Фрактури при компресиране на лумбалните прешлени: причини, симптоми, диагноза, лечение

Компресионните телболни фрактури на лумбалните прешлени са независима и по-тежка клинична форма на фрактури на лумбалните прешлени. За разлика от компресионните клинови фрактури, те винаги се съпровождат от увреждане на съседни междупрешлени дискове и фрагментация на гръбначните органи в отделни фрагменти. По същество тези наранявания са свързани с трайни щети.

Клемни счупвания на лумбални прешлени органи съставляват 14,7% по отношение на всички вреди на лумбалните прешлени и 19,9% по отношение на фрактурите на клин компресия на лумбални прешлени органи.

[1], [2], [3], [4]

Какво причинява компресионните фрактури на лумбалните прешлени?

Тези наранявания на гръбначните тела възникват с строго дефиниран механизъм на натиск, т.е. В случаите, когато силата на счупване действа вертикално и се намира по вертикално право тяло на прешлените. Такова споразумение. Тела на лумбалните прешлени са възможни в случаите, когато лумбалната част на гръбнака е в положение на умерена флексия и лоборзата, характерна за този отделен гръбначен стълб, изчезва. Най-често фрактури с фрактури с компресия са локализирани в региони I и III на лумбалните прешлени. Фрактури се появяват, когато падат на изправени крака или хълбоци с леко огъване на лумбалната област или когато значително тегло се пада върху рамото или гърба на жертвата в положение на лек наклон. А. А. Караванов (1946) описва подобно увреждане на първия лумбален прешлен в радио оператор, когато самолетът е бил потопен. Такива фрактури са възможни дори при спасяване.

Дълго време се смяташе, че компресия счупвания на лумбални прешлени органи се появяват, когато прекомерно огъване на гръбначния стълб, и само количествени характеристики на насилие водят до появата на тези лезии. През 1941 г. Лоб първо изтъква и обосновава теорията за "експлозивната" сила на диска в произхода на тези наранявания. Той подчерта, че експлозивната мощност на диска зависи от височината на междузвездния диск. Подробно, механизмът на появата на компресирани раздробени фрактури е изследван от Roaf (1960) и в нашата клиника EA Kovalenko (1965).

Според Роуф, по време на вертикален насилие въздействие на поправеното вертикална права лумбалните прешлени първоначално да възникне значителна деформация и издут в дебелината на тялото черепната край плоча и леко изпъкнали anulus предната без да се променя формата на пулпо-зус на ядро. Тъй като това се случва, когато нарастването на налягането настъпва vnutrppozvonochnogo просмукване на кръв от вертебрални органи в паравертебралния пространство, придружени от значително понижение на кръвното налягане ( "шок абсорбция" механизъм). Последващият ефект от насилието създава все по-голям натиск върху пластината за затваряне на черепа и в крайна сметка води до разкъсване. Тръстиката плочата дефект pulpoznos ядро, което според законите на хидравличната ефект разгражда гръбначния тялото на отделни фрагменти. Като правило, степента на компресия на телата на прешлените в този механизъм е от съществено значение, тъй като цялата сила на въздействието на насилието върху тялото изразходва счупване.

По този начин компресионните фрактури на телата на лумбалните прешлени, както от механизма на произход, така и от морфологични промени, представляват специално увреждане на гръбначния стълб. Характеристиките на това увреждане се състоят в тежко смачкване на гръбначното тяло в отделни множествени фрагменти, сред които обикновено има два най-големи - предния и задния. Като правило има разкъсване на съседни междупрешленни дискове и поставянето на субстанцията на повредените дискове между двата основни фрагмента. Възможността за изместване на задния фрагмент към гръбначния канал и значителното кръвотечение може да предизвика усложнения от гръбначния мозък. Тежестта на увреждането на костната субстанция на гръбначното тяло оказва неблагоприятно въздействие върху неговата регенеративна способност. Лечението на такава фрактура трае много по-дълго от лечението на обичайната фрактура на компресионния клин на тялото.

Симптоми на компресиране на фрактури на лумбалните прешлени

Изясняването на обстоятелствата на травмата и изясняването на механизма на насилие позволяват да се подозира наличието на компресирана фрактура на тялото на лумбалните прешлени. Основните клинични симптоми са подобни на клиничните прояви на компресионните клинови фрактури на лумбалните прешлени. Въпреки това, интензивността и тежестта на тези симптоми са много по-изразени.

