Кървене от стомашни и дуоденални язви

Пептична язва се усложнява от кървене при около един на всеки десет пациенти. Според изследване, явно кървене настъпва в 10-15% от пациентите с язвена кървене и скрити, разкрива само чрез Gregersen реакция и субклинична придружава обостряне на заболяването. Язвите на язва на дванадесетопръстника кървят 4-5 пъти по-често от язви на стомаха. Често кървенето е първият признак на болестта.

Механизмът на развитие на кървенето се крие във факта, че в областта на язвата има увреждане на съда и започва да кърви. Ако малък съд е повреден, кървенето е много незначително, без клинични прояви и се открива само с помощта на реакцията на Грегърсен.

Изричното кървене от язва се характеризира с три основни синдрома:

• кърваво повръщане;
• закачени изпражнения;
• симптоми на остър кръвоизлив.

Кървавото повръщане е най-характерно за кървене от стомашна язва и е много по-рядко срещано при язва на дванадесетопръстника. В последния случай се наблюдава кърваво повръщане, тъй като съдържанието на дванадесетопръстника с кръв се хвърля в стомаха. Стомашно съдържимо с кървава повръщане обикновено има формата на утайка от кафе (тъмно кафяв цвят), което е причинено от превръщане на екстравазация на хемоглобина в кръвта под въздействието на солна киселина в хематин солна киселина с тъмен цвят. Кървавото повръщане се случва скоро след кървенето и понякога след известно време след него. Ако кървенето се развие много бързо и количеството на изляната кръв е голямо, повръщане е възможно с червена кръв

Тарския изпражнения, мелена (мелена) - най-важният признак на кръвоизлив от дуоденалната язва обикновено се наблюдава след загубата на повече от 80-200 ml кръв.

Мелена се характеризира с течна или гъста консистенция на табуретка и черен цвят. Под влияние на чревната флора, хемоглобинът се образува от изтичащия поток от желязо с железен сулфит. Типичен стол с мелена - черен, катран, неформован (течен, гъст), блестящ, лепкав. Необходимо е да се направи разлика между мелена и псевдомелията, т.е. Черен декориран стол, свързан с приема на боровинки, бисмут, птичи череши, къпина, железни препарати. За разлика от истинската мелена, когато е псевдо-деликатна, изпражненията имат нормална консистенция и форма.

Мелена също може да се наблюдава при масово кървене от стомашна язва. В този случай кръвта не само избухва от стомаха под формата на "кафева основа", но може да попадне и в дебелото черво 12.

Трябва да се отбележи, че при интензивно кървене изпражненията може да не се задържат и да получат червеникав цвят.

Трябва да се подчертае, че в случай на кървене от язва на дванадесетопръстника черният катран, подобен на табла, не се появява по време на кървене, а след няколко часа или дори един ден след него. Мелена се наблюдава след единична загуба на кръв обикновено 3-5 дни.

Характерна черта на кървене от язва е внезапното изчезване на синдрома на болката - симптом на Бергман. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Чести симптоми на остър кръвоизлив

Тежестта на общите симптоми на остра кръвозагуба зависи от неговата величина и скорост. Колкото по-бързо настъпва кървенето и колкото по-масивна е кръвната загуба, толкова по-често нарушенията.

Обем на кръвта (CBV) е 2.4 л / m ² телесна повърхност при жени и 2,8 л / m ² телесна повърхност при мъже или 70 мл / кг телесно тегло за мъжете и 65 мл / кг - при жените. Близкия Ск възрастен човек с тегло 70 кг е 5 литра, 2 литра на което пада на клетъчни елементи (еритроцити, левкоцити, тромбоцити), 3 L - на плазма.

Кръв загуба от около 10% от Ск (400-500 мл) или не причинява общи симптоми (т.е. Явления на шок, спадане на кръвното налягане, нарушения на съзнанието и други симптоми) или общи нарушения са леки (леко гадене, студ, сух и солен вкус в устата, обща слабост, лека склонност към намаляване на кръвното налягане).

