Лечение на миокардит при деца

Показания за хоспитализация с миокардит

Управлението на пациентите с миокардит зависи от естеството на хода на заболяването. Остър вирусен миокардит често протича благоприятно и завършва с възстановяване без каквото и да е лечение. Пациентите с остър клинично изразен миокардит са хоспитализирани.

Хроничният миокардит при 30-50% от децата придобива повтарящ се курс, водещ до прогресиране на хроничната сърдечна недостатъчност. В този случай е необходимо да се проведе последователен многоетапен комплекс от мерки за лечение и възстановяване първо в болницата, а след това в санаториум или поликлиника. Стационарна фаза лечение на хроничен миокардит е от 6 до 8 седмици и включва без лекарство (генерични събитие) и медицинско лечение, канализация огнища на хронични инфекции, както и първоначалното физическа рехабилитация.

Нелекарствено лечение на миокардит при деца

Нелекарственото лечение включва отстраняване на факторите, които могат да инхибират миокардната функция:

• ограничаване на физическата активност (в острата фаза се препоръчва да се ограничи двигателната активност на детето в рамките на 2-4 седмици, като се вземе предвид тежестта на заболяването);
• пълноценна рационална диета с достатъчно витамини, белтъчини, ограничаване на солта;
• режим питейна зависи от количеството на урината (200-300 мл по-малко), средният размер на течност консумира дневно при деца първите години на остра миокардит от 400 до 600 мл (под контрола на диуреза).

Медицинско лечение на миокардит при деца

Основни направления на лечение на миокардит определят основното функциониране патогенеза на миокардит: инфекция медиирано възпаление, неподходящи имунни отговори, кардиомиоцитна смърт (поради прогресивна дегенерация и некроза, myocarditic Cardiosclerosis), нарушен метаболизъм на кардиомиоцити. Имайте предвид, че децата миокардит често се случва с хронична инфекция фокусно, който е неблагоприятен фон (интоксикация и сенсибилизация на организма), които допринасят за развитието и прогресирането на миокардит.

Медицинското лечение на миокардит включва няколко области:

• влияние върху възпалителни, автоимунни и алергични процеси;
• намаляване на синтеза на биологично активни вещества;
• възстановяване и поддържане на хемодинамиката;
• ефекти върху миокардния метаболизъм;
• активно възстановяване на огнищата на инфекция.

В зависимост от етиологията, лечението на миокардит има своите особености.

Когато миокардит, причинени от инфекциозни агенти, всички пациенти трябва да се провежда неспецифично поддържащо и симптоматично лечение (залежаване с постепенното активиране, детоксикация и възстановително лечение, витамини, антихистамини), и назначаването, ако е възможно, на специфични лекарства.

Когато миокардит срещащи се на фона на системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит) или ендокринни заболявания (тиреотоксикоза, феохромоцитом) предимно показва лечение на основното заболяване.

Когато миокардит поради алергични реакции (често на сулфонамиди, метилдопа, антибиотици, ухапвания от насекоми), показана алерген действие отстраняване и, ако е необходимо, антихистамини lekarstennyh средства.

Когато токсичен миокардит (алкохол, кокаин, флуороурацил, циклофосфамид, доксорубицин, стрептомицин, ацетилсалицилова киселина) показва действие отстраняване провокира фактор.

Етиотропно лечение на миокардит при деца

Тежестта на възпалителния процес в миокарда се дължи на вирулентността на патогена и адекватността на имунния отговор на организма. Най-силната възпалителна реакция е причинена от извънклетъчни патогени (стрептококи, стафилококи, пневмококи). Етиотропното лечение на миокардит (обикновено остър), причинено от екстрацелуларни бактерии, се извършва доста успешно с назначаването на антибиотици (цефалоспорини, макролиди). Участие вътреклетъчни патогени (в повечето случаи, представени чрез асоцииране на микроорганизми) в патологичния процес в миокардит възпрепятства пълна реорганизация на тялото и определя различен подход към etiotropic терапия. Има нужда да се прибягва до повторни курсове на антибиотици, с възможност да работят по общи вътреклетъчни не-вирусни патогени, които се използват макролиди, флуорохинолони. Едновременно с това е необходимо да се повлияе на вирусната инфекция, включително чрез назначаването на имуномодулиращи агенти.