Жалбите на жертвата и данните от обективен клиничен преглед са подобни на онези, описани в фрактурите на компресионния клин на лумбалните прешлени. Общото състояние на пострадалите е тежко, по-често е възможно да се отбележи явлението, което не е изразен шок, бледо на кожата и лигавиците. Значително по-чести феномени на дразнене на перитонеума, пареза на червата, забавяне на уринирането. Това се обяснява с много по-голямо количество ретроперитонеален кръвоизлив. При тези наранявания, понякога се получава ежекторивна лапаротомия във връзка със съмнения за увреждане на вътрешните органи. Типична поза на жертвата - отстрани, с огъната и доведена до бедрата на корема.

Неврологичните симптоми на компресирани фрактури на лумбалните прешлени са наблюдавани при 88.2% от жертвите с компресионни фрактури. Важно е да се отбележи, че при пациенти с компресирани фрактури на лумбалния гръбначен стълб, лекувани консервативно, е почти естествено да се изострят неврологичните симптоми. Някои жертви, които имат незначителни неврологични прояви в острия период или отсъстват, понякога имат тежки радикуларни или гръбначни нарушения в дългосрочен план.

Диагностика на компресия на фрактури на лумбалните прешлени

Две типични проекции обикновено дават изчерпателна представа за естеството на съществуващите щети. В същото време се появява много типична и странна картина.

Лумберната част на гръбнака е по-права от нормалното. Това се определя от яснотата на интердисциплинарните пространства в долната лумбална област. Това подчертава разположението на спинозните процеси на всички нива - те са по-центрирани по отношение на сенките на гръбначните тела. Страничните маргинални тела на фрактурирания прешлен излизат извън страничните контури на телата на съседните лумбални прешлени, счупеното тяло изглежда по-широко в диаметър. Намалява се височината на междузвездните пространства, съседни на счупеното тяло. Намаляването на височината на гръбначния стълб не се наблюдава. Изглежда, че той е по-малък от съседните тела, като увеличава напречния си диаметър.

На профилната спондилограма се обръща внимание на увеличаването на размера на предния и задния край на фрактурираното гръбначно тяло. Вътрешната му повърхност се простира отвъд предния марж, образуващ тялото на останалите прешлени. Задна фрактура на гръбначния тяло контура retrodisplaced - към гръбначния канал и още по-малко огън деформира права линия, образувайки предната стена на канала на гръбначния стълб. Кръвните и каудалните затварящи пластини на тялото са прекъснати, тяхната цялост е нарушена. Между предния и задния фрагмент на счупеното тяло се вижда прореза, показваща равнината на фрактурата на спондилограмата. Понякога такава разлика не се вижда, защото равнината на счупване не съвпада с централния лъч. В този случай той се открива от зона на просветление с неправилна форма с размити контури. Предният фрагмент на тялото на фрактурирания прешлен може да бъде равен на половината от тялото, но не толкова рядко е една трета от него. По правило не са определени по-малки фрагменти от фрактуриран гръбначен стълб върху спондилограма. Страничната спондилограма ясно показва намаляване на височината на съседни интервертебрални пространства. В някои случаи може да се наблюдава намаляване на височината на предния фрагмент.

Това е най-типичната рентгенова снимка на счупените с компресия фрактури на лумбалните прешлени.

[5], [6], [7], [8]

Лечение на счупени с компресия фрактури на лумбалния гръбначен стълб

Съхраняване на връзки, особено предната и задната надлъжен лигамент, докато компресия счупвания право редица автори да говори в полза на консервативно лечение, състоящ се в един етап принуден Преместете последвано от имобилизация за 3-4 месеца (Holdswortli) -9-12 месеца (А V. Kaplan).

Методът на принудително едноетапно преместване е подобен на описания от нас при лечението на фрактури с компресионен клин.

Продължителността на носенето на корсет е продиктувана от времето на началото на спонтанния блок на предния кост, дължащо се на калцификация на предния надлъжен лигамент.

Консервативната лечение с резултатите от спонтанен предната кост блок често не води до възстановяване на ранените. Както се вижда от многобройните находки по време на хирургични интервенции за хронична компресия на счупвания на гръбначния органи, причината за болка и други усложнения, дори и с появата на спонтанни предната костен блок е посредничеството на масите разкъсан диск между фрагментите на счупен тялото. Наличието на посредничество това води до факта, че органите на съседен прешлен се заваряват само предната част счупен прешлен. Задният, най-функционално отговорен фрагмент остава мобилен. Наличието на подвижната част, както и остатъците от повредени дискове причиняват болка и други дългосрочни усложнения. Затова в тези случаи неефективно завои и обратно синтез.

Частична подмяна на гръбначния стълб

Показание за действието на частична резекция на тялото на фрактуриран прешлен с последваща предна спондилодея като частично заместване е наличието на счупваща се вертебрална фрактура с компресия.

