Хронична бъбречна недостатъчност: причини и патогенеза

Основните причини за хронична бъбречна недостатъчност са ендокринните и съдовите заболявания. Процентът на пациентите с диабетна нефропатия, атеросклеротична и хипертензивна нефроангиосклероза непрекъснато нараства сред всички пациенти на хронична диализа.

Причини за хронична бъбречна недостатъчност:

• Възпалителни хроничен гломерулонефрит, хроничен пиелонефрит, бъбречна участие в системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, склеродерма, некротизиращ васкулит, Schonlein-Henoch заболяване), туберкулоза, HIV нефропатия, HCV-нефрит, HBV-нефрит, маларичен нефропатия, шистозома нефропатия.
• диабет диабет тип 1 и тип 2 диабет, подагра, амилоидоза (AA, AL), идиопатична хиперкалциурия, oksaloz, цистиноза: Метаболитни и ендокринни.
• Съдови заболявания: злокачествена хипертония, исхемична болест на бъбреците, хипертония.
• Наследствени и вродени заболявания: поликистозно заболяване, сегментна хипоплазия, Алпорт синдром, обратен нефропатия, Fanconi nefronoftiz, наследствена onihoartroz, болест на Фабри.
• Обструктивна нефропатия: нефролитиаза, тумори на пикочната система, хидронефроза, урогенитална шистозомиаза.
• Токсични и медицински нефропатии: аналгетик, циклоспорин, кокаин, хероин, алкохол, олово, кадмий, радиация, причинена от германиев диоксид.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Патогенеза на хронична бъбречна недостатъчност

Хроничната бъбречна недостатъчност се причинява главно от нарушаването на хомеостазата чрез задържане на бъбречна вода и вещества с ниско молекулно тегло. Най-важните нарушения на хомеостазата включват:

• gipyergidratatsiyu;
• задържане на натрий;
• обем Са ⁺ -зависима хипертония;
• хиперкалиемия;
• hyperfosfatemyyu;
• gipermagniemiya;
• метаболитна ацидоза;
• азотемия с хиперурикемия.

Едновременно с хронична бъбречна недостатъчност има натрупване на уремични токсини от фракции на "средна" молекули, които причиняват уремичен енцефалопатия и полиневропатия, и бета ₂ микроглобулин, гликозилирани протеини, много цитокини. В отговор на намаляване на функция филтруване със закъснение от тялото натрий, калий, фосфор, Н ⁺ йони се увеличава производството на алдостерон, антидиуретичен (ADH) и натриуретичен паратироиден (РТН) хормони, придобиване на свойствата на уремични токсини.

Сбърчила бъбречната паренхима води до дефицит на еритропоетин (Епоетин), метаболити на витамин D ₃, простагландини и вазодепресорен RAAS активиране бъбрек, като по този начин развитие на анемия, reninzavisimaya хипертония, уремичен хиперпаратиреоидизъм. Патогенезата на хипертония при хронична бъбречна недостатъчност и е причинена от активирането на бъбреците симпатиковата нервна система, натрупването на уремични инхибитори на NO-синтаза (асиметричен dimethylarginine) digoksinpodobnyh и метаболити, както и инсулинова резистентност и лептин. С уремичен полиневропатия, свързана липса на нощна намаляване на кръвното налягане при бъбречна хипертензия.

Симптоми на хронична бъбречна недостатъчност, причинени от водно-електролитен и хормонален дисбаланс

Система	Клинични признаци
сърдечносъдов	Хипертония, левокамерна хипертрофия, кардиомиопатия, хронична сърдечна недостатъчност, остър коронарен синдром
ендотелен	Прогресивна системна атеросклероза
хемопоеза	Анемия, хеморагичен синдром
Костная	Фиброзный остеит, остеомаляция
Стомашно-чревен тракт	Пептични язви, ангиопластия на гастроинтестиналната лигавица, синдром на малабсорбция
с имунитет	Вируси и бактериокартери, инфекциозни и онкологични заболявания, дисбактериоза
сексуален	Хипогонадизъм, гинекомастия
Протеинов метаболизъм	Хипер-катаболизъм, синдром на малформация *
Липиден метаболизъм	Хиперлипидемия, оксидативен стрес
Метаболизъм на въглехидратите	Insulinrezistentost.diabet де ново

* Mal-nutrition - синдром на протеино-енергиен дефицит.

Сърдечно-съдовата патология се нарежда на първо място сред причините за смърт при хронична бъбречна недостатъчност.