Лечение на миокардит в зависимост от патогена

Патоген на миокарда	Етиотропна терапия
Грипът А и Б вируси	Римантадин в доза 1,5 mg / kg / ден (деца 3-7 години), 100 mg / ден (деца 7-10 години). 150 mg / ден (деца над 10 години), в 3 дози в продължение на 7 дни. Лекарството се предписва не по-късно от 48 часа след появата на симптомите
Вируси " Varicella zoster", херпес симплекс, "Епщайн-Бар"	Ацикловир вътре в 15-80 mg / kg / ден или iv в 25-60 mg / kg / ден в 3 инжекции за 7-10 дни
Цитомегаловирус	Ganciclovir в / 5 мг / кг / ден в 2 приложение за 14-21 дни + човешки имуноглобулин antitsitomegalovirusny (tsitotekt) 2 мл / кг един път на ден. Бавно (5-7 ml / h) всеки ден 5 5 инфузии
Хламидия и микоплазма	Азитромицин в 10 мг / кг / ден в 2 часова на първия ден, последвано от 5 мг / кг / ден един път на ден от 2 до 5-ти ден или еритромицин / капково 20-50 мг / кг / ден инфузия на всеки 6 часа
Borrelia burgdorferi (лаймска болест)	Азитромицин в 10 мг / кг / ден в 2 час за един ден и след това 5 мг / кг един път на ден в продължение на 4 дни или бензилпеницилин / капкови 000-100 50 000 IU / кг / ден в продължение на 6 приеми 2-3 седмици или цефтриаксон IV капково 50-100 mg / ден веднъж дневно в продължение на 2-3 седмици. Поради чести нарушения на проводимостта пациентите се нуждаят от постоянен мониторинг на данните от ЕКГ. Ако възникнат AV блокади с висока степен, може да се наложи временна крачка
Стафилококус ауреус	Преди да се определи чувствителността към антибиотици, се прилага терапия с ванкомицин: интравенозно капково вливане 40 mg / kg / ден в 2 инжекции за 7-10 дни. Въз основа на резултатите от определянето на чувствителността към антибиотици, ако е необходимо, се коригира антимикробната терапия
Corynebacterium diphtheriae	Предоставя се антидофритен антитоксин. Дозата зависи от тежестта на заболяването. Antidiphtheritic човешки имуноглобулин (конски серум дифтерия пречиства концентрира течност) / вливане на 1 час 20 000-150 + 000 ME веднъж еритромицин / капково 20-50 мг / кг / ден при 2-3 приложение в продължение на 14 дни. Поради честата поява на аритмии и проводни нарушения при пациенти изискват постоянни данни мониториране на електрокардиограми и, ако е необходимо, да назначава антиаритмични лекарства. Ако възникнат AV блокади с висока степен, може да се наложи временна крачка
Cryptococcus neolormans	Амфотерицин В в бавно 0.1-0.3 mg / kg веднъж дневно, след това постепенно увеличава дозата до 1.0 mg / kg / ден. Точната продължителност на лечението не е установена
Toxoplasma gondii (токсоплазмоз)	Пириметамин орално 2 мг / кг / ден в 2 часова продължение на 3 дни и след това 1 мг / кг / ден в 2 часова 1 на всеки 2 дни за 4-6 седмици + сулфадиазин в 120 мг / кг / ден в 3 часова за 4-6 седмици + фолиева киселина вътре 5-10 мг един път на ден до края на лечението пириметамин. Фолиевата киселина се прилага, за да се предотврати потискането на хемопоезата
Trichinella spiralis (трихинеллёз)	Мебендазол 200 mg / ден в 3 дози в продължение на 10 дни
С ревматичен миокардит, независимо от засяването на бета-хемолитичен стрептокок А	Пеницилин / m 000-100 50 000 IU / кг / ден, 3 пъти на ден в продължение на 10 дни или амоксицилин навътре 45-90 мг / кг / ден 3 Раз дневно в продължение на 10 дни или бензатин бензилпеницилин / m 600 000 IU деца до 25 кг и 1 200 000 единици за деца с телесно тегло повече от 25 кг веднъж

Специфично лечение на миокардит, причинена от вирус Коксаки А и B, еховирус, полиовирус, ентеровируси и заушка, морбили, рубеола, не е разработена.

Неспецифична противовъзпалителна терапия

Прякото отрицателно въздействие върху миокарда, в допълнение към инфекциозните патогени, има възпалителни и автоимунни процеси, което обяснява необходимостта от противовъзпалителна и имуномодулаторна терапия.