Задача извършва операцията е да се създадат условия за появата на предната костен блок между задния фрагмент на счупен гръбначен тялото и съседните вертебрални органи с отстраняването на съществуващите посредничество маси разкъсани междупрешленните дискове; отстраняване на остатъците от увредени междупрешленни дискове; възстановяване на нормалната височина на увредения преден гръбначен стълб и нормализиране на анатомичните връзки в задните вертебрални елементи.

Колкото по-рано е направена намесата, толкова по-лесно и по-лесно е да се приложи. Срокът на интервенция във всеки отделен случай зависи от състоянието на жертвата, тежестта на общите явления на предишната травма, наличието или отсъствието на съпътстващи щети. При липса на противопоказания, оптималното време за операция е 5-7-ия ден след настъпването на травма.

Най-добрият метод за анестезия е ендотрахеална анестезия с релаксанти. Мускулната релаксация, постигната при този тип анестезия и деактивирането на спонтанното дишане значително улеснява техническото изпълнение на операцията. Задължително своевременно и педантично заместване на кръвната загуба.

Местоположението на жертвата на операционната маса зависи от избрания оперативен достъп.

Съществуващите оперативни достъпи до лумбалните прешлени могат да бъдат разделени на три групи: задните и задните външни, предните пери-абдоминални, предни и антеро-външни допълнителни абдоминални достъпи.

Задният достъп е най-широко използван в ортопедията и травматологията. Този достъп създава достатъчно пространство за манипулиране на спинозните, напречните и ставните процеси, както и на арки на лумбалните прешлени.

Задната-страничен подход (lyumbotransverzektomiya) е широко използван от хирурзи phthisiatricians за радикална намеса на лезията в туберкулозен спондилит лумбалните прешлени. Нашият опит показва, че достъпът на он-лайн допуска само "малка" интервенция върху телата на прешлените, като кюретаж огнище, биопсия, защото той не създава достатъчно пространство манипулация и не им позволяват визуална проверка. Редица хирурзи използват предходен пери-абдоминален достъп. Според Hensell (1958) този достъп не се разпространява поради честите усложнения под формата на динамична чревна обструкция и мезентериална васкуларна тромбоза. През 1932 г. VD Chaklin предлага левостранна антеро-външна екстраперитонеална достъп до долните лумбални прешлени. По-късно този достъп бе модифициран по отношение на горната част на лумбалните прешлени. Hensell (1958) описва предния екстраперитонеален достъп, осъществен чрез парамедиен разрез.

Оптималният оперативен достъп е както следва.

1. Към лумбосакралния гръбначен стълб и лумбалните прешлени, включително каудалната част на II лумбалния прешлен, е предният екстраперитонеален парамедиен достъп.

За тези отделения на гръбначния стълб може да се използва предно-външен екстраперитонеален, както лев, така и десен, според VD Chaplin. Недостатъците на присъединяването на VD Chaklin е неговата по-голяма травматична природа.

2. Ко II лумбален прешлен с необходимостта за манипулиране и лумбалните междупрешленните дискове, включително раздел тяло I опашната лумбален прешлен, - ляв extraperitoneal предно-странична подход с резекция на един от долните ръбове.

Ако е необходимо, този оперативен достъп може лесно да се трансформира в екстраперитонеален трансторакален достъп, позволяващ едновременно манипулиране както на лумбалната, така и на гръдната част на гръбначния стълб.

3. K I лумбален прешлен с необходимостта от манипулация на черепната част II на лумбален прешлен и лумбален прешлен тяло II - transpleural diafragmotomiey достъп. При отделните субекти този оперативен подход дава възможност за намеса в черепната част на третия лумбален прешлен.
4. Към долните гръдни, средни и горни гръдни прешлени има рефракторът както на дясната, така и на лявата страна на оперативния достъп.

Манипулация на прешлените. Един от оперативните подходи разкрива тялото на счупения прешлен и съседните увредени междупрешленни дискове. За удобство на манипулиране па прешлени трябва да бъдат напълно изложени фрактура на гръбначния орган, междупрешленните диск и опашната половината от прешлен на препокриваща и междупрешленните дискове черепната половина на основната прешлен. Широките извити асансьори, вмъкнати между предния надлъжен лигамент и превертебралната фасция, са претъпкани и защитени от големи кръвоносни съдове. Необходимо е периодично да се отпуска напрежението на съдовете, за да се възстанови нормалното кръвотечение в тях. Обикновено паравертебралните тъкани се заливат с кръв, която се излива в момента на нараняване. Предният надлъжен лигамент може да бъде надлъжно стратифициран, но никога не е разкъсан в напречната посока. Обикновено разкъсаните междинни кръвоносни съдове са лишени от вътрешния тургор и не могат да бъдат под формата на характерни ролки. На ниво III на лумбалния прешлен влакната на лявата средна дръжка на диафрагмата се преплитат в предната надлъжна връзка. Краката на диафрагмата е зашита с провокираща лигатура и е отрязана. Трябва да се помни, че по протежение на медиалния край има ренална артерия. Изолирайте, превръзнете и дисектирайте две двойки лумбални артерии и виа, преминаващи през предната повърхност на гръбначните тела. Предният надлъжен лигамент се дисектира като пръст и на дясната основа се сгъва надясно. Разрязване продукция от лявата му страна лицето на счупен гръбначен тялото в непосредствена близост до гръбначния диск, опашната половината от горните и долните гръбначния черепната половина, успоредно и донякъде навътре от границата на симпатиковата багажника. Трябва да се помни, че предният надлъжен лигамент е тясно свързан с гръбначните тела и свободно се разпространява през междупрешленните дискове.