• Уремичната кардиомиопатия, дължаща се на хипертония, е представена чрез концентрична хипертрофия на лявата камера (LVH). Когато уремичен кардиомиопатия индуцирана обемно претоварване (хиперволемия, анемия), развива ексцентрична хипертрофия на лявата камера, с постоянен постепенно разширяване. Изразената уремична кардиомиопатия се характеризира със систолична или диастолична дисфункция с хронична сърдечна недостатъчност (CHF).
• Прогресиране на атеросклероза при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, причинена от генерализирана ендотелна дисфункция, хипертония, хиперфосфатемия, хиперлипидемия атерогенна тип, хиперинсулинемия, аминокиселинен дисбаланс (дефицит на аргинин, излишък хомоцистеин). Хиперфосфатемията не само ускорява развитието на хронична бъбречна недостатъчност и индуцира хиперплазия на паращитовидните жлези, но също действа независимо от уремичен хиперпаратиреоидизъм рисков фактор за смъртност от сърдечно-съдови усложнения на хронична бъбречна недостатъчност.

Прогресия: водещата роля на неспецифичните механизми

Скоростта на прогресиране на хроничната бъбречна недостатъчност е пропорционална на скоростта на склерозата на бъбречния паренхим и до голяма степен е предопределена от етиологията на нефропатията.

• Прогресирането на хронична бъбречна недостатъчност при хроничен нефрит зависи от клиничния му вариант и морфологичния тип (виж Glomerulonephritis). Хроничната бъбречна недостатъчност при нефротичен или смесен нефрит (FSGS или mesangiocapillary) обикновено се развива през 3-5-та година от заболяването.
• Хроничната бъбречна недостатъчност с АА-амилоидоза по отношение на скоростта на прогресия е сравнима с дифузния нефрит. Той се развива на фона на персистиращ нефротичен синдром в рамките на хепатолиенния синдром, синдром на нарушена абсорбция, надбъбречна недостатъчност. Понякога има остра тромбоза на бъбречните вени.
• Хроничната бъбречна недостатъчност при диабетна нефропатия протича по-бързо от латентен нефрит и хроничен пиелонефрит. Месец намаляване скоростта филтър функция в диабетна нефропатия е пряко пропорционална на степента на хипергликемия, хипертония тежестта и степента на протеинурия. В 20% от пациентите с диабет тип 2 се наблюдава особено бързо образуване на хронична бъбречна недостатъчност, дължаща се на необратими развитието на остра бъбречна недостатъчност: prerenal, бъбречна, postrenal (виж "остра бъбречна недостатъчност".).
• Хронична бъбречна недостатъчност при хроничен пиелонефрит и поликистозен заболяване прогресира бавно и следователно остеодистрофия уремичен полиневропатия понякога се случи дори в консервативната етап хронична бъбречна недостатъчност, а първите клинични симптоми на хронична бъбречна недостатъчност стърчат полиурия, solteryayuschey бъбречна синдром.

Неспецифични, невъзпалителни механизми, участващи в прогресията на хронична бъбречна недостатъчност:

• хипертония;
• протеинурия (повече от 1 g / l);
• двустранна стенозна атеросклероза на бъбречните артерии;
• претоварване на храна с протеин, фосфор, натрий;

Фактори, допринасящи за ускоряване на прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност

Прекъсване на авторегулацията на гломеруларния кръвоток	Гломерулната лезия причинява гломерулосклероза
Намален функциониращ бъбречен паренхим Заредете с натриев хлорид Активиране на бъбречни RAAS Гипергликемия, кетонемия Хиперпродукция на NO, простагландини, растежен хормон Пушене Пиете алкохол, кокаин Оксидативен стрес	Хипертония с нарушения на циркадния ритъм Натоварване на протеини, фосфати Хиперпродукти ангиотензин II, алдостерон Гликозилиране на албумин, гломерулни белтъчни мембранни протеини Хиперпатироза (SAHR> 60) Атеросклероза на бъбречните артерии Протеинурия > 1 г/ л Гиперлипидемия

• тютюнопушенето;
• наркомания;
• gipyerparatiryeoz;
• активация РААС;
• хипералдостеронизъм;
• гликозилиране на тъканни протеини (с диабетна нефропатия).

Към факторите, които утежняват хода на хроничната бъбречна недостатъчност, са включени също така вътрешни остри инфекции (включително инфекции на пикочните пътища), остра запушване на уретера, бременност. В допълнение, при условия на уремичен дефект в авторегулацията на гломеруларния кръвен поток, водно-електролитните нарушения лесно предизвикват спазъм на аферентния артериол. Следователно, при хронична бъбречна недостатъчност, пререалната остра бъбречна недостатъчност е особено честа. При хронична бъбречна недостатъчност рискът от увреждане на бъбречното лекарство значително се е увеличил при развитие на бъбречна остра бъбречна недостатъчност.

В отговор на прогресивно намаляване на функциониране на бъбречната паренхима настъпва ангиотензин II-зависими спазъм еферентните гломерулни артериоли с prostaglandinzavisimoy аферентните артериоли вазодилатация, като по този начин хиперфилтрация. Устойчиви intraglomerular хиперфилтрация и хипертония води до хипертрофия на гломерулите с тяхното увреждане, гломерулосклероза и прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност.