Пристрастяване: причини за развитие

Причини за зависимост

Когато наркоманите са запитани защо вземат това или онова вещество, повечето отговарят, че искат да получат "бръмча". По този начин се променя състоянието на съзнанието, характеризиращо се с усещания за удоволствие или еуфория. Характерът на получените усещания варира значително в зависимост от вида на използваните вещества. Някои хора съобщават, че приемат наркотици, за да се отпуснат, да се отърват от стреса или депресията. Много рядко има ситуация, при която пациентът приема дълго време аналгетици, за да се отърве от хронично главоболие или болка в гърба, а след това губи контрол върху употребата им. Въпреки това, ако всеки случай бъде анализиран по-внимателно, тогава един прост отговор е невъзможен. Почти винаги можете да намерите няколко причини, довели до формирането на зависимост. Тези фактори могат да бъдат разделени на три групи: свързани със самата субстанция, лицето, което я консумира ("майстора") и външните обстоятелства. Това прилича на инфекциозни заболявания, когато възможността за инфекция на лице, влизащо в контакт с патогена, зависи от няколко фактора.

[1], [2], [3], [4]

Фактори, свързани с естеството на психоактивното вещество

Психоактивните вещества се различават в способността им незабавно да предизвикват приятни усещания. С използването на вещества, които бързо предизвикват интензивно чувство на удоволствие (еуфория), зависимостта се формира по-лесно. Формирането на зависимост се свързва с механизма на позитивно укрепване, поради което човек има желание да приема лекарството отново и отново. Колкото по-силна е способността на лекарството да активира механизма на положителното подсилване, толкова по-голям е рискът от злоупотреба. Способността на лекарството да активира механизма на положителното подсилване може да бъде оценена на експериментален модел. За тази цел лабораторните животни се поставят с венозни катетри, през които веществото трябва да влезе. Катетрите са свързани с електрическа помпа, чиято работа могат да бъдат регулирани чрез специален лост. Като правило, животни като плъхове и маймуни са склонни да прилагат по-интензивно тези лекарства, които причиняват зависимост от човека, а съотношението на тяхната активност е приблизително същото. По този начин, с помощта на такъв експериментален модел, способността на лекарството да индуцира зависимост може да бъде оценена.

Укрепващите свойства на лекарствата са свързани със способността им да повишават нивото на допамин в определени области на мозъка, особено в nucleus accumbens (AE). Кокаинът, амфетаминът, етанолът, опиоидите и никотинът са в състояние да повишат нивото на извънклетъчния допамин в PO. Чрез микродиализата е възможно да се измери нивото на допамин в извънклетъчната течност при плъхове, които се движат свободно или приемат наркотични вещества. Оказа се, че както при получаване на сладка храна, така и при възможност за сексуален контакт в мозъчните структури, има подобно увеличение на съдържанието на допамин. Напротив, лекарствата, които блокират рецепторите на допамина, са склонни да причиняват неприятни усещания (дисфория); нито животните, нито хората самостоятелно приемат тези лекарства многократно. Въпреки че причинно-следствената връзка между нивото на допамин и еуфорията или дисфорията не е напълно установена, резултатите от изследвания на лекарства от различни класове свидетелстват за тази връзка.

Множество независими фактори, които влияят върху появата и продължаването на употребата на психоактивни вещества, развитието на злоупотреба и зависимост

"Агент" (психоактивно вещество)

• наличност
• цена
• Степен на пречистване и дейност
• Начинът на приложение
• Дъвчене (абсорбция през лигавицата на устната кухина) Поглъщане (абсорбция в стомашно-чревния тракт) Интраназално
• Парентерално (интравенозно подкожно или интрамускулно) При вдишване
• Скоростта на начало и прекратяване на ефекта (фармакокинетиката) се определя едновременно от естеството на веществото и от характеристиките на метаболизма на човека

"Шоф" (човек, който използва психоактивно вещество)

• наследственост
• Вродена толерантност
• Скоростта на развитие на придобитата толерантност
• Вероятността да преживеете опиянение като удоволствие
• Психични симптоми
• Предишен опит и очаквания
• Склонност към рисково поведение

