Обичайният спонтанен аборт: причини

Генетични, анатомични, ендокринни, имунологични и инфекциозни фактори се отличават в структурата на обичайните загуби на бременност. Ако изключите всички посочени по-горе причини, остава група пациенти, причина за обичайния спонтанен аборт, в който изглежда неясен (идиопатични спонтанни аборти). Според C. Coulam et al. (1996), 80% от идиопатичните спонтанни аборти са причинени от непризнати имунни нарушения.

Няма убедителни доказателства, показващи ендометриоза като причина за обичайния спонтанен аборт, и че медицинското или хирургичното лечение на ендометриозата намалява честотата на обичайния спонтанен аборт.

Според съществуващите дата понятия, в допълнение към генетични и отчасти инфекциозни причини, които водят до ненормално раздела ембриона, реализацията на вредния ефект на други фактори (анатомични, ендокринни, имунологични) е да се създаде неблагоприятна фон за развитието на генетично пълен яйцеклетка, което води до изчерпване на капацитета на резерва хорио и спиране на развитието (ембриогенеза). Критични периоди в I триместър на бременността признават 6-8 седмици (смъртта на ембриона) и от 10 до 12 седмици (експулсирането на яйцеклетката).

[1]

Генетични причини за обичайния спонтанен аборт

Генетични фактори в структурата причинява повтарящи се аборти представляват 3-6%. В спорадична аборт в I триместър аборти около 50% имат хромозомна аномалия. Повечето от тях (95%) са промени в броя на хромозомите - монозомия (загубата на една единствена хромозома), тризомия (наличие на допълнителна хромозома), които са резултат от грешки в мейозата и полиплоидия (увеличаване на състава на хромозомите в пълен хаплоиден набор), която се получава, когато оплодената яйцеклетка с две и повече сперматозоиди. В спорадични аборти най-често изпълнени тризомия - 60% от всички мутации (най-вече на хромозома 16, както и 13, 18, 21, 22), вторият най-високата честота е синдром на Turner (хромозома 45 Х0) - 20% оставащ 15% отчита от полиплоидия (особено triploidy).

В случай, че броят на аборти промени в изследването на хромозомни кариотипни родителите често не разкрива аномалии и вероятност фетален хромозомна болест по време на последваща бременност е 1%. Обратно, при изследването на аборт при двойки с обичаен спонтанен аборт, в 3-6% от случаите се наблюдават структурни промени в хромозомите (вътрешно и междухромозомно). В изследването на кариотипа на родителите в 7% от случаите се откриват балансирани хромозомни пренареждания. Най-често това взаимно преместване в които сегмент на една хромозома е друг сегмент на мястото на не-хомоложни хромозоми както мозаицизъм на полови хромозоми, хромозома инверсия и откриване под формата на пръстени. В случай на такива пренареждания в един от двойката по време на мейоза сложно процеси свързване и разделяне на хромозомите, в резултат на загуба (заличаване) или удвояване (дублиране) хромозомни региони в гамети. В резултат на това има така наречените небалансирани хромозомни пренареждания, при които ембрионът или не е жизнеспособен, или служи като носител на тежка хромозомна патология. Вероятността дете с небалансирани хромозомни аномалии в присъствието на един от родителите в кариотип на балансирани хромозомни пренареждания е 1-15%. Различията в данните са свързани с естеството на преструктурирането, размера на участващите сегменти, пола на превозвача, семейната история.

диагностика

История

• Наследствени заболявания сред членовете на семейството.
• Наличие на вродени аномалии в семейството.
• Раждането на деца с умствена изостаналост.
• Присъствие в брачна двойка и роднини на безплодие и / или спонтанен аборт с неизвестен произход.
• Наличие на неясни случаи на перинатална смъртност.

Специални методи на изследване

• Кариотип особено за родителите показва двойки при раждането на новороденото с малформации, в допълнение към медицинската история на спонтанен аборт, както и обичайното спонтанен аборт в ранна бременност.
• Цитогенетичен анализ на аборт при случаи на мъртвородено или неонатална смъртност.

Показания за консултиране с други специалисти

При идентифициране на родителите на промени в кариотипа е необходимо да се консултирате с оценката на риска от раждане на детето лекар-генетиката на патология, или, ако е необходимо, за да се реши въпросът с дарение яйце или сперма.

По-нататъшно управление на пациента

При наличието на няколко необичайни кариотипа се препоръчва дори една майка, за извършване пренатална диагностика по време на бременността - хорион въси или амниоцентеза - с оглед на високия риск от аномалии в плода.

Анатомични причини за обичайния спонтанен аборт

Анатомичните причини за обичайния спонтанен аборт са:

• вродени малформации на матката (пълно удвояване на матката, двустранно, седло, едностранна матка, частична или пълна вътрематочна преграда);
• придобити анатомични дефекти;
• вътрематочна синехия (синдром на Ашерман);
• субмукозен миом на матката;
• изотмично-цервикална недостатъчност.