Традиционните НСПВС се използват широко при сложното лечение на миокардит. НСПВС имат противовъзпалителни активни, намаляване на окислително фосфорилиране, което води до намаляване на образуването на аденозин трифосфат (АТР), намалена увеличена капилярна пропускливост, имат стабилизиращ ефект върху мембраната на лизозоми.

Ще бъде оценено, че когато вирусен миокардит в острата фаза на заболяването (първите 2-3 седмици) присвояване на НСПВС са противопоказани, защото те могат да подобрят нараняване кардиомиоцитна, но тяхното използване е оправдано в по-късен период.

Вътрешни НСПВС трябва да се приемат след хранене, измити с киселина, мляко:

• ацетилсалицилова киселина навътре след ядене 0,05 mg / kg / ден в 4 дози за 1 месец, след това 0,2-0,25 mg / kg / дневно в 4 дози за 1,5-2 месеца или
• - диклофенак перорално след хранене или ректално 3 mg / kg / ден в 3 дози в продължение на 2-3 месеца, или -
• индометацин вътре в хранене или ректално 3 mg / kg / ден в 3 разделени дози за 2-3 месеца.

Ацетилсалициловата киселина е предпочитано лекарство за лечение на ревматична треска и болест на Kawasaki. При болестта на Kawasaki ацетилсалициловата киселина се прилага вътрешно при 30-40 mg / kg / ден в 4 дози в продължение на 14 дни, след това 3-5 mg / kg / ден в продължение на 4 дози в продължение на 1,5-2 месеца.

Лечение на миокардит при деца с глюкокортикоиди

Глюкокортикоиден средство се предписва само в изключително тежък време миокардит (изразени прогресивна сърдечна недостатъчност или тежки нарушения на ритъма, рефрактерни на антиаритмично терапия) и в случаите, когато автоимунната доказали изразено възпаление компонент (антитела към миокарда във високи титри).

Оправданото назначаване на глюкокортикостероиди улеснява бързото намаляване на възпалителните и автоимунните реакции. Предензолон е препоръчително да назначи кратък курс. Положителните клинични ефекти след предписване на преднизолон се забелязват доста бързо (оток, намаляване на диспнея, увеличаване на фракцията на изтласкване). Като се има предвид, че при продължителен и хроничен ход на миокардит хроничните вътреклетъчни патогени продължават да съществуват в тялото, антивирусната терапия трябва да се прилага преди предписването на глюкокортикостероидите.

• Преднизолон в доза 1 mg / kg на ден в 3 дози за 1 месец с последващо постепенно понижаване с 1,25 mg за 3 дни за 1,0-1,5 месеца.

Ако ефектът е недостатъчен, поддържащата доза на преднизолон (0,5 mg / kg / ден) продължава да приема показанията за няколко месеца (6 месеца или повече).

При остър ревматичен миокардит се препоръчват следните назначения:

• преднизолон в рамките на 0.7-1.0 mg / kg дневно в 3 дози, като се взема предвид физиологичният биоритм на надбъбречната кора за 2-3 седмици, след това
• диклофенак 2-3 mg / kg в 3 дози за 1-1.5 месеца.

Лекарства, засягащи автоимунния процес

Като имуномодулиращи лекарства с антивирусен ефект е целесъобразно да се използват екзогенни интерферони, ендогенни индуктори на интерферон и антивирусни имуноглобулини в острия период на заболяването. В момента това са единствените ефективни лекарства в случай на вирусно увреждане на миокарда. Използването им е полезно и за повторното възникване на хроничен миокардит.

• Имуноглобулинът на човек е нормален | IgG + IgA + IgM] в / в 2 g / kg веднъж на ден, 3-5 дни.
• Интерферон алфа-2 (супозитории) за 150 000 ME (деца под 7 години); 500 000 МИ (деца над 7 години) 2 пъти на ден в продължение на 14 дни, 2 курса с интервал от 5 дни.

В периода на възстановяването и ремисия дете показва курс на профилактична терапия ваксина лекарства, намаляване на фагоцитоза система, активиране на функционалната активност на неутрофили и моноцити-макрофаги. Ние използваме терапевтична ribosomal ribosomal ваксина с ниска молекулна маса в нашата практика.