сряда

• Социални условия
• Взаимоотношения в социалните групи Влияние на връстниците, ролеви модели
• Достъп до други начини за получаване на удоволствие или забавление
• Възможности за работа и образование
• Поддържащи рефлексни стимули: външните фактори се свързват с приемането на лекарството, след като се използва отново в същата среда

Веществата с бързо действие често причиняват зависимост. Ефектът, който възниква скоро след приемането на такова вещество, вероятно е способен да инициира поредица от процеси, които в крайна сметка водят до загуба на контрол върху употребата на веществото. Времето, през което веществото достига рецепторите в мозъка, и концентрацията му зависи от начина на прилагане, скоростта на абсорбция, метаболитните характеристики и способността да проникнат в кръвно-мозъчната бариера. Историята на кокаина ясно демонстрира как способността на едно и също вещество да се променя може да предизвика зависимост при промяна на формата и начина на приложение. Употребата на това вещество започва с дъвченето на листата на кока. В този случай алкалоидът освобождава кокаин, който бавно се абсорбира през устната лигавица. В резултат концентрацията на кокаин в мозъка се повишава много бавно. Следователно лек психо стимулиращ ефект върху дъвченето на листата на кока се проявява постепенно. В този случай, в продължение на няколко хиляди години, употребата на листа от кока от индийски индианци, случаите на зависимост, ако се наблюдават, са изключително редки. В края на XIX век химиците се научили да извличат кокаин от листата на кока. По този начин стана достъпен чист кокаин. Имаше възможност да вземете кокаин във високи дози вътре (докато е бил абсорбиран в стомашно-чревния тракт) или да вдишвате праха в носа, така че да абсорбира назалната мукоза. В последния случай лекарството действа по-бързо и концентрацията му в мозъка е по-висока. Впоследствие разтворът на кокаин хидрохлорид се инжектира интравенозно, което води до по-бързо развитие на ефекта. При всеки такъв напредък се постига все по-високо ниво на кокаин в мозъка и степента на възникване на действието се увеличава и с него способността на веществото да увеличава зависимостта също се увеличава. Друго "постижение" в методите на въвеждане на кокаин е настъпило през 80-те години на миналия век и е свързано с появата на т. Нар. "Пукнатина". Крек, който може да е много евтин, за да се купи директно на улицата (за $ 1-3 на доза), съдържа кокаинов алкалоид (свободна база), който лесно се изпарява при нагряване. При вдишване на крекер на пукнатини е постигнато същото ниво на концентрация на кокаин в кръвта, както при интравенозното му приложение. Белодробният начин на приложение е особено ефективен поради голямата повърхностна площ за абсорбиране на лекарството в кръвта. Кръвта с високо съдържание на кокаин се връща в лявото сърце и оттук се влива в голям кръг кръвообръщение, без да разрежда венозна кръв от други отдели. По този начин по-висока концентрация на лекарството се създава в артериалната кръв, отколкото във венозната кръв. Поради това лекарството бързо навлиза в мозъка. Това е начинът за въвеждане на кокаин, който предпочитат хората, които злоупотребяват с никотин и марихуана. По този начин вдишването на пукнатини на пукнатините ще причини по-бързо зависимост, отколкото дъвченето на кока листа, консумирането на кокаин вътре или вдишаването на прах от кокаин.

Въпреки че характеристиките на веществото са много важни, те не могат напълно да обяснят защо се развиват злоупотребите и зависимостта. Повечето хора, които се опитват да употребяват наркотика, не я използват многократно и не стават зависими. "Експериментите" дори при вещества, които имат силен засилващ ефект (например кокаин), водят до развитие на зависимост само в малък брой случаи. Развитието на зависимостта следователно зависи от две други групи фактори - характеристиките на човека, който употребява лекарството и обстоятелствата в неговия живот.