Честотата на анатомични аномалии при пациенти с обичайни спонтанните варира от 10-16%. Честотата на матката малформации, в която е възможно спонтанен аборт (но не стерилност), по отношение на всички малформации на матката е както следва: две рогат матката - 37%, седловидната матката - 15%, вътрематочно преграда - 22%, пълен удвояване на матката - 11% , еднородова матка - 4,4%.

Диагностика на обичайния спонтанен аборт

История

Когато анатомична патология на матката често се отбележи по-късно аборт и преждевременно раждане, но когато се имплантира в вътрематочна преграда или в близост до миома възел възможно предсрочно прекратяване на бременността.

За исхемично-цервикална недостатъчност патогономичен признак е спонтанното прекратяване на бременността през второто тримесечие или ранно преждевременно раждане, което се случва сравнително бързо и безболезнено.

Когато маточни малформации трябва да се обърне внимание на инструкциите на медицинската история на патология на пикочните пътища (често е свързана с вродени аномалии на матката) и естеството на формирането на менструалния функция (индикация Hematometra когато функционират елементарен рог на матката).

Методи за специално проучване

• В момента, диагнозата се извършва хистеросалпингография, което позволява да се проучи формата на маточната кухина, разкриват наличието субмукозно фиброиди, сраствания, преграда, atakzhe определяне на пропускливост на маточните тръби. С цел диагностика на маточната патология е рационално да се провежда хистеросалпингография по време на интерменструация и овулация, т.е. В първата фаза на менструалния цикъл след прекратяване на кървавото изтичане (7-9 ден от цикъла). За диагностика на шийката на матката проучване некомпетентност провежда във втората фаза на менструалния цикъл (18-20 дни), за да се определи sostoyaniyavnutrennego цервикален OS. Преди да се извърши хистеросалпингография, трябва да се изключат или лекуват възпалителни заболявания на тазовите органи.
• Хистероскопията през последните години стана широко разпространена и се превърна в златен стандарт за диагностика на вътрематочната патология. Въпреки това, поради по-високата цена в сравнение с хистеросалпинографията, методът се използва при жени с индикация за наличие на вътрематочна патология според предварителните данни за ултразвук (ултразвук). Когато хистероскопия възможно да се разгледа на матката, ендометриален патология да се определи характера и с необходимото оборудване (резектоскоп) да проведе операция ниско въздействие - отстраняване на сраствания, субмукозното миома възел, ендометриален полип. При отстраняване на вътрематочната преграда се дава предимство на хистерорезектоскопия с лапароскопско управление, което предотвратява възможността за перфорация на маточната стена.
• Ултразвукът се извършва в първата фаза на менструалния цикъл, което позволява на предполагаемото диагностициране на субмукозни фиброиди на матката, вътрематочни сраствания, и във втората фаза на цикъла - за идентифициране на вътрематочно преграда и два рогат матката. Този метод е особено важен в ранните стадии на бременността, когато неговата чувствителност при диагностицирането на тези състояния е 100%, а специфичността - 80%. Извън бременността диагнозата изисква допълнително потвърждение по други методи.
• Външните автори показват предимство sonogisterografii (трансвагинален ултразвук с помощта на датчик с предварително въвеждане в матката на 0.9% разтвор на натриев хлорид) преди хистеросалпингография, тъй като тя позволява диференциална диагноза между преградата и вътрематочно двурога матката. Когато sonogisterografii възможно не само да се изследва формата на кухината на матката, но също така за определяне на конфигурацията на дъното на тялото на матката. В нашата страна този метод не е широко използван.
• В някои трудни случаи да се провери диагнозата чрез ядрено-магнитен резонанс на органите на малкия таз. Методът дава възможност да се получи ценна информация за аномалии на матката, придружен от нетипичен разпределение на органите в таза. MRI е важно в присъствието на елементарен рог на матката за решаването на въпроса дали тя трябва да бъде изтрит. Необходимостта за отстраняване на елементарен рог на матката възниква в случай на комуникация с тръби и яйчниците за предотвратяване на образуването и развитието на това яйцеклетка. Прекъсване на бременност в анатомични аномалии на матката може да се дължи на не е имплантирането на яйцеклетката (за вътрематочно преграда до подслизистата възел фиброиди), недостатъчно разработен васкуларизация и приемане на ендометриума близко пространствено взаимоотношение на маточната кухина (например, кухина деформация възел фиброиди) често едновременно ICN и хормонални нарушения.

Лечение на обичайния аборт на бременност

Хирургично лечение

При наличие на вътрематочна преграда, субмукозни възли на миома и синехия, хирургичното лечение чрез хистереоректоскопия е най-ефективно. Честотата на последващите спонтанни аборти в тази група жени след лечението е 10% в сравнение с 90% преди операцията. При сравняване на резултатите metroplasty проведено чрез лапаротомия и transcervical hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997), получени резултати, които показват по-малко травматични и по-ефективно hysteroresectoscopy; Процентът на бременностите, които са довели до раждането на жизнеспособни деца, е съответно 68% и 86%.