Ribomunil (независимо от възрастта) се предписва в сутринта на празен стомах, 3 таблетки с единична доза от една таблетка с тройна доза или едно саше (след разреждане в чаша вода), 4 дни седмично в продължение на 3 седмици в първи месец от лечението, след това първите 4 дни на всеки месец за следващите 5 месеца. Препоръчва се на малките деца да предписват лекарството в гранулирана форма

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Лечение на миокардит при деца с цитостатици

При субакутен и хроничен миокардит глюкокортикостероидите могат да се използват в комбинация с имуносупресори (циклоспорин). Не са получени убедителни доказателства за ефективността на имуносупресивната терапия, въпреки че според някои данни 60% от пациентите отбелязват подобрение. Циклоспорин се прилага перорално 3-5 mg / kg / ден в две разделени дози за 3-4 седмици.

Кардиотрофна и метаболитна терапия

За подобряване на енергийния метаболизъм в миокарда комплексната терапия на миокардна недостатъчност включва метаболитни лекарства.

При намаляване на левокамерната фракция на изтласкване се използва синдром на "малка изхвърляща", признаци на ремоделиране на миокарда, неотон. След интравенозно приложение на неотон проявите на енергиен дефицит се прекъсват, тъй като, прониквайки директно в клетката, тя насърчава пълно намаляване на миофибрилите.

Neoton се прилага интравенозно капково в 1-2 g в 50-100 ml 5% глюкозен разтвор 1-2 пъти дневно, продължителността на курса е 7-10 дни.

По време на хроничен миокардит, инфаркт на енергия оптимизация може да бъде постигнато чрез намаляване на консумацията на инфаркт на окисляване свободна мастна киселина намаляване на интензивността на синтеза им стимулация (глюкоза-инсулин смес) и заместване macroergs (Neoton). За тази цел, директни инхибитори на р-окисление на свободни мастни киселини (триметазидин) и функциониращи инхибитори карнитин палмитинова комплекс влизане осигуряване на мастни киселини в митохондриите (Meldonium, левокарнитин):

• триметазидин в доза 35 mg два пъти дневно в продължение на 1 месец или
• Левокарнитин IV капва 5-10 ml 10% разтвор веднъж дневно в продължение на 5 дни или в рамките на 50-200 mg / kg на ден в 1-2 дози за 1-2 месеца или
• Mledonium орално 100 mg 2 пъти на ден 1 месец.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Симптоматично лечение на миокардит

Терапия на остра сърдечна недостатъчност

При лечението на остра сърдечна недостатъчност могат да се разграничат два етапа: остра грижа и поддържаща терапия, като същевременно се осигурява ефект върху основното заболяване. И извършване на сърдечна терапия.

Първо, пациентът трябва да се даде на високо място (което ще осигури намаляване на венозна притока на кръв към сърцето - намаляване prednagruz-ки), за регулиране на вдишването кислород (до 30% етилов алкохол) или с 3,2 мл 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) за долните крайници налагат венозни турникети.

За намаляване на обема на циркулиращата течност в / в бързодействащ диуретик се прилага:

• фуроземид интравенозно в 2-5 mg / kg дневно при 1-2 приложения преди клиничното подобрение.

Първата доза фуроземид е половината или една трета от дневната доза. Освен това, в зависимост от тежестта на сърдечната недостатъчност, те преминават към интрамускулно или орално приложение на фуроземид, дозата се титрира и намалява до 0,5-1,0 mg / kg на ден.

С цел облекчаване на вторичния бронхоспазъм и намаляване на белодробната хипертония, 2,4% разтвор на аминофилин се инжектира и в 2,4% разтвор от 1 ml / година живот (не повече от 5 ml) до клинично подобрение. С въвеждането на повече от 5 ml аминофилин, тахикардията и артериалната хипотония може да се увеличат.

При оток на белите дробове, тримереперинът е от голямо значение, той се прилага интравенозно или интравенозно. Лекарството има седативен ефект, това помага за намаляване на чувствителността на дихателния център на хипоксия, и също така води до преразпределение на кръвта поради ефекти върху периферните съдове с намаляване на венозен поток към сърцето полето:

• тримеперидин 2% разтвор, единична доза в / в 0,1 ml / година живот до клинично подобрение на състоянието.

В критични ситуации прилагат глюкокортикостероиди техните благоприятни хемодинамични ефекти, свързани с положителния инотропен, вазодилататор, бронхо-спазмолитично, анти-алергични и антишокова ефект:

• преднизолон IV / 3-5 mg / kg на ден, се препоръчва незабавно да въведете половината от дневната доза, след това - според състоянието.