След като предният надлъжен лигамент е отделен и наклонен надясно, предната странична повърхност на гръбначните тела е изложена. Пинцетите премахват фрагментите. Обикновено има един голям фрагмент от предната част на тялото на фрактурирания прешлен, под който се намират по-малки фрагменти, съсиреци на фибрин, вместени маси на междупрешленни дискове. Костните фрагменти се отстраняват доста лесно, те са свързани с гръбначния стълб само чрез влакнести тъкани. В зависимост от естеството на лезията, повече или по-малко от счупените прешлени се отстраняват. Често от счупените прешлени остават само страничните и задните части. Задължителното пълно отстраняване е предмет на разкъсани дискове. Отстранете каудалната пластина на горната и черепната пластина на подлежащите прешлени. След отстраняване на всички увредени тъкани се образува правоъгълен дефект, чиито стени са задната и страничната части на фрактурирания прешлен, каудална и черепна повърхност, телата на съседните прешлени. Всички те се образуват от кървяща гъста кост. При подходящи указания предварителната декомпресия може да се извърши и чрез отстраняване на задната част на фрактурирания прешлен.

Необходимостта от предна декомпресия възниква при сложни фрактури. Задният фрагмент на фрактурирания прешлен се измества назад и деформирайки гръбначния канал, предизвиква компресиране на гръбначния мозък. В тези случаи, под контрола на зрението, задният фрагмент на счупеното тяло, който стои в лумена на гръбначния канал, се отстранява и се извършва операция за пълното заместване на гръбначното тяло.

Постоперативно управление

След операцията жертвата се поставя в леглото с щит на гърба. Получава се умерена флексия. Това се постига чрез леко огъване на краката в коляното и тазобедрените стави върху ролката, поставени под областта на колянните стави. При това положение, жертвата прекарва първите 10-12 дни. След това той се поставя в предварително направена задна мазилка, повтаряйки нормалните физиологични криви на гръбначния стълб. В това ястие жертвата е на възраст 3-4 месеца. Лумбарната лордоза може също така да се образува с помощта на описаните по-рано хамаци.

Интравенозната инфузия на течности (кръв, полиглюцин) се преустановява след стабилизиране на кръвното налягане. Според указанията болкоуспокояващи, сърдечни, дават кислород. С възстановяването на спонтанното дишане се извършва екстрабация. Обикновено всички индикатори се доближават до нормалната работа преди края на операцията или в следващите няколко часа след края на операцията. В постоперативния период се препоръчва прилагането на антибиотици.

След 24 часа каучуковите зрители, въведени в подкожната тъкан, се отстраняват. Възможно е да има чревна пареза и задържане на урина.

Обикновено до края на 2 - началото на 3 дни състоянието на жертвата се подобрява. След 3-4 месеца налагайте голям корсет на мазилката. Пострадалото лице е предписано за лечение в извънболнична помощ. След 4-6 месеца корсетът се отстранява. По това време костният блок между счупените и съседните прешлени е вече определен радиологично.

Трябва да се има предвид, че на рогенгрограмата само кортикалната част на трансплантацията обикновено е ясно видима и голямата му гъба част се губи в масата на гръбначните тела.

По този начин, в началото първоначално хирургично лечение на пациенти със затворена компресия фрагментирани фрактури проникващи лумбален гръбначен органи, проведени от нас и предложения метод, описан по-горе, дава добър ефект. С помощта на интервенцията се създават условия за най-бързо настъпване на костния блок. Премахването на повредени дискове изключва възможността за късни усложнения от елементите на гръбначния мозък. Частично, и ако е необходимо, пълна подмяна на гръбначния тялото счупени запазва нормална височина нативен повреден гръбначния сегмент да се предотврати възможността на аксиална деформация на гръбначния стълб. Началото на сливане на костите в областта на гръбнака, което е повредено и прилежащо към него, изключва появата на последваща функционална несъответствие на гръбначния стълб.