Хирургичното отстраняване на вътрематочната преграда, синехията, както и субмукозните възли на миома води до елиминиране на спонтанните аборти в 70-80% от случаите. Въпреки това, той няма ефект при жени с нарушение на развитието на матката, които имат анамнеза за нормален труд с последващи повтарящи се спонтанни аборти. Вероятно в такива случаи анатомичният фактор не е водещата причина и е необходимо да се търсят други причини за спонтанен аборт.

Доказано е, че коремната метапластика е свързана със значителен риск от постоперативно безплодие и не подобрява прогнозата за последваща бременност. Ето защо се предпочитат хистероскопията и лапароскопските операции.

Лечение

Ефикасността на спирала на високи дози естроген лекарства, на Foley катетъра в маточната кухина след операции за отстраняване на синехии, вътрематочно преграда не е доказана. Препоръчва се да се планира бременност не по-рано от 3 месеца след операцията. За подобряване на растежа на ендометриума извършва циклична хормонална терапия в рамките на 3 менструалния цикъл [14]. В рамките на 3 месеца през първите 14 дни на целесъобразен препарат приемане на цикъл, съдържащ 2 мг 17-бета естрадиол в следващите 14 дни - 2 мг 17-бета естрадиол и 20 мг дидрогестерон (10 мг дидрогестерон състав комбиниран препарат плюс 10 мг дидрогестерон в отделна таблетна форма).

По-нататъшно управление на пациента

Характеристики на хода на бременността с двойна рога матка или удвояване на матката (когато има 2 кухини на матката):

• В ранните стадии на бременност, кървенето често се случва от "празен" рог или от маточната кухина, дължащо се на изразена децидуална реакция; тактиката трябва да бъде консервативна едновременно и да се състои в употребата на спазмолитични и хемостатични средства;
• заплаха от прекратяване на бременността в различно време;
• развитие на изометрично-цервикална недостатъчност;
• забавяне на вътрематочното развитие на плода поради плацентарна недостатъчност.

В ранните етапи на бременността при кървене подходящ легло и polupostelny режими задача хемостатично, спазмолитични и седативни лекарства, прогестини терапия (дидрогестерон в дневна доза от 20 до 40 мг), за да 16-18 гестационни седмици.

[2], [3], [4], [5]

Ендокринни причини за обичайния спонтанен аборт

Според различни автори ендокринните причини за спонтанен аборт са от 8 до 20%. Най-значимите от тях са недостатъчността на лутеалната фаза (NLF), свръхсекрецията на LH, дисфункция на щитовидната жлеза, захарен диабет.

Тежкото заболяване на щитовидната жлеза или диабет може да доведе до повторни аборти на бременност. Въпреки това, при компенсиран захарен диабет, рискът от обичайни спонтанни аборти не се различава от този в популацията.

В същото време, високата честота на хипотиреоидизъм в популацията изисква скрининг с измерване на нивото на TSH. При пациенти с обичаен спонтанен аборт се наблюдава недостатъчност на лутеалната фаза в 20-60% от случаите, а ултразвуковите признаци на поликистозни яйчници - при 44-56%. Според литературата ефектът от отделните хормонални нарушения върху образуването на симптомния комплекс от обичайния спонтанен аборт остава спорен. Проучвания M. Ogasawara et al. (1997) установяват, няма значима разлика в честотата на абортите в присъствието на НЗР и без него пациенти с два или повече спонтанни аборти в началото на историята на изключването на автоимунни, инфекциозни и анатомични причини.

Недостатъчността на функцията на жълтото тяло може да бъде резултат от редица неблагоприятни фактори:

• нарушения на секрецията на FSH и LH в първата фаза на менструалния цикъл;
• рано или обратно, твърде късното връх на повишението на LH;
• хипоестрогенизъм като следствие от дефектен follikulogeneza.Vse тези състояния не са предмет на корекция прогестин заместителна терапия лекарства в postovulatory период. Бъдещите проучвания, проведени L. Regan и сътр., Pokazalidostovernoe повишена честота на аборти при пациенти с хиперсекреция на LH в ден 8 на менструалния цикъл от жени с нормални нива на LH в кръвта (65% и 12% от спонтанни аборти, съответно). Увреждащото действие на преждевременната LH вълна, свързани с преждевременно възобновяване на втория участък мейотичен незрели яйцеклетката и овулацията, както и индуциране на производство на андрогени капсулните клетки заедно с приемане на нарушение под влияние прогестационно ендометриума недостатъчност. Въпреки това, предварително намаляване на предовулаторно агонистите LH GnRH без допълнителни мерки, насочени към удължаване на последващото бременността не дава очаквания спад спонтанните аборти.