Загубата на кръв от около 10-15% BCC е добре и бързо компенсирана от тялото чрез освобождаване в кръвта на отложената кръв.

Загубата на кръв от около 15-25% BCC (700-1300 ml) води до развитие на хеморагичен шок в стадий I (компенсиран, обратим шок). Този стадий на шок е добре компенсиран чрез активиране на симпатохадрената система, високо освобождаване на катехоламини, периферна вазоконстрикция. На тази фаза се появяват следните симптоми:

• пациентът в съзнанието е спокоен или понякога донякъде възбуден (възбуден);
• кожата е бледа, ръцете и краката са студени;
• подкожни вени по ръцете в сгънато състояние;
• импулсът се увеличава до 90-100 за 1 мин, слаб пълнеж;
• BP остава нормална или има тенденция да намалява;
• олигурия, количеството освободена урина намалява наполовина (при скорост от 1-1,2 ml / min или 60-70 ml / h).

Загубата на кръв е около 25-45% BCC (1300-1800 ml). С тази величина на кръвоизлив се развива декомпенсиран обратим хеморагичен шок. Така активирането на симпатоадреналното система и висока периферна резистентност не може да компенсира загубата на кръв поради драстично намаляване на сърдечния дебит, което води до намаляване на системното кръвно налягане и развитие от следните симптоми:

• бледността на кожата се изразява значително;
• цианоза на видимите лигавици (устни, нос);
• задух;
• тахикардия, скучни сърдечни тонове;
• пулс с много слаб пълнеж, скорост на импулса до 120-140 в минута;
• BP систоличното е под 100 mm Hg. Ниско кръвно налягане;
• олигурия (диуреза по-малка от 20 ml / h);
• Съзнанието се запазва, но болните са неспокойни, развълнувани.

Недостиг на въздух е причинено от влошаването на мозъчен кръвоток, както и развитието на различни степени на "белодробен шок" поради нарушения на съдовата пропускливост и малък кръг на светлина преливник с кръв поради маневриране на кръв. Симптоматиката белодробен шок развива постепенно над 24-48 часа един от друг и диспнея кашлица проявява разпръснати сухи хрипове в белите дробове, и по-тежки случаи (в терминалната фаза) изображение на белодробен оток. 

Загубата на кръв от 50% бкс и повече (2000-2500 ml) причинява развитие на тежък хеморагичен шок (някои автори го наричат декомпенсиран, необратим). Последният термин е до известна степен условен, тъй като навременното и правилно проведено лечение дори на този етап може да доведе до подобряване на състоянието на пациента.

Основни клинични симптоми:

• пациентът е в безсъзнание;
• кожата е много бледа, покрита със студена лепкава пот;
• задух;
• пулсът е подобен на конец, честотата му е повече от 140 на минута;
• систолното кръвно налягане понякога не е определено;
• характерна за олиганурията.

Лабораторни и инструментални данни за остър кръвоизлив от язва на стомаха или дуоденална язва

1. Общ кръвен тест. Постхеморагична анемия се развива. Степента на анемия обаче не е показател за количеството загубена кръв, тъй като обемът на съдовия слой намалява с остра загуба на кръв. В първите няколко часа с голяма загуба на кръв може да се наблюдава умерено намаляване на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки. След 1-2 дни след спиране на кървенето развива нормохромна или хипохромна анемия (поради хемодилуция - прехвърляне на течности от интерстициалните пространства в кръвния поток за увеличаване на обема CBV). Също така е възможно да се намали броят на левкоцитите и тромбоцитите.
2. ЕКГ. Има синусова тахикардия, понякога различни видове екстрасистоли. Характерни дифузни промени в миокарда като намаляване на СТ интервала надолу на изолината и значително намаляване на амплитудата на Т вълната в гръдния и стандартния проводник. При възрастните хора може да се появи отрицателна симетрична Т вълна като проява на исхемични промени в миокарда.
3. Рентгенография на белите дробове при тежък хеморагичен шок, белодробен оток идентифицира картина (намаляване на прозрачността на белодробната тъкан, появата на огнища на инфилтрация, базално затъмняване на "пеперуда").
4. Fibrogastroduodenoscopy. Ако има подозрение за улцеративно кървене и още повече за кървене от язва, трябва да се проведе аварийна FGD с диагностична и терапевтична цел. Ако в EHF бъде открит кървене, той трябва, ако е възможно, да се коагулира чрез диатермо- и лазерна коагулация, за да се спре кървенето. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Определяне на степента на загуба на кръв