[5], [6], [7],

Фактори, свързани с потребителя на веществото ("главния")

Чувствителността на хората към психоактивните вещества варира значително. Когато на различните хора се дава същата доза вещество, концентрацията в кръвта не е същата. Тези вариации се обясняват поне частично с генетично определените разлики в абсорбцията, метаболизма и екскрецията на веществото, както и от чувствителността на рецепторите, на които тя се отразява. Един от резултатите от тези разлики е, че ефектът на веществото може да се почувства и субективно различен. Много е трудно хората да разделят влиянието на наследствеността от влиянието на околната среда. Способността да се оцени въздействието на тези фактори поотделно дава изследвания на деца, които са били ранно ограничени и не са имали контакт с биологични родители. Трябва да се отбележи, че в случая на биологични деца на алкохолици вероятността от развиване на алкохолизъм е по-висока дори ако те са били приети от хора, които не са пристрастени към алкохола. Изследването на ролята на наследствените фактори при тази болест обаче показва, че при децата на алкохолиците рискът от алкохолизъм е повишен, но е 100% предварително определен. Тези данни показват, че това е полигенно (многофакторно) заболяване, чието развитие зависи от много фактори. При изследването на идентични близнаци, имащи еднакъв набор от гени, степента на съгласуваност за алкохолизъм не достига 100%, но е значително по-висока, отколкото при братските близнаци. Един от биологичните показатели, които оказват влияние върху развитието на алкохолизма, е вродената толерантност към алкохола. Проучванията показват, че синовете на алкохолиците имат намалена чувствителност към алкохола в сравнение с младите хора на същата възраст (22 години), които имат подобен опит в пиенето на алкохолни напитки. Чувствителността към алкохола беше оценена чрез изследване на ефекта от две различни дози алкохол върху моторните функции и субективното усещане за интоксикация. Когато тези мъже бяха прегледани отново след 10 години, се оказа, че комфортът, който е по-толерантен (по-малко чувствителен) към алкохола на 22-годишна възраст, по-късно често развива зависимост от алкохола. Въпреки че наличието на толерантност увеличава вероятността от алкохолизъм, независимо от семейната история, сред хората с положителна семейна история съотношението на толерантните индивиди е по-високо. Разбира се, вродената толерантност към алкохола все още не прави човека алкохолик, но значително увеличава вероятността от развитие на това заболяване.

Проучванията показват, че противоположното качество - устойчивост на развитието на алкохолизма - може да бъде наследствено. Етанолът с алкохол дехидрогеназа се превръща в ацеталдехид, който след това се метаболизира чрез митохондриална алдехидна хидрогаза (ADCG2). Често се наблюдава мутация в гена ADGG2, поради което ензимът може да бъде по-малко ефективен. Този мутант алел е особено разпространен сред населението на Азия и води до натрупване на ацеталдехид, токсичен продукт на алкохол. В носителите на този алел се появява много неприятно потене на кръв към лицето след 5-10 минути след пиенето на алкохол. Вероятността за развиване на алкохолизъм в тази категория хора е по-малка, но рискът не е напълно отстранен. Има хора със силна мотивация да пият алкохол, които стоично толерират усещането за прилив в името на изпитания на други ефекти от алкохола - те могат да станат алкохолици. По този начин развитието на алкохолизма не зависи от един ген, а от различни генетични фактори. Например, хората с наследствена толерантност към алкохола и поради това склонни към развитието на алкохолизъм могат да откажат да пият алкохол. Обратно, хората, които имат алкохол, причиняващ прилив, могат да продължат да го злоупотребяват.

Психиатричните разстройства са друг важен фактор, който влияе върху развитието на пристрастяването. Някои лекарства причиняват незабавно субективно облекчаване на психичните симптоми. Пациентите с тревожност, депресия, безсъние или някои психологически особености (например срамежливост) могат по невнимание да открият, че някои вещества ги облекчават. Това подобрение обаче се оказва временно. При многократна употреба те развиват толерантност, а с течение на времето - натрапчиво, неконтролирано използване на наркотици. Самолечението е един от начините да се приберат хората в такъв капан. Въпреки това, процентът на зависимите от наркотици, който веднъж е започнал със самолечение, остава неизвестен. Въпреки че психичните разстройства често се откриват при хора, които злоупотребяват с психоактивни вещества, които търсят лечение, много от тези симптоми се развиват, след като лицето е започнало да ги злоупотребява. Като цяло пристрастяващите вещества произвеждат повече психиатрични разстройства, отколкото улесняват.