Златният стандарт за диагностициране на НЛП е хистологичното изследване на материала, получен от ендометриална биопсия във втората фаза на цикъла по време на 2 менструални цикъла.

Диагностика на други причини за овулация дисфункция, например хиперпролактинемия, хипотиреоидизъм, функционална андроген излишък (яйчниците или надбъбречната), трябва да придружава подходящо лечение.

диагностика

Анамнеза и физически преглед

• Анамнеза. Факторите, които трябва да се обърне внимание: късно менархе, нередовни менструален цикъл (олигоменорея, аменорея, внезапно наддаване на тегло, загуба на тегло, безплодие, спонтанни аборти в ранните етапи).
• Изследване: физически характеристики, височина, телесно тегло, хирзутизъм, тежест на вторичните полови белези, наличие на стрии, изследване на млечните жлези за галакторея.
• Тестове на функционалната диагностика: измерване на ректалната температура по време на 3 менструални цикъла.

Специални методи на изследване

• Хормонални изследвания:
  • в първи фаза на менструалния цикъл (ден 7-8) - определяне на FSH, LH, пролактин, TSH, тестостерон, 17-хидроксипрогестерон (17-OP), DHEAS;
  • във втората фаза на менструалния цикъл (21-22 дни) - определяне на съдържанието на прогестерон (нормативните показатели за нивото на прогестерона са много променливи, методът не може да се приложи, без да се вземат предвид други фактори).
• ултразвук:
  • в първата фаза на менструалния цикъл (5-7 ден) - диагностика на патологията на ендометриума, поликистозни яйчници;
  • във втората фаза на менструалния цикъл (20-21 дни) - измерване на дебелината на ендометриума (10-11 mm, корелира със съдържанието на прогестерон).
• Ендометриалната биопсия за проверка на НЛР се извършва 2 дни преди очакваната менструация (на 26-ия ден с 28-дневен цикъл). Подобен метод се използва в случаите, когато диагнозата не е ясна. За да се изследват промените в ендометриума в така наречения период на "имплантационния прозорец", на 6-ия ден след овулацията се извършва биопсия.

Лечение

Когато диагностициране IDLF (при ректална температура графики продължителността на фаза 2 е по-малко от 11 дни се наблюдава постепенно увеличаване на температурата, достатъчно секреторен трансформация на ендометриума за биопсия на ендометриума, ниско ниво на прогестерон в серума) трябва да определи причината за такива разстройства.

Ако НЛП съпътства хиперпролактинемията, се извършва ЯМР на мозъка. Алтернативен метод е радиографията на черепа (района на турското седло).

Първият етап в хиперпролактинемията е елиминирането на хипофизния аденом, изискващ хирургично лечение. При отсъствието на явни промени хиперпролактинемията се счита за функционална и се предписва бромокриптин за нормализиране на нивото на пролактин. Началната доза бромокриптин е 1,25 мг / ден в продължение на 2 седмици, след контролиране на нивото на пролактин при отсъствие на нормализиране, дозата се повишава до 2,5 мг / ден. При значително повишаване на нивото на пролактин, началната доза е 2,5 mg / ден. Когато се развие бременност, бромокриптин трябва да бъде отнет.

Когато се открие хипотиреоидизъм, характерът на патологията на щитовидната жлеза се установява заедно с ендокринолога. Във всеки случай терапията с левотироксин натрий се показва ежедневно, дозата се избира индивидуално преди нормализиране на нивото на TSH. При настъпване на бременност лечението с левотироксин натрий трябва да продължи. Въпросът за целесъобразността на увеличаване на дозата през първия триместър на бременността се решава заедно с ендокринолога след получаване на резултатите от хормоналното изследване (ниво на TSH, свободен тироксин).

Корекцията на NLF се извършва по един от двата начина. Първият начин е стимулиране на овулацията, вторият начин - заместваща терапия с прогестеронови препарати.

Първата опция за лечение: стимулиране на кломифенната овулация с цитрат. Този метод на лечение се основава на факта, че повечето от разстройствата на лутеалната фаза са поставени във фоликулната фаза на цикъла. Постоянно пониженото ниво на прогестерона в 2-рата фаза се дължи на нарушена фоликулогенеза в първата фаза на цикъла. Това заболяване с голям успех ще бъде коригирано с ниски дози кломифен цитрат в ранната фоликуларна фаза, отколкото назначаването на прогестерон в 2-рата фаза на цикъла.