За да се определи степента на загуба на кръв, бяха предложени различни методи. Повечето от тях оценяват степента на загуба на кръв във връзка с БКК.

Изчисляване на индекса на шок на Algovera

Индексът на шок на Algovera е съотношението на честотата на пулса до нивото на систолното кръвно налягане.

Определяне на степента на кръвоизлив в шоковия индекс на Algovera

Индикатори на индекса на удара	Обемът на кръвната загуба
0.8 и по-малко	10% OCK
0.9-1.2	20% OCK
1.3-1.4	30% OCK
1.5 и повече	40% от ОКК
Около 0.6-0.5	Нормално BCC

Определяне на степента на загуба на кръв от Bryusov PG (1986)

Методът се основава на следните показатели:

• общо състояние на пациента;
• стойността на кръвното налягане;
• сърдечен ритъм;
• количеството хемоглобин и хематокрит.

Има четири степени на тежест на кървене.

Леко кървене:

• дефицитът на БКК не надхвърля 20%;
• състоянието на пациента е задоволително;
• може да има слабост, замайване;
• импулсна скорост до 90 в 1 минута;
• Кръвното налягане е нормално или има тенденция към леко намаляване;
• съдържанието на хемоглобина е по-високо от 100 g / l;
• хематокрит повече от 0.30.

Средна тежест на хеморагията:

• недостиг на БКК в диапазона от 20-30%;
• пациент с умерена тежест;
• изразена обща слабост, замайване, потъмняване пред очите;
• импулсна скорост до 100 за 1 минута;
• умерена артериална хипотония;
• съдържанието на хемоглобин е 100-70 g / l;
• хематокрит 0.30-0.35.

Тежка степен на кръвоизлив:

• Дефицит на OCK от 30-40%;
• състоянието на пациента е тежко;
• тежка слабост, тежка замаяност, задух, болка в областта на сърцето (главно при пациенти в старческа възраст и пациенти с исхемична болест на сърцето);
• скорост на импулса от 100-150 в минута;
• BP систолното намалява до 60 mm Hg;
• съдържанието на хемоглобин е 70-50 g / l;
• хематокрит по-малък от 0.25.

Изключително тежка степен на кръвоизлив:

• дефицит на БКК над 40%;
• състоянието на пациента е изключително трудно;
• пациент в безсъзнание, покрит със студена пот, бледа кожа, цианоза на лигавиците, диспнея;
• пулса и кръвното налягане не са определени;
• хемоглобин под 50 g / l;
• хематокрит по-малък от 0.25-0.20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Определяне на степента на кръвоизлив от Г. Барашков (1956)

Методът на GA Barashkov се основава на определянето на относителната плътност на кръвта, като се използват серии от разтвори на меден сулфат с относителна плътност от 1,034 кг / л до 1,075 кг / л.

Капка от венозна хепаринизирана кръв се потапя във флакони с разтвори на меден сулфат. Ако плътността на кръвта е по-ниска от плътността на даденото решение, капката незабавно плава, ако е по-висока - тя потъва. Ако една капка кръв остава спряна за 3-4 секунди, това показва еднаква плътност.

Кървенето от язви на стомаха и дванадесетопръстника трябва да бъде диференцирано от кървене от хранопровода, стомаха и червата с друга етиология.