплазия

Диагнозата се извършва от специалист ортопед въз основа на характеристиките на клиничните прояви и информацията, получена в хода на инструменталната и лабораторна диагностика.

Непременно се изследва травматологичното и ортопедичното състояние, измерват се размерите на засегнатите и здрави крайници, оценява се амплитудната ширина на ставните движения (активни и пасивни) и състоянието на мекотъканните структури, показателите за кривина и цикатрициални промени. Определени.

Ортопедичният преглед се състои от следните стъпки:

• външен преглед на засегнатата област, откриване на зачервяване, подуване, мускулна атрофия, увреждане на кожата, язвени процеси, кривина, скъсяване на костта;
• палпация на засегнатата област, откриване на уплътнения, омекотяване на тъканите, флуктуиращи елементи, болка при палпация, прекомерна подвижност;
• вземане на измервания, откриване на латентен оток, мускулна атрофия, промяна на дължината на костта;
• обемни измервания на ставните движения, идентифициране на ставни заболявания.

Благодарение на външен преглед лекарят може да подозира конкретно заболяване или нараняване, да отбележи неговата локализация и разпространение и да опише патологични признаци. След това на пациента се назначават лабораторни изследвания.

Анализите могат да включват клинични, биохимични кръвни изследвания, коагулограма, анализ на урината, оценка на имунния статус. Задължително се определят левкоцитната формула, нивото на общия протеин, албумин, урея, креатинин, аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза, изследва се електролитният състав на кръвта, извършва се хистология на биопсични проби и точки. Ако е показано, се предписват генетични изследвания.

Инструменталната диагностика е задължително представена от рентгенография (странична и директна). Понякога за определяне на деформационните характеристики се предписват допълнително наклонени проекции с ъгъл на завъртане от 30 до 40 градуса.

В много случаи се препоръчва компютърна томография на увредената кост. Това ви позволява да посочите местоположението и размера на дефектите.

Магнитно-резонансната томография помага да се оцени състоянието на околните тъкани, а ултразвуковото изследване на крайниците определя съдовите нарушения.

Радионуклидна техника - двуфазна сцинтиграфия - е необходима за идентифициране на засегнатите лезии, които не се визуализират с конвенционална радиография, както и за оценка на обхвата на операцията.

Рентгеновата снимка се счита за задължителна диагностична техника за пациенти със съмнение за фиброзна остеодисплазия, тъй като помага да се идентифицира стадия на патологията. Например, на етапа на остеолиза, изображението показва неструктурирана рядка метафиза, докосваща зоната на растеж. На етапа на диференциация картината показва клетъчна кухина с плътностенна среда, отделена от зоната на растеж от част от здрава костна тъкан. На етапа на възстановяване изображението показва участък от уплътнена костна тъкан или малко образуване на остатъчна кухина. При пациенти с фиброзна остеодисплазия нормалното метафизарно изображение се заменя със зона на просветление: такава зона е локализирана надлъжно, изостря се към центъра на костта и се разширява към растежния диск. Характеризира се с неравномерно, ветрилообразно засенчване на костните прегради към епифизите.

Рентгеновите лъчи винаги се извършват в различни проекции, което е необходимо за изясняване на разпределението на фиброзните зони.

Неспецифичен рентгенологичен признак е периостална реакция или периостит (периостоза). Периосталната реакция при фиброзна остеодисплазия е отговорът на периоста на действието на дразнещ фактор. На рентгеновата снимка периостът не се открива: реакцията се появява само в случай на осификация на периосталните слоеве.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на остеоартикуларните заболявания е многостранна и доста сложна. Според клинични и диагностични препоръки се счита за подходящо да се използва множествен подход, като се използва информация, получена в резултат на рентгенография, компютърна томография, магнитен резонанс и ултразвук. Ако е възможно, трябва да се използват всички налични методи за лъчева диагностика:

• полипозиционна, сравнителна рентгенография;
• костен режим с компютърна томография и др.

Фиброзна остеодисплазия трябва да се разграничава от такива патологии:

• остеофиброзна дисплазия (осифицираща фиброма);
• паростален остеосарком;
• гигантски клетъчен репаративен костен гранулом;
• болест на Paget;
• добре диференциран централен остеосарком. [11]

Лечение фиброзна остеодисплазия

Медицинската терапия при пациенти с фиброзна остеодисплазия е практически неефективна. Доста често се отбелязват рецидиви на заболяването, както и нарастваща динамика на кривината и промени в дължината на костите. [12]

Отбелязва се положителен ефект от пункционната терапия при развитието на кистозни образувания, но такова лечение не решава общия проблем, който е свързан с тежки деформации и промени в дължината на костта.

По този начин единственият сигурен начин за спиране на фиброзна остеодисплазия е хирургичната интервенция, която се препоръчва при пациенти с тубулна костна дисплазия с подлежащи деформации.