В първия цикъл дозата на кломифен цитрат е 50 mg / ден от 5-ия до 9-ия ден на менструалния цикъл. Ефикасността се следи чрез ректални температурни графики, измерване на нивата на прогестерон във втората фаза на цикъла или с динамичен ултразвук. При отсъствие на достатъчен ефект във втория цикъл на стимулиране на овулацията дозата на кломифен цитрат трябва да се увеличи до 100 mg / ден от 5-ия до 9-ия ден на цикъла. Максималната възможна доза в третия цикъл на стимулиране на овулацията е 150 mg / ден. Такова увеличение на дозата е възможно само при нормална поносимост на лекарството (липса на интензивна болка в долната част на корема и долната част на гърба и други признаци на овариална хиперстимулация).

Вторият вариант на лечение: субституираща терапия с прогестеронови препарати, които допринасят за пълната секреторна трансформация на ендометриума, което дава необходимия ефект при пациенти с нормален аборт на бременност с безопасна овулация. В допълнение, през последните години е установено, че прилагането на прогестеронови препарати има не само хормонален, но и имуномодулиращ ефект, който потиска реакциите на отхвърляне на имунокомпетентните клетки в ендометриума. По-специално, подобен ефект е описан за дихидрогестерон в доза от 20 mg / ден. За целите на заместителната терапия, дидрогестеронът се използва в доза от 20 mg дневно или микронизиран прогестерон вагинално в доза от 200 mg дневно. Лечението се извършва на 2-ия ден след овулацията (ден след повишаване на ректалната температура) и продължава 10 дни. При началото на бременността трябва да продължи лечението с прогестерон.

Модерни проучвания не потвърждават ефективността на човешкия хорион гонадотропин при лечението на обичайния спонтанен аборт.

Когато хиперандрогения (яйчниците или надбъбречната произход) при пациенти с повтарящи се аборти показано лекарство, поради влиянието на андрогените върху полезността на овулация и ендометриума. Ако биосинтезата на надбъбречните андрогени е нарушена, техният вирилизиращ ефект върху женския плод е възможен, така че стероидната терапия се осъществява в интерес на плода.

[6], [7], [8]

Хиперандрогенията на яйчниковия генезис (поликистозни яйчници)

Анамнеза, резултати от физически и специален преглед

• Анамнеза: по-късно menarche, разстройство на менструалния цикъл според вида на олигомонера (по-често първичен, по-рядко вторичен). Бременност рядко се случва, като правило, спонтанно прекъсват в първия триместър, между бременност, дълги периоди на безплодие.
• Инспекция: хирзутизъм, акне, стрии, висок индекс на телесна маса (не е задължително).
• Графики на ректалната температура: ановулаторните цикли се редуват с цикли с овулация и НЛФ.
• Хормонален преглед: високо ниво на тестостерон, нива на FSH и LH могат да се увеличат, съотношението LH / FSH е по-голямо от 3. AU: поликистозни яйчници.

Лечение

Нелекарствено лечение

Намалено телесно тегло - диета, упражнения.

Лечение

• Орлистат в доза от 120 mg с всяко основно хранене. Продължителността на курса се определя, като се отчита ефектът и поносимостта.
• Предварително намаляване на нивото на тестостерон с лекарства, съдържащи ципротерон ацетат (2 mg) и ЕЕ (35 μg), по време на 3 менструални цикъла.
• Анулиране на контрацептива, хормонална подкрепа на втората фаза на цикъла (гестагенна терапия) - дидрогестерон в доза от 20 mg / ден от 16-ия до 25-ия ден на менструалния цикъл. При липса на самоовулация, следващата стъпка е предприета.
• Стимулиране на овулация кломифен цитрат в първоначална доза от 50 мг / ден 5 до ден 9 на менструалния цикъл при едновременно лечение с прогестини (дидрогестерон 20 мг / ден от 16-ия до 25-тия ден на цикъла) и дексаметазон (0, 5 mg).
• При липса на доза бременност кломифен цитрат се повишава до 100-150 мг / ден назначаване прогестоген във втората фаза на цикъла и дексаметазон (0.5 мг). Установено е, че, въпреки че дексаметазон намалява само нивото на надбъбречните андрогени, овулацията и концепция настъпи значително по-често за лечение на кломифен цитрат и дексаметазон в сравнение с използването само кломифен цитрат [12].
• Провеждане на 3 цикъла на овулация и тогава ще препоръча прекъсване в продължение на 3 менструални цикъла с поддръжка прогестин и разглеждане на въпроса за оперативно лечение на лапароскопия (яйчниците клин резекция, лазерно изпарение).

По-нататъшно управление на пациента

Родителските трябва да придружава прогестин в продължение на 16 седмица на бременността (дидрогестерон 20мг / ден или микронизиран прогестерон в доза 200 мг / ден), дексаметазон се прилага само I триместър. Мониторингът е необходим за навременната диагноза на исхемично-цервикалната недостатъчност и, ако е необходимо, за нейната хирургическа корекция.