[8], [9], [10], [11],

Външни фактори

Започването и продължаването на употребата на незаконни психоактивни вещества до голяма степен зависи от влиянието на социалните норми и натиска на родителите. Понякога юношите приемат наркотици като протест срещу силата на родителите или преподавателите. В някои общности наркоманите и разпространителите на наркотици са примерни модели, които са уважавани и привлекателни за младите хора. Друг важен фактор е недостъпността на други развлечения и възможности за удоволствие. Тези фактори са особено важни в общности с ниско образователно равнище и висока безработица. Разбира се, тези фактори не са уникални, но засилват влиянието на други фактори, описани в предишните раздели.

[12], [13], [14],

Фармакологични явления

Въпреки че злоупотребата и зависимостта са изключително сложни състояния, проявленията на които зависят от много обстоятелства, те се характеризират с редица общи фармакологични явления, които възникват независимо от социални и психологически фактори. Първо, те се характеризират с промяна в реакцията на тялото при многократно прилагане на веществото. Толерантността е най-честият вариант на промяна на реакцията при многократно приложение на едно и също вещество. Тя може да бъде определена като намаляване на реакцията на дадено вещество при повторно въвеждане. С използването на достатъчно чувствителни методи за оценка на ефекта на дадено вещество, развитието на толерантност към някои от неговите ефекти може да се види след първата доза. По този начин, втората доза, дори ако се прилага само след няколко дни, ще предизвика малко по-малък ефект от първия. С течение на времето толерантността може да се развие дори и при високи дози на веществото. Например, при човек, който никога досега не е използвал диазепам, това лекарство обикновено предизвиква седативен ефект в доза 5-10 mg. Но тези, които го приемат многократно, за да получат някакъв вид "бръмча", могат да развият толерантност към дози от няколкостотин милиграма, а в някои документирани случаи се отбелязва толеранс към дози над 1000 mg на ден.

За някои ефекти на психоактивни вещества толерантността се проявява по-бързо от другите ефекти. Така че, с въвеждането на опиоиди (например хероин), толерантността към еуфорията се развива бързо, а наркоманите са принудени да увеличат дозата, за да "уловят" този неуловим "бръмча". Точно обратното, толерантността към действието на опиоидите върху червата (отслабване на двигателната активност, запек) се развива много бавно. Разделянето между толерантността към еуфорогенното действие и действието върху жизнените функции (например дишането или кръвното налягане) може да бъде причина за трагични последици, включително смърт. Сред юношите, злоупотребата със седативи, като барбитурати или метахолан, е доста разпространена. При повторно въвеждане, за да изпитат състоянието на интоксикация и сънливост, което те възприемат като "ритници", те трябва да приемат все по-високи дози. За съжаление, толерантността към това действие на успокоителни се развива по-бързо, отколкото до действието на тези вещества върху жизненоважни стволови функции. Това означава, че терапевтичният индекс (съотношението на дозата, причиняваща токсичния ефект и дозата, предизвикваща желания ефект) се намалява. Тъй като дозата, която сте взели по-рано, вече не предизвиква чувство за "бръмча", тези млади хора увеличават дозата извън безопасния диапазон. И при следващото увеличение те могат да достигнат доза, която потиска жизнените функции, което ще доведе до внезапно понижаване на кръвното налягане или депресия на дишането. В резултат на такова предозиране може да настъпи фатален изход.