При липса на деформация на костната диафиза и наличие на 50-70% увреждане на диаметъра на костта се извършва интралезионна резекция. Интервенцията се извършва, като се вземе предвид информацията, получена по време на компютърна томография и радиоизотопна диагностика. Дефектът се замества с надлъжно разцепени кортикални присадки. При тежко увреждане на диаметъра на костта (повече от 75%) се препоръчва радикално отстраняване на изменените тъкани. [13] Дефектът се заменя с кортикални присадки, като се използват едновременно различни видове остеосинтеза:

• метална остеосинтеза с използване на устройства за външна фиксация се препоръчва при пациенти с деформации на бедрената кост и преход на патологичния процес към трохантера и сегментната шийка;
• метална остеосинтеза с помощта на прави периостални пластини се препоръчва за пациенти с тибиална кривина.

Операцията на остеосинтеза е планирана и може да има свои собствени противопоказания:

• остър ход на инфекциозни и възпалителни патологии;
• обостряне на хронични патологии;
• състояния на декомпенсация;
• психопатология;
• дерматопатологии, засягащи областта, засегната от фиброзна остеодисплазия.

Същността на оперативната интервенция е пълна сегментарна резекция на увредената костна тъкан и инсталиране на костен имплант. При наличие на патологична фрактура се използва транскостно компресионно-дистракционен апарат Илизаров.

При полиостотична лезия се препоръчва да се започне хирургична интервенция възможно най-рано, без да се чака появата на кривина на увредените кости. В тази ситуация можем да говорим за превантивна (превантивна) операция, която е технически по-лесна, а освен това има и по-лек период на рехабилитация.

Кортикалните присадки могат да устоят на дисплазията за дълъг период от време и заедно с устройствата за фиксиране на костите помагат за предотвратяване на повторна деформация на оперирания крайник и предотвратяват появата на патологична фрактура.

Оперираните пациенти с фиброзна остеодисплазия се нуждаят от системно динамично наблюдение от лекар ортопед, тъй като заболяването има тенденция към повторно обостряне. С развитието на рецидив на остеодисплазия обикновено се предписва втора операция. [14]

Следоперативният период на възстановяване е дълъг. Тя включва ЛФК за предотвратяване появата на контрактури, както и балнеолечение.

Предотвратяване

Няма специфична превенция за развитието на фиброзна дисплазия, която е свързана с недостатъчно разбрана етиология на заболяването.

Превантивните мерки се състоят в адекватно управление на бременността и прилагане на следните препоръки:

• оптимизиране на храненето на жената през целия период на раждане, осигуряване на необходимия прием на микроелементи и витамини;
• изключване на употребата на алкохол и тютюн;
• предотвратяване на негативните ефекти на тератогенни вещества (соли на тежки метали, инсектициди, пестициди и някои лекарства);
• подобряване на соматичното здраве на жените (поддържане на нормално телесно тегло, предотвратяване на диабет и др.);
• предотвратяване на вътрематочни инфекции.

След раждането на дете е важно да се мисли предварително за предотвратяване както на фиброзна остеодисплазия, така и на патологии на опорно-двигателния механизъм като цяло. Лекарите препоръчват да се използват следните препоръки:

• следете теглото си;
• бъдете физически активни и междувременно не претоварвайте мускулно-скелетната система;
• избягвайте постоянното прекомерно натоварване на костите и ставите;
• осигуряване на адекватен прием на витамини и минерали в организма;
• откажете пушенето и злоупотребата с алкохол.

Освен това е необходимо своевременно да се потърси медицинска помощ при наранявания и патологии на опорно-двигателния апарат. Лечението на наранявания трябва да бъде пълно и лечението не трябва да се завършва самостоятелно без медицински съвет. Важно е редовно да се подлагате на медицински прегледи – особено ако човек е изложен на риск или изпитва дискомфорт в костите, ставите и гръбначния стълб.

Прогноза

Прогнозата за живота на пациентите с фиброзна остеодисплазия е благоприятна. Въпреки това, при липса на лечение или при неадекватни терапевтични мерки (особено при полиостозни лезии), съществува риск от развитие на груби изкривявания, водещи до инвалидност. При някои пациенти фиброзната остеодисплазия води до факта, че диспластичните огнища се трансформират в доброкачествени и злокачествени туморни процеси - например, има фиксирани случаи на гигантоклетъчна неоплазма, остеогенен сарком и неосифицираща фиброма.

Фиброзната остеодисплазия има тенденция да се повтаря често. Ето защо е много важно пациентът дори и след оперативната интервенция да бъде под постоянното наблюдение на специалисти ортопеди. Не е изключено образуване на нови патологични огнища, лизис на алографти, патологични фрактури.