Надбъбречна хиперандрогенност (пубертен и пубертен адреногенитален синдром)

Adrenogenital синдром (ACS) е наследствено заболяване, свързано с нарушаване на синтеза на надбъбречни кортикостероидни хормони поради поражение на гените, отговорни за синтеза на редица ензимни системи. Болестта се наслежда автозомно-рецесивно с трансфера на мутантни гени от двамата родители, които са здрави носители.

В 90% от случаите адреногениталният синдром се причинява от мутации в гена CYP21B, което води до нарушаване на синтезата на 21-хидроксилазата.

Анамнеза, резултати от физически и специален преглед

• Анамнеза: по-късно menarche, менструалният цикъл е донякъде удължен, възможно е олигомонерея, спонтанни прекъсвания на бременността през първия триместър, може да има безплодие.
• Инспекция: акне, хирзутизъм, тип андроид (широки рамена, тесен таз), клиторна хипертрофия.
• Графики на ректалната температура: ановулаторните цикли се редуват с цикли с овулация и НЛФ.
• Хормонални изследвания: високо ниво от 17-ОП, DHEAS.
• Ултразвук: яйчниците не се променят.

Патогномоничният признак извън бременността е повишаване на концентрацията в кръвната плазма на 17-ОП.

Понастоящем се провежда тест с АСТН за диагностициране на латентната, некласическа форма на надбъбречна хиперандрогенност. За тази проба се използва синактин, синтетичен полипептид, притежаващ свойствата на ендогенна ACTH. Стимулира в надбъбречните жлези началните фази на синтеза на стероидни хормони от холестерола.

Анализ с sinaktenom (АСТН аналог): п / л се въвежда в раменните 1 мл (0.5 мг) sinaktena предварително определени първоначално количество от 17-OP, и сутрин кортизол 9 часа плазмена проба. Вземането на кръв се извършва 9 часа след инжектирането, за да се определи нивото на 17-ОП и кортизола. Освен това индексът за определяне ( D ) се изчислява по формулата:

D = 0,052 х 17-ОП + 0,005 х Кортизол / 17-ОП - 0,018 х Кортизол / 17-ОП

Ако коефициентът D е по-малък или равен на 0.069, това показва, че няма хиперандрогенност на надбъбречната жлеза. При коефициент D над 0,069, трябва да се приеме, че хиперадрогенността се причинява от нарушение на надбъбречната функция.

Лечение

Основата за лечението на хиперандрогенизма, дължаща се на дефицит на 21-хидроксилазата, е глюкокортикоидите, които се използват за подтискане на прекомерната секреция на андрогените.

По-нататъшно управление на пациента

Благодарение на действието на андрогените virilizuyuschim майка на плода по време на диагностициране надбъбречната хиперандрогенизъм лечение на дексаметазон при начална доза от 0,25 мг прилагат преди бременността и продължава индивидуално избрана доза (0.5 до 1 мг) по време на бременността. При жени с повтарящи се аборти, страдащи надбъбречната хиперандрогения, да анулира лечение непрактично, тъй като честотата на абортите при липса на лечение достига 14%, като същевременно продължава - 9%.

Имайки предвид факта, че пациентите с адреногенитален синдром могат да предадат този ген на плода, е необходима пренатална диагностика: при 17-18 седмици от бременността е предписан кръвен тест на майката, за да се определи съдържанието на 17-ОП. При повишено ниво на хормона в кръвта се определя концентрацията му в амниотичната течност. Ако се увеличи съдържанието на 17-ОП в амниотичната течност, се диагностицира adrenogenital синдром в плода. За съжаление, по отношение на нивото на 17-ОП в амниотичната течност е невъзможно да се определи степента на тежест на адреногениталния синдром (лека или самотна тежка форма). Въпросът за поддържане на бременност в тази ситуация се решава от родителите.

Ако бащата на детето - синдром на адреногенитален ген носител и фамилна анамнеза за раждането на деца с този синдром, пациентът дори и без надбъбречната хиперандрогения получи дексаметазон в интерес на плода (за предотвратяване на вирилизация на женските фетуси) в доза от 20 мкг / кг телесно тегло, максимална 1,5 mg / ден в 2-3 приема след хранене. На 17-18 седмици след решението за пола на плода и генната експресия адреногенитален синдром (на базата на резултатите от амниоцентеза) Лечението трябва да продължи до края на бременността, ако плода - едно момиче с надбъбречната синдром. Ако плода - момче или момиче, не е носител на адреногенитален синдрома на ген, дексаметазон може да бъде отменена.

Ако една жена с повтарящи се аборти страдат от надбъбречната хиперандрогения, лечение на дексаметазон се извършва по време на цялата бременност и отмени само след раждането. На третия ден след раждането дозата на дексаметазон постепенно се понижава (с 0,125 mg на всеки 3 дни) до пълно оттегляне в следродилния период.