"Ятогенна зависимост." Този термин се използва в ситуации, при които пациентите развиват предразположение към предписаното им лекарство и започват да ги употребяват в прекомерна доза. Тази ситуация е сравнително рядка, като се има предвид големият брой пациенти, приемащи лекарства, които могат да причинят толерантност и физическа зависимост. Пример за това са пациентите с хронична болка, които приемат лекарството по-често, отколкото е предписано от лекаря. Ако лекуващият лекар предписва ограничено количество от лекарството, пациентите могат да се консултират с други лекари, както и с аварийните служби, без да знаят, с надеждата да получат допълнително количество от лекарството. Поради страхове преди развитието на пристрастяването, много лекари неоснователно ограничават освобождаването от употреба на определени лекарства и по този начин ги обременяват, например, страдащи от синдроми на болка, до ненужно страдание. Развитието на толерантност и физическа зависимост е неизбежна последица от хронично лечение с опиоиди и някои други лекарства, но толерантността и физическата зависимост сами по себе си не означават развитие на пристрастяване.

Зависимост като заболяване на мозъка

Постоянното въвеждане на пристрастяващи вещества води до постоянни промени в поведението, които имат принудително условен рефлексен характер и продължават да съществуват дълго време дори при пълно въздържание. Тези условни рефлекторни реакции или следи от памет, предизвикани от психоактивни вещества, могат да играят роля в развитието на рецидиви на натрапчиво използване на наркотици. Wickler (1973) е първият, който привлича вниманието към ролята на усложнения рефлекс в формирането на зависимост. Редица проучвания са изследвали неврохимичните промени, както и промените в нивото на транскрипция на гени, свързани с дългосрочното приложение на психоактивни вещества. Резултатите от тези проучвания не само задълбочават разбирането за естеството на зависимостта, но също така откриват нови възможности за неговото лечение и разработването на терапевтични подходи, подобни на тези, използвани за други хронични заболявания.

[15], [16], [17]

Социално-икономическо увреждане на злоупотребата с вещества

Понастоящем в Съединените щати най-важните клинични проблеми са причинени от четири вещества - никотин, етилов алкохол, кокаин и хероин. Само в САЩ, от никотина, съдържащ се в тютюневия дим, годишно умират 450 000 души. Според някои доклади, до 50 000 души, които не са пушат, които са пасивно изложени на тютюнев дим, също умират за една година. По този начин никотинът е най-сериозният проблем за общественото здраве. За една година в САЩ алкохолизмът причинява икономически щети на обществото на 100 милиарда долара и отнема живота на 100 000 души, от които 25 000 загиват при пътнотранспортни произшествия. Нелегалните наркотици, като хероин и кокаин, въпреки че употребата им често се свързва с ХИВ инфекция и престъпност, е по-малко вероятно да причинят смърт - те съставляват 20 000 случая годишно. Независимо от това, икономическите и социални щети, причинени от употребата на незаконни наркотици, са огромни. Правителството на САЩ ежегодно разпределя приблизително 140 млрд. Долара за програмата "Война срещу наркотиците", като приблизително 70% от тази сума отиват за различни правни мерки (например за борба с разпространението им).

Зависимите често предпочитат едно от тези вещества, като се съсредоточават, наред с други неща, върху наличието им. Но често прибягват до комбинация от наркотици от различни групи. Алкохолът е широко разпространено вещество, което се комбинира с почти всички други групи психоактивни вещества. Някои комбинации заслужават специално споменаване поради синергизма на действието на комбинираните вещества. Пример за това може да бъде комбинацията от хероин и кокаин (така наречената "speedball"), която се обсъжда в раздела за зависимостта от опиати. При изследване на пациент със симптоми на предозиране или симптоми на отнемане, лекарят трябва да обмисли възможността за комбинация, тъй като всяко от лекарствата може да изисква специфична терапия. Приблизително 80% от алкохолиците и дори дори по-високият процент от тези, които употребяват хероин, също са пушачи. В тези случаи, лечението трябва да бъде насочено към двата вида зависимост. Клиниката трябва първо да предприеме медицински мерки по най-неотложния проблем, който обикновено е алкохолен, хероин или кокаин. Въпреки това, в хода на лечението трябва да се обърне внимание на коригирането на съпътстващата зависимост от никотина. Не може да се пренебрегне сериозната зависимост от никотин само защото основният проблем е злоупотребата с алкохол или хероин.