При хипокинетичен тип нарушения на кръвообращението се използват сърдечни гликозиди. Предпочитат се лекарства с бързо действие - строфантин-К и лилия от тревния гликозид:

• крем от билков гликозид в долината 0.06% разтвор бавно в струино 0.1 ml (деца 1-6 месеца). 0,2-0,3 ml (деца 1-3 години), 0,3-0,4 ml (деца 4-7 години), 0,5-0,8 ml (деца над 7 години) 3-4 пъти дневно преди клиничното подобрение, или
• 0,45-0,1 ml (деца от 1 до 6 месеца), 0,1-0,2 ml (деца на възраст 1-3 години), 0.2- 0,3 ml (деца 4-7 години), 0,3-0,4 ml (деца над 7 години) 3-4 пъти дневно преди клиничното подобрение.

Подобряването на контрактилната способност на миокарда също се насърчава от симпатикомиметичните амини. Тези лекарства могат да се считат за средство за избор при краткосрочно лечение в тежки случаи. Лечението с тези лекарства трябва да се извършва в отделение за интензивно лечение при внимателно проследяване на данните от ЕКГ, тъй като те се прилагат чрез продължителна интравенозна инфузия за стабилизиране на състоянието:

• dobutamine интравенозно при 2-10 μg / kg за минута, или
• допамин интравенозно при 2-20 μg / kg на минута в продължение на 4-48 часа.

При хиперкинетичния тип нарушения на кръвообращението се предписват блокери на ганглий или невролептици:

• азаметониев бромид 5% разтвор iv бавно за 6-8 min 0.16-0.36 ml / kg (деца под 2 години), 0.12-0.16 ml / kg (деца 2-4 години), 0,8-0,12 ml / kg (деца 5-7 години), 0,04-0,08 ml / kg (деца над 8-годишна възраст) в 20 ml разтвор на 20% декстроза (глюкоза) според състоянието или
• droperidol 0.25% разтвор 0.1 ml / kg (според състоянието).

Терапия на нарушения на ритъма и проводимостта

Лечението на тахиаритмии се извършва с антиаритмични лекарства заедно с агентите, използвани за коригиране на хроничната сърдечна недостатъчност. Ако нарушения на систоличното миокардна функция експресия, предпочитание се дава амиодарон поради малко въздействие върху помпена функция на сърцето, може да се използва соталол (при назначаването му за титруване). Употребата на лекарства от други групи може да бъде придружена от намаляване на систолната функция на миокарда.

Терапия на хронична сърдечна недостатъчност

Лекарствените вещества, които понастоящем се използват за лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, са разделени на три основни категории според степента на доказателства: основни, допълнителни и спомагателни средства.

• Основните средства - препарати, чийто ефект е доказан, не предизвикват съмнения, те се препоръчват точно за лечение на хронична сърдечна недостатъчност (степента на доказване на А). Към тази група има шест класа лекарства:
  • инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) са показани на всички пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, независимо от етиологията, етапа на процеса и вида на декомпенсацията;
  • бета-блокери - неврохормонални модулатори, използвани в допълнение към ACE инхибитор;
  • антагонисти на алдостероновите рецептори, използвани заедно с ACE инхибитор и бета-адреноблоген при пациенти с тежка хронична сърдечна недостатъчност;
  • диуретици - са показани на всички пациенти с клинични симптоми, свързани с излишък на задържане на натрий и вода в организма;
  • сърдечни гликозиди - в малки дози;
  • рецепторни антагонисти AH могат да се прилагат не само в случай на непоносимост към АСЕ инхибитори, но също така заедно с АСЕ-инхибитор, като първа линия за блокиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон при пациенти със симптоматично декомпенсация.
• Допълнителни инструменти, чиято ефективност и безопасност са показани в някои големи проучвания, но са необходими разяснения (степента на доказателства е В):
  • статини, препоръчани за употреба при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност при пациенти с коронарна болест на сърцето;
  • индиректни антикоагуланти, показани за употреба при по-голямата част от пациентите с хронична сърдечна недостатъчност.
• СПИН - ефектът и ефектът от тези лекарства върху прогнозата при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност не са известни (не е доказано), което съответства на третия клас препоръки или нивото на доказателства C:
  • антиаритмични лекарства (с изключение на бета-блокери) с животозастрашаващи вентрикуларни аритмии;
  • ацетилсалицилова киселина (и други антитромбоцитни средства);
  • neglikozidnye инотропни стимуланти - при обостряне на хроничната сърдечна недостатъчност с ниска сърдечна дейност и персистираща артериална хипотония;
  • периферни вазодилататори (нитрати), използвани само при съпътстваща ангина: бавни блокери на калциевите канали с персистираща артериална хипертония.