[9], [10], [11]

Хиперандрогенизмът със смесен произход (овариален и надбъбречен)

Анамнеза, резултати от физически и специален преглед

• Анамнеза: по-късно menarche, менструалната нередност в типа на олименорея (по-често първична, по-рядко вторична), аменорея, травми, мозъчни сътресения са възможни. Бременност рядко се случва, като правило, спонтанно прекъсват в първия триместър, между бременност, дълги периоди на безплодие.
• Физически преглед: хирзутизъм, акне, стрии, акантоза нигрикан, висок индекс на телесна маса, артериална хипертония.
• Графики на ректалната температура: ановулаторните цикли се редуват с цикли с овулация и НЛФ.
• Хормонално изследване: високи нива на тестостерон, FSH и LH могат да бъдат повишени, съотношението LH / FSH по-голямо от 3, високото ниво на DHEAS, 17-OP може да бъде хиперпролактинемия.
• Ултразвук: поликистозни яйчници.
• Електроенцефалография: промени в мозъчната биоелектрична активност.
• Хиперинсулинемия, нарушение на липидния метаболизъм (висок холестерол, липопротеини с ниска и много ниска плътност), понижен глюкозен толеранс или повишени нива на кръвната глюкоза.

Лечение

Нелекарствено лечение

Намалено телесно тегло (нискокалорийна диета, физическа активност).

Лечение

Първият етап - при наличие на инсулинова резистентност, препоръчва назначаването на метформин в дневна доза от 1000-1500 mg, за да се повиши чувствителността към инсулин.

Втори етап - смущения в на менструалния цикъл и високо ниво на тестостерон показано предписания с антиандрогенно действие, съдържащ ципротерон ацетат (2 мг) и етинил естрадиол (35 д) в продължение на 3 месеца.

Третият етап е стимулирането на овулацията с последваща гестагенна подкрепа (схемата е описана по-горе) и използването на дексаметазон в дневна доза от 0.25-0.5 mg.

При хиперпролактинемия и хипотиреоидизъм трябва да се извърши подходяща корекция на лекарството в цикли на стимулиране на овулацията. В началото на бременността бромокриптин трябва да бъде отменен, като левотироксинът продължава.

При неефективно стимулиране на овулацията трябва да бъде разрешен въпросът за назначаването на директни индуктори на овулацията, желанието за хирургично лечение на поликистозни яйчници или оплождане ин витро.

По-нататъшно управление на пациента

Пациенти с метаболитен синдром бременност често се усложнява от хипертония, нефропатия, хиперкоагулация и следователно задължително контрол на кръвното налягане, hemostasiogram ранна бременност и корекция срещащи разстройства (ако е необходимо), антихипертензивни средства, антитромбоцитни средства и антикоагуланти. Прогестин лекарства се прилагат преди 16 седмици от бременността - BIT-rogesteron 20 мг / ден или микронизиран прогестерон в доза 200 мг / ден в 2 отделни дози.

Всички жени с хиперандрогенност представляват рискова група за развитие на исхемично-цервикална недостатъчност. Проследяването на цервикалния статус трябва да се извършва от 16-тата седмица на бременността, ако е необходимо, хирургическа корекция на исхемично-цервикална недостатъчност.

Имунологични причини за обичайния спонтанен аборт

Сега е известно, че около 80% от всички предишни необяснени случаи на повторна загуба на бременност (след изключването на генетични, анатомични, хормонални причини) са свързани с имунни нарушения. Изолирайте автоимунни и алоимунни заболявания, водещи до обичаен аборт на бременност.

При автоимунни процеси обектът на агресия на имунната система е тъканите на тялото на майката, т.е. Има насоченост на имунния отговор срещу собствените си антигени. В тази ситуация плода отново страда от увреждане на майчините тъкани.

При алоимунни разстройства имунният отговор на жената е насочен срещу ембрионалните / фетални антигени, получени от бащата и потенциално чужди на тялото на майката.

За автоимунни заболявания, най-често при пациенти с обичайно спонтанен аборт, включват присъствието на серум-ен tifosfolipidnyh, тиреостатик, антинуклеарни антитела. По този начин, беше установено, че 31% от жените с повтарящи спонтанните бременности се открива автоантитела към тиреоглобулин, щитовидната жлеза пероксидаза (щитовидната микрозомален [щитовидната пероксидаза] автоантитела ); в тези случаи рискът от спонтанен аборт през първия триместър на бременността се увеличава до 20%. При обичайните аборти на бременност, наличието на антинуклеарни и антититроидни антитела показва необходимостта от по-нататъшно изследване за идентифициране на автоимунния процес и проверка на диагнозата.

Общоприетото автоимунно заболяване, водещо до смъртта на ембриона / фетуса, понастоящем е антифосфолипидният синдром (APS).

Алоимунни разстройства

В момента, в алоимунна процеси, което води до отхвърляне на плода, присъствието на двойката включват висока (над 3) количеството на общи антигени главния хистосъвместим комплекс система (често наблюдавани със съответните брак); ниско ниво на блокиращи фактори в серум на майката; повишено съдържание на естествени клетки убийци (NK клетки CD56, CD16) в ендометриума и периферната кръв на майката както извън, така и по време на бременността; високи нива на концентрация на редица цитокини в ендометриума и серума, по-специално y-интерферон, тумор некрозисфактор а, интерлевкини-1 и 2.

В момента се изследват алоимунните фактори, водещи до ранна загуба на бременност и начини за коригиране на горните състояния. Няма консенсус относно методите на лечение. Според някои изследователи активната имунизация с донорни лимфоцити няма значим ефект, други автори описват значителен положителен ефект с такава имунизация и лечение с имуноглобулини.

Понастоящем един от имуномодулиращите агенти в ранните етапи на бременността е прогестерон. По-специално проучванията показват ролята на дидрогестерон в дневна доза от 20 mg при жени с обичаен спонтанен аборт през първия триместър на бременността с повишено ниво на CD56 клетки в ендометриума.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Генетично определена тромбофилия

Тромбофилните състояния по време на бременност, довели до обичайния спонтанен аборт, включват следните форми на генетично обусловена тромбофилия.

• Дефицит на антитромбин III.
• Мутационен фактор V (мутация на Leiden).
• Дефицит на протеин С.
• Дефицит на протеин S.
• Мутация на протромбиновия ген G20210A.
• Gipyergomotsistyeinyemiya.

Изследване за откриване на редки причини за тромбофилия е необходимо в случаи, при които:

• в семейната история - тромбоемболизъм на възраст 40 години от роднини;
• надеждни епизоди на венозна и / или артериална тромбоза на възраст до 40 години;
• повтарящи се тромбози при пациента и в близките роднини;
• тромбоемболични усложнения по време на бременност и след раждане при използване на хормонална контрацепция;
• повторна загуба на бременност, мъртво раждане, вътрематочно забавяне на растежа, отлагане на плацентата;
• ранно начало на прееклампсия, синдром на HELLP.

Инфекциозни причини за обичайния спонтанен аборт

Ролята на инфекциозния фактор като причина за обичайния спонтанен аборт е широко дискутирана. Известно е, че при първична инфекция в ранна бременност е възможно несъвместимо животно с ембрионално увреждане, което води до спорадичен спонтанен аборт. Въпреки това вероятността от повторно активиране на инфекцията в същия период с резултата при повторна загуба на бременност е незначителна. Освен това в момента не се намират микроорганизми, които предизвикват обичайния спонтанен аборт. Последни проучвания показват, че при повечето жени с обичаен спонтанен аборт и наличието на хроничен ендометрит се отбелязва разпространението в ендометриума на 2-3 или повече вида задължителни анаеробни микроорганизми и вируси.

Според V.M. Sidelnikova и сътр., При жени с повтарящи се загуба на бременност, бременност диагноза е хроничен ендометрит хистологично потвърден в 73.1% от случаите и 86.7% в наблюдаваната устойчивостта на опортюнистични патогени в ендометриума, които, разбира се, може да доведе до активиране на имунопатологичните процеси , Смесен продължаваща вирусна инфекция (херпес симплекс вирус, Коксаки А, Б Coxsackie ентеровируси 68-71, цитомегаловирус) се наблюдава при пациенти с обичайното помятане значително по-често, отколкото при жените с нормално акушерска история. K. Kohut et al. (1997) показват, че процентът на възпалителни промени в ендометриума и децидуална тъкан при пациенти с първична повтарящи се аборти е значително по-висок, отколкото при жените след аборт с история на най-малко една навременна доставка.

Бактериални и вирусни колонизация на ендометриума става обикновено в резултат на повреда на имунната система и неспецифичните защитни сили на организма (системата на комплемента, фагоцитоза) елиминира напълно инфекциозен агент, и в същото време си ограничение разпределение се дължи на активирането на Т-лимфоцитите (Т-хелперни клетки, естествени убийци) и макрофаги. Във всички тези случаи има устойчивостта на микроорганизми, характеризиращ се с участието на гнездо на хронично възпаление на мононуклеарни фагоцити, естествени клетки убийци, Т-хелперни клетки, за синтезиране на различни цитокини. Очевидно, това състояние предотвратява ендометриума създаване местно имуносупресия в преимплантационния период, необходим за образуване на защитна бариера и да се предотврати отхвърлянето на чужда половината плодове.

В тази връзка, бременността при жени с обичаен аборт трябва да бъде изключена от диагнозата хроничен ендометрит. За да се активира или изключва диагнозата чрез биопсия на ендометриума в дните 7-8 от менструалния цикъл с хистологично изследване, PCR и бактериологично изследване на материала на маточната кухина. При потвърждаване на диагнозата хроничният ендометриот се лекува съгласно стандартите за лечение на възпалителни заболявания